PANGGUL SEMPIT

I. PENDAHULUAN

Saat ini, istilah seperti disproporsi sefalopelvik dan kegagalan kemajuan (failure to

progress) sering digunakan untuk menjelaskan persalinan yang tidak efektif sehingga perlu

dilakukan seksio sesarea. Istilah Disproporsi Sefalopelfik mulai digunakan sebelum abad ke-

20 untuk menjelaskan obstruksi persalinan akibat disparitas (ketidaksesuaian) antara ukuran

kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Namun,

istilah ini berasal dari masa saat indikasi utama seksio sesaria adalah penyempitan panggul

yang nyata akibat rakitis. Saat ini disproporsi seperti itu jarang dijumpai dan sebagian

disproporsi disebabkan oleh mal posisi kepala janin atau akibat kontraksi yang tidak efektif.

Kegagalan kemajuan (failure to progress) baik pada persalinan spontan maupun

persalinan diinduksi telah menjadi istilah yang semakin popular untuk menggambarkan

persalinan yang tidak efektif. Istilah ini juga digunakan untuk tidak adanya kemajuan

pembukaan servik atau penurunan janin. (1)

II. ANATOMI DAN JENIS PANGGUL

Panggul menurut anatominya dibagi dalam 4 jenis pokok. Jenis-jenis panggul ini

dengan ciri-ciri pentingnya ialah: (2)

1. Panggul ginekoid, dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter

transversa yang lebih panjang sedikit dari pada diameter antero-posterior dan dengan

panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.

2. Panggul antropoid, dengan diameter antero-posterior yang lebih panjang dari pada

diameter transversa dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.

3. Panggul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk seperti segitiga,

berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica menonjol

kedalam dan dengan arcus pubis menyempit.

4. Panggul platipelloid, dengan diameter antero-posterior yang jelas lebih pendek dari

pada diameter transversa pada pintu atas panggul, dan dengan arcus pubis yang luas.

1

Berhubungan dengan faktor-faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran-

ukuran jenis-jenis panggul berbeda-beda di antara berbagai bangsa. Dengan demikian

standar untuk panggul normal pada seorang wanita Eropa berlainan dengan standar seorang

wanita Asia Tenggara. (2)

Pada panggul dengan ukuran normal apapun jenis pokoknya kelahiran pervaginam

janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena

pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih

kecil daripada standar normal sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam.

Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi.

Disamping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut diatas

kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain yang umumnya juga

disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr

yang diubah sedikit, panggul-panggul yang terakhir ini dapat di golongkan sebagai berikut :

1. Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin :

a. Panggul Niegel

b. Panggul Robert

c. Split Pelvis

d. Panggul Asimilasi

2. Perubahan Bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan / atau sendi panggul

a. Rakitis

2

b. Osteomalasia

c. Neoplasma

d. Fraktur

e. Atrofi, Karies, Nekrosis

f. Penyakit pada sendi sakroiliaca dan sendi sakrokoksigea

3. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang

a. Kifosis

b. Skoliosis

c. Spondilolistesis

4. Perubahan bentuk karena penyakit kaki

a. Koksitis

b. Luksasiokoksa

c. Atrofi atau pelumpuhan satu kaki. (2)

III. DEFINISI

Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari yang normal.

Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), mid pelvis (ruang tengah panggul),

outlet ( dasar panggul atau pintu bawah panggul), kombinasi dari inlet,mid pelvis atau

outlet. (3)

IV. PEMBAGIAN PANGGUL SEMPIT (2,3)

1. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet)

a. Pembagian tingkatan panggul sempit

1. Tingkat I : C.V = 9-10 cm = borderline

2. Tingkat II : C.V = 8-9 cm = relative

3. Tingkat III : C.V = 6-8 cm = extreme

4. Tingkat IV : C.V = 6 cm =Absolut

b. Pembagian menurut tindakan

1. C.V = 11 cm……...………Partus Biasa

2. C.V = 8-10 cm……………Partus percobaan

3. C.V = 6-8 cm …………….SC primer

3

4. C.V = 6 cm ………………..SC mutlak (absolut)

Inlet dianggap sempit bila C.V kurang dari 10 cm atau diameter transversa

kurang dari 12 cm. Karena yang biasa diukur adalah conjugata Diagonalis (C.D) maka

inlet dianggap sempit bila C.D kurang dari 11,5 cm.

2. Kesempitan Midpelvis

Terjadi bila:

a. Diameter interspinarum 9 cm, atau

b. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagitalis posterior kurang

dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen

pelvimetri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan

kesempitan midpelvis kalau:

- spina menonjol, partus akan tertahan disebut midpevic arrest

- side walls konvergen

- ada kesempitan outlet

Midpelvis contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus sesudah kepala

melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan

kontraindikasi untuk forsep karena daun forsep akan menambah sempitnya ruangan.

3. Kesempitan outlet

Adalah bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior <15 cm. Kesempitan

outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan

perineal rupture yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa

melalui ruangan belakang.

4

V. DIAGNOSIS (3)

Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primigravida

pada akhir kepala kehamilan anak belum masuk p.a.p dan ada kesalahan letak janin.

Diagnosis dapat kita tegakkan dengan:

a. Anamnesis

Kepala tidak masuk P.A.P dan ada riwayat kesalahan letak (LLi, letak bokong),

partus yang lalu berlangsung lama, anak mati atau persalinan ditolong dengan alat-

alat (ekstraksi vakum atau forsep) dan operasi

b. Inspeksi

Ibu kelihatan pendek ruas tulang-tulangnya atau ada skoliosis, kifosis, dll. Kelainan

panggul luar (rachitis, dsb) kalau kepala belum masuk P.A.P kelihatan kontur seperti

kepala menonjol diatas simfisis.

5

c. Palpasi

Kepala tidak masuk p.a.p atau masih goyang dan terdapat tanda dari OSBORN, yaitu

kepala didorong kearah p.a.p dengan satu tangan diatas simpisis pubis sedang

tangan lain mengukur tegak lurus pada kepala yang menonjol.

(+) = 3 jari

(-) = masuk p.a.p

(±) = antara kesalahan-kesalahan letak

d. Pelvimetri Klinis

1. Pemeriksaan panggul luar: apakah ukurannya kurang dari normal

2. Pemeriksaan dalam (V.T): apakah promontorium teraba, lalu diukur C.D dan

C.V: linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dll

6

e. Rontgen Pelvimetri

Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran C.V;C.O = apakah kurang dari normal;

C.T; serta imbang kepala panggul.

Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik

Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa pikiran ke arah kemungkinan

kesempitan panggul. Sebagaimana adanya tuberkulosis pada kolumna vertebra atau pada

panggul, luksasio koksa kongenitalis dan poliomielitis dalam anamnesis memberi petunjuk

penting , demikian pula ditemukannya kifosis, ankilosis pada artikulosio koksa di sebelah

kanan atau kiri dan lain-lain pada pemeriksaan fisik memberikan isyarat-isyarat tertentu.

Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal bagi bangsanya , kemungkinan

panggul kecil perlu diperhatiakn pula.

Akan tetapi apa yang dikemukakan di atas tidak dapat diartikan bahwa seorang

wanita dengan bentuk badan normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran-ukuran

yang kurang dari normal, ditinjau dari satu atau beberapa segi bidang panggul. Dalam

hubungan ini beberapa hal perlu mendapat perhatian.

Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang

keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin

dengan berat badan normal, maka kecil kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan

menderita kesempitan panggul yang berarti. (2)

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk

mendapat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak

artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal yang

khusus seperti panggul miring.

Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara

agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah , dan untuk memberi gambaran yang

jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri rontgenologi diperoleh gambaran

yang jelas tentang bentuk panggul dan ditemuakn angka-angka mengenai ukuran-ukuran

dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan

mengandung bahaya, khusunya bagi janin . Oleh sebab itu tidak dapat dipertanggung

jawabkan untuk menjalankan pelvimetri rontgenologik secara rutin pada masa kehamilan

7

melainkan harus didasarkan atas indikasi yang nyata, baik dalam masa antenatal, maupun

dalam persalinan.

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi

yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya

kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada

disproporsi sefalopelvik atau tidak. Masih ada faktor-faktor lain yang ikut menentukan

apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan baik, akan tetapi faktor-faktor ini

baru dapat diketahui pada saat persalinan , seperti kekuatan his dan terjadinya moulage

kepala janin. Besarnya kepala janin, khususnya diameter biparietalisnya dapat diukur dengan

menggunakan sinar rontgen akan tetapi sefalometri rontgenologi lebih sukar pelaksaannya

dan mengandung bahaya seperti pemeriksaan-pemeriksaan rontgenologik lainnya. (2)

Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonik yang sudah mulai banyak

dilakukan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Cara ini tidak berbahaya

dibandingkan dengan pemeriksaan rontgenologik. Pada hamil tua dengan janin dalam

presentasi kepala, dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sefalopelvik dan kemungkinan

mengatasinya.

Untuk hal ini pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas

kearah rongga panggul sedangkan tangan lain yang diletakkan pada kepala menentukan

apakah bagian ini menonjol diatas simpisis atau tidak (metode osborn).

Pemeriksaan yang lebih sempurna ialah metoda Muller Munro Kerr, tangan yang

satu memegang kepala janin dan menekannya kearah rongga panggul, sedangkan 2 jari

tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga vagina untuk menentukan sampai berapa jauh

kepala mengikuti tekanan tersebut. Sementara itu ibu jari tangan yang masuk dalam vagina

memeriksa hubungan antara kepala dan simpisis.(2)

VI. MEKANISME PERSALINAN

Bila panggul sempit dalam ukuran muka belakang dan C.V < 9 cm, maka diameter

ini tidak dapat dilalui oleh dimeter biparietalis dari janin yang cukup bulan. Maka dari itu

kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi sehingga yang melewati diameter

anteroposterior adalah diameter bitemporalis. Jadi pada panggul sempit sering dijumpai

letak defleksi. Karena panggul sempit maka persalinan berlangsung lama, karena ada

obstruksi pada:

8

KALA I : Kepala tidak masuk p.a.p, maka pembukaan berlangsung lama dan kemungkinan

ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban pecah maka kepala tidak dapat

menekan servik, kecuali his kuat sekali sehingga terjadi moulage yang hebat pada

kepala

KALA II: Menjadi lama karena diperlukan waktu untuk turunnya kepala dan untuk

moulage. (3)

Di atas sudah diterangkan bahwa kesempitan panggul bukan faktor satu-satunya

yang menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan aman atau tidak

untuk ibu. Walaupun demikian pengetahuan tentang ukuran dan bentuk panggul sangat

membantu dalam penilaian jalannya persalinan pada wanita bersangkutan. Kesempitan

panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Kesempitan pada panggul tengah

umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul.

Kesempitan pada pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm, atau

diameter transversa kurang dari 12 cm. Kesempitan pada konjugata vera (panggul picak)

umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit

selurunya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepal tertahan

oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala.

Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan

serviks.

Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh

kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinnya

prolapsus funikuli. Pada panggul picak, turunnya kepala bisa tertahan dengan akibat

terjaninya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan

pada semua ukuran, kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi. Selanjutnya

moulage kepala janin dapat dipengaruhi oleh jenis asinklitismus, dalam hal ini asinklitismus

anterior lebih menguntungkan daripada asinklitismus posterior. Oleh karena pada

mekanisme yang terakhir gerakan os parietal posterior yang terletak paling bawah tertahan

oleh simfisis, sedang pada asinklitismus anterior os parietal anterior dapat bergerak lebih

leluasa ke belakang.

9

Kesempitan panggul tengah

Dengan sakrum melengkung sempurna , dinding-dinding panggul tidak

berkonvergensi , foramen ischiadicum mayor cukup luas, dan spina ischiadica tidak

menonjol kedalam , dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan

rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara

pasti dengan pelvimetri rontgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini

kurang dari 9,5 cm perlu kita waspadai terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan ,

apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit lebih

sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepal dalam posisi

lintang tetap (transverse arrest).

Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas segitiga

depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum.

Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil dari biasa, maka sudut arcus pubis mengecil

pula (<800). Agar dalam hal ini kepal janin dapat lahir , diperlukan ruanggan yang lebih

besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang

cukup panjang, persalian pervaginam dapat dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas

pada perineum. Dengan distansia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior

<15cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. (2)

VII. KOMPLIKASI (3)

A. KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN

1. Pada kehamilan muda rahim yang bertambah besar dapat tertahan/terhalang keluar dari

true pelvic, jarang dijumpai kecuali pada panggul sempit absolute

2. Pada kehamilan lanjut, inlet yang sempit tidak dapat dimasuki oleh bagian terbawah

janin, menyebabkan fundus uteri tetap tinggi dengan keluhan sesak, sulit bernafas,

terasa penuh diulu hati dan perut besar

3. Bagian terbawah anak goyang dan tes Osborn (+)

4. Perut seperti abdomen pendulus (perut gantung)

5. Dijumapa kesalahan-kesalahan letak, presentasi dan posisi

10

6. Lightning tidak terjadi, fiksasi kepala tidak ada, bahkan setelah persalinan dimulai

7. Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung

B. KOMPLIKASI PADA SAAT PERSALINAN

Komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada derajat kesempitan

panggul.

1. Persalinan akan berlangsung lama

2. Sering dijumpai ketuban pecah dini

3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering terjadi tali pusat

menumbung

4. Moulage kepala berlangsung lama

5. Sering terjadi inertia uteri sekunder

6. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan sering didapati inertia uteri primer

7. Partus yang lama akan menyebabkan pereganga SBR dan bila berlarut-larut dapat

menyebabkan ruptur uteri

8. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal

9. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan

edema dan hematoma jalan lahir yang kelak dapat menjadi nekrotik dan terjadilah

fistula.

C. KOMPLIKASI PADA ANAK

1. Infeksi intrapartal

2. Kematian janin intrapartal (KJIP)

3. Prolaps funikuli

4. Perdarahan intracranial

5. Kaput suksedaneum sefalo-hematoma yang besar

6. Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan

lama

VIII. PROGNOSIS (2,3)

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri

tanpa – bilamana perlu – pengambilan tindakan yang tepat,timbul bahaya bagi ibu dan janin.

11

Bahaya pada ibu :

a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat

menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

b. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat

timbul peregangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi

patologik (Bundl). Keadaan ini terkenal dengan ruptur uteri mengancam, apalagi bila

tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi reganggan akan timbul ruptur uteri .

c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu

tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu

menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian

nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula

vesikoservikalis , atau fistula vesicovaginalis, atau fistula rectovaginalis.

Bahaya pada janin :

a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan

infeksi intrapartum.

b. Prolapsus funikuli apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin

dan memerlukan kelahiran segera, apabila ia masih hidup.

c. Dengan adanya disproporsi sefalopelvik, kepal janin dapat melewati rintangan pada

panggu dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin

tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas –batas

tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebeli dan perdarah intrakranial.

d. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simpisis pada

panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin,

malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.

IX. PENANGANAN (2,3)

Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvik yang dahulu

banyak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan mengguanakan axis-traction forceps

dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin yang dengan ukuran besarnya belum

melewati atas panggul kedalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini sangat

berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh section sesaria yang jauh lebih aman. Saat ini

12

ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi

sefalopelvik, yakni sectio sesaria dan partus percobaan.

a. Sectio Sesaria

Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan

mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah persalinan berlangsung

selama beberapa waktu.. section sesaria elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan

pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena

terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata.

Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada

factor- factor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin

yang tak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama,

penyakit jantung, dan lain-lain.

Sectio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau

karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-

syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi. (2,3)

b. Persalinan Percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua

diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran- ukuran panggul dalam semua bidang dan

hubunga antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada

harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil

keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.

Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan

daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin, kedua faktor ini tidak dapat diketahui

sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemelihan kasus-kasus untuk persalinan

percobaan harus dilakukan dengan cermat. Diatas sudah dibahas indikasi- indikasi untuk

seksio sesarea elektif, keadaan- keadaan ini dengan sendirinya menjadi kontra indikasi

untuk persalinan percobaan. Selain itu beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin

harus berada dalam presentasi kepala dan lamanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu.

Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini ialah kepala janin bertambah besar serta

lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi

plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat tibul pada

persalinan percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang,

13

seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa

bidang. (2,3)

Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan hal- hal berikut:

1. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin.

Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis

pada ibu, dan perlu diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak

menderita. Jangan diberikan makanan biasa melainkan secara infus intra vena karena

ada kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan sectio sesaria. Keadaan denyut

jantung janin harus pula diawasi terus-menerus.

2. Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus tetap diawasi

Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his

dan gangguan pembukaan servik. Dalam hubungan ini his yang kuat, kemajuan

dalam turunnya kepala dalam rongga panggul, dan kemajuan dalam mendatar serta

membukanya servik merupakan hal-hal yang menguntungkan.

3. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk kedalam

rongga panggul dengan sempurna. Pada disproporsi sefalopelvik ketuban tidak

jarang pecah pada permulaan persalinan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya

dapat dilakukan bila his berjalan teratur dan sudah ada pembukaan servik untuk

separuhnnya atau lebih. Tujuan tindakan ini ialah untuk mendapatkan kepastian

apakah dengan his yang teratur dan mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan

kepala yang berarti atau tidak. Selanjutnya setelah ketuban pecah, baik spontan atau

dengan buatan perlu ditentukan ada tidaknya prolapsus funikuli.

4. Berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Berhubung banyaknya faktor yang

harus ikut diperhitungkan dalam mengambil keputusan tersebut, tiap kasus harus

dinilai sendri-sendiri. Apabila his cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil

atau tidaknya partus percobaan tersebut adalah hal-hal yang mencakup keadaan-

keadaan sebagai berikut:

a. Bagaimana kemajuan pembukaan servik? Adakah gangguan pembukaan seperti

pemanjangan fase laten, pemanjangan fase aktif, sekunder arrest

b. Bagaimanakah kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?

14

c. Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan

adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, rutura uteri imminens, dll).

Apabila salah satu gangguan diatas ada, maka menandakan bahwa persalian

pervaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan section sesaria.

Sebaliknya bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar,

maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan sesuai persyaratan yang ada. (2,3)

BAB II

15

PRESENTASI BOKONG

I. PENDAHULUAN

Presentasi bokong (breech presentation) terjadi ketika bokong janin lebih dulu

memasuki rongga panggul. Istilah breech (bokong) mungkin berasal dari kata yang sama

dengan britches, yang menggambarkan kain untuk menutupi selangkangan dan paha. Untuk

alas an tertentu, presentasi bokong umumnya yang paling sering terjadi, sebelum proses

persalinan dimulai, janin berputar spontan sehingga presentasi menjadi presentasi kepala.(5)

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah janin kavum uteri. Dikenal beberapa

jenis letak sungsang, yakni : presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak

sempurna dan presentasi kaki. Pada presentasi bokong, akibat ektensi kedua sendi lutut,

kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahun atau kepala janin.

Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Pada presentasi

bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong

kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain

terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki. Letak

sungsang ditemukan kira-kira 2-4 %. Greenhill melaporkan 4-4,5 %. Holland : 2-3%,

sedangkan di Rumah Sakit Dr Pirngadi medan ditemukan frekuensi 4,4% dan di RS Hasan

Sadikin Bandung 4,6 % sedangkan di Parkland Hospital dari 136.256 bayi tunggal terdapat

3,5% presentasi bokong.(4)

II. DIAGNOSIS

Hubungan yang bervariasi antara ektremitas bawah dan bokong pada bayi dengan

presentasi bokong membentuk kategori presentasi bokong murni, sempurna dan tak

sempurna. Pemeriksaan abdominal dan vaginal touché sebaiknya dilakukan pada minggu ke

35-37. Pada presentasi bokong murni, tampak ektremitas bawah mengalami fleksi pada

sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan

kepala. Presentasi bokong sempurna dibedakan dari presentasi bokong murni satu atau

kedua lutut pada sendi lutut dalam keadaan fleksi. Pada presentasi bokong tak sempurna,

satu atau kedua sendi panggul tidak berada dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki

16

atau lutut terletak di bawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada

jalan lahir.(5)

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di

bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan

kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi

kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali

wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilanya terasa lain daripada kehamilan yang

terdahulu, karena terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibawah.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada

umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,

karena misalnya diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada

keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau

MRI (Magnetic Resonance Imaging).(4)

Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan

adanya sakrum, kedua ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan

dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang

letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan

panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga

kadang-kadang sulit untuk membedakan bokng dengan muka. Pemeriksaan yang diteliti

dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus

mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba

tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna,

17

kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak

sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.(4)

III. ETIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif

berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala,

maka bokong dipaksa menempati ruang lebih luas difundus uteri, sedangkan kepala berada

dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti

mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,

sedangkan pada kehamilan cukup bulan janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi

kepala. Faktor-faktor lain yang yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang di

antaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan

panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelaianan uterus dan

kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula

menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.(4)

IV. MEKANISME PERSALINAN

Peristiwa engagement dan penurunan bokong bayi sebagai respons terhadap

persalinan biasanya terjadi dengan diameter bitrokanterika bokong janin berada di dalam

salah satu diameter oblik rongga panggul. Bokong masuk kedalam rongga panggul dengan

garis pangkal paha melintang miring setelah meyentuh dasar panggul terjadi putar paksi

dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter

anteroposterior dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral

pada badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh

bokong diiukuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putar paksi luar dengan perut

janin berada diposterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis

terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu

depan berada dibawah simfisis dan bahun belakang melewati perineum. Pada saat tersebut

kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di

18

dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke

poosterior dan oksiput ke arah simfifis. Dengan suboksiput sebai hipomoklion, maka dagu,

mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum. Ada

perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran dalam letak

sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dahulu ialah bagian janin terbesar,

sehingga bila kepala telah terlahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya

pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin membesar,

dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun

bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga

berlangsung dengan lancar.(4)

V. PROGNOSIS

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan

dengan letak kepala. Di Rumah Sakit Karjadi Semarang, Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi

medan dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal

masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastman melaporkan angka-angka kematian

perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang tepenting ialah prematuritas dan

penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di

dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan

panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat

menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahit. Kelahiran kepala janin yang lebih

lama dari 8 menit setelah umbilikus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain

itu bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mukus

yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali

pusat yang membumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki tidak

sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.(4)

Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam

waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepalam, sehingga tidak ada waktu

bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan

dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala

dan perdarahan dalam tengkorak.(4)

Bila didapatkan disproporsi sefalo pelvik, meskipun ringan, persalinan dalam letak

sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga waktu

19

pemeriksaan antenatal; khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang. Untuk

itu harus dilakukan pemeriksaan lebih teliti, termasuk pemeriksaan panggul roentgenologik

atau MRI untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan. Multiparitas dengan

riwayat obstetri yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan

berlangsung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun

ukuran panggul normal.(4)

VI. PENANGANAN

a. Dalam kehamilan

Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang

dihindarikan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang

terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi

kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu ke -34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan

besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit

untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah ait ketuban relatif telah berkurang.(4)

Versi merupakan tindakan untuk

mengubah presentasi janin secara artificial,

baik melalui penggantian salah satu kutub

dengan yang lainnya pada presentasi

longitudinal. Tergantung pada apakah

kepala atau bokong yang akan dijadikan

presentasi.(5)

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut

jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus

dikelurakan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan

jari-jari kedua tangan penelong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong

janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar

tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan,

sedang tangan yang lain mendorong kepala be bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi

tubuh bertambah, selanjutnya kedua tangan bekerja sama untuk melakukan putaran janin

20

menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil, denyut

jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala,

kepala di dorong masuk kedalam rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan

kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila

air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil. Kontraindikasi

melakukan versi luar ialah : 1. panggul sempit; 2. Pendarahan antepartum; 3 hipertensi; 4.

Hamil kembar; 5. Plasenta previa.

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun

berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila

kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan

memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak

boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada

penderita hipertnesi, usaha versi luar dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta;

sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi

luar tersebut, yang lebih berbaya ialah bila janin terletak dalam satu kantung amnion

kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.(4)

Kalau versi luar gagal karea penderita menegangkan otot-otot dinding perut,

penggunaan narkosis dapat dipertimbagkan. Kerugian pengunaan narkosis ringan versi luar

antara lain : narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi luar jau lebih sulit

dibandingkan dengan penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita

tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakannya tenaga berlebihan dan dapat

mengakibatkan lepasnya plasenta.mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi

luar dengan menggunakan narkosis.(4)

Faktor-faktor yang berkaitan dengan keberhasilan versi yang paling konsisten

dihubungkan dengan paritas, kemudian presentasi janin, lalu banyaknya cairan amnion.

Versi lebih berhasil pada janin yang belum mengalami engaged yang diliputi cairan amnion

yang normal. Usia gestasi juga penting; semakin dini versi luar dilakukan, semakin besar

peluang kesuksesannya, sebaliknya semakin jauh dari aterm dilakukannya versi eksternal,

semakin tinggi angka pembalikan spontannya.(5)

b. Dalam persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan

kesabaran dibandingkan dengan pertolongan dengan presentasi kepala. Selama terjadi

kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan

21

janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat

kelahiran janin. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang

merupakan indikasi untuk melakukan seksio sesarea, seperti misalnya kesempitan panggul,

plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Apabila tidak didapatkan kelainan

dan persalinan diperkirakan dapat berlangsung pervaginam, hendaknya dilakukan

pengawasan kemajuan persalinan dengan seksama, terutama kemajuan pembukaan serviks

dan penurunan bokong. Setelah bokong lahir, tidak boleh melakukan tarikan pada bokong

maupun mengadakan dorongan menurut Kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat

mengakibatkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan

sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.(4)

Pada saat kepala masuk dalam rongga panggul tali pusat tertekan antara kepala janin

dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu

terlampau lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8

menit sesudah umbilikus lahir. Setelah umbilikus lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan

panggul.(4)

Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan. Pada perasat

Bracht, bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan dua tangan,

kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun badan

bagian atas, bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Pada perasat Bracht ini

penolong sama sekali tidak melakukan tarikan , dan hanya membantu melakukan proses

persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Tetapi perlu diingat bahwa

dengan dengan perasat Bracht tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga

untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan mannual aid atau manual hilfe. (4)

Untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dilakukan perasat secara klasik, cara

Mueller atau cara Loevset. Pengeluaran lengan dengan cara klasik sebagai berikut. Pada

dasarnya, lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan

janin dilahirkan dengan tangan kanan penolong; kedua lengan dilahirkan sebagai lengan

belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan dua tangan, badan

ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis. Kedua

kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan,

tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arah perut ibu, tangan penolong yang satu

dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan

belakang sampai fossa kubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus

dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari-jari tersebut. (4)

22

Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua

tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang

dengan arah putaran demikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian lengan

yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Cara klasik

tersebut terutama dilakukan apabila lengan depat menjungkit ke atas atau berada di belakang

leher rahim. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan

letaknya normal, cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan

kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan yang

bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tubuh janin, sehingga punggung janin

mengarah ke bokong ibu. Tangan yang lain menelusuri punggung janin menuju ke lengan

depan sampai fossa kubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua ibu jari yang sejajar

dengan humerus. Lengan dapat juga dikeluarkan dengan cara Muller. Dengan kedua tangan

pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke bawah sampai bahu depan berada di

bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama

dengan cara yang telah diuraikan di depan, sesudah itu baru lengan belakang dilahirkan. (4)

Untuk melahirkan bahu dapat pula dilakukan dengan cara loevset. Dasar pemikiran

cara loevset ialah: bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan

karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar kedepan dengan

sendirinya akan lahir dibawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran

muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin di tarik ke bawah sampai

ujung bawah skapula depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan

cara memegang dada dan punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di

depan dan tampak di bawah simfisis, dengan demikian lengan depan dapat dikeluarkan

dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan

memutar kembali tubuh janin ke arah yang berlawanan, sehingga bahun belakang menjadi

bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah. (4)

Kepala janin dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau ( Veit-Smeille). Badan janin

dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke

dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksilla, untuk

mempertahankan supaya kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang

bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kiri dan

kanan leher. Janin di tarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas

rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri

tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum, disusul oleh

23

bagian kepala yang lain. Perlu ditekankan di sini, bahwa tangan kiri tidak boleh ikut menarik

janin, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin. (4)

Apabila terjadi kesukaran melahirkan kepala janin dengan cara Mauriceau, dapat

digunakan cunam piper. Cara ini dianggap lebih baik karena dengan cunam, tarikan terhadap

kepala, sedang dengan Mauriceau tarikan dilakukan pada leher. Kedua kaki janin dipegang

oleh seorang pembantu dan di angkat ke atas, kemudian cunam dipasang melintang terhadap

kepala dan melintang terhadap panggul. Cunam ditarik curam ke bawah sampai batas

rambut dan suboksiput berada di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai titik pemutaran,

cunam berangsur diarahkan mendatar dan ke atas, sehingga muka janin dilahirkan melewati

perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain. (4)

Ekstraksi bokong atau ekstraksi kaki pada letak sungsang hanya dilakukan apabila

janin harus segera dilahirkan karena ibu atau janin berada dalam bahaya. Karena ekstraksi

bokong sukar dan berat sekali, sebaiknya bila masih ada kesempatan dan ada indikasi

melakukan ekstraksi, hendaknya selalu di usahakan untuk mengubah presentasi bokong

menjadi presentasi kaki, sehingga sewaktu-waktu dapat dilakukan ekstraksi kaki saja. (4)

Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam

menghadapi persalinan letak sungsang. Bila dicurigai adanya kesempitas panggul ringan

sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan seperti

pada presentasi kepala. Dalam keadaan ini mungkin panggul dapat dilalui oleh bokong dan

bahu, akan tetapi ada kemungkinan timbul kesulitan pada saat melahirkan kepala. Karena itu

letak sungsang pada janin yang besar dan disproporsi sefalopelvik meskipun ringan,

merupakan indikasi mutlak untuk melakukan seksio sesarea. Seksio sesarea primer harus

dipertimbangkan pada primigravida, pada wanita dengan riwayat infertilitas dan pada wanita

dengan riwayat obstetrik yang kurang baik. Karena prognosis persalinan per vaginam pada

letak sungsang dengan janin prematur kurang baik, maka pada keadaan tersebut dianjurkan

untuk melakukan seksio sesarea. Sebagai kesimpulan dapat dikatakan bahwa pada letak

sungsang tanpa disproporsi sefalopelvik dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi

dengan seksama kemajuan persalinan, sampai umbilikus dilahirkan. Sesudah itu persalinan

tidak boleh berlangsung terlalu lama, dan apa bila ada hambatan bahu dan kepala harus

dilahirkan dalam waktu singkat dengan manual aid. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya

dilakukan apabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin, atau apabila

kala II berlangsung lama. Pada saat ini seksio sesarea memegang peranan penting dalam

penanganan letak sungsang(4)

24

25

Pelahiran badan. Tangan diletakkan pada, tetapi bukan di atas gelang panggul. Traksi ringan ke bawah dilakukan sampai scapula terlihat jelas

Rotasi panggul janin serah jarum jam sebesar 180 derajat membawa sacrum dari anterior ke posisi sacrum lintang kiri. Secara serentak, dilakukan traksi ringan ke arah bawah untuk melahirkan skapula

Rotasi berlawanan arah jarum jam dari sacrum anterior ke sacrum lintang kanan disertai traksi ringan ke arah bawah untuk melahirkan scapula kanan

Ekstraksi bokong murni menggunakan jari tangan pada lipat paha

Perasat pinard yang terkadang digunakan pada kasus presentasi bokong murni untuk melahirkan kaki ke dalam vagina

26

Ekstrasi Bokong. Traksi pada kaki dan pergelangan kaki

Ekstraksi bokong. Traksi paha. Seringkali bagian janin dipegang dengan handuk lembab untuk mengurangi kemungkinan selip akibat verniks saat dilakukan traksi

Ekstraksi bokong. Skapula tampak dan badan janin diputar.

Ekstraksi bokong. Traksi ke atas untuk melahirkan bahu belakang, diikuti oleh pembebasan lengan belakang

DAFTAR PUSTAKA

27

Ekstraksi bokong. Pelahiran bahu depan dengan traksi ke bawah. Lengan depan kemudian dibebaskan dengan cara yang sama seperti pembebasan lengan belakang

Pelahiran aftercoming head dengan perasat Mauriceau. Perhatikan ketika kepala janin lahir, fleksi kepala dipertahankan dengan penekanan suprapubik oleh asisten, dan secara bersamaan dengan penekanan pada maksila (inset) oleh penolong saat dilakukan traksi

1. Cunningham,G. Distosia (persalinan abnormal dan disproporsi fetofelvic), Profitasari

at all . Obstetri Williams. Edisi 21 . volume 1. Jakarta . EGC. 2006. Bab 18. Hal:

467-468.

2. Wiknjosastro,H. distosia karena kelainan panggul, Saifuddin, BA. Rachimhadi, T.

ilmu kebidanan. Edisi 3. Yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo. Jakarta.

2006. Bab 7. Hal; 637-647.

3. Mochtar,R. panggul sempit (pelvic contraction), Lutan, D. Synopsis obstetri: edisi 2.

Jakarta. EGC. 1998. Bab 9. Hal: 332-328.

4. Wiknjosastro,H. Distosia Karena kelainan letak serta bentuk janin, Seto

Martohoesodo, Hariadi, R., T. ilmu kebidanan. Edisi 3. Yayasan bina pustaka

sarwono prawirohardjo. Jakarta. 2007. Bab 7. Hal; 606-622

5. Cunningham,G. Distosia (presentasi bokong dan pelahiran sungsang). Profitasari at

all Obstetri Williams. Edisi 21 . volume 1. Jakarta . EGC. 2006. Bab 18. Hal: 559-

584.

STATUS ORANG SAKIT

28

ANAMNESA

Nama

Umur

MR

Pekerjaan

Pendidikan

Agama

Suku

Alamat

Tgl Masuk

Jam

KU

T

RPT

RPO

HPHT

TTP

G1 P1 A0

ANC

Riwayat

Kehamilan/

Persalinan

: Ny. HS

: 28 tahun

: 77-47-64

: Ibu Rumah Tangga

: Tamat SLTA

: Protestan

: Batak

: Jln.T.Bongkar VII No 84 TS.Mandala

: 09/01/2011

: 01.27 WIB

: Mules-mules mau melahirkan

: Hal ini dialami pasien sejak tgl 07-01-2011 jam 00.00 wib disertai keluar

lendir darah. Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat keluar air banyak (-),

Riwayat Keputihan (-), Riwayat Trauma (-), Riwayat dikusuk-kusuk (-).

: Hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat sakit jantung

: Tidak Jelas

: 09-04-2010

: 16-01-2011

: Periksa Hamil ke bidan 3x

: Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT

Sensorium

TD: Composmentis

: 110/60 mmHg

Anemia : (-)

Ikterus : (-)

29

Nadi

RR

T

: 84 x/i

: 20 x/1

: 37.1 0C

Cyanose : (-)

Oedem : (-)

Dyspnoe : (-)

STATUS OBSTETRIKUS

Abdomen : Membesar, asimetris

L I (TFU) : 3 jari dibawah Prosesus xypoideus

L II (Punggung janin) : Kiri

L III (Presentasi) : Bokong

L IV (turunnya kepala) : 5/5

His : 2 x 20”/ 10’, kekuatan : Sedang

DJJ : 144 x/mnt, reguler

EBW : Cara palpasi = 3400-3600 gram

Rumus Johnson-Toshak = 3410 gram

Tinggi Fundus uteri : 35 cm

VT : cervix sakral, pembukaan cervix 2 cm

Pelvimetri kllinik :

a. Promontorium : Teraba ( CD : 9,5 cm, CV : 8 cm)

b. Linea innominata : teraba seluruhnya

c. Sakrum : cekung

d. Os koksigeus : mobile

e. Spina ischiadika : tidak menonjol

f. Arcus pubis : Tumpul ( >900 )

g. Vagina : normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hb = 11,9 gr/dl

Ht = 34 %

Leukosit = 6500 /mm3

Trombosit = 199.000 /mm3

30

KGD ad Random = 75 mg/dl

TERAPI

1. IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 IU-20 gtt/mnt

2. Ceftriaxone inj 1 gr/ 12 jam.

3. Gentamicin inj 8 gr/ 8 jam

4. Ketorolac inj 1 amp/8jam

5. Transamin 1 amp/ 8 jam (1 hari saja)

6. Ranitidine inj 1 amp/ 8 jam

DIAGNOSA :

Panggul sempit + PB + PG + KDR (39 mggu) + AH + Inpartu

RENCANA :

terminasi kehamilan dengan seksio sesaria

LAPORAN OPERASI

Tanggal 09 Januari 2011 Laporan operasi SC a/i panggul sempit dan presentasi bokong, lahir bayi

laki-laki BB 3200 gr, PB 44 cm, AS : 9/10

Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan posisi supine, infus dan kateter terpasang baik.

Dilakukan tindakan aseptik dan antisepstik dengan larutan betadine dan alkohol di dinding

abdomen dan ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

Dibawah anastesi spinal dilakukan insisi pfannensteil pada dinding abdomen mulai dari

kutis, subkutis, fascia digunting keatas – kebawah. Dengan menyisihkan pinset anatomis di

bawahnya fascia digunting ke kiri dan kanan, dilakukan ke atas dan bawah otot dikuakkan

secara tumpul, peritoneum dijepit dengan klem, diangkat, kemudian digunting ke atas dan ke

bawah, dipasang hark blast.

Tampak uterus gravidarus sesuai usia kehamilan, identifikasi segmen bawah rahim.

Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai sub endometrium, kemudian

endometrium ditembus secara tumpul. Tampak selaput ketuban, dipecahkan dan air ketuban

jernih.

Dengan menarik bokong, lahir bokong, badan , bahu, dan kepala bayi. Lahir bayi perempuan

BB 3200 gr, PB 44 cm, AS : 9/10, anus (+).

Plasenta dilahirkan dengan tali pusat diklem di dua tempat lalu digunting di antaranya.

Plasenta dengan PTT dilahirkan, penekanan pada fundus, kesan lengkap.

31

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dan dijepit dengan oval klem.

Kavum uteri dibersihkan dan sisa-sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka sampai

tidak ada selaput atau bagian plasenta yang tertinggal kesan bersih.

Dilakukan penjahitan pada kedua ujung uterus dengan cut gut no.2, dijahit lapis demi lapis,

secara continious interlocking kemudian dilakukan over hecting. Dilakukan evaluasi dan

kontrol perdarahan t.a.a

Peritoneum dijahit dengan cut gut no.00

Plica vesicouterina dijahit secara continious. Cavum abdomen dibersihkan dan dilakukan

reperitonealisasi

Kemudian peritoneum, otot, fascia, subkutis, kutis dihecting. Luka operasi ditutup dengan

suffratule dan kassa streil .

Liang vagina dibersihkan, dan sisa-sisa darah dengan kapas

Keadaan ibu post partum : baik

Instruksi

Awasi VS dan tanda-tanda perdarahan

Cek Hb 2 jam post partum, bila Hb kurang dari 8 gr% transfusi PRC secukupnya sesuai

kebutuhan.

FOLLOW UP 2 JAM POST OPERASI

32

Darah rutin 2 jam post SC :

Hb = 10,2 gr/dl

Ht = 30 %

Leukosit = 19500 /mm3

Trombosit = 247.000 /mm3

Terapi : - IVFD RL + oksitosin 10-5-5 → 20 gtt/i

- IVFD RL +MgSO4 40% (30cc) → 14 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj. Gentamicin 80mg / 8 jam

- Inj.Transamin 1amp/ 8jam

- Inj. Ketorolac 1amp/ 8jam

- Nifedipine tab 10 mg setiap 30 menit jika TD >160/100 mmHg

33

1.Jam 04.00 04.30 05.00 05.30

2.HR 62 64 64 64

3. TD 160/80 140/80 140/80 140/80

4.RR 24 22 22 24

5.Kontraksi uterus

Kuat Kuat Kuat Kuat

6. Pendarahan - - - -

7. terapi 1. IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 IU-20 gtt/mnt

2. Ceftriaxone inj 1 gr/ 12 jam.

3. Gentamicin inj 8 gr/ 8 jam

4. Ketorolac inj 1 amp/8jam

5. Transamin 1 amp/ 8 jam (1 hari saja)

6. Ranitidine inj 1 amp/ 8 jam

Idem Idem Idem

FOLLOW UP NIFAS

34

Hari ke NH 1 NH 2 NH 3 NH 4 NH 5 NH 6

Tanggal 10/01/11 11/01/11 12/01/11 13/01/11 14/01/11 15/01/11

Sensorium CM CM CM CM CM CM

TD 120/70 mmHg 110/70 100/60 120/70 110/70 100/60

Nadi/ i 80 x/i 66 x/i 86 x/i 80 x/i 66 x/i 86 x/i

Suhu 36,1º C 36,8º C 36,8º C 36,1º C 36,8º C 36,8º C

RR 20 x/i 20 x/i 20 x/i 20 x/i 20 x/i 20 x/i

Cor Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Pulmo Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Mammae Normal Normal Normal Normal Normal Normal

ASI (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Abdomen Soepel Soepel Soepel Soepel Soepel Soepel

Flatus + + + + + +

Peristaltik Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

TFU Setentang pusat Setentang

pusat

1 jari

bawah

pusat

2 jari

bawah

pusat

2 jari

bawah

pusat

2 jari

bawah

pusat

P/V - - - - - -

Lochia Rubra Rubra Rubra Rubra Rubra Rubra

Diet MB MB MB MB MB MB

Terapi1. IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 IU-20 gtt/mnt

2. Ceftriaxone inj 1 gr/ 12 jam.

3. Gentamicin inj 8 gr/ 8 jam

4. Ketorolac inj 1 amp/8jam

35

5. Transamin 1 amp/ 8 jam (1 hari saja)

6. Ranitidine inj 1 amp/ 8 jam

Tgl 11/01 :

Oksitosin di-aff.

Tgl 11/01 :

1. Cefadroxyl 3x500 mg

2. As.Mefenamat 3x500mg

3. Metronidazole tab 3x1

4. Ranitidine 3x100mg

36

ANALISA KASUS

Dilaporkan suatu kasus Ny.HS, 28 tahun, G1P0A0, seorang ibu rumah tangga datang dengan

keluhan utama mules-mules mau melahirkan. Hal ini dialami pasien sejak tgl 07-01-2011 jam

00.30 wib keluar lendir campur darah (+). HPHT : 09– 04 – 2010, TTP : 16 – 01 – 2011.

Status present dalam batas normal. Dari Status Obstetrikus : Fundus uteri: Dari pemeriksaan

fisik terdapat TFU 3 jari bawah PX. bagian teregang kiri. Dari VT didapat pembukaan 2cm ,

effacement 100 %, bagian terbawah bokong, presentasi bokong, ketuban belum pecah. Dari

pemeriksaan pelvimetri klinik didapatkan linea innominata teraba seluruhnya, sakrum cekung,

spina ischiadica menonjol, dan arcus pubis < 90. Taksiran BB janin menurut Palpasi: 3400

gram gram, his : (+) 2 x 20”/10' kekuatan sedang.

Dari kasus di atas diagnosa pasien adalah panggul sempit dan presentasi bokong.

Penegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan dalam dan pelvimetri klinis. Presentasi

bokong yang dijumpai adalah presentasi bokng murni (frank Breech) dan panggul sempit

derajat relative-extreme.

Pada OS dilakukan seksio sesarea.atas indikasi panggul sempit dan presentasi

bokong. Sesuai pada teori diatas, jika terdapat disproporsi feto-pelvik ringan saja pada

kasus dengan presentasi bokong merupakan pertimbangan untuk dilakukan seksio sesarea.

Faktor-faktor lain yang menjadi pertimbangan adalah primigravida,

Setelah dilakukan Seksio sesarea Lahir bayi perempuan BB 3200 gr, PB 44 cm, AS : 9/10,

anus (+). Maka kami menyimpulkan tidak ada komplikasi dalam kehamilan.

Sebaiknya sebelum pasien pulang harus dipastikan bahwa panggulnya benar-benar

sempit dengan pelvimetri radiologi agar dapat memudahkan dalam persalinan berikutnya.

PERMASALAHAN

1. Apakah ada pengaruh panggul sempit dengan kelainan letak pada janin?

2. Apakah tindakan SC pada kasus ini tepat tanpa dilakukan partus percobaan?

3. Mengapa pada pasien tidak dilakukan pelvimetri radiologi untuk memastikan panggul

sempit ?

37