BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar belakang

Kejadian distosia bahu semakin menjadi ketakutan sendiri bagi dokter, perawat, bidan

dan tenaga medis lainnya karena sering kali, merupakan peristiwa kegawatan obstetri yang

tidak bisa diprediksi dan dicegah. Distosia bahu didefinisikan sebagai kelahiran yang

membutuhkan manuver obstetri tambahan untuk mengeluarkan bahu setelah traksi bawah

gagal. Distosia bahu terjadi ketika terdapat imfaksi bahu bayi anterior yang terjadi,posterior

dengan simfisis atau promontorium sakralis ibu. Biasanya distosia bahu didahului dengan

tanda klasik “turtle sign” yaitu setelah kepala bayi dikeluarkan, akan terjadi retraksi

kuatkembali ke perineum ibu. Spong mendefinisikan distosia bahu sebagai persalinan kepala-

badan yang lama. Yaitu lebih dari 60 detik, dan atau mengharuskan manuver obstetri

tambahan. Lama persalinan 60 detik dijadikan batas interval karena waktu tersebut

terletakantara dua standar devisi diatas nilai rerata persalinan normal pada penelitiannya.

Walaupun terdapat rekomendasi tersebut, distosia bahu tetap belum memiliki definisi yang

jelas.

Perbedaan laporan kasus sebagaian disebabkan oleh variasi definisi distosia bahu,

populasi pasien yang dipelajari, dan bentuk kasus over-diagnosed atau under-diagnosed.

Insidensi yang dilaporkan adalah 0.6% sampai 3%kelahiran pervaginam dengan presentasi

vertex. Walaupun distosia bahu dapat dikelola dengan tepat tetapi tetap dapat meningkatkan

angka mortalitas dan morbiditas perinatal. Kegagalan bahu utuk lahir dengan spontan dapat

menjadikan ibu hamil dan bayi memiliki resiko cedera persalinan permanen. Cedera pleksus

brakhialis adalah komplikasi distosia bahu yang paling sering terjadi, yaiti 4-16% persalinan.

1

Kejadian ini tergantung dari pengalaman operator persalinan. Kebanyakan kasus diatas tanpa

adanya kecacatan permanen. Yaitu kurag dari 10% yang terjadi disfungsi pleksus brakhialis.

Cedera brakhialis pleksus neonatus adalah kasus tuntutan pengadilan paling sering berkaitan

dengan distosia bahu di inggris. Sedangkan distosia bahu masuk menjadi empat besar kasus

pengadilan, dan diperkirakan menghabiskan 11% klaim kasus obstetri.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obstetrik oleh

karena dengan tarikan biasa kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk

melahirkan bayi. Pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir bahu tidak

dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak dapatkan sebab lain dari kesulitan

tersebut.

II.2 Insidensi

Distosia bahu sebesar 0.2-0.3% dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala.

Apabila distosia bahu didefinisikan sebagai jarak waktu antara lahirnya kepala dengan

lahirnya bayi lebih dari 60 detik, maka insidensinya menjadi 11%.

Pada mekanisme persalinan normal, ketika kepala dilahirkan, maka bahu memasuki

panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasukipanggul lebih dahulu sebelum bahu

anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada di cekungan

tulang sakrum atau di sekitar spina ischiadika, dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu

anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen

obturator. Apabila bahu berada di posisi antero-posterior ketika hendak memasuki pintu atas

panggul, maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulang

pubis. Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan akan tidak dapat melakukan

putar paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan

kepala (disebut dengan trutle sign).

II.3 Komplikasi

3

Komplikasi distosia pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan humerus), cedera

pleksus brakhialis, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak.

Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran

pada kepala dan leher. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele,

apabila didiagnosis dan terapi dengan memadai. Cedera pleksus brakhialis dapat membaik

dengan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus. Pada ibu komplikasi

yang dapat terjadi adalah pedarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomi ataupun atonia

uteri.

II.4 Faktor Risiko dab Pencegahannya

Belum ada cara untuk memastikan terjadinya distosia bahu pada suatu persalinan,

meskipun sebagian besar distosia bahu dapat ditolong tanpa morbiditas. Tetapi apabila terjadi

komplikasi dapat menimbulkan kekecewaan dan adanya potensi tuntutan terhadap penolong

persalinan. Untuk mengurangi risiko morbiditas pada bayi dan mencegah terjadinya tuntutan,

penolong persalinan perlu mengidentifikasi faktor risiko terjadinya distosia bahu dan

mengomunikasikan akibat yang dapat terjadi pada ibu serta keluarganya.

Bayi cukup bulan pada umumnya memiliki ukuran bahu yang lebih lebar dari

kepalanya, sehingga mempunyai risiko terjadi distosia bahu. Risiko akan meningkat dengan

bertambahnya perbedaan antara ukuran badan dan bahu dengan ukuran kepalanya. Pada bayi

makrosomia, perbedaan ukuran tersebut lebih besar dibanding bayi tanpa makrosomia,

sehingga bayi makrosomia lebih berisiko. Dengan demikian, kewaspadaan terjadinya distosia

bahu diperlukan pada setiap pertolongan persalinan dan semakin penting bila terdapat faktor-

faktor yang meningkatkan risiko makrosomia. Adanya DOPE (diabetes, obesity, prolonged

pregrency, excessive fetal size or maternal weight gain) akan meningkatkan risiko kejadian.

4

Keadaan intrapartum yang banyak dilaporkan berhubungan dengan kejadiandistosia

bahu kala I lama, partus macet, kala II lama, stimulasi oksitosin, dan persalinan vaginal

dengan tindakan. Meskipun demikian, perlu disadari bahwa sebagian besar kasus distosia

bahu tidak dapat diprediksi dengan tepat sebelumnya. Upaya pencegahan distosia bahu dan

cedera yang dapat ditimbulkannya dapat dilakukan dengan cara:

1. Tawarkan untuk dilakukan bedah sesar pada persalinan vaginal berisiko tinggi: janin

luar biasa besar (≥ 5 kg), janin sangat besar (≥ 4,5 kg) dengan ibu diabetes, janin

besar (≥ 4 kg) dengan riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya, kala II yang

memanjang dengan janin besar.

2. Identifikasi dan obati diabetes pada ibu

3. Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi

4. Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis atau

fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan risiko cedera pada janin.

5. Perhatikan waktu dan segera minta pertoongan begitu distosia diketahui. Bantuan

diperlukan untuk membuat posisi McRoberts, pertolongan persalinan, sesusitasi bayi,

dan tindakan anastesia (bila perlu).

II.5 Diagnosis

Diagnosis bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya:

1. Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan

2. Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang.

5

3. Dagu tertarik dan menekan perineum

4. Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial

simfisis pubis.

Begitu distosia bahu dikenali, maka prosedur tindakan untuk menolongnya harus segera dilakukan.

II.6 Penanganannya

Diperlukan untuk seorang asisten untuk membantu, sehingga bersegeralah minta

bantuan.jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior

sudah masuk ke panggul. Bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan

semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan

yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomi luas,

posissi McRoberts, atau posisi dada lutut. Dorongan pada fundus yang tidak diperkenankan

karena semakin nenyulitkan bahu untuk dilahirkan dan berisiko menimbulkan ruptura uteri.

Di samping perlunya asisten dan pemahaman yang baik tentang mekanisme persalinan,

keberhasilan pertolongan persalinan dengan distosia bahu juga ditentukan oleh waktu.

Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan pH arteria umbilikalis dengan laju 0,04

unit/menit. Dengan demikian, pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami hipoksia tersedia

waktu antara 4-5 menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadi cedera

hipoksik pada otak.

Secara sistematis tindakan pertolongan distosia bahu adalah sebagai berikut.

6

Diagnosis

Hentikan traksi pada kepala, segera memanggil bantuan

Manuver McRobert

(posisi McRobet, episiotomi bila perlu, tekanan suprapubik, tarikan kepala)

Manuver Rubin

(posisi tetap McRobert, rotasikan bahu, tekanan suprapubik, tarikan kepala)

Lahirkan bahu posterior, atau posisi merangkak, atau manuver Wood

II.6.1 Langkah pertama :Manuver McRobert

Manuver McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu ibu

telentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada, dan

rotasikan kedua kaki kearah luar (abduksi). Lakukan episiotomi yang cukup lebar. Gabungan

episiotomi dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium

dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis kearah posterior

menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk dibawah

simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin kearah posterokaudal dengan

mantap.

Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan

karena akan mencederai pleksus brakhialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah

selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan persentasi kepala. Manuver ini cukup

sederhana, aman, dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai

sedang.

7

Gambar.1 Tekanan Suprapubik

II.6.2 Langkah kedua:Manuver Rubin

Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit dari pada

diameter oblik atau tranversanya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah

menjadi posisi oblik atau tranversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak boleh

melakukan putaran pada kepala atau leher bayi untuk mengubah posisi bahu. Yang dapat

dilakukan adalah memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik kearah

dorsal pada umumnya sulit menjangkau anterior, sehingga pemutaran bahu lebih mudah

dilakukan pada bahu posteriornya. Masih dala posisi McRobert, masukan tangan pada bagian

posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik

atau tranversa. Lebih menguntungkan bila pemutaran itu kearah yang membuat punggung

bayi menghadap kearah anterior (Manuver Rubin anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang

diperlukan untuk melahirkannya lebih rendah dibandingkan dengan posisi bahu

anteroposterior atau punggung bayi menghadap ke arah posterior. Ketika dilakukan

penekanan suprapubik pada posisi punggung anterior akan membuat bahu lebih abduksi,

8

sehingga diameternya mengecil. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis kearah posterior,

tarikan kepala kearah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.

II.6.3 Langkah ketiga: Melahirkan bahu posterior, Posisi merangkak, atau Manuver Wood

Melahirkan bahu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi

punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang bersebrangan dengan punggung bayi.

(punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) kevagina. Temukan

bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi (bisa dilakukan

dengan menekan fossa kubiti). Peganglah lengan bawah dan buatlah gerakan mengusap

kearah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan ruang

cukup bagi bahu anterior masuk kedalam simfisis. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis

kearah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk

melahirkan bahu anterior.

Gambar.2 Melahirkan Bahu Posterior

Manfaat posisi merangkak didasarkan asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa

meningkatkan diameter sagital pintu atas panggul sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan

membantu bahu posterior melewati promontorium. Pada posisi telentang atau litotomi sendi

sakroiliaka menjadi terbatas mobilitasnya. Pasien menopang tubuhnya dengan kedua tangan

9

dan kedua lututnya. Pada manuver ini bahu poterior dilahirkan terlebih dahulu dengan

melakukan tarikan kepala.

Gambar.3 Melahirkan dengan posisi merangkak

Bahu melalui panggul ternyata tidak dalam gerak lurus, tetapi berputar seperti uliran

sekrup. Berdasarkan hal itu, memutar bahu akan mempermudah melahirkannya. Manuver

Wood dilakukan dengan menggunakan dua jari tangan yang bersebrangan dengan punggung

bayi (punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) yang

diletakkan di bagian bahu posterior. Bahu posterior di rotasi 180 derajat. Dengan demikian,

bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya berada dibawah arkus pubis, sedangkan

bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu posterior. Dalam

posisi seperti itu, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan.

10

Gambar.5 Manuver Wood

Setelah melakukan prosedur pertolongan distosia bahu, tindakan selanjutnya adalah

melakukan proses dekontaminasi dan pencegahan infeksi pasca tindakan dan perawata

pascatindakan. Perawatan pascatindakan termasuk menuliskan laporan di lembar catatan

medik dan memberikan konseling pasca tindakan.

II.7 Prognosis

Tergantung dari cara penatalaksanaanya dan komplikasi-komplikasi yang mungkin

timbul serta umur kehamilannya.

11

BAB III

KESIMPULAN

Selalu antisipasi dan siap-siap akan kemungkinan terjadinya suatu distosia bahu karena

sebagian besar kasus terjadi tanpa diduga sebelumnya dan tanpa adanya suatu faktor resiko,

selalu ingat akan penatalaksanaanya distosia bahu: Manuver McRobert, Manuver Rubin,

Manuver Wood.

12