Diskusi Obgin IBSI

RS IBNU SINA

OlehNur Arifah

(C111 10 841)

Supervisordr. Nuraini Abidin, SpOG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2015

DISKUSI MINGGUAN 9 September 2015

2

Nama : Ny. H

Tanggal Lahir/Umur : 07-06-1977 / 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

RM : 12-48-00

Tanggal MRS : 3 September 2015

Alamat : Gori - Gori

Status Jaminan : BPJS

Ruangan : As-Syafii

Tgl pemeriksaan : 7 September 2015

HPHT : 28 Agustus 2015

Identitas Pasien

3

Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari poliklinik, dengan mioma uteri rencana operasi

Ibu mengeluh nyeri bila haid sejak 2 tahun terakhir Riwayat haid teratur setiap bulan, banyaknya ±4 kali ganti

pembalut. Keluhan perut membesar (-) Riwayat menikah 15 tahun Riwayat periksa di RS Luwu dikatakan ada mioma dan

direncanakan untuk operasi Riwayat keluarga dengan penyakit sama tidak ada Riwayat BAK lancar, BAB lancar Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-) Riwayat Obstetri :

i. 2012, abortus, dikuretii. 2013, abortus, dikuret

Anamnesis

4

Status Generalis :Keadaan Umum : baik, sadar

Status Vitalis :◦ TD : 120/80 mmHg◦ N : 84 kali/menit◦ P : 20 kali/menit◦ S : 36,5ºC (axilla)

Pemeriksaan Fisik

5

Pemeriksaan Luar: Tinggi fundus uteri: ttb MT : (+) NT : (-) Fluksus darah : (-)

Pemeriksaan Dalam Vagina

Vulva/vagina : tak/tak Portio : mencucu OUE/OUI :

tertutup/tertutup AD/CD : teraba massa

padat mobile, ukuran 6x5cm

Pelepasan darah (-)

Status Lokalis

6

USG Mioma uteri ukuran 6,36x5,87x5,6 cm

CT Scan Abdomen Mioma uteri ukuran 79 mm x 78 mm

Foto Thoraks Dalam batas normal

Vaginal Smear Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

7

Mioma Uteri

Diagnosis Kerja

8

Rencana operasi miomektomi Mulai kolon skema

Penatalaksanaan

9

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI RUTIN

WBC 9,0 4.00 – 10.0 103/uL

RBC 5,02 4.00 – 6.00 106/uL

HGB 10,0 12.0 – 16.0 g/dL

HCT 32,2 37.0 – 48.0 %

PLT 376 150 – 400 103/uL

GLUKOSA

GDS 81 <100

Laboratorium (15-8-2015)

10

Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

4-9-1505.30

S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancar

A : Mioma uteri DD/ adenomiosis

- Rencana CT Scan abdomen non-kontras hari ini - Stop kolon skema untuk sementara- Jadwal ulang operasi

5-9-1505.30

S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancarA : Mioma uteri DD/ adenomiosis

- Tunggu hasil CT Scan abdomen

- Rencana operasi 7-9-15, jam 11

6-9-1505.30

S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancarA : Mioma uteri DD/ adenomiosis


- IC- PMI- Lapor OK- Konsul Anestesi- Kolon Skema hari ini- Klisma 2 kali

11


7-9-1505.30

S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancar

A : Mioma uteri DD/ adenomiosis


- IC- PMI- Lapor OK- Konsul Anestesi- Kolon Skema hari ini- Klisma 2 kali- Pasang kateter tetap- Injeksi Cefotaxime 1 gr/IV

7-9-1517.00

S: nyeri luka operasiO: KU : baik MT/NT : -/- Luka operasi : verban kering Flatus : (-) Peristaltik : Lemah BAB : belum BAK : perkateter 500cc/6 jam A : Mioma uteri DD/ adenomiosis

- Drips IVFD RL + Oksitosin 20 IU 20 tpm saampai botol kedua,lanjut infus RL:D5% 2:1 28 tpm

- Inj Cefotaxime 1gr/12j/iv- Inj ketorolac 1 amp/8j/iv- Inj ranitidin 1 amp/ 8j/iv- Inj as. Traneksamat

1amp/8j/iv- Cek HB 2 jam Post Op

12


8-9-1506.00

S: nyeri luka operasiO: KU : baik MT/NT : -/- Luka operasi : verban kering Fluksus : darah (-) Flatus : (+) Peristaltik : Normal BAB : belum BAK : perkateter 700cc/6 jam HB post op 8,5 g/dlA : Mioma uteri DD/ adenomiosis

- Drips IVFD RL:D5% 2:1 28 tpm

- Inj Cefotaxime 1gr/12j/iv- Inj ketorolac 1 amp/8j/iv- Inj ranitidin 1 amp/ 8j/iv- Inj as. Traneksamat

1amp/8j/iv- Mobilisasi bertahap- Usul ganti oral

13

Nama : Ny. K



RM : 12-33-32


Alamat : Jln. Muh Jufri 1 no.1


Ruangan : As-Syafii


HPHT : ?? Agustus 2015

Identitas Pasien

14

Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari SpOG, dengan mioma uteri rencana operasi

Keluhan sulit buang air kecil, sempat membaik 1 bulan lalu, pasien berobat ke dr Nugraha SpOG dan dikatakan ada tumor, direncanakan untuk operasi

Saat ini tidak ada lagi gangguan buang air kecil Riwayat sulit buang air kecil sejak 1 tahun yang lalu, bila sulit buang

air kecil, pasien akan berobat ke dokter dan dikateter. Riwayat periksa di Prof Arifuddin, SpOG 1 tahun lalu dikatakan ada

tumor dan disarankan untuk operasi namun pasien menolak. Riwayat berobat herbal (+) Riwayat haid dalam batas normal, teratur, banyaknya sampai ganti

pembalut >4x setiap kali haid Riwayat perut membesar (-) Riwayat buang air besar tidak ada keluhan Riwayat keluarga dengan penyakit sama tidak ada Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

Anamnesis

15



Pemeriksaan Fisik

16

Pemeriksaan Luar: Tinggi fundus uteri: ttb MT : (+) NT : (-) Fluksus darah : (-)


Tidak di lakukan

Rectal Touche Spingter : mencekik Mukosa : licin Ampula : kosong Uterus : kesan membesar,

setinggi 3 jari di atas SOP, ukuran ± 10x8 cm

Adneksa : tidak ada kelainan

Status Lokalis

17

USG Mioma uteri subserosa ukuran

8,61x6,75x8,52 Pelvocalyectasis ren bilateralFoto Thorak Dalam batas normalCt Scan Sesuai mioma uteri tanpa obstruksi traktus

urinariusVaginal Smear Dalam batas normal


18

Mioma Uteri Subserosa

Diagnosis Kerja

19

Rencana operasi Mulai kolon skema

Penatalaksanaan

20


HEMATOLOGI RUTIN

WBC 8,5 4.00 – 10.0 103/uL

RBC 4,61 4.00 – 6.00 106/uL

HGB 13,4 12.0 – 16.0 g/dL

HCT 43,1 37.0 – 48.0 %

PLT 364 150 – 400 103/uL

GLUKOSA

GDS 70 <100


21


HEMATOLOGI RUTIN

WBC 7,3 4.00 – 10.0 103/uL

RBC 4,62 4.00 – 6.00 106/uL

HGB 13,6 12.0 – 16.0 g/dL

HCT 43,8 37.0 – 48.0 %

PLT 341 150 – 400 103/uL

GLUKOSA

GDS 78 <100


22


6-9-1505.30

S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancarA : Mioma uteri subserosa

- Cek ulang Darah Rutin & Kimia Darah (pengantar ada)- Mulai kolon skema hari ini (2 hari)- Rencana op hari Selasa 8/9/2015

7-9-1505.30


Rencana operasi Selasa• IC• PMI• Lapor OK• Konsul Anestesi• Kolon skema hari II• Klisma tinggi 2 kali• Konsul dr. Abdul Azis,SpU

8-9-1505.30


Operasi jam 9.00 hari ini

23

Nama : Ny. H



RM : 12-58-97


Alamat : Jln. Maccini Baru No 77


Ruangan : As-Syafii


HPHT : ?? Agustus 2015

HTP : ?? Mei 2015

Identitas Pasien

24

G2P1A0 Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari

SpOG, dengan molahidatidosa Pasien mengeluh perdarahan 1 bulan yang lalu,

awalnya banyak, >3x ganti pembalut, tidak bergumpal dan berkurang dalam seminggu terakhir, seperti bercak-bercak

Riwayat nyeri perut bawah disangkal Riwayat keluar jaringan seperti gelembung mata

ikan disangkal Riwayat gangguan BAB dan BAK (-) Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

Anamnesis

25



Pemeriksaan Fisik

26

Pemeriksaan Luar: Tinggi fundus uteri: 1 jari

SOP MT : (+) NT : (-) Fluksus darah : (+)


Vulva/Vagina : tak/tak Portio : Lunak OUE/OUI : terbuka/terbuka

(teraba jaringan) AD/CD : tak/tak

Status Lokalis

27

USG (31-8-15) Tampak massa intra uteri dengan banyak

vaskularisasi ukuran 1,8x1,9 cm Neovaskularisasi (+)

Foto Thorak (26-8-15) Dalam batas normal


28

Molahidatidosa

Diagnosis Kerja

29

- Rencana kuret 8-9-2015, jam 09.00- Inj. Cefotaxim 1 gr/ 1 jam sebelum kuret

(skin test)- Lapor OK- IC- PMI- Konsul anestesi

Penatalaksanaan

30


HEMATOLOGI RUTIN

WBC 7,65 4.00 – 10.0 103/uL

RBC 4,61 4.00 – 6.00 106/uL

HGB 12,1 12.0 – 16.0 g/dL

HCT 36,8 37.0 – 48.0 %

PLT 249 150 – 400 103/uL

GLUKOSA

GDS 85 <100 mg/dL

B-HCG 1,014 <1 mIU/L


31


HEMATOLOGI RUTIN

WBC 6,1 4.00 – 10.0 103/uL

RBC 4,33 4.00 – 6.00 106/uL

HGB 11,3 12.0 – 16.0 g/dL

HCT 36,3 37.0 – 48.0 %

PLT 218 150 – 400 103/uL

GLUKOSA

GDS 87 <100 mg/dL


32


8-9-1505.30

S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : -/- Fluksus darah (+) BAB : biasa BAK : lancar

A : Molahidatidosa

-Rencana kuret jam 09.00- Inj. Cefotaxim 1 gr/ 1 jam sebelum kuret (skin test)- Lapor OK- IC- PMI- Konsul anestesi

8-9-15 S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : -/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancar

A : Molahidatidosa

Instruksi post kuret- Awasi KU dan tanda

perdarahan- IUFD RL + 20 IU oxitosin

20 tpm- Cefadroxyl 2 x 500mg- As Mefenamat 3 x 500mg- SF 1 x 200mg- Metilergometrin 3 x

250mg- HB 2 jam Post Kuretase

Diskusi Obgin IBSI

Documents

Transcript of Diskusi Obgin IBSI