7/25/2019 PAPS RM 31 dr dewi

1/2

7/25/2019 PAPS RM 31 dr dewi

2/2

RS. PATAR ASIH RM. 31Alamat kantor : Jl. Dusun Manggis Desa Tumpatan

Kec. Beringin Lubuk akam

Telp : !"#1$ %&'"((&) %&'"''"* +a, -mail :patarasi/0a/oo.comKab. Deli 2erang 2umatera 4tara

SURAT PERNYATAAN PAPS(PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

2aa ang bertana tangan iba5a/ ini :

6ama :

4mur 7 Kelamin : !L7$

Alamat :

8ubungan Keluarga engan ps : istri7suami7anak7ibu7aa/7nenek7kakek7sra7sri7kanung enganini menatakan memo/on A2 kepaa pi/ak R2. atar Asi/ untuk ps:

6ama :

4mur 7 Kelamin : !L7$Alamat :

Apapnu kami mo/on A2 ber/ubung karena :

1.

9.

3.

Dan segala resiko* akibat ari A2 ini akan terai ter/aap pasien * maka saa atau kami tela/ siap

untuk menanggungna an tiak akan menuntut apapun kepaa pi/ak Ruma/ 2akit.

Demikian kami membuat pernataan ini engan pikiran ang erni/.

Deli 2erang*

etugas R2. atar Asi/

! $ ! $

era5at 8ubungan Keluarga

Note : Lingkari yang perlu saja

mailto:patarasih@yahoo.commailto:patarasih@yahoo.com