PATOLOGI PUERPERIUMProf. TMA Chalik, DGO, SpOG(KFM)

SETELAH MEMPELAJARI JUDUL INI MAHASISWA HARUSLAH TELAH MEMPUNYAI KOMPETENSI KOGNITIV SBB :

TIU (TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM / General Instructinal Objectives = GIO) :Memahami fisiologi demam pascapersalinan dan beberapa perobahan patologik yang mengakibatkan timbulnya demam pasca persalinan.

TIK (TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS / Specific Instructional Objectives = SIO) :Memahami patogenesis dan penatalaksanaan dari :

1. Metritis2. Abses pelvik3. Peritonitis4. Bendungan payudara (Breast Engorgement)5. Infeksi payudara (Mastitis)6. Infeksi perineum dan luka abdomen

Kepustakaan : Bab 49 DEMAM PASCAPERSALINAN dan BAB 41 PERSALINAN LAMA. Ilmu Kebidanan Prawiroharjo Edisi 4, th 2008.

PATOLOGI PUERPERIUM

KELAINAN PAYUDARA & GANGGUAN FUNGSI LAKTASI GANGGUAN FUNGSI UTERUS POSTPARTUM

INFECTIONSo ENDOMETRITIS

o PELVIC INFLAMMATION KELAINAN VASKULER

o DEEP VEIN THROMBOSISo THROMBOPHLEBITIS

o EMBOLISMo SINDROMA SHEEHAN

GANGGUAN MIKSI & DEFEKASIo URINARY INCONTINENCE

o ANAL INCONTONENCE

FEBRIS / MORBIDITAS PUERPERALISDEFINISI : KENAIKAN SUHU TUBUH ≥ 380 C OLEH SEBAB APAPUN SELAMA 2 HARI BERTURUT ATAU LEBIH, TERJADI DALAM 10 HARI PERTAMA SETELAH MELAHIRKAN KECUALI PADA 24 JAM PERTAMA POSTPARTUM; SUHU ORAL DIAMBIL MINIMAL 4 KALI SEHARI. (Joint Committee on Maternal Welfare)

o BREAST ENGORGEMENTo MASTITIS

o CRACKED NIPPLEo INVERTED NIPPLE

o GALAKTOKELo GANGGUAN PRODUKSI ASI : AGALAKTIA, POLIGALAKTIA,

GALAKTOREAo PENGHENTIAN LAKTASI

KELAINAN PAYUDARA & GANGGUAN FUNGSI LAKTASI

SUBINVOLUTION OF UTERUSo Etiologi : Sisa plasenta, endometritis, mioma uterio Gejala : lokia bertambah dan perdarahan, uterus lebih besar dan lembek dari

pada semestinyao Terapi : kuretase, antibiotika, eksterpasi mioma

PERDARAHAN POST PARTUM SEKUNDER

o Definisi : perdarahan setelah 24 jam persalinano Etiologi : sub-involutio uteri, invertio uteri, mioma submukosum, kelainan uterus,

estrogen withdrawalo Gejala : perdarahan yang tidak terlampau banyako Terapi : sesuai penyebab

GANGGUAN FUNGSI UTERUS POSTPARTUM

INFEKSI NIFAS

FAKTOR RISIKO STATUS SOSIOEKONOMI RENDAH

Status gizi Anaemia Perawatan antenatal kurang

PROSES PERSALINAN• Partus lama / terlantar• Telah lama pecah ketuban • Korioamnionitis• Pemakaian alat Intrauterine fetal monitoring• Periksa dalam berulang kali• Perdarahan postpartum

TINDAKAN DALAM PERSALINAN• Episiotomi• Ekstraksi cunam & vakum• Plasenta manual• Laserasi jalan lahir• Bedah sesar

INFEKSI NIFAS (1)

PORTE D’ENTRÉE : tapak plasenta pada desidua dan laserasi jalan lahir CARA INFEKSI :

TANGAN DAN ALAT-ALAT YANG DIPAKAI TIDAK SUCI HAMA PERIKSA DALAM YANG BERULANG-ULANG DROPLET INFECTION : PARTIKEL HALUS DARI HIDUNG ATAU MULUT PETUGAS

MENCEMARI ALAT-ALAT YANG DIPAKAI INFEKSI NOSOKOMIAL : KUMAN PATOGEN BERASAL DARI PENGUNJUNG ATAU

PENDERITA LAIN ATAU PARA PETUGAS VIA ALIRAN UDARA BERTERBANGAN MENCEMARI LUKA, PERALATAN ATAU PAKAIAN PASIEN

KOITUS DALAM KEHAMILAN MENCEMARI JALAN LAHIR TERUTAMA PADA TRIMESTER AKHIR → BERISIKO TINGGI PECAH KETUBAN DAN INFEKSI

BAKTERI : AEROB, ANAEROB, DLL PENCEGAHAN (1)

DALAM KEHAMILAN : ANTENATAL CARE YANG BAIK, PERBAIKAN GIZI DAN ANEMIA, SENAM HAMIL, DAN HIGIENE AURAT

DALAM PERSALINAN : ALAT DAN TINDAKAN HARUS SUCI KAMA SESUAI PROSEDUR TETAP, PETUGAS WAJIB MELAKUKAN LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN (CUCI TANGAN DAN MEMAKAI BARRIER), PERIKSA DALAM SESUAI INDIKASI, PENGGUNAAN PARTOGRAF, PEMBERIAN ANTIBIOTIKA

DALAM MASA NIFAS DINI : LASERASI JALAN LAHIR DIJAGA TIDAK TERKONTAMINASI KUMAN (PAKAIAN & ISTRUMEN), PENDERITA DENGAN INFEKSI NIFAS DIRAWAT TERPISAH, PENGUNJUNG DIBATASI

PENCEGAHAN (2) : → My Document / Materi kuliah / Obstetry / Obginsos / LCD APN / 02 PI5Elemen slide 7, 17 - 39

INFEKSI NIFAS (2)

BENTUK INFLAMASI PELVIS AKUT PASCA PERSALINANo METRITISo PERITONITIS o SELULITIS PARAMETRIUMo FLEGMON DAN ABSES PELVISo DEHISENSI LUKA OPERASIo INFEKSI PERINEUM, VAGINA, DAN SERVIKS

FAKTOR PREDISPOSISI o PARTUS PATOLOGIK TERUTAMA BEDAH SESAR

GEJALA o DEMAM SAMPAI MENGGIGILo NYERI DITEMPAT TERINFEKSIo KEADAAN UMUM TIDAK BAIKo BISA SYOK SEPTIK

Baca My document/materi kuliah/lecture 2/Infeksi berat obgin slide 5 s/d 12

KELAINAN VASKULER

THROMBOSIS o Penyebab : 1) perubahan susunan darah (peningktan kadar faktor-faktor

pembekuan dan fibrinogen), 2) perubahan laju sirkulasi darah (penekanan vena femoralis dan vena pelvis oleh uterus gravidus + aktivitas maternal yang berkurang serta varises menyebabkan sirkulasi darah melambat), 3) kerusakan lapisan intima vaskuler (akibat pembedahan atau tekanan darah yang berobah pada hipertensi)

o Faktor predisposisi : pembedahan, usia lanjut, varises, multiparitas, infeksi nifaso Lokasi : vena-vena kaki atau pelvis; thrombosis pada deep femoral veins → nyeri

+ bengkak + suhu naik + tanda Homan ( tekanan pada betis atau dorsofleksi kaki → rasa nyeri); kalau berat terjadi phlegmasia alba dolens : edema yang hebat dan nyeri yang sangat sebelah yang terkena; sesudah reda timbul sindroma pasca phlebitis : edema, varises, eksema, ulkus pada kaki.

EMBOLISME o lebih sering sebagai komplikasi vena-vena dalam dari panggul atau kaki.o Gejala : dispnu, pleuritis; kalau embolus besar → penutupan a. pulmonalis →

syok yang fatal

KELAINAN VASKULER (1)

PENANGANANo Ringan : istirahat, kaki ditinggikan, analgesik dan antipiretik; kp antibiotikao Berat : antikoagulansia, heparin 10.000 U infus iv per 6 jam, diteruskan dengan

koumarin (mis. Walfarin) per oral 10 mg/hari diturunkan 3 mg/hari, selama 6 minggu.

o Emboli paru : atasi syok + antikoagulansia; kp pengikatan vena bila kecil dan berulang

o Peringatan : Warfarin kontra-indikasi dalam kehamilan karena dapat melewati plasenta dan menyebabkan perdarahan janin

o Pengawasan : periksa serial prothrombine time

SINDROMA SHEEHANo ETIOLOGI : Syok hemoragik mempengaruhi hipofisis yang sedang dalam

involusi pasca persalinan → trombosis intravaskuler sinusoid hipofisis → nekrosis pars anterior hipofisis

o GEJALA : Agalaktia, amenorea, + gejala-gejala insufisiensi fungsi organ-organ dibawah kendali hormon hipofisis seperti glandula thyroidea dan suprarenalis

o TERAPI : Hormonal replacement

GANGGUAN MIKSI & DEFEKASI

URINARY STRESS INCONTINENCEo Stress urinary incontinence yaitu beser kencing ketika seseorang wanita

mengalami peningkatan tekanan intra-abdomen seperti ketika batuk, berlari, angkat berat, atau hal-hal lain yang disertai mengedan.

o Kurang lebih 1/3 wanita dewasa mengalami stress urinary incontinence dimana kehamilan dan persalinan per vaginam, berat bayi lahir ≥4000 gram, lingkaran kepala janin ≥ 38 cm, jumlah persalinan, dan usia merupakan faktor predisposisi.

o Hubungan inkontinensia dengan kahamilan dan persalinan belum jelas diketahui.

GANGGUAN MIKSI & DEFEKASI (1)

FISTULA UROGENITAL SEBAGAI PENYEBAB URINARY INCONTINENCE

o Tekanan oleh kepala/bagian terdepan janin terhadap jalan lahir lunak yang berlangsung terlampau lama (pada partus lama) menyebabkan jaringan lunak tersebut mengalami peregangan dan iskemia yang cukup lama sehingga terjadi nekrosis jaringan dilokasi yang tertekan. Peristiwa nekrosis menyebabkan jaringan setempat melepuh dan terbentuklah hubungan diantara kedua ruang yang berdekatan yang semulanya terpisah. Hubungan ini disebut fistula. Fistula dapat terjadi pada bagian depan jalan lahir antara kandung kemih dengan serviks (fistula servico-vesicalis), atau dengan vagina (fistula vesico-vaginalis), atau antara urethra dengan vagina (fistula urethro-vaginalis). Oleh sebab itu urin mengalir terus menerus (inkontinensia) keluar melalui fistula dari salurannya yang normal ke vagina.

ANAL INCONTINENCEo Disebabkan oleh kerusakan sfingter ani akibat partus seperti ruptura perinei

terutama tingkat 3 atau tingkat 4 bisa terjadi beser berak, misalnya sebagai komplikasi ekstraksi cunam atau vakum. Inkontinensia flatus atau diare adalah bentuk ringan dari Anal incontinence.

o Peristiwa serupa yaitu tekanan oleh bagian terdepan janin dan berlangsung lama dapat terjadi pada bagian belakang jalan lahir dan terbentuk fistula antara vagina dengan rektum dan terbentuk fistula recto-vaginalis yang menyebabkan feses keluar melalui vagina (inkontinensia alvi).

GANGGUAN MIKSI & DEFEKASI (2)

PENCEGAHANo Untuk menghindari partus berlangsung terlampau lama diluar

kewajaran partus haruslah dipimpin oleh petugas kesehatan/bidan trampil dengan memanfaatkan partograf.

PENANGANANo Umumnya diperlukan pembedahan untuk memperbaiki kerusakan

jaringan m. sphincter ani ext. dan menutup fistula. Ruptura perinei dapat segera dijahit model angka 8 dengan benang sutra dalam kala IV . Pembedahan untuk menutup fistula urogenital baru bisa dilakukan setelah jaringan lunak menyembuh kembali seperti sebelumnya; biasanya setelah 3 bulan melahirkan.

Literatur : Nielsen PE et al. Operative Vaginal Delivery. In Gabbe SG. Niebyl JR. Simpson JL. et al. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies. Churchill Livingstone Elsevier. Philadelphia, 2007, 5th edit, 344 - 361.