Patofisiologi MODS

7/22/2019 Patofisiologi MODS

1/6

Nama : Rizky Aditya F. Diyanah

NIM : 092310101001

MK : Keperawatan Kritis II

1. Patofisiologi Sindrom Disfungsi Organ Multipel (Multiple Organ Dysfunction

Syndrome/MODS)

Patofisiologi MODS dapat diuraikan secara sederhana melalui gambar di bawah ini.

Saat ini terdapat berbagai teori yang berusaha menjelaskan patofisiologi terjadinya MODS,

antara lain hipotesis mediator, hipotesis gut-as motor, hipotesis kegagalan mikrovaskuler,

hipotesis two hit, dan hipotesis terintegrasi.

a. Hipotesis mediator diungkapkan atas dasar ditemukannya peningkatan nyata kadar TNF-a

dan IL-1b. Sitokin-sitokin ini diduga menyebabkan kerusakan seluler primer dan bahwa

ternyata pemberian antisitokin dapat menghentikan atau paling tidak mengurangi terjadinya

MODS-like syndrome.

b. Hipotesis gut-as motor, teori yang paling banyak dibahas saat ini, menyatakan bahwa

translokasi bakteri atau produknya menembus dinding usus memicu terjadinya MODS.

Malnutrisi dan iskemia intestinal diketahui sebagai penyebab translokasi toksin bakteri ini.

c. Hipotesis yang terkuat dibanding dua hipotesis patogenesis MODS sebelumnya adalah

hipotesis kegagalan mikrovaskuler. Pada kasus sepsis dan SIRS, terdapat penurunan curah

jantung, penurunan tekanan perfusi sistemik, atau perubahan selektif perfusi sistem organ,

yang mengakibatkan hipoperfusi atau iskemia sistem organ. Perfusi jaringan menjadi

inadekuat dan terjadi gangguan distribusi aliran darah yang membawa oksigen, nutrien, dan

zat-zat penting lainnya. Ada pula hipotesis yang menyatakan bahwa suplai oksigen ke sel

sebenarnya memadai tetapi oksigen tersebut tidak dapat digunakan oleh sel, mungkin

disebabkan abnormalitas jalur fosforilasi oksidatif di mitokondria. Kerusakan endotel

vaskuler akibat mediator SIRS menyebabkan defek permeabilitas dan mengganggu integritas

endotel, menimbulkan edema atau gangguan fungsi sistem organ. Eritrosit yang rusak dengan

perubahan bentuk atau properti rheologik juga memudahkan terjadinya sumbatan atau

obstruksi mikrovaskuler yang kemudian menyebabkan iskemia seluler.

d. Hipotesis two-hit menyatakan bahwa terdapat 2 pola MODS, dini (dalam 72 jam setelah

jejas) dan lambat. MODS dini disebabkan oleh proses one hit, sedangkan MODS tipe

lambat disebabkan oleh proses two hit. Pada model one hit, jejas primer sedemikian

masifnya sehingga mempresipitasi SIRS berat, menyebabkan MODS yang dini dan seringkali


2/6

letal. Pada model two hit, terjadi jejas akibat pembedahan atau trauma yang tidak terlalu

berat (first hit), menyebabkan SIRS yang moderat. Adanya presipitasi infeksi atau jejas non-

infeksi dapat mengamplifikasi keadaan inflamasi awal tersebut menjadi SIRS yang berat,

yang cukup untuk menginduksi MODS tipe lambat (umumnya 6-8 hari setelah jejas awal).

Pada sebagian besar pasien MODS, tidak dapat ditelusuri satu penyebab sebagai pemicu

MODS. Oleh karena itu hipotesis terintegrasi menyatakan bahwa tampaknya MODS

merupakan akibat akhir dari disregulasi homeostasis yang melibatkan sebagian besar

mekanisme yang telah diuraikan pada gambar di bawah ini.

Mekanisme Kerusakan/Kematian Jaringan pada MODS

Kerusakan jaringan terjadi selama inflamasi dan merupakan suatu proses yang pada akhirnya

dapat menyebabkan disfungsi dan kegagalan organ. Sel endotel vaskuler mengekspresikan

JejasSel T dan sel B

Sel NK

Makrofag

Respon pro-inflamasi

IL-1, IL-6, TNF-

Status respon hiperinflamasi

Distribusi sistemik

Respon Anti Inflamasi

IL-10, IL-6, IL-4

Status respon hipoinflamasi

SIRS

Kompensasi kardiovaskuler (syok)

Apoptosi

CARS

Supresi sistem imun

Hilangnya homeostasis

MODS


3/6

molekul-molekul adhesi yang menarik leukosit dari sirkulasi untuk migrasi ke jaringan.

Akumulasi leukosit terjadi sebagai respons terhadap dari chemokine, seperti IL-8. Kerusakan

jaringan terjadi karena degranulasi leukosit, menghasilkan elastase dan matrix

metalloproteinase (MMP) yang mendegradasi protein struktural. Leukosit yang teraktivasi

juga memproduksi spesies oksigen reaktif (ROS) dari NADPH oksidase membran yang turut

menyebabkan kerusakan jaringan.

Dilatasi dan konstriksi lokal, blokade pembuluh darah oleh agregasi neutrofil dan trombosit,

kerusakan endotel, dan edema interstisial semuanya berkontribusi dalam kejadian hipoksia

jaringan pada MODS.10 Kematian sel karena hipoksia akan memicu respon inflamasi.

Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-a dan IL-8 yang

mengakibatkan perubahan permeabilitas epitel. Hipoksia juga menginduksi pelepasan IL-6,

sitokin utama yang berperan menimbulkan respon fase akut.

Setelah terjadi reperfusi pada jaringan iskemik, terbentuklah ROS sebagai hasil metabolisme

xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase, dan hasil metabolisme AA. Jumlah ROS yang

terbentuk melebihi kapasitas anti-oksidan endogen sehingga terjadi dominasi oksidasi

komponen seluler yang penting. Selain itu terjadi produksi superoksida dismutase oleh

neutrofil teraktivasi. Kematian sel juga terjadi akibat influks kalsium ke dalam sel (calcium-

mediated cell damage).

Respon inflamasi MODS terkait dengan perubahan dinamika dan regulasi apoptosis

dibandingkan dengan keadaan non-inflamasi. Pada MODS terjadi keterlambatan apoptosis

neutrofil serta peningkatan apoptosis limfosit dan parenkim. Keterlambatan apoptosis

neutrofil memperpanjang fungsi neutrofil dalam proses inflamasi sekaligus memperlama

elaborasi metabolit toksik. Peningkatan apoptosis limfosit mengurangi efektor inflamasi

sekaligus menyebabkan imunosupresi. Apoptosis parenkim mengurangi cadangan fungsional

organ.

Tanda dan Gejala

Sistem respirasi, kardiovaskuler, ginjal, hati, hematologi, dan neurologi merupakan 6 sistem

organ yang paling sering dievaluasi pada MODS. Sistem organ lain yang juga sering

diikutsertakan dalam evaluasi adalah gastrointestinal (GI), endokrin, dan imunologi.

Disfungsi respirasi sering terjadi pada pasien SIRS. Kira-kira 35% pasien sepsis akan

mengalami acute lung injury (ALI) ringan-sedang dan 25% mengalami komplikasi penuh

menjadi ARDS.16 Disfungsi respirasi bermanifestasi sebagai takipnea; perubahan status

oksigenasi yang terlihat dari hipoksemia, penurunan rasio PaO2/FiO2 atau kebutuhan


4/6

suplementasi oksigen; hipokarbia, serta infiltrat bilateral pada foto polos dada, setelah

kemungkinan gagal jantung kiri disingkirkan. Disfungsi respirasi juga ditunjukkan dengan

jumlahpositive end-expiratory pressure (PEEP) dan/atau penggunaan ventilasi mekanik. Jika

disfungsinya berat, dapat berkembang menjadi acute lung injury (ALI) dengan komplikasi

ARDS pada 60% kasus syok sepsis. Diagnosis ARDS ditegakkan bila rasio PaO2/FiO2


5/6

Hipoperfusi splanknik sering ditemukan setelah trauma, sepsis dan keadaan syok. Iskemia

splanknik bermanifestasi sebagai perdarahanstress ulcer, ileus, hepatitis iskemik, kolesistitis

akalkulus dan pankreatitis, intoleransi nutrisi enteral, iskemia/infark intestinal, maupun

perforasi gastrointestinal.

Iskemia mukosa usus meningkatkan permeabilitas intestinal dan menyebabkan terjadinya

translokasi bakteri dan mediator-mediator lain ke dalam sirkulasi sistemik.

Disfungsi endokrin bermanifestasi sebagai hiperglikemia akibat resistensi insulin,

hipertrigliseridemia, hipoalbuminemia, penurunan berat badan, dan hiperkatabolisme.

Hiperglikemia terjadi karena peningkatan glukoneogenesis dan gangguan bersihan glukosa.

Lipolisis meningkatkan gliserol dan asam lemak bebas dalam plasma. Dalam perkembangan

ke arah MODS, hipertrigliseridemia terjadi akibat penurunan bersihan trigliserida dan

kemudian glukoneogenesis gagal berjalan, menyebabkan hipoglikemia.

Disfungsi sistem imun diduga terjadi dengan terjadinya infeksi nosokomial, pireksia,

peningkatan leukositosis, dan gangguan aktivitas imun. Urutan klasik akumulasi MODS

adalah gagal respirasi (dalam 72 jam pertama) mendahului gagal hati (5-7 hari) dan intestinal

(10-15 hari), diikuti gagal ginjal (11-17 hari). Kegagalan hematologi dan miokardial biasanya

merupakan manifestasi akhir MODS, sedangkan kegagalan SSP dapat terjadi di awal atau

akhir perjalanan penyakit. Urutan kegagalan organ ini dapat dipengaruhi oleh proses penyakit

akut dan cadangan fisiologis pasien. Pada pasien MODS, gagal respirasi merupakan jenis

disfungsi yang paling sering (74,4%) dan menyebabkan mortalitas yang tinggi (65,5%)

Secara umum, perjalanan MODS dibagi menjadi 4 stadium klinis:

Stadium 1: pasien mengalami peningkatan kebutuhan volume cairan, alkalosis respiratorik

ringan, disertai dengan oliguria, hiperglikemia, dan peningkatan kebutuhan insulin.

Stadium 2: pasien mengalami takipnea, hipokapnia, hipoksemia, disfungsi hati moderat, dan

mungkin abnormalitas hematologi.

Stadium 3: terjadi syok dengan azotemia dan gangguan keseimbangan asam basa, serta

abnormalitas koagulasi yang signifikan.

Stadium 4: pasien membutuhkan vasopresor, mengalami oliguria/anuria, diikuti kolitis

iskemik dan asidosis laktat.


6/6

2. Jelaskan tentang Mati batang otak, Clinical death(mati klinis), biological death (mati

biologis), sosial death (mati sosial/persistent vegetative state), Cerebral death(mati

cerebral), Brain death (total brain death)

a. Mati otak (mati batang otak) adalah bila telah terjadi kerusakan seluruh isi neuronal

intrakranial yang ireversibel, termasuk batang otak dan serebelum. Dengan diketahuinya mati

otak (mati batang otak) maka dapat dikatakan seseorang secara keseluruhan tidak dapat

dinyatakan hidup lagi, sehingga alat bantu dapat dihentikan .

b. Mati klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti sirkulasi

(jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak ireversibel. Pada masa dini

kematian inilah, pemulaian resusitasi dapat diikuti dengan pemulihan semua fungsi sistem

organ vital termasuk fungsi otak normal, asalkan diberi terapi optimal. Tidak ditemukan

adanya pernapasan dan denyut nadi, bersifat reversibel, penderita punya kesempatan waktu 4-

6 menit untuk dilakukan resusitasi tanpa kerusakan otak.

c. Mati biologis (kematian semua organ) selalu mengikuti mati klinis bila tidak dilakukan

resusitasi jantung paru (RJP) atau bila upaya resusitasi dihentikan. Mati biologis merupakan

proses nekrotisasi semua jaringan, dimulai dengan neuron otak yang menjadi nekrotik setelah

kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi

nekrotik selama beberapa jam atau hari. Pada kematian, seperti yang biasa terjadi pada

penyakit akut atau kronik yang berat, denyut jantung dan nadi berhenti pertama kali pada

suatu saat, ketika tidak hanya jantung, tetapi organisme secara keseluruhan begitu

terpengaruh oleh penyakit tersebut sehingga tidak mungkin untuk tetap hidup lebih lama lagi.

Upaya resusitasi pada kematian normal seperti ini tidak bertujuan dan tidak berarti.

d. Mati sosial (status vegetatif yang menetap) merupakan kerusakan otak berat ireversibel

pada pasien yang tetap tidak sadar dan tidak responsif, tetapi mempunyai elektro

ensefalogram (EEG) aktif dan beberapa refleks yang utuh. Ini harus dibedakan dari mati

serebral yang EEGnya tenang dan dari mati otak, dengan tambahan ketiadaan semua refleks

saraf otak dan upaya nafas spontan. Pada keadaan vegetatif mungkin terdapat daur sadar-

tidur.

e. Mati serebral (kematian korteks) adalah kerusakan ireversibel (nekrosis) serebrum,

terutama neokorteks. Mati otak (MO, kematian otak total) adalah mati serebral ditambah

dengan nekrosis sisa otak lainnya, termasuk serebelum, otak tengah dan batang otak.

f. Brain death (total brain death)(mati otak total) adalah mati cerebral dengan nekrosis sisa

otak lainnya (cerebellum,midbrain dan brain stem). Harus dibedakan brain death dengan

severe neurological dysfunction dimana masih ada menetap sedikit aktifitas otak.

Patofisiologi MODS

Documents

Transcript of Patofisiologi MODS