PARADE OPERASI THT 30 MARET-03 APRIL 2015

PARADE OPERASI THT 06 April- 10 april 2015BAGIAN/SMF THTFK UNLAM/RSUD ULINBANJARMASINapril, 2015

Daftar pasien No.Nama/UsiaDiagnosaRencana Tindakan1Nn. Maudiati/20 ThTonsilitis kronisTonsilektomi2341. IDENTITAS PASIENNama: Nn. MaudiatiUmur: 20 ThJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan : MahasiswiAgama: IslamAlamat: Jl. Cempaka Putih RT.11 No. 28KU : Nyeri Menelan

RPS : Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri muncul perlahan-lahan, dan terjadi terus menerus. Nyeri dirasakan diseluruh area rongga mulut sampai tenggorokan. Nyeri seperti rasa perih saat menelan. Selain itu asien juga mengeluh sulit bernapas dan lebih mudah bernapas lewat mulut. Sulit bernapas ini dirasakan pasien 3 hari setelah nyeri menelan itu muncul. Pasien juga mengeluh suara berubah sejak 1 bulan terakhir. Suara pasien terdengar lebih berat dan tidak bisa nyaring. Pasien juga mengalami batuk dan pilek sejak 1 bulan terakhir. Awalnya pilek dan mengeluarkan cairan kental berwarna putih, kemudian cairan menghilang bdalam waktu seminggu. Kemudian pasien batuk selama 1 minggu, namun tidak berdahak. Pasien mencoba mengonsumsi obat pilek yang dijual diwarung, namun keluhan tidak berkurang, bahkan bertambah parah. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan pendengaran sejak 1 bulan terakhir. Telinga pasien terasa seperti tersumbat dan kadang juga berdengung. Kemudian pasien di bawa ke Puskesmas terdekat, kemudian diberi obat antibiotik dan anti demam. Keluhan sedikit berkurang, namun tidak sembuh total. Pasien juga mengeluh terkadang demam, namun tidak terlalu tinggi.RPD: kel serupa (-), riwayat alergi (+). HT(-), DM (-), asma (-) RPK: kel serupa (-), riwayat alergi (-), HT (-), DM (-), asma (-)6Pemeriksaan fisik N : 86 bpmRR : 20 tpmT : 36,8CTD : 110/70 mmHg TELINGAI: Kel. Kongenital (-/-), massa (-/-), hiperemis (-/-)P: Massa (-/-), NT tragus (-/-), NT aurikula (-/-), NT mastoid (-/-)MAE : hiperemis (-), massa (-), serumen (+/-) minimal, edem (-)MT :tertutup serumen/ arna putih seperti mutiara pada bagian kiri, perforasi (-/-), RC (+/+)

Tes pendengaran :Rinne (+/+)Weber lateralisasi (-)Schwabach (sama/sama)

7HIDUNG

RA:bentuk normalDeviasi septum(-)Mukosa edem(-/-)Mukosa hiperemis(-/-)Sekret(-/-)Concha hipertrofi (-/-)Concha pucat(+/+)RP: tidak dilakukanNyeri tekan (+) a/r sinus maxillaris dextra

Transluminasi tidak dilakukan (tidak tersedia alat)TENGGOROKAN

Rongga mulut : Mukosa bibir basah, deviasi lidah (-) gusi hiperemis (-), gigi lubang (-)

Faring : hiperemis (-), psedomembran (-)

Tonsil : Warna merah Permukaan tidak rata Ukuran (T3/T2) Kripta melebar (-/-) Detritus (+/+)

Pembesaran KGB (-/-)9PX PenunjangPemeriksaanHasilPemeriksaanHasilHemoglobin13,7 g/dlHasil PT8,7 detikLekosit10,9 ribu/ulINR0.81Eritrosit4.69 juta/ulControl Normal PT11.4Hematokrit39,1 vol%Hasil APTT23,7 detikTrombosit300 ribu/ulControl Normal APTT26,1RDW-CV12,1%SGOT/SGPT16/11 U/lMCV83,4 flAsam Urat3,3 mg/dLMCH29,2 pgGDP88 mg/dLMCHC35,0%Ureum17 mg/dLGran %66,8 %Creatinin0,6 mg/dLLimfosit %22,2%Na140 mmol/lGran #7,3 ribu/ulK3,8 mmol/lLimfosit #2,4 ribu/ulCl109 mmol/lPemeriksaan Lab tanggal 13 April 201510Ro thorax13 April 2015Hasil :Cor dan diafragma Normal. Pulmo tidak tampak infiltrat

Kesimpulan :Foto thorax normal

11Diagnosis: Tonsilitis kronisTerapi: Pro tonsilektomi

TERIMA KASIH