REFERAT

Paralisis Pita Suara Unilateral

Pembimbing :

Dr Ricky Yue, sp.THT-KL

Disusun oleh :

Amelia Jessica 2009-061-259

Hendrawan Ariwibowo 2009-061-264

Bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok dan Kepala-Leher

Kepaniteraan Klinik RS Atma Jaya Jakarta

Periode 25 April – 28 Mei 2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya.

Adapun referat ini berjudul “Paralisis Pita Suara Unilateral” dan disusun untuk

menyelesaikan salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Telinga, Hidung,

Tenggorok dan Kepala-Leher Rumah Sakit Atma Jaya Jakarta.

Harapan penyusun, referat ini dapat berguna sebagai bahan untuk pembelajaran bersama

baik bagi mahasiswa tingkat preklinik maupun mahasiswa tingkat klinik yang ingin mengetahui

lebih banyak tentang paralisis pita suara dan semua hal yang berkaitan dengannya.

Penyusun ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Ricky Yue,sp.THT-KL selaku

pembimbing yang telah banyak memberikan masukan dan arahan dalam pembuatan referat ini,

dan juga kepada semua pihak yang terlibat dan mendukung proses penyusunan referat ini.

Referat ini tentulah masih banyak kekurangannya. Untuk itu penyusun mengharapkan

ide, saran, kritik yang membangun dari para pembaca demi kelengkapan referat ini.

Besar harapan penulis referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan dapat

melengkapi wawasan pembaca terutama di bidang kedokteran pada umumnya, dan

khususnya dalam bidang ilmu penyakit telinga, hidung, tenggorok dan kepala-leher.

Jakarta, Mei 2011

Tim penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................................................i

Daftar Isi....................................................................................................................................ii

Daftar Gambar...........................................................................................................................iv

Daftar Tabel................................................................................................................................v

Bab I Pendahuluan ...................................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ...................................................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................................. 1

1.3 Tujuan ................................................................................................................................... 1

1.3.1 Tujuan Umum ................................................................................................................. 1

1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................................................................ 2

1.4 Manfaat ................................................................................................................................. 2

Bab II Tinjauan Pustaka .............................................................................................................. 3

2.1 Embriologi Laring ................................................................................................................. 3

2.2 Anatomi Otot dan Persarafan Laring .................................................................................... 3

2.3 Fisiologi Suara ...................................................................................................................... 5

2.4.Paralisis Pita Suara Unilateral ............................................................................................... 5

2.4.1 Etiologi ............................................................................................................................... 5

2.4.2 Anamnesa ........................................................................................................................... 7

2.4.3 Pemeriksaan Fisik .............................................................................................................. 8

2.4.4 Hasil Pemeriksaan ............................................................................................................ 10

2.4.5 Tatalaksana ...................................................................................................................... 11

2.5.Penilaian Persepsi Pendengaran .......................................................................................... 15

2.6. Manajemen Pencegahan Aspirasi ...................................................................................... 16

2.6.1.Postur ............................................................................................................................... 17

2.6.2.Manuver ........................................................................................................................... 40

2.7. Komplikasi Paralisis Pita Suara ......................................................................................... 44

2.8 Prognosis Paralisis Pita Suara ............................................................................................ 45

2.9. Rehabiltasi Paralisis Pita Suara .......................................................................................... 45

BAB III Kesimpulan ................................................................................................................. 48

Daftar Pustaka ........................................................................................................................... 49

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Lubang laring dan pembengkakan sekitar pada tahap pengembangan berturut-turut.3

Gambar 2. Abduksi Pita Suara .................................................................................................... 4

Gambar 3. Aduksi Pita Suara ...................................................................................................... 4

Gambar 4. Lapisan Pita Suara ..................................................................................................... 4

Gambar 5. Siklus Fonasi Glotis. ................................................................................................. 5

Gambar 6. Pandangan laringoskopik dari paralisis pita suara kanan, selama fonasi. ................. 8

Gambar 7. Ilustrasi laryngovideostroboscopy selama fonasi.. ................................................... 9

Gambar 8. Ilustrasi dari injeksi augmentasi pada pita suara kiri dibawah laringoskopi direk,

menandai dua lokasi injeksi dilihat pada visualisasi langsung ................................................. 13

Gambar 9. A: Pandangan laringoskopi fiberoptik dari injeksi augmentasi pita suara kanan. B:

Langkah terakhir melibatkan suntikan tambahan di pertengahan pita suara. ........................... 14

Gambar 10. Postur Chin Tuck ................................................................................................... 17

Gambar 11. Kepala berputar ke sisi lemah ............................................................................... 19

Gambar 12. Menelan Supraglotik ............................................................................................. 21

Gambar 13. Effortful Swallow................................................................................................... 22

Gambar 14. Manuver Mendelsohn ........................................................................................... 22

Gambar 15. Manuver tahan lidah (Manuver Masako) .............................................................. 23

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Penyebab Paralisis Pita Suara Unilateral ...................................................................... 6

Tabel 2. Penyebab Paralisis Pita Suara dari Bedah atau Iatrogenik ........................................... 6

Tabel 3. Klasifikasi Temuan Elektromiografi Laring pada Paralisis Laring ............................ 10

Tabel 4. Faktor Pasien Mempengaruhi Strategi untuk Pengobatan Paralisis Pita Suara .......... 11

Tabel 5. Injeksi Laring .............................................................................................................. 12

Tabel 6. GRBAS ........................................................................................................................ 16

Tabel 7. Penjelasan untuk Teknik Postural ............................................................................... 18

Tabel 8. Penjelasan Manuver .................................................................................................... 20

Tabel 9. Perbedaan Gerakan Menelan tanpa dan dengan Menelan Super Supraglotik ............ 21

Tabel 10. Waktu Pemulihan Pasien dengan Paralisis Pita Suara .............................................. 24

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Angka kejadian paralisis pita suara bervariasi antara 1.5 – 23%.1 Tujuh puluh lima

persen pasien menderita paralisis pita suara unilateral dan sebanyak 3 – 30% kasus mengenai

pita suara kanan.2, 3

Paralisis pita suara kongenital lebih sering terjadi dibandingkan dengan

yang didapat.1

Hampir 90% paralisis disebabkan oleh lesi yang menekan saraf sepanjang

segmen perifer dan hanya 10% berasal dari sistem saraf pusat atau sebelum saraf keluar dari

foramen jugular. Paralisis sentral dikaitkan dengan neuropati kranial lain.2

Kualitas hidup pasien dengan paralisis pita suara menurun, terutama apabila kasus ini

terjadi pada pekerja yang mengutamakan penggunaan suara. Disfonia berat atau afonia dapat

menyebabkan kehilangan pendapatan atau pengangguran. Selain itu, paralisis pita suara

unilateral berpotensi mengancam nyawa, jika proteksi jalan nafas memburuk dan mengarah

ke pneumonia aspirasi.1

Oleh sebab itu, penting diketahui tentang paralisis pita suara, terutama yang bersifat

unilateral, beserta pencegahan aspirasi agar dapat meminimalkan komplikasi yang dapat

terjadi.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan permasalahan

sebagai berikut : apakah paralisis pita suara unilateral dan bagaimana melakukan pencegahan

terhadap aspirasi pada jalan nafas.

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui tentang paralisis pita suara unilateral

Mengetahui tentang pencegahan aspirasi jalan nafas

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Embriologi laring

b. Anatomi laring dan pita suara

c. Fisiologi pembentukan suara

d. Etiologi paralisis pita suara unilateral

e. Diagnosis paralisis pita suara unilateral

f. Tatalaksana paralisis pita suara unilateral

g. Manajemen pencegahan aspirasi

h. Komplikasi paralisis pita suara unilateral

i. Prognosis paralisis pita suara unilateral

j. Penilaian persepsi pendengaran

k. Rehabilitasi paralisis pita suara

1.4 Manfaat

Memberi gambaran mengenai paralisis pita suara unilateral bagi masyarakat luas.

Memberi pengetahuan tentang pencegahan aspirasi jalan nafas pada kasus paralisis pita

suara unilateral

Sebagai bahan rekomendasi untuk penulisan selanjutnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi Laring

Lapisan dalam laring berasal dari endoderm, sedangkan tulang rawan dan otot berasal

dari mesenkim lengkung faring ke-4 dan ke-6. Sebagai akibat dari proliferasi mesenkim yang

berlangsung cepat, auditus laring berubah bentuk dari sebuah celah sagital menjadi lubang

berbentuk T. Selanjutnya ketika mesenkim kedua lengkung faring tersebut berubah menjadi

kartilago tiroidea, krikoidea, serta aritenoidea, bentuk dewasa aditus laring yang khas sudah

dapat dikenali.4

Kira-kira pada saat terbentuknya tulang rawan tersebut, epitel laring juga

berproliferasi dengan cepat, sehingga untuk sementara menutup lumen. Selanjutnya, ketika

terjadi vakuolisasi dan rekanalisasi, terbentuklah sepasang resesus lateral yaitu ventrikel

laringealis. Resesus tersebut dibatasi oleh lipatan-lipatan jaringan yang tidak menghilang

melainkan berdiferensiasi menjadi pita suara palsu dan sejati.4

Semua otot laring dipersarafi oleh cabang-cabang saraf otak ke-10 yaitu nervus

vagus. Nervus laringeus superior mempersarafi derivat lengkung faring ke-4 dan nervus

laringeus rekurens mempersarafi derivat lengkung faring ke-6.4

Gambar 1. Lubang laring dan pembengkakan sekitar pada tahap pengembangan berturut-turut. A. 6 minggu. B. 12 minggu.4

2.2 Anatomi Laring dan Pita Suara

Laring digerakkan oleh sekelompok otot ekstrinsik dan otot intrinsik. Otot ekstriksik

laring terletak di atas tulang hyoid (suprahioid) yang berfungsi menarik laring ke atas dan di

bawah tulang hyoid (infrahioid). Otot-otot ekstrinsik suprahioid ialah m.digastrikus,

m.geniohioid, m.stilohioid, dan m.milohioid. Otot infrahioid ialah m.sternohioid,

m.omohioid, dan m.tirohioid. Otot-otot intrinsik laring ialah m. krikoaritenoid lateral, m.

tiroepiglotika, m. vokalis, m. tiroaritenoid, m. ariepiglotika, dan m. krikotiroid. Otot tersebut

bertanggungjawab dalam pergerakan pita suara.5,6

Abduktor tunggal pita suara adalah m.krikoaritenoid posterior, sedangkan kompleks

otot utama aduktor pita suara terdiri dari m.tiroaritenoid dan m.krikoaritenoid lateral dibantu

oleh m.interaritenoid, yang merupakan satu-satunya otot laring yang tidak berpasangan.6

Gambar 2. Abduksi Pita Suara (otot krikoaritenoid posterior)7

Gambar 3. Aduksi Pita Suara (kiri: otot krikoaritenoid lateral, kanan: otot aritenoid transversa)7

Pita suara terdiri dari 5 lapisan, yaitu: epitel skuamosa berlapis; lamina propia

superficial, intermediate, deep; dan otot.6

Gambar 4. Lapisan Pita Suara8

2.3 Fisiologi Suara

Fonasi dihasilkan oleh interaksi siklik antara udara yang dihembuskan dan sifat

biofisika unik dari pita suara, seperti dijelaskan oleh teori fonasi myoelastic-aerodinamis.6

Proses fonasi dimulai dari inhalasi udara, penutupan glotis, posisi pita suara mendekati garis

tengah. Penjelasan sederhana fonasi adalah ekshalasi menyebabkan tekanan subglotis

meningkat sampai pita suara bergerak ke lateral, menghasilkan penurunan tekanan subglotis

yang cepat. Kekuatan ini mengembalikan pita suara ke garis tengah termasuk penurunan

tekanan, elastisitas pita suara, dan hukum Bernoulli. Ketika pita suara kembali ke tengah,

tekanan trakea terbentuk kembali, dan siklus berulang.6,9

Gambar 5. Siklus Fonasi Glotis6

2.4 Paralisis Pita Suara Unilateral

Paralisis pita suara unilateral berpotensi mengancam nyawa, jika proteksi jalan nafas

memburuk dan mengarah ke pneumonia aspirasi. Bila kasus ini terjadi pada pekerjaan yang

mengutamakan penggunaan suara, disfonia berat atau afonia dapat menyebabkan kehilangan

pendapatan atau pengangguran.1

2.4.1 Etiologi

Etiologinya melibatkan disfungsi inti batang otak, N. vagus, ataupun nervus laring

rekuren.1 Paralisis pita suara lebih sering disebabkan oleh neuropati perifer daripada proses

di sistem saraf pusat. Pada kebanyakan kasus, lebih sering mengenai pria, dikaitkan dengan

keganasan di dada. Rasio terkena pita suara kiri : kanan adalah 60:40.10

Tabel 1. Penyebab Paralisis Pita Suara Unilateral

Penyebab Presentase

Keganasan (nonlaring) 24.7

Iatrogenik (trauma bedah) 23.9

Idiopatik 19.6

Trauma nonbedah 11.1

Neurologis 7.9

Intubasi 7.5

Aneurisma aorta thorax 4.3

TBC paru atau mediastinum 1.1

Di Amerika, penyebab umum paralisis pita suara unilateral adalah keganasan

nonlaring. Cedera saraf iatrogenik merupakan kemungkinan penyebab paling umum untuk

rujukan otolaringologi.1

Di Perancis, paralisis tersering disebabkan oleh medis (28% dari

limfadenopati TB) dan keganasan (38%), sedikit dari pembedahan (10%). Perbedaan ini

berkaitan dengan demografik dan epidemiologi populasi wilayah bersangkutan.10

Tabel 2. Penyebab Paralisis Pita Suara dari Bedah atau Iatrogenik

Prosedur Operasi Mekanisme Cedera Saraf atau Anatomi yang Relevan

Tulang belakang

servikal anterior

Retraksi; cedera potong nervus laring rekuren (kanan lebih

sering)

Esophagectomy Cedera nervus laring rekuren pada jalan trakeoesofageal

Endarterectomi karotis Cedera vagal selama diseksi

Mediastinoskopi Cedera nervus laring rekuren, biasanya kiri

Coronary artery bypass

grafting

Retraksi atau cedera langsung ke vagus atau nervus laring

rekuren selama mengambil arteri mammae internal untuk

grafting

Hypothermic nerve injury form ice cardioplegia

Reseksi paru Biasanya lobus kiri atas atau cedera nervus laring rekuren

Intubasi endotrakeal Kemungkinan neuropraksia tekanan dari kompresi ramus

anterior nervus laring rekuren disebabkan oleh kenaikan cuff

endotrakeal yang tinggi pada subglotis

Paralisis pita suara unilateral iatrogenik karena operasi tulang belakang sevikal

anterior meningkat sekitar 1%. Netterville mencatat bahwa komplikasi hampir selalu sisi

kanan dan mungkin disebabkan oleh cedera bentangan nervus laring rekuren oleh retraktor

Cloward.1

Keganasan nonlaring adalah penyebab terbanyak lainnya. Paling sering disebabkan

oleh kanker paru bronkiogenik berhubungan dengan kelumpuhan nervus laring rekuren

kiri. Keganasan nonlaring lainnya termasuk tiroid, esophagus, dan tumor dasar tengkorak

(paraganglioma).1

Kejadian neurologis yang paling sering dikaitkan dengan paralisis pita suara

unilateral adalah stroke, biasanya dari batang otak. Penyebab idiopatik dan lain-lain juga

sering terlihat. Paralisis pita suara unilateral idiopatik mungkin disebabkan oleh infeksi

herpes simpleks (HSV-1) pada saraf vagus atau cabang-cabangnya. Blau dan rekan

melaporkan pemulihan spontan sekitar 50%.1

Obat-obatan jarang dapat menyebabkan paralisis pita suara. Zat yang paling

terkenal adalah alkaloid vinca (vincristine dan vinblastine), yang diketahui menyebabkan

neurotoksisitas. Paralisis pita suara pada kasus ini terkait dosis dan biasanya sembuh dalam

4-6 minggu setelah menghentikan atau menyesuaikan dosis obat.1

2.4.2 Anamnesa

a. Kualitas Vokal dan Menelan

Evaluasi dimulai dengan anamnesa menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Gejala utama

paralisis pita suara unilateral adalah disfonia atau suara serak. Kesulitan menelan sering

ditemui, khususnya aspirasi cairan, bersama dengan batuk yang lemah dan tidak efektif.

Disfagia untuk makanan padat juga mungkin ada yang terjadi terutama di batang otak atau

cedera vagal atas. Resiko aspirasi juga akan meningkat karena hilangnya sensasi laring

ipsilateral dari keterlibatan saraf laring superior.1

b. Vocal Inventory

Pasien ditanyakan mengenai jadwal kerja mendatang untuk membantu menentukan

urgensi intervensi bedah awal. Sebagian besar pengguna suara profesional akan memilih

temporizing vocal augmentation (misalnya kolagen, gelfoam) sehingga mereka dapat

kembali bekerja secepat mungkin. Suara instrumen berbasis standar berguna selama

penilaian awal dan untuk mendokumentasikan kemajuan pengobatan.1

c. Jalan Nafas

Pasien dengan paralisis pita suara unilateral kadang-kadang bisa mengeluh pernafasan

menjadi pendek. Anamnesa yang benar akan menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami

obstruksi jalan nafas. Pasien sebenarnya melaporkan sesak napas, terutama terjadi selama

percakapan dan disebabkan oleh penutupan laring tidak efisien.1

2.4.3 Pemeriksaan Fisik

a. Umum

Pemeriksaan leher untuk adenopati dan massa tiroid harus dilakukan. Kompresi dan

infiltrasi nervus cranial (CN) X oleh leher atau proses neoplasma tiroid dapat menunjukkan

paralisis pita suara pada kasus parah. Pergerakan palatum ketika fonasi harus diobservasi.

Kombinasi paralisis palatum dengan paralisis pita suara ipsilateral mungkin mengindikasikan

lesi vagal. Pemeriksaan nervus cranial lengkap harus dievaluasi untuk nervus terkait lainnya,

khususnya CN XI dan XII karena dekat dengan CN X di dasar tengkorak. 1

b. Laring

Evaluasi yang tepat dimulai dengan pengenalan imobilitas pita suara unilateral.

Laringoskopi indirek dan laringoskopi rigid 70° atau 90° membantu, tetapi tidak

menggantikan laringoskopi fiberoptic. Laringoskopi fiberoptic adalah satu-satunya metode

untuk melihat mobilitas pita suara dalam keadaan asli.1

Ketika pemeriksaan, pasien diminta melakukan maneuver menghidu, pasien

melakukan fonasi sebuah vokal dan sniffing penuh semangat secara bergantian. Hal ini

menyebabkan pita suara bergantian aduksi dan abduksi maksimal dan merupakan cara yang

sangat baik untuk menilai derajat paresis atau kelumpuhan.1

Gambar 6. Pandangan laringoskopik dari paralisis pita suara kanan, selama fonasi. Perhatikan posisi lateralisasi dari pita suara kanan dan

glottal gap sepanjang seluruh pita suara. Biasanya, glottal gap maximal pada posterior pita suara, seperti yang terlihat pada pasien ini.1

Videostroboskopi bermanfaat untuk memeriksa pergerakan pita suara abnormal.

Videostroboskopi dapat menunjukkan penutupan tidak lengkap atau besar celah glotal pada

paralisis pita suara yang tidak terkompensasi. Selain menunjukkan peningkatan amplitudo

getaran, videostroboskopi melihat perbedaan ketinggian pita suara dan proses vokal

selama fonasi.1

Gambar 7. Ilustrasi laryngovideostroboscopy selama fonasi.

Pita suara pada saat fase terbuka berada pada amplitudo maximal. Amplitudo meningkat (penyimpangan pita suara ke lateral dari garis

tengah) pada pita suara kiri dibandingkan dengan yang kanan.1

Tes sederhana untuk mengevaluasi derajat disabilitas vokal dan inkompetensi glotik

adalah dengan mengukur maximal phonation time (MPT). Hal ini dilakukan dengan cara

memberi instruksi singkat kepada pasien untuk menarik nafas panjang dan fonasi vokal

selama mungkin. MPT normal untuk dewasa sehat selama 25 detik. Pada kasus paralisis pita

suara, MPT berkurang hingga 10 detik atau kurang. Nilai MPT lebih pendek

mengindikasikan inkompetensi glotik yang berat, suara lebih buruk, dan peningkatan

kelelahan vokal. Nilai MPT 5 atau kurang mengindikasikan paralisis berat, tidak

terkompensasi yang mungkin membutuhkan aduksi aritenoid pada penambahan laringoplasti

medialisasi. Cadangan paru yang buruk dari asma atau penyakit obstruksi paru kronik dapat

menurukan MPT secara signifikan, jadi hasil butuh disesuaikan dengan konteks status paru

pasien dan tingkat upaya. MPT diharapkan membaik (misalnya meningkat) setelah

kesuksesan operasi medialisasi untuk paralisis pita suara.1

2.4.4 Hasil Pemeriksaan

a. Serologi

Tes skrining laboratorium yang dapat digunakan seperti panel kimia, CBC, urinalisis,

VDRL atau fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-ABS), tes fungsi tiroid,

panel autoimun, atau tingkat sedimentasi eritrosit.1

b. Studi Pencitraan

Menelan barium yang dimodifikasi dan scan tiroid sebagai alat skrining hampir tidak

dapat menentukan penyebab paralisis pita suara dan tidak dianjurkan dalam hasil pemeriksaan

diagnostik. Menelan barium dimodifikasi atau flexible endoscopic evaluation of swallow

(FEES) untuk mengevaluasi proses menelan dan resiko aspirasi sering membantu dalam

mengelola kasus disfagia dalam hasil pemeriksaan paralisis pita suara.1

Kebanyakan peneliti setuju bahwa CT scan (dengan kontras) atau Magnetic

Resonance Imaging (MRI) yang meliputi dasar tengkorak melalui dada atas adalah cukup.

EMG laring (LEMG) adalah hasil pemeriksaan imobilitas pita suara unilateral dalam beberapa

hal, terutama untuk prognosis dan diferensiasi paralisis pita suara unilateral dan patologi sendi

krikoaritenoid (CA). Informasi dari LEMG diperoleh antara 1-6 bulan setelah onset paralisis

pita suara. Tabel 3 dapat digunakan untuk memberikan gambaran umum tentang prognosis

pasien untuk pemulihan dari paralisis pita suara.1

Tabel 3. Klasifikasi Temuan Elektromiografi Laring pada Paralisis Laring1

Kelas Aktivitas Spontan Recruitment Morfologi Unit Motorik Interpretasi

I Tidak ada Normal Normal Normal

II Tidak ada Menurun Low-amplitude

polyphasics

Reinervasi

III Tidak ada Menurun Giant polyphasic units Luka lama

IV Ada Menurun Polyphasic units Equivocal

V Ada Tidak ada Getaran, gelombang

positif tajam

Denervasi

2.4.5 Tatalaksana

Tatalaksana paralisis pita suara dapat dibagi menjadi tiga strategi manajemen:1

Observasi selama 6-12 bulan, menunggu terapi untuk pasien dengan disfonia berkelanjutan

Merujuk kepada patologi wicara untuk penguatan suara atau terapi menelan, dengan indikasi

Intervensi pembedahan awal

Sementara: injeksi augmentasi untuk pita suara dengan temporary filler substance

Permanen: laringoplasti medialisasi (dengan atau tanpa aduksi aritenoid) atau injeksi

augmentasi pita suara dengan substansi tahan lama.

Tabel 4. Faktor Pasien Mempengaruhi Strategi untuk Pengobatan Paralisis Pita Suara

Faktor Pasien Pengaruh pada Pengobatan (Intervensi

Pembedahan Awal vs Observasi)

Ada aspirasi klinis Intervensi bedah dini

Cedera saraf alami (transeksi, stretch, tidak

diketahui)

Pemotongan saraf: kenikmatan pengobatan

dini

Cedera saraf intak atau stretch: pengobatan

konservatif (observasi vs temporizing injection

laryngoplasty)

Tuntutan vokal dari pasien Profesional nonvokal atau pembatasan

penggunaan suara: observasi

Pengobatan bedah awal professional vokal

Komorbiditas medis Komorbiditas minimal: terbukanya semua

pilihan

Komorbiditas signifikan: anestesi lokal (office-

based injections vs ML* di kamar operasi)

Temuan LEMG Prognosis baik: observasi atau injeksi

sementara

Prognosis buruk: ML awal atau injeksi

permanen

ML, medialization laryngoplasty

*Secara umum, dianjurkan 2-3 bulan setelah transeksi saraf atau cedera sebelum operasi tetap

dilakukan untuk memungkinkan terjadinya atrofi otot pita suara, untuk mengurangi kebutuhan

revisi operasi bulan kemudian.

Pengobatan paralisis pita suara dahulu mendukung periode watchful waiting selama 9-12

bulan sebelum intervensi bedah. Injeksi Teflon irreversible dan kadang dikaitkan dengan hasil

vokal yang tidak menguntungkan, intervensi bedah awal dianjurkan. 6-9 bulan setelah terjadinya

paralisis pita suara unilateral adalah pertimbangan waktu yang wajar sebelum melanjutkan

dengan pengobatan permanen.1

Menentukan Kebutuhan untuk Intervensi Dini

Intervensi bedah diindikasikan untuk pasien dengan aspirasi yang jelas disebabkan oleh paralisis

pita suara, baik dengan injeksi augmentasi pita suara atau laringoplasti medialisasi (ML). Pasien

dengan paralisis pita suara dan tuntutan vokal tingkat tinggi (misalnya penjual, pendeta, guru,

pengacara) sering mengalami kesulitan melanjutkan tugasnya terkait dengan pekerjaan. Dalam

kasus ini, mungkin perlu intervensi awal (<6 bulan) untuk mendapatkan kembali

pekerjaannya. Sementara prosedur bedah (misalnya injeksi agumentasi pita suara dengan bahan

sementara) harus dipertimbangkan.1

Injeksi Augmentasi

Injeksi augmentasi dengan bahan sementara adalah cara yang sangat baik untuk suara pasien

selama beberapa minggu sampai bulan sambil menunggu fungsinya kembali. Karakteristik

umum dari bahan saat ini tersedia untuk augmentasi tercantum pada tabel 5.

Tabel 5. Injeksi Laring

Bahan Panjang Efek Keuntungan Kerugian

Gelfoam 4-6 minggu Long track record Durasi pendek

Harus digunakan 18 g

Zyplast (Bovine

collagen)

4-6 bulan Jarum 27 G dapat

digunakan

Tes alergi (terlambat) yang

diperlukan

Cymetra

(Micronized

AlloDerm)

2-4 bulan Tidak ada tes alergi Waktu persiapan lebih

Mahal

Tidak dapat diprediksi

Fat 2 tahun + Autologous forgiving Waktu/morbiditas dari

pemberian

Tidak dapat diprediksi

Teflon Selamanya Tahan lama Granuloma

VF stiffness

Radiesse (Ca

hydroxylapatite)

2 tahun +

Permanen?

Jarum 25 G tahan

lama

Baru/data sedikit

Bahan disuntikkan biasanya disampaikan melalui jarum suntik Bruening atau injektor Orotrakea,

tergantung pada jarum gauge yang diperlukan. Suntikan harus ditempatkan di depan pita suara

untuk menghindari gangguan dari lapisan dangkal lamina propria. Lokasi injeksi dimaksud

adalah aspek medial dari otot TA (Vocalis), di midmembranous dan posterior pita suara (Gambar

11). Injeksi ke ligamentum telah dianjurkan, tapi keterbatasan dalam ukuran jarum injeksi

gauge yang digunakan tidak memungkinkan. Harus diperhatikan untuk tidak

menyuntikkan dangkal ke dalam ruang Reinke, karena dapat menyebabkan kerugian

permanen fungsi getaran.

Gambar 8. Ilustrasi dari injeksi augmentasi pada pita suara kiri dibawah laringoskopi direk, menandai dua lokasi injeksi dilihat pada visualisasi

langsung: (1) pada aspek posterior pita suara, lateral proses vokal, dan (2) pertengahan pita suara. Ilustrasi dibawah menunjukkan kedalaman

injeksi ke dalam otot tiroaritenoid (TA), seperti yang digambarkan pada bagian koronal. Ujung jarum harus jauh ke pita suara dan tidak dangkal

dalam ruang Reinke.

Injeksi laringoplasti dapat dilakukan di bawah anestesi lokal di klinik dengan panduan teleskopik

serat optik atau rigid, baik menggunakan pendekatan transkutan atau peroral. Kelebihan

dari pendekatan untuk suntikan termasuk kenyamanan pasien dan umpan balik

suara ditingkatkan dalam menilai jumlah injeksi yang diperlukan. Atau injeksi laringoplasti

melalui laringoskopi langsung dapat dilakukan dengan anestesi umum, baik dengan

bimbingan teleskopik atau mikroskopis. Keuntungan yang terakhir adalah meningkatkan presisi

dan kenyamanan pasien (terutama untuk pasien dengan refleks gag aktif). Kekurangan

meliputi kurangnya umpan balik vokal untuk mengukur injeksi. Pada akhirnya, teknik yang

digunakan dan material yang dipilih untuk injeksi laringoplasti tergantung pada pengalaman

dokter bedah dan tingkat kenyamanan.

Gambar 9. A: Pandangan laringoskopi fiberoptik dari injeksi augmentasi pita suara kanan. Injeksi sedang dilakukan melalui pendekatan per-oral,

di bawah anestesi lokal dalam seting klinik. Injeksi awal dilakukan pada aspek posterior pita suara, lateral pada proses vokal. B: Langkah terakhir

melibatkan suntikan tambahan di pertengahan pita suara. Sebuhan overinjeksi 30% pada pita suara dianjurkan.

Framework Surgery Paralisis Pita Suara Unilateral (Laringoplasti Medialisasi dan Aduksi

Aritenoid)

Framework operasi laring merupakan pengobatan standar untuk perawatan jangka panjang

paralisis pita suara unilateral. ML dan aduksi aritenoid adalah framework operasi andalan untuk

paralisis pita suara unilateral.

Pasien yang telah sukses melakukan ML, dengan atau tanpa aduksi aritenoid (AA), seringkali

mengungkapkan keamanan intubasi endotrakeal untuk prosedur bedah di masa depan. Masa

tunggu 6 bulan pasca ML (jika operasi elektif) disarankan anestesi harus menempatkan sebuah

tabung endotrakeal 6.0 (atau lebih kecil) untuk menghindari terdorongnya edema laring.

ML adalah sebuah operasi yang dirancang untuk menambah atau memedialisasi pita suara dalam

tiga dimensi: anterior-posterior, medial-lateral, dan superior-inferior. Selama ML, ahli bedah

harus menyadari tiga dimensi tersebut dan memiliki kemampuan untuk mengendalikan bentuk

implant di masing-masing dimensi. ML adalah operasi sederhana (penempatan implant untuk

medialisasi pita suara) yang secara signifikan dapat berdampak pada keberhasilan operasi. secara

umum, dokter bedah harus menghindari penempatan impan terlalu anterior (kualitas suara

tegang) atau terlalu superior. ini adalah kesalahan yang paling umum dilakukan dalam operasi

ML.

Aduksi aritenoid adalah penting dalam kasus paralisis pita suara. Operasi ini melibatkan

penempatan benang dari proses otot aritenoid ke lokasi anterior dari tulang rawan tiroid. Hal ini

menstimulasikan aksi kontraksi LCA. Ada konsensus umum mengenai aduksi aritenoid:

Menurunkan posisi proses vokal, medialisasi dan menstabilkan proses vokal, Memutar tulang

rawan aritenoid

Pada pasien dengan paralisis pita suara yang memiliki kekurangan proses vokal selama fonasi

(gap anterior besar) dan terdapat perbedaan tingkat pita suara, AA harus dipertimbangkan selain

ML. Videostroboskopi sering memberikan informasi berharga tentang kontak proses vokal dan

ketinggian pita suara, dan karenanya ini berguna secara preoperatif dalam menilai apakah pasien

membutuhkan AA.

2.5 Penilaian Persepsi Pendengaran

Penilaian persepsi pendengaran digunakan untuk mengevaluasi pasien sebelum dan sesudah

terapi, melihat apakah terapi yang diberikan memberikan manfaat bagi pasien atau tidak. Metode

penilaian persepsi pendengaran yang sering digunakan adalah GRBAS, skala standar yang

dikembangkan oleh Committee for Phonatory Function of the Japanese Society of Logopedics

and Phoniatrics. “G” merupakan tingkatan atau keseluruhan keparahan. Keempat huruf lainnya

menunjukkan kualitas suara: “R” untuk kekasaran, “B” untuk breathiness, “A” untuk astenia, dan

“S” untuk strain. Setiap parameter diberikan 4 angka skala: 0 berarti tidak ada defisit pada

parameter ini, 1 untuk defisit ringan, 2 untuk defisit sedang, dan 3 mengacu pada defisit berat.11

Tabel 6. GRBAS11

Parameter Definisi Hirano Definisi dari NCVS

Grade (G) Keseluruhan keparahan

Rough (R) Kesan psikoakustik getaran

pita suara irregular

Kualitas bergelombang yang tampaknya goyah

untuk jangka pendek tapi diam selama jangka

panjang; secara akustik, gelombang sering

aperiodik dengan mode sinkroni getaran

kurang, tapi suara dengan subharmoni juga

dapat dianggap kasar

Breathy (B) Kesan psikoakustik kebocoran

udara melalui glotis

Kualitas yang berisi suara nafas (ekspirasi)

selama fonasi; secara akustik, breathy voice,

seperti falsetto, memiliki sebagian besar energi

dalam fundamental, tetapi komponen penting

dari kebisingan hadir karena turbulensi di

glottis; pada hyperfunctional breathiness,

kebocoran udara dapat terjadi di berbagai

tempat sepanjang glottis, sedangkan pada suara

normal kebocoran udara biasanya pada proses

vokal

Asthenic (A) Kelemahan atau kurang

kekuatan pada suara

Suara yang muncul terlalu rendah, lemah;

hipofungsi otot laring

Strained (S) Kesan psikoakustik keadaan

hiperfungsi dari fonasi

Suara yang muncul terbukti efektif; secara

visual, hiperfungsi otot leher, seluruh laring

tampak terkompresi

2.6. Manajemen Pencegahan Aspirasi

Pada pasien dengan paralisis pita suara unilateral dapat terjadi kejadian aspirasi maka

dibutuhkan terapi menelan yang dapat meningkatkan fungsi menelan pada pasien disfagi

orofaring, mengurangi risiko pneumonia aspirasi dan meningkatkan status gizi. Penilaian untuk

mencegah aspirasi dapat dievaluasi dengan penilaian yang menyeluruh, termasuk prosedur

menelan barium. Prosedur ini melibatkan radiografi memberikan jenis pasien bolus spesifik

berbagai volume dan konsistensi lalu memeriksa efek menelan pada mereka. Pemeriksaan

radiografi memberikan pandangan anatomi orofaring dan memungkinkan dokter untuk

mengidentifikasi kelainan dari menelan. Penelitian radiografi harus mengidentifikasi fisiologi

gangguan menelan pasien bukan hanya gejala seperti penetrasi (bahan di pintu masuk saluran

napas), aspirasi (bahan di bawah pita suara), dan residu (sisa makanan di rongga mulut,

valekula, dinding faring, sinus piriform). Strategi pengobatan yang tepat tidak dapat ditentukan

sampai kelainan fisiologi menelan (pengurangan gerakan dasar lidah posterior, penurunan

elevasi laring dan gerakan anterior) telah diidentifikasi.12

2.6.1 Postur

Gambar 10. Postur Chin Tuck (http: ww.therapylibrary.comarticleSpeechCommunicationHead-and-Neck-CancerChin-Tuck)

Salah satu manajeman untuk mencegah aspirasi adalah postur yang mengubah aliran bolus

melalui rongga mulut dan faring. Postur Chin Tuck digunakan ketika menelan faring (respon

motor faring) tertunda dan aspirasi terjadi sebelum menelan. Postur ini memperluas ruang

valekula, menciptakan ruang untuk cairan dan makanan dalam valekula selama

penundaan. Postur Chin Tuck juga mempersempit pintu masuk saluran napas, dengan pendekatan

dari aritenoid dengan basis epiglotis dan terjadi penurunan penutupan jalan napas. Dasar lidah

terletak lebih dekat ke dinding faring posterior selama postur Chin Tuck, memberikan

perlindungan tambahan dengan membelokkan saluran napas lebih posterior selama

menelan. Untuk pasien dengan dasar gerakan lidah posterior berkurang, postur Chin Tuck

meningkatkan pembersihan bolus dalam wilayah ini sehingga mengurangi residu faring. Teknik

ini telah ditemukan berguna dalam menghilangkan aspirasi dalam gangguan neurologis dan

pasien kanker leher.12

Tabel 7. Penjelasan untuk Teknik Postural12

Gangguan yang terlihat

pada videoflurografi

Postur/Manuver Penjelasan

Transit oral tidak efisien

(pengurangan propulsi bolus

dengan lidah)

Head back Menggunakan gravitasi untuk

mengosongkan rongga mulut

Keterlambatan dalam memicu

menelan fase faring

Chin Tuck Memperlebar valekula untuk

mencegah bolus masuk jalan

nafas; posisi dasar lidah

berada lebih posterior,

menambah proteksi jalan

nafas; mempersempit jalan

masuk saluran nafas ( posisi

aritenoid lebih dekat dengan

dasar epiglotis ) menambah

proteksi jalan nafas

Berkurangnya pergerakan

posterior dasar lidah (residu

di valekula)

Chin Tuck Posisi dasar lidah lebih

posterior dan lebih dekat

dengan dinding faring

Disfungsi laring unilateral

(aspirasi selama menelan)

Kepala diputar ke sisi yang

sakit

Memberikan tekanan dari luar

pada kartilago tiroid,

meningkatkan aduksi

Penurunan penutupan laring

(aspirasi selama menelan)

Chin Tuck, kepala diputar ke

sisi yang sakit

Menempatkan epiglotis pada

posisi yang lebih protektif,

menyempitkan jalan masuk

laring, meningkatkan

penutupan glotis dengan

tekanan dari luar

Penurunan kontraksi faring

(residu tersebar sepanjang

faring)

Berbaring ke satu sisi Menghilangkan efek gravitasi

pada residu faring

Paresis/paralisis faring

unilateral (residu pada salah

satu sisi faring)

Kepala diputar ke sisi yang

sakit

Menyingkirkan bolus dari sisi

yang sakit

Kelemahan mulut unilateral

dan faring pada sisi yang

sama (residu pada mulut dan

faring pada sisi yang sama)

Kepala di miringkan ke sisi

yang lebih kuat

Arah bolus melalui sisi yang

lebih kuat

Disfungsi krikofaring (residu

pada sinus piriform)

Kepala diputar Menarik kartilago krikoid

menjauhi dinding posterior

faring, mengurangi tekanan

istirahat di sfingter

krikofaringeal, meningkatkan

pembukaan sfingter

Postur Head Back berguna bagi pasien yang menunjukkan kesulitan mendorong bolus

dari rongga mulut ke faring, sering pada pasien kanker mulut dan pasien disartria dengan

mobilitas lidah yang terganggu. Postur ini memungkinkan gravitasi untuk mendorong bolus ke

tekak. Postur ini harus digunakan dengan hati-hati karena pasien mungkin lebih mudah aspirasi

terutama pada cairan. Pasien dengan gangguan fase faring yang cukup parah sebaiknya tidak

menggunakan sikap ini.12

Sikap kepala berputar berguna bagi orang-orang yang menunjukkan gangguan otot

sepihak. Pasien dengan kelemahan faring sepihak biasanya menunjukkan residu pada sisi lemah

faring. Pasien akan mendapatkan keuntungan dari rotasi kepala ke sisi lemah karena sikap ini

secara efektif menutup dari sisi lemah dan memungkinkan bolus untuk melalui faring dan daerah

sinus piriform pada sisi rusak. Postur ini juga berguna untuk pasien-pasien dengan pembukaan

krikofaringeal yang kurang dapat menghasilkan residu sinus piriform yang bisa masuk ke saluran

udara setelah menelan. Rotasi kepala ini juga berguna untuk pasien yang aspirasi selama

menelan karena kelumpuhan pita suara atau setelah hemilaringektomi. Pasien memutar kepala ke

sisi paresis/bedah meningkatkan penutupan glotis. Kombinasi dari postur yang sering digunakan

terutama kepala berputar dan Chin Tuck. Ini akan sangat efektif untuk orang-orang yang

menunjukkan kelemahan faring unilateral serta berkurangnya penutupan saluran nafas.12

Gambar 11. Kepala berputar ke sisi lemah (httpwww.dysphagia.co.krbbsdysphagia_dys_2.php)

Postur berbaring ke satu sisi digunakan ketika pembersihan faring berkurang sehingga residu

masuk saluran udara setelah menelan. Dalam posisi ini pasien berbaring miring dengan kepala

bersandar sedikit. Residu masih akan hadir setelah menelan saat menggunakan manuver ini,

tetapi residu akan tetap di dinding lateral faring dan akan dibersihkan pada menelan berikutnya.12

Postur kepala dimiringkan berguna ketika pasien menunjukkan kelemahan pita suara atau faring

unilateral. Kepala dimiringkan ke sisi sehat atau lebih kuat untuk memungkinkan bolus

membersihkan rongga mulut dan faring pada sisi lebih kuat. Postur ini berguna setelah

hemiglosektomi dan juga bagi pasien yang disartrik dengan hemiparesis lidah karena sikap ini

memungkinkan kontrol oral yang baik dan propulsi dari bolus ke kerongkongan sehingga fase

oral ditingkatkan. Kepala kemiringan juga berguna untuk meningkatkan pembersihan dari bolus

melalui faring untuk pasien dengan paresis faring unilateral.12

2.6.2 Manuver

Tabel 8. Penjelasan Manuver12

Teknik Menelan

Gangguan yang terlihat di

videoflurografi Penjelasan

Menelan Supraglotik Berkurang atau melambatnya

penutupan pita suara;

menelan faring tertunda

Tahan nafas secara sadar

biasanya menutup pita suara

sebelum dan selama menelan

Menelan Super Supraglotik Berkurangnya penutupan

pintu masuk jalan nafas

Tahan nafas kuat sampai

aritenoid bergerak ke depan

sampai dasar epiglotik,

penutupan pintu masuk jalan

nafas sebelum dan selama

menelan

Effortful swallow Berkurangnya pergerakan

posterior dari dasar lidah

Usaha meningkatkan

pergerakan posterior dari

dasar lidah

Manuver Mendelsohn 1. Pergerakan laring

berkurang

Pergerakan laring membuka

sfingter esofagus atas,

meningkatkan dan

memperlama elevasi laring

dan meningkatkan lebar dan

durasi pembukaan sfingter

esofagus atas

2. Diskoordinasi menelan Menormalkan waktu menelan

di faring

Gambar 12. Menelan Supraglotik, 1. Tarik nafas dalam, 2. Tahan nafas, 3 Tahan nafas selama menelan, 4. Segera batuk setelah menelan

(http://www.hindawi.com/journals/grp/2011/818979/fig6/)

Menelan Supraglotik dirancang untuk meningkatkan penutupan jalan napas sebelum dan selama

menelan pada tingkat pita suara. Pasien diinstruksikan untuk menahan nafas, menelan, dan

batuk.12

Menelan Super Supraglotik dirancang untuk meningkatkan penutupan jalan napas sebelum dan

selama menelan pada tingkat pintu masuk saluran napas (ruang depan laring) dan glotis. Menelan

Super Supraglotik melibatkan menahan nafas lebih ketat daripada yang digunakan dengan

menelan supraglotik dan dirancang untuk mencapai aritenoid ke basis epiglotik penutupan ruang

depan laring. Pada pasien yang telah menjalani laringektomi supraglotik, menelan super

supraglotik dirancang untuk mencapai aritenoid ke dasar lidah untuk penutupan

vestibular. Pasien diinstruksikan untuk (a) menahan napas sangat erat sambil membawa turun

dengan otot-otot perut, (b) menelan, dan (c) batuk. Manuver ini juga telah ditemukan untuk

meningkatkan tingkat elevasi laring selama menelan. Pasien sering diajarkan untuk napas sedikit

sebelum menahan napas mereka karena sebagian besar individu menelan selama pernafasan yang

mungkin meningkatkan tekanan subglotik selama menelan dan mengurangi risiko aspirasi.12

Tabel 9. Perbedaan Gerakan Menelan tanpa dan dengan Menelan Super Supraglotik13

Tanpa Manuver Dengan Manuver

Penurunan penutupan bibir 1 0

Penurunan kontrol lidah 1 1

Penuruan manipulasi bolus 2 1

Penurunan stabilisasi lidah

bagian lateral

2 1

Penundaan menelan faring 5 3

Penurunan retraksi dasar lidah 9 9

Penundaan atau penutupan 9 4

Gambar 13. Effortful Swallow (httpdysphagiagroup.weebly.comspotlight-on-the-effortful-swallow.html)

Effortful Swallow terbukti efektif untuk meningkatkan gerak dasar lidah posterior selama

menelan dan meningkatkan tekanan untuk menghapus bolus melewati dasar lidah. Manuver ini

sangat membantu bagi pasien yang menunjukkan penurunan dasar gerakan lidah posterior,

gangguan yang dapat menghasilkan residu pada dasar valekula lidah dan dinding faring

atas. Pasien diinstruksikan untuk menekan keras dengan lidah dan otot tenggorokan saat

menelan. Manuver ini dapat mengakibatkan peningkatan pembersihan bolus melewati dasar

lidah dan melalui faring atas. Manuver ini sering dikombinasikan dengan postur Chin Tuck yang

menempatkan lidah dekat ke dinding faring untuk memaksimalkan pembersihan bolus melewati

dasar lidah.12

Gambar 14. Manuver Mendelsohn (httpsotretas.comacarchos.phpq=mendelsohn-maneuver)

jalan nafas yang inkomplit

Penurunan penutupan jalan

nafas

1 1

Penurunan elevasi laring 9 8

Penurunan pembukaan

krikofaring

2 1

Total 41 29

Manuver Mendelsohn dirancang untuk meningkatkan cakupan dan durasi elevasi laring dan

gerak anterior selama menelan sehingga meningkatkan lebarnya dan durasi bukaan krikofaring

selama menelan. Manuver ini juga dapat meningkatkan koordinasi faring yang terjadi selama

menelan. Pasien diinstruksikan untuk menelan normal dan di tengah menelan ketika laring

dirasakan mengangkat, pasien diinstruksikan untuk menjaga laring ditinggikan selama 2 detik

dan kemudian rileks.

Gambar 15. Manuver Tahan Lidah (Manuver Masako)

(httpwww.therapylibrary.comLogin.aspxreferrer=httpwww.therapylibrary.com80Therapy)

Manuver Tahan Lidah (Manuver Masako) dirancang untuk meningkatkan tingkat gerak anterior

dinding faring posterior. Manuver ini melibatkan penahan dari ujung lidah antara gigi atau gusi

yang menempatkan dasar lidah dalam posisi yang lebih anterior. Hal ini menyebabkan gerakan

anterior yang lebih besar dari dinding faring posterior untuk melakukan kontak dengan dasar

lidah selama menelan. Teknik ini berguna untuk pasien dengan dasar lidah yang berkurang untuk

mencapai dinding faring dan pengurangan pembersihan bolus pada dasar lidah. Latihan ini

dirancang untuk menyempitkan faring dan harus dipraktekkan dengan air liur sangat kecil (0,5

mL). Latihan ini tidak boleh dilakukan dengan makanan atau cairan bolus karena penahan dari

ujung lidah mungkin akan menghasilkan kontrol bolus berkurang dan aspirasi.12

2.7. Komplikasi Paralisis Pita Suara

Komplikasi dari injeksi pita suara termasuk injeksi material yang kurang, butuh

pengulangan prosedur; injeksi yang berlebihan dari material dapat menyebabkan kemungkinan

stenosis dan penempatan bahan yang salah menyebabkan ekstensi subglottal. Abses laring adalah

salah satu komplikasi penyuntikan Cymetra® .

Migrasi partikel Teflon®

reaksi tubuh terhadap sel

asing yang besar dengan pembentukan granuloma.15

Komplikasi didapatkan pada seorang

dengan diabetes yaitu selulitis leher16

2.8 Prognosis Paralisis Pita Suara

Prognosis paralisis pita suara tergantung dari penyebab yang mendasarinya, penyebab

neurologis mempunyai prognosis yang paling baik, diikuti idiopatik, iatrogenik dan trauma

lahir.

Tabel 10. Waktu Pemulihan Pasien dengan Paralisis Pita Suara14

Jumlah Pasien yang Sembuh

Penyebab Jumlah

Pasien

yang

Sembuh

0 – 6

bln

6 –

12

bln

1 – 1,5

thn

1,5 – 2 thn 2 – 3 thn 4 thn >5thn

Neurologi

s

71 % 29

%

29

%

14 %

Iatrogeni

k

46 % 19

%

4 % 8 % 8 % 4 % 4 %

Idiopatik 64 % 18

%

4 % 14 % 4 % 7 % 18 %

Trauma

lahir

33 % 33

2.9 Rehabilitasi Paralisis Pita Suara

Untuk rehabilitasi paralisis pita suara dapat dilakukan dengan terapi suara. Behavioral

voice therapy dapat membantu dalam rehabilitasi kualitas suara breathy lemah yang seringkali

berhubungan dengan paralisis pita suara. Terapi suara ditemukan efektif sebagai pengobatan

yang berdiri sendiri maupun yang berkaitan dengan pengobatan medis.17

Diagnosis dibuat dengan mengikuti cara penilaian persepsi, analisis akustik, analisis

spektrografik, dan pengukuran aerodinamik. Penilaian persepsi didasarkan pada skala GRBAS.

Analisis akustik berhubungan dengan pemeriksaan endoskopi dan videostroboskopi pita suara.17

Pedoman kapan dimulainya terapi suara didasarkan pada kebiasaan laring, etiologi,

penilaian objektif, dan jenis kelamin pasien. Terapi suara dipertimbangkan untuk pasien dengan

paralisis pita suara unilateral, batuk kuat, dan proteksi jalan nafas yang adekuat. Sebagai

tambahan, pasien wanita mungkin merespon lebih baik untuk intervensi perilaku dan

pembedahan dibandingkan dengan pria.17

Pasien dengan gejala sedang dan proteksi jalan nafas adekuat menjadi kandidat yang

lebih baik untuk terapi suara. Keuntungan dari terapi suara dapat ditentukan setelah satu atau dua

sesi terapi suara. Beberapa studi menyarankan 4-6 minggu adalah waktu minimum pasien untuk

mendapatkan keuntungan dari terapi suara. Standar klinis adalah menunggu 6 bulan sebelum

intervensi pembedahan. Ini menguntungkan untuk mendapatkan penilaian ulang suara pada

periode 6 bulan akhir untuk menentukan fungsi suara tersebut cukup membaik maka pasien

mendapat keuntungan dari terapi suara.17

Dua pola dominan untuk gejala suara yang muncul: hipofungsi dan hiperfungsi. Pola

hiperfungsi termasuk gejala langsung yang berhubungan dengan paralisis. Pola hiperfungsi

dikaitkan dengan voice strain dan kelelahan. Identifikasi akurat dari dua pola tersebut

memungkinkan pengobatan yang sesuai. Kompensasi hiperfungsi termasuk aktivitas supraglotis

yang digunakan untuk mengkompensasi kekurangan penutupan glotis dan mungkin berhubungan

dengan bersuara yang kuat, kelelahan, dan nyeri laring. Kompensasi ini tidak hilang dengan

intervensi bedah dan respon keseluruhan pembedahan ditingkatkan dengan terapi bicara.17

Terapi suara dapat dibagi menjadi prosedur indirek, prosedur direk dan peningkatan

elektronik. Prosedur indirek termasuk koleksi terus menerus dari riwayat, konseling, edukasi,

vocal hygiene, dan memaksimalkan postur. Pendekatan direk termasuk normalisasi ekspirasi,

penurunan tekanan transglotal, peningkatan proyeksi, dan optimalisasi kompresi medial pada pita

suara. Peningkatan elektronik termasuk penggunaan instrumen, seperti portable amplification

devices dan telephone amplifiers, untuk memproyeksikan suara. Enam puluh persen pengobatan

terapi suara menggunakan terapi indirek.17

Behavioral voice therapy disediakan untuk pasien dengan paralisis pita suara, hanya

beberapa orang praktisi yang ada selama sesi. Agar terapi menjadi efektif, pasien harus berlatih

sesering mungkin sehingga stamina meningkat dan cara baru memproduksi suara menjadi sebuah

kebiasaan; karena itu, sesi terapi fokus mengidentifikasi dan menyempurnakan produksi suara.

Latihan suara diluar sesi terapi fokus pada kebiasaan produksi suara baru. Pemenuhan pasien

dengan variasi terapi didasarkan pada banyak faktor termasuk keefektifan terapi, minat pasien,

efek samping, kemudahan penggunaan, dan kesehatan.17

Prognosis untuk keuntungan terapi dilihat dari respon pasien pada prosedur terapi. Pasien

biasanya mempunyai respon yang baik jika terjadi perbaikan suara atau pengurangan upaya

fisiologis setelah satu atau dua sesi terapi. Koordinasi antara sistem respirasi, fonasi, dan

resonansi, artikulasi memungkinkan suara diproduksi dengan upaya yang lebih sedikir dan lebih

efektif dan efisien. Ketika aksi berbicara tidak terkoordinasi, memungkinkan peningkatan

kerusakan. Penilaian pasien dengan kinerja suara sering dikaitkan dengan jumlah produksi suara

yang dimungkinkan. Hasil yang baik dari terapi suara dilaporkan pada pasien dengan paralisis

nervus laring rekuren unilateral setelah operasi dada dan pada pasien dengan paresis nervus

laring superior.17

BAB III

KESIMPULAN

Kelumpuhan pita suara paling sering terjadi dari sistem saraf perifer yang memberikan

persarafan ke laring, khususnya saraf vagus laringeal atau nervus laring rekuren. Paralisis

unilateral memiliki etiologi (bedah, keganasan, idiopatik) yang menunjukkan gejala disfungsi

menelan dan suara. Proses evaluasi sering membutuhkan pencitraan dari otak dan seluruh vagus

dan nervus laring rekuren.

Evaluasi pengelolaan paralisis pita suara unilateral telah berevolusi selama dekade

terakhir. Laring EMG secara berangsur-angsur menjadi bagian integral dari hasil pemeriksaan

paralisis pita suara karena perannya dalam diagnosis dan prognosis untuk pemulihan terus

berkembang. Bedah untuk pengobatan paralisis pita suara unilateral terus berkembang dengan

pengenalan zat injeksi ganda untuk augmentasi selama dekade terakhir ditambah dengan

perbaikan diaugmentasi injeksi berbasis pita suara, telah bergeser pengobatan paralisis pita suara

unilateral dari lihat dan tunggu menjadi sikap untuk intervensi awal. Kerangka operasi telah

muncul sebagai baku emas untuk pengelolaan jangka panjang paralisis pita suara unilateral.

Elektromiografi laring dapat memberikan informasi penting diagnostik dan prognostik

mengenai kelumpuhan pita suara dengan memperpendek jangka waktu sebelum melanjutkan

dengan pengobatan permanen. Pengobatan pilihan untuk kelumpuhan pita suara unilateral

termasuk terapi suara, injeksi pita suara (sementara atau permanen) dan kerangka pembedahan

laring (medialisasi laringoplasti atau aduksi tulang rawan aritenoid).

Keputusan tentang pengobatan pencegahan aspirasi tergantung pada diagnosis yang

akurat. Diagnosis yang akurat memerlukan pemeriksaan fungsi menelan. Strategi pengobatan

harus diuji secara langsung selama pengujian diagnostik. Teknik seperti postur dan manuver

sering menjadi strategi awal pengobatan. Terapi menelan dapat meningkatkan fungsi menelan

dengan berbagai peningkatan gerak, kekuatan otot dan koordinasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Simpson, Blake. Treatment of Vocal Fold Paralysis. Head & Neck Surgery –

Otolaryngology, 4th

Edition. Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 61: 848-860.

2. Wippold, F. Diagnostic Imaging of the Larynx. Cummings Otolaryngology Head & Neck

Surgery, 4th

Edition. USA: Elsevier Mosby, 2005. 88: 2032.

3. Wareing M, Obholzer R. Vocal Cord Paralysis. Current Diagnosis & Treatment in

Otolaryngology – Head & Neck Surgery, International Edition, 2nd

Edition. New York:

Lange, 2008. 31: 457.

4. Sadler, TW. Respiratory System. Langman’s Medical Embryology, 8th

Edition. Montana:

Williams & Wilkins, 2007. 12: 277-278.

5. Hermani B, Kartosoediro S, Hutauruk S. Disfonia. Telinga Hidung Tenggorok Kepala &

Leher, Edisi Keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 10: 232.

6. Sulica, Lucian. Voice: Anatomy, Physiology, and Clinical Evaluation. Head & Neck

Surgery – Otolaryngology, 4th

Edition. Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 58:

818-824.

7. Netter, Frank. Netter’s Atlas of Human Anatomy, 4 th Edition. WB Saunders Company,

2006.

8. Katzenmeyer K, Bailey B. Hoarseness Power Point Presentation. 2001.

9. Woodson, Gayle. Laryngeal and Pharyngeal Function. Cummings Otolaryngology Head

& Neck Surgery, 4th

Edition. USA: Elsevier Mosby, 2005. 85:

10. Sulica L, Cultrara A, Blitzer A. Vocal Fold Paralysis: Cases, Outcomes, and Clinical

Aspects. Vocal Fold Paralysis. New York: Springer, 2006. 3: 33-48.

11. Samlan, Robin. Voice Analysis. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 4th

Edition. USA: Elsevier Mosby, 2005. 87:

12. Lazarus, Cathy. Management of Disphagia. Bailey Head & Neck Surgery –

Otolaryngology, 4th

Edition. Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 50B: 714-719.

13. Logemann, Jeri. Super-Supraglottic Swallow in Irradiated Head and Neck Cancer

Patients. John Wiley & Sons, Inc. Head Neck 19:535–540, 1997.

14. Daya, Hamid. Pediatric Vocal Fold Paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

2000;126:21-25

15. Cigna Healtcare Coverage Position. Injections for Unilateral Vocal Cord Paralysis

(UVCP) . 11/15/2007. Number 0426.

16. Yadav S, Gulia S, Singh K, Singh S. Medialization Thyroplasty Using Silatic

Implant. The Internet Journal of Head and Neck Surgery. 2007 Volume 1 Number 1

17. Stewart C, Allen E. Voice Therapy for Unilateral Vocal Fold Paralysis. Vocal Fold

Paralysis. New York: Springer, 2006. 7: 87-93.