PASIEN BARU BANGSAL INTERNA DATA PASIEN:1. Nama:2. Gender:3. Usia:4. Agama:5. Pendidikan terakhir :6. Pekerjaan:7. Alamat:8. Status perkawinan:9. Tanggal Masuk:10. Tanggal Periksa:11. Tanggal Keluar :

ANAMNESA1. Keluhan Utama:

2. RPS:

3. RPD:

4. Riwayat Keluarga:FADFADSAADADS

5. Riwayat sosial ekonomi:

6. Riwayat Pemakaian Obat:

7. Riwayat Alergi:

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :- Kesadaran : GCS: Status Gizi: BB / TB: BMI:

Pemeriksaan Head to Toe:1. Kepala: 2. THT :

3. Leher :4. Dada :-Cor:

-Pulmo:

5. Abdomen:

6. Genitalia :7. Ekstremitas :

VITAL SIGN:IGDBANGSALT :T:N :N:R :R:S :S: