PATOFISIOLOGI GANGGUAN PSIKOSOMATIKKelompok 3Vika Ganiwati (112010054)Verdiana Wilistyanita (112010099)Vincent Suryawinata (112010)M. Khairussyakirin (112010233)

DEFINISIPsikosomatis berasal dari dua kata yaitu psiko yang artinya psikis, dan somatic yang artinya tubuh. Dalam Diagnostic And Statistic Manual Of Mental Disorders edisi ke empat (DSM IV) istilah psikosomatis telah digantikan dengan kategori diagnostik faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis.

ETIOLOGIStres UmumPenelitian terakhir telah menemukan bahwa orang yang menghadapi stres umum secara optimis bukan secara pesimis adalah tidak cenderung mengalami gangguan psikosomatis, jika mereka mengalaminya mereka mudah pulih dari gangguan.

Respons Neurotransmiterstress mengaktivasi system noradrenergic di di lokus ceruelus, pelepasan katekolamin Stress juga mengaktivasi sistem serotonergik di otak.glukokortikoid cenderung meningkatkan fungsi serotonin secara keseluruhan, Stress juga meningkatkan neurotransmisi dopaminergik pada jalur mesofrontal. Respons terhadap stress juga terjadi pada corticotrophin-releasing factor (CRF), glutamate, dan gaba-amino butyric acid (GABA). noradrenergic

Respons Endokrin terhadap stressAksis hipotalamus hipofisis adrenal merupakan pelaku pengendali umpan balik negative yang ketat melalui produk akhirnya sendiri (yaitu ACTH dan Kortisol) diberbagai tingkat, termasuk hipofisis anterior, hipotalamus, dan region otak supra hipotalamik seperti hipokampus. Disamping CRF berbagai secretagogue (yaitu zat yang merangsang pelepasan ACTH) dikeluarkan dan dapat memintas pelepasan CRF serta bekerja langsung untuk memulai kaskade glukokortikoid contoh secretagogue termasuk katekolamin, vasopressin, dan oksitosin.

Respons Imun terhadap stressStress menyebabkan glukokortikoid menghambat system imun. CRF merangsang pelepasan norepinefrin melalui reseptor CRF di locus ceruelus, yang kemudian mengaktifkan system saraf simpatis sehingga meningkatkan pelepasan epinefrin dari medulla adrenal. Didalam menghadapi stressor juga terdapat aktivasi imun yang dalam termasuk pelepasan factor imun humoral atau sitokin seperti interleukin-1 (IL-1) dan IL-6.

Stres Spesifik Lawan Non SpesifikStres psikis spesifik dan non spesifik dapat didefenisikan sebagai kepribadian spesifik atau konflik bawah sadar yang menyebabkan ketidakseimbangan homeostatis yang berperan dalam perkembangan gangguan psikosomatis.

Konflik bawah sadar spesifik adalah berhubungan dengan gangguan psikosomatik spesifik (contoh, konflik ketergantungan yang tidak disadari mempredisposisikan seseorang pada ulkus peptikum)

Lanjutan...stress nonspesifik yang kronis, biasanya dengan variable kecemasan yang menyelinginya, telah diperkirakan sebagai memiliki korelasi psikologis yang dikombinasikan dengan kerentanan atau debilitas genetik, mempredisposisikan orang tertentu kepada suatu gangguan psikosomatik.Orang aleksitimik adalah tidak mampu membaca emosinya sendiri; mereka memiliki kehidupan fantasi yang miskin dan tidak menyadari konflik emosionalnya; gangguan psikosomatik mungkin berperan sebagai jalan keluar untuk ketegangan mereka yang terkumpul.

Variabel fisiologisFaktor hormonal dapat menjadi mediator antara stres dan penyakit, dan variabel lainnya adalah kerja monosit sistem kekebalan. Mediator antara stress yang didasari secara kognitif dan penyakit mungkin hormonal. Variabel penyebab lainnya mungkin adalah kerja monosit sistem kekebalan.

PATOFISIOLOGI Walaupun patofisiologi timbulnya kelainan fisik yang berhubungan dengan gangguan psikis/emosi belum seluruhnya dapat diterangkanPerubahan fisiologis ini berkaitan erat dengan adanya gangguan pada system saraf otonom vegetative, system endokrin, dan system imun.

Pada gangguan keseimbangan saraf otonom vegetatif, konflik emosi yang ditimbulkan diteruskan melalui korteks serebri ke system limbic kemudian hipotalamus dan akhirnya ke system saraf otonom vegetatif

KRITERIA KLINIS PENYAKIT PSIKOSOMATISAdapun kriteria klinis penyakit psikosomatis terdiri atas kriteria yang negatif dan kriteria yang positif.Kriteria yang negatif (yang biasanya tidak ada) Tidak didapatkan kelainan-kelainan organik pada pemeriksaan yang teliti sekalipun, walaupun mempergunakan alat-alat canggih.Tidak didapatkan kelainan psikiatri.

Kriteria positif (yang biasanya ada)Keluhan-keluhan pasien ada hubungannya dengan emosi tertentuKeluhan-keluhan tersebut berganti-ganti dari satu sistem ke sistem lain, yang dinamakan shifting phenomen atau alternasi.Adanya vegetatif imbalance (ketidakseimbangan susunan saraf otonom)Penuh dengan stress sepanjang kehidupan (stress full life situation) yang menjadi sebab konflik mentalnya.

LanjutanAdanya perasaan yang negatif yang menjadi titik tolak keluhankeluhannya.Adanya faktor pencetus (faktor presipitasi) proksimal dari keluhankeluhannya.Adanya faktor predisposisi yang dicari dari anamnesis longitudinal. Yang membuat pasien rentan terhadap faktor presipitasi itu.

Faktor predisposisi dapat berupa faktor fisik / somatik, biologi, stigmata neurotik, dapat pula faktor psikis dan sosiokultural.

KRITERIA DIAGNOSISA. terdapat suatu kondisi medis umum (dituliskan pada aksis 3)B. factor psikologis secara merugikan mempengaruhi kondisi medis umum dalam salah satu cara berikut:1. faktor psikologis telah mempengaruhi perjalanan kondisi medis umum seperti yang ditunjukkan oleh hubungan temporal yang erat antara faktor psikologis dan perkembangan atau eksaserbasi dari, atau keterlambatan penyembuhan dari, kondisi medis umum2. faktor mempengaruhi terapi kondisi medis umum3. faktor menyumbang resiko kesehatan tambahan bagi individu4. respon psikologis yang berhubungan dengan stress mencetuskan atau mengeksaserbasi gejala kondisi medis umum

Pilihlah nama berdasarkan sifat faktor psikologis(jika terdapat lebih dari satu faktor, nyatakan yang paling menonjol)

Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (misalnya suatu gangguan aksis 1 seperti gangguan depresi berat memperlambat pemulihan dari infark miokardium)Gangguan psikologis mempengaruhi kondisi medis (misalnya gejala depresif memperlambat pemulihan dari pembedahan; kecemasan mengeksaserbasi asma)Sifat kepribadian atau gaya menghadapi masalah mempengaruhi kondisi medis ( misalnya penyangkalan patologis terhadap kebutuhan pembedahan pada seorang pasien dengan kanker; perilaku bermusuhan dan tertekan pada penyakit kardiovaskular)Perilaku kesehatan maladaptive mempengaruhi kondisi medis ( misalnya tidak melakukan olahraga, sex yang tidak aman, makan berlebihan)Respons fisioologis yang berhubungan dengan stress mempengaruhi kondisi medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, hipertensi, aritmia, atau nyeri kepala tension yang berhubungan dengan stress)Faktor psikologis lain yang tidak ditentukan mempengaruhi kondisi medis (misalnya factor interpersonal, cultural, atau religious.

Faktor psikologis dan perilaku yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit termasuk dalam F54. Kategori ini harus digunakan untuk mencatat adanya faktor psikologik atau perilaku yang mempengaruhi atau berperan dalam etiologi dalam gangguan fisik. Kode tambahan seharusnya digunakan untuk mengidentifikasikan gangguan fisiknya. Contoh : asma (F54 plus J45); dermatitis dan eczema (F54 plus L23-L25); tukak lambung (F54 plus K25).

Gangguan spesifikSistem kardiovaskularSistem pernafasanSistem gastrointestinalSistem muskuloskeletalSistem endokrinPenyakit infeksiKankerGangguan kulitNyeri kepala

Sistem kardiovaskularMekanisme: rasa takut atau kecemasan yang akan mempercepat denyut jantung, meninggikan daya pompa jantung dan tekanan darahGejala: takikardia, palpitasi, aritmia, nyeri perikardial, nafas pendekCth: penyakit jantung koroner, hipertensi

Penyakit jantung koronerPenyakit arteri koroner menyebabkan penurunan aliran darah ke jantung yang ditandai oleh rasa tidak nyaman, tekanan pada dada dan jantung episodik. Keadaan ini biasanya ditimbulkan oleh penggunaan tenaga dan stres dan dihilangkan oleh istirahat atau nitrogliserin sublingual.

Penyakit jantung koronerFlanders Dunbar Penyakit jantung koroner-agresif kompulsifkecenderungan bekerja dengan waktu yang panjang dan untuk meningkatkan kekuasaan.

Penyakit jantung koronerMeyer Fiedman dan Ray Rosenman mendefinisikan kepribadian tipe A tipe B. Kepribadian tipe A adalah berhubungan erat dengan perkembangan penyakit jantung koroner. Mereka adalah orang yang berorientasi tindakan berjuang keras untuk mencapai tujuan yang kurang jelas dengan cara permusuhan kompetitif. Mereka sering agresif, tidak sabar, banyak bergerak dan berjuang dan marah jika dihalangi. Kepribadian tipe B adalah kebalikannya. Mereka cenderung santai, kurang agresif, kurang aktif berjuang mencapai tujuannya.

Hipertensi esensialPeningkatan tekanan darah hanya terjadi di ruang praktik dokter dan terkait dengan ansietas white coat

Sistem pernafasanAsma bronkialisSindrome hiperventilasi

Asma bronkialisStimuli emosi + alergi = bronkokonstriksi Gejala: batuk, mengi, dada sesak, dyspnea30% penderita memenuhi kriteria gangguan panik dan agorafobia

Sindrome hiperventilasiDisebut juga dispneu nerveous (freud), pseudo asma, distonia pulmonal (hochrein). Gambaran klinis berupa: Parastesia, terutama pada ujung tangan dan kaki Gangguan penglihatan berupa mata kabur yang dikenal sebagai Blury eyes. Penderita juga mengeluh bingung, sakit kepala dan pusing Keluhan pernafasan seperti dispneu, takipneu, batuk kering, sesak dan perasaan tidak dapat bernafas bebas Keluhan jantung. Sering dijumpai kelainan yang menyerupai angina pektoris Keluhan umum, seperti kaki dan tangan dingin yang sangat menganggu, cepat lelah, lemas, mengantuk

Sistem gastrointestinalKolitis ulcerativaUlkus peptikum

Kolitis ulcerativaTipe kepribadian = obsesif kompulsifCiri kepribadian:RapiTeraturTepat waktuIntelektualMalu-maluTerinhibisi dalam mengungkapkan kemarahan

Ulkus peptikumUlkus peptikum mengacu pada ulserasi mukosa yang meliputi lambung dan duodenumEtiologi:H PyloriStres psikologisFaktor psikososial

Sistem muskuloskeletalReumatoid artritisNyeri punggung bawah

Reumatoid artritisStres psikologis mungkin mempresdiposisikan pasien pada artritis rematoid dan penyakit autoimun melalui supresi kekebalan. Orang artritik merasa terkekang, terikat dan terbatas. Karena banyak orang artritik memiliki riwayat aktivitas fisik. mereka seringkali memiliki rasa marah yang terepresi tentang pembatasan fungsi otot-otot mereka, yang memperberat kekakuan dan imobilitas mereka.

Nyeri punggung bawahTanda dan gejala dapat berupa nyeri, gerakan terbatas, parastesia, kelemahan dan dapat disertai dengan ansietas, takut, bahkan panik.Etiologi:OrganikPsikosomatikDaerah yang sering terkena:LumbosakralSakroiliaka

5. Sistem endokrina. HipertiroidismeHipertiroidisme (tirotoksikosis) adalah suatu sindroma yang terjadi sebagai akibat dari kelebihan hormon tiroid endogen atau eksogen yang kronis.1Gejala medis yang sering muncul berupa: panas, keringat berlebihan,diare, penurunan berat badan, takikardi,palpitasimuntah.

Gejala dan keluhan psikiatrik yang muncul antara lain ketegangan, eksitabilitas, iritabilitas, bicara tertekan, insomnia, mengekspresikan rasa takut yang berlebihan terhadap ancaman kematian. 1

b. Diabetes melitusDiabetes melitus adalah gangguan metabolisme dan sistem vaskuler yang dimanifestasikan oleh gangguan penanganan glukosa, lemak, dan protein tubuh.1 Menurut Meninger ada 3 gangguan mental yang dijumpai pada diabetes:13a. Depresib. Anxietasc. Fatik (letih)

Meninger berpendapat bahwa ada hubungan antara psikoneurotik dengan diabetes, dengan alasan:12 Jelas adanya gangguan mental sebelum timbulnya penyakit diabetes Gangguan mental yang lain dari gejala mental yang timbul pada penyakit hati atau hipoglikemi Penyembuhan gangguan mental pararel dengan keadaan kadar gula darah Gangguan metabolisme karbohidrat dan glukosuria membaik dengan diet Dengan sembuhnya gangguan mental, diabetes juga membaik

c. Gangguan endokrin wanitaPremenstrual syndrome (PMS), ditandai oleh perubahan subjektif mood, rasa kesehatan fisik, dan psikologis umum yang berhubungan dengan siklus menstruasi. Secara khusus, perubahan kadar estrogen, progesteron, dan prolaktin dihipotesiskan berperan penting sebagai Faktor psikososial, dan biologis telah terlibat didalam patogenesis gangguan.1

Penderitaan menopause (menopause distress), adalah suatu keadaan yang terjadi setelah tidak adanya periode menstruasi selama satu tahun yang disebut menopause. Banyak gejala psikologis yang dihubungkan dengan menopause,termasuk kecemasan, kelelahan, ketegangan, labilitas emosional, mudah marah (iritabilitas), depresi, pening, dan insomnia.

Wanita mungkin juga mengalami perubahan dalam metabolisme kalsium dan lemak, sebagai efek sekunder dari penurunan kadar estrogen, dan perubahan tersebut disertai oleh sejumlah masalah medis yang terjadi pada pasca menopause, seperti osteoporosis dan aterosklerosis koroner.1Wanita yang sebelumnya mengalami kesulitan psikologis, seperti harga diri yang rendah dan kepuasan hidup yang rendah, kemungkinan rentan terhadap kesulitan selama menopause.1

6. Gangguan kekebalana. Penyakit infeksiPenelitian klinis menyatakan bahwa stres dan keadaan psikologis yang buruk menurunkan daya tahan terhadap tuberkulosis dan mempengaruhi perjalanan penyakit. Dengan demikian perkembangan penyakit sangat dipengaruhi oleh keadaan psikologis orang.1

b. Gangguan alergiBukti klinis menyatakan bahwa faktor psikologis berhubungan dengan pencetus alergi. Asma bronkial adalah contoh utama proses patologis yang melibatkan hipersensitifitas segera yang berhubungan dengan proses psikososial.1

c. Transplantasi organPengaruh psikososial seperti kehidupan yang penuh dengan stres, kecemasan dan depresi mempengaruhi sistem kekebalan yang berperan dalam mekanisme penolakan transpalantasi organ.1

7. Kankera. Masalah pasienReaksi psikologis mereka adalah rasa takut akan kematian, cacat, ketidakmampuan, Setengah dari pasien kanker menderita gangguan mental berupa gangguan penyesuaian 68%, gangguan depresi berat 13% dan delirium 8%. Pada pasien kanker sering ditemukan pikiran dan keinginan bunuh diri.1

b. Masalah yang berkaitan dengan pengobatan1- Terapi radiasiEfek samping terapi radiasi adalah ensefalopati yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.- KemoterapiEfek samping kemoterapi berupa mual dan muntah

- Rasa sakitPasien kanker dengan rasa sakit memiliki insidensi depresi dan kecemasan yang lebih tinggi dibanding mereka yang tanpa rasa sakit.

c. Masalah keluargaKecemasan dan depresi dalam anggota keluarga memerlukan intervensi yang aktif. Keluarga harus memberikan pelayanan untuk pasien.

8. Gangguan kulita. Pruritus menyeluruhPruritus psikogenik menyeluruh adalah tidak ada penyebab organik. Kemarahan yang terekspresi dan kecemasan yang terekspresi merupakan penyebab paling sering, karena secara disadari atau tidak mereka menggaruk dirinya sendiri secara kasar.1

b. Pruritus setempat Pruritus ani Pruritus vulva

c. HiperhidrosisKetakutan, kemarahan dan ketegangan dapat menyebabkan meningkatnya sekresi keringat, karena manusia memiliki 2 mekanisme berkeringat yaitu termal dan emosional. Berkeringat emosional terutama tampak pada telapak tangan, telapak kaki dan aksila. Berkeringat termal paling jelas pada dahi, leher, punggung tangan dan lengan bawah.1

9. Nyeri kepalaa. MigrenMigren adalah ganguan paroksismal yang ditandai oleh nyeri kepala rekuren, dengan atau tanpa gangguan visual dan gastrointestinal.Kepribadian obsesional yang jelas terkendali dan perfeksionistik, yang menekan marah, dan yang secara genetik berpresdisposisi pada migren mungkin menderita nyeri kepala tersebut1

Mekanisme terjadinya migren psikosomatis berupa:14 vasospasme arteri serebri distensi arteri karotis eksterna edema dinding arteriPsikoterapi bermanfaat untuk menghilangkan efek konflik dan stres.1

b. Tension ( kontraksi otot)Terjadi pada 80% populasi selama perode stres emosional. Kepribadian yang tegang, berjuang keras dan kompetitif peka terhadap gangguan ini. Stres emosional sering kali disertai kontraksi otot kepala dan leher yang lama melebihi beberapa jam dapat menyempitkan pembuluh darah yang menyebabkan iskemia.1psikoterapi merupakan terapi pilihan.1

PenatalaksanaanTujuan terapi adalah kesembuhanMaksudnya adalah resolusi gangguan reorganisasi kepribadian, adaptasi yang lebih matang, meningkatkan kapasitas fisik dan okupasi serta proses penyembuhan, perbaikan penyakit, mengurangi secondary gain terhadap kondisi medisnya, serta menjadi patuh dengan pengobatan.

Terapi kombinasiTerapi penyakit somatik dalam keadaan akut, yang utama adalah terapi medis. Umumnya adalah anti ansietas dan anti depresan serta farmakoterapi untuk penyakit konkomitannya. Psikoterapi pada kondisi ini lebih bersifat reassurance dan suportif. Selayaknya terapi menghasilkan kemampuan penyesuaian yang matang, peningkatan kemampuan aktivitas fisik dan okupasi, sikap yang lebih baik terhadap penyakitnya, mencegah komplikasi, mengurangi secondary gain, serta meningkatnya kemampuan penyesuaian terhadap keberadaan penyakit tersebut.

Aspek psikiatrikTerapi harus tetap fokus pada pengertian terhadap motivasi dan fungsi mekanisme yang terganggu serta membantu pasien mengenali penyakit dan dampak pola negatif terhadap penyakit tersebut. Psikoterapi berjalan lebih lambat dan hati-hati dibanding dengan gangguan psikiatrik lainnya, transferensi positif harus terjadi secara bertahap. Resistensi sering terjadi pada saat awal dan selama terapi, sehingga sering terjadi penghentian terapi karena alasan yang dangkal. Karena pasien biasanya kurang motivasi dalam mengikuti program terapi, diperlukan tehnik terapi yang mudah disesuaikan, dan dilakukan perubahan-perubahan dalam pendekatan terapi

Aspek MedisSikap yang diharapkan adalah tetap pada jalur manajemen medis yang sudah ditetapkan. Secara umum, perlu waktu sebanyak mungkin bersama pasien, mendengarkan dengan simpatik keluhan-keluhan pasien serta bersikap suportif dan reassuring.Sebelum melakukan tindakan manipulative, diharapkan menjelaskan dengan baik prosedur dan hasil yang diharapkan. Hal ini akan meredakan kecemasan pasien, membuatnya lebih kooperatif dan mempermudah jalannya terapi.

Perubahan perilakuTerjadinya perubahan perilaku sangat bergantung pada kualitas hubungan dokter-pasien. Beberapa strategi negosisasi yang digambarkan oleh Aaron Lazare :Edukasi langsungInterbensi pihak ketigaEksplorasi pilihanMenyediakan contoh atau percobaan terapiControl sharingMembuat konsesiKonfrontasi yang empatikMenentukan standar

Terapi lainPsikoterapi kelompok dan terapi keluargaPendekatan kelompok memberikan kontak interpersonal dengan orang lain yang menderita penyakit yang sama dan memberikan dukungan untuk pasien yang takut akan ancaman isolasi dan pengabaian. Terapi kelompok memberikan harapan perubahan hubungan antar anggota keluarga yang sering mengalami stress dan beriskap bermusuhan pada anggota keluarga yang sakit.

Teknik RelaksasiEdmunt Jacobson (1983) mengembangkan suatu metode yang dinamakan relaksasi otot progresif untuk mengajarkan relasksasi tanpa menggunakan instrumentasi seperti yang digunakan didalam biofeedback. Metode ini adalah suatu tipe desensitisasi sistematik.Herbert Benson (1975) menggunakan konsep yang dikembangkan dari meditasi transcedental, disini pasien dipertahankan pada perilaku yang lebih pasif, memungkinkan relaksasi terjadi dengan diri sendirinya. Semua teknik ini memiliki kesamaan posisi nyaman, lingkungan yang damai, pendekatan pasif dan citra mental yang menyenangkan tempat seseorang dapat berkonsentrasi.

HipnosisHipnosis efektif untuk menghentikan merokok dan menguatkan perubahan diet. Hipnosis digunakan dalam kombinasi dengan perumpamaan yang tidak disukai. Beberapa pasien menunjukkan angka relaps yang cukup tinggi dan dapat memerlukan pengulangan program terapi hipnotik (biasanya tiga hingga empat sesi).

Biofeedback Manusia mampu mempelajari cara mengendalikan respons fisiologis involunter (biofeedback) seperti vasokonstriksi pembuluh darah, irama jantung, dan denyut jantung. Meskipun awalnya memberikan hasil yang menyokong didalam menerapi hipertensi esensial, terapi relakasasi telah memberikan efek jangka panjang yang lebih signifikan dari pada biofeedback.

Acupressure dan AkupunturAcupressure dan akupuntur adalah teknik penyembuhan cina yang disebutkan didalam teks medis kuno. Konsep fundamental lainnya adalah gagasan mengenai dua medan energi (yin yang), yang harus seimbang untuk mempertahankan kesehatan. Teknik akupuntur telah digunakan pada hampir semua gangguan yang disebutkan dengan hasil yang beragam.

golongan senyawa psikofarmaka :

Obat tidur(hipnotik), diberikan 2-4 minggu, obat yang dianjurkan seperti nitrazepam flurazepam, dan triazolam. Pada insomnia dengan kegelisahan dapat diberikan seperti tioridazin, prometazin.Obat penenang minor dan mayorobat penenang minordiazepam merupakan obat yang efektif yang dapat digunakan pada anxietas, agitasi, spasme otot, delirium, epilepsi. obat penenang mayoryang paling sering digunakan adalah senyawa fenotiazin dan butirofenon seperti clorpromazin, tioridazin dan haloperidol.

Antidepresanyang dianjurkan adalah senyawa trisiklik dan tetrasiklik seperti amitriptilin, imipramin, mianserin dan maprotilin yang dimulai dengan dosis kecil yang kemudian ditingkatkan.

PSIKIATRI KONSULTASI PENGHUBUNG

Dalam psikiatri konsultasi penghubung dokter psikiatrik berperan sebagai konsultan bagi sejawat kedokteran atau professional kesehatan lainnya.Dokter psikiatri konsultasi penghubung harus memainkan banyak peran di dalam bangsal medis rumah sakit: pewawancara yang ahli dan singkat, dokter psikiatri dan ahli psikoterapi yang baik, seorang guru, dokter yang penuh pengetahuan yang mengerti aspek medis dari kasus. Dokter psikiatri konsultasi penghubung harus dipandang sebagai bagian dari tim medis yang memberikan sumbangan unik bagi perawatan medis pasien secara keseluruhan.