PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PSIKIATRI RS ISLAM SULTAN...

1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)PSIKIATRI

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGNOMOR : 559.3/PER/RSISA/V/2019

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul .............................................................................................................. 1Daftar Isi ....................................................................................................................... 2Penyusun ...................................................................................................................... 3Peraturan Direktur Nomor : 559.3/PER/RSISA/V/2019 tentang PanduanPraktik Klinis (PPK) Psikiatri ......................................................................................... 5Pendahuluan ................................................................................................................ 7Panduan Praktik Klinik Delirium .................................................................................. 8Panduan Praktik Klinik Demensia ................................................................................ 12Panduan Praktik Klinik Gangguan Mental & perilaku Akibat Alkohol Zat Psikoaktif ... 16Panduan Praktik Klinik Skizofrenia .............................................................................. 22Panduan Praktik Klinik Afektif Bipolar ......................................................................... 27Panduan Praktik Klinik Panik ....................................................................................... 33Panduan Praktik Klinik Ansietas Menyeluruh .............................................................. 36Panduan Praktik Klinik Gangguan Depresi Mental ...................................................... 39Panduan Praktik Klinik Retardasi Mental .................................................................... 47Panduan Praktik Klinik Somatoform ............................................................................ 53Panduan Praktik Klinik Psikotik Akut ........................................................................... 59Disclaimer ..................................................................................................................... 63Penutup ........................................................................................................................ 64

3

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 559.3/PER/RSISA/V/2019

tentang

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PSIKIATRI

DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

bismillahirrahmanirrahim

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Islam Sultan Agung perlu disusun Panduan Praktik Klinis bagi dokter

di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

b. bahwa dalam Panduan Praktik Klinis bagi dokter di Rumah Sakit Islam

Sultan Agung bertujuan untuk memberikan acuan bagi dokter dalam

memberikan pelayanan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

sekaligus menurunkan angka rujukan

c. bahwa buku panduan praktik klinis tersebut digunakan sebagai bahan

acuan kegiatan pelayanan medis

d. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas perlu ditetapkan dalam surat

keputusan

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang

Praktik Kedokteran;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2013

tentang Jabatan Fungsional Umum Di Lingkungan Kementerian

Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755 /Menkes/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010

4

tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menker/SK II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

631/MENKES/SK/IV/2005 tentang pedoman peraturan internal staf medis

(Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;

9. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa Tengah

Nomor 445/01/BPMD/07/2014 tentang Perpanjangan Izin Operasional

Rumah Sakit Islam Sultan Agung;

10. Fatwa Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama Indonesia Nomor :

107/DSN-MUI/X/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit

Berdasarkan Prinsip Syariah;

11. Surat Keputusan Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama Indonesia Nomor

: 008.55.09/DSN-MUI/VIII/2017 tentang Penetapan Layanan dan

Manajemen Rumah Sakit Islam Sultan Agung telah memenuhi prinsip

syariah;

12. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

12/SK/YBW-SA/II/2018 tentang Pengangkatan dr. H. Masyhudi AM, M.Kes

sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa Bakti 2018

– 2022.

13. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

70/SK/YBW-SA/VI/2018 tentang Pengesahan Struktur Oragnisasi RSI

Sultan Agung

14. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

12/SK/YBW-SA/II/2018 tentang Pengangkatan Direktur Utama RSI Sultan

Agung Masa Bhakti 2018 – 2022;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

KESATU : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Surat Keputusan Nomor : 3426/

PER/RSI-SA/II/2017 tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) Psikiatri Rumah Sakit

Islam Sultan Agung.

6

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNGNOMOR : 559.3/PER/RSISA/V/2019TANGGAL : 15 Mei 2019

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangPelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan; lingkup pelayanan adalah

segala tindakan atau perilaku yang diberikan kepada pasien dalam upaya promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif. Substansi pelayanan medis adalah pratik ilmu pengetahuan danteknologi medis yang telah ditapis secara sosio – ekonomi –budaya yang mengacu pada aspekpemerataan, mutu dan efsiensi, sehingga dapat memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakatakan pelayanan medis.

Untuk menyelenggarakan pelayanan medis yang baik dalam arti efektif, efisien danberkualitas serta merata dibutuhkan masukan berupa sumber daya manusia, fasilitas,prafasilitas, peralatan, dana sesuai dengan prosedur serta metode yang memadai

Saat ini sektor kesehatan melengkapi peraturan perundang-undangannya dengandisahkannya Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada bulanOktober 2004 yang diberlakukan mulai bulan Oktober 2005. Pengaturan praktik kedokteranbertujuan untuk memberikan perlindungan kepada pasien, mempertahankan danmeningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter/dokter Psikiatri, sertamemberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter/dokter Psikiatri

Panduan praktik klinis (Clinical practice guidelines) merupakan panduan yangberupa rekomendasi untuk membantu dokter atau dokter Psikiatri dalam memberikanpelayanan kesehatan. Panduan ini berbasis bukti (berdasarkan penelitian saat ini) dan tidakmenyediakan langkah-pendekatan untuk perawatan dan pengobatan, namun memberikaninformasi tentang pelayanan yang paling efektif. Dokter atau dokter Psikiatri menggunakanpanduan ini sesuai dengan pengalaman dan pengetahuan mereka untuk menentukan rencanapelayanan yang tepat kepada pasien

B. Dasar Hukum1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran pasal 44 ayat ( 1 ) ,

pasal 50 dan 512. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan3. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit4. Peraturan Menteri Kesehatan No 147 / MENKES/PER / 2010 tentang Perizinan RS5. PERMENKES No 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

C. Tujuan1. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu2. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya3. Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal4. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil5. Mamberikan tata laksana dengan biaya yang memadai

7

PANDUAN PRAKTIK KLINIKDELIRIUM

I. DEFINISIDelirium adalah gangguan kognitif dan kesadaran dengan onset akut atau

mendadak. Kata delirium berasal dari bahasa latin “de lira” yang berarti keluar dari jalurnya.Delirium merupakan suatu gangguan mental organik akut dengan gejala utama adanyagangguan kesadaran berupa kesadaran berkabut, yang disertai dengan gangguan atensi,orientasi, memori, persepsi, delusi, kegelisahan dan agitasi.

II. ANAMNESISAnamnesis sulit dilakukan pada pasien delirium. Anamnesis dilakukan dengan

keluarga atau orang lain yang mengetahui kondisi pasien. Pasien biasanya bingung, tidakbisa bercerita, dan tidak mengenali masalah yang terjadi. Anamnesis harus fokus padariwayat psikiatri, penggunaan zat dan penyakit medis.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL1. Pemeriksaan status mental Pasien delirium didapatkan gangguan kesadaran dan

perhatian2. Gangguan kognitif secara umum :

a. Distorsi persepsi berupa ilusi dan halusinasi seringkali visualb. Hendaya daya pikir dan pengertian abstrak terdapat inkoherensi yang ringanc. Hendaya daya ingat segera dan jangka pendekd. Disorientasi waktu pada kasus yang berat, terdapat juga disorientasi tempat dan

orang3. Gangguan psikomotor :

a. Hipo atau hiper aktivitasb. Arus pembicaraan yang bertambah atau berkurang.

4. Gangguan siklus tidur bangun5. Gangguan emosional :

Misalnya depresi anxietas atau takut, lekas marah, euforia, apatis, atau rasakehilangan aksi

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan sesuai penyakit medis umum yang mendasarinya .

pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neurologis lengkap, Tanda vital, MMSE,pemeriksaan medikasi dan kadar obat,

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGDilakukan sesuai penyakit medis umum yang ada, bisa dilakukan pemeriksaan berikut

ini bila diperlukan : Skrining darah dan urin untuk alcohol, obat-obatan, dan logam berat,pemeriksaan fisiologis (Elektrolit/glukosa/Ca/Mg serum, tes fungsi hati dan ginjal, kimiaserum, urinalisis, tes darah lengkap, TSH, skrinining HIV), pemeriksaan radiologi ,elektrokardiogram, EEG, CT-SCAN, MRI kepala, SPECT, pungsi lumbal, tes neuropsikologis.

8

VI. KRITERIA DIAGNOSISKriteria Diagnostik Delirium menurut PPDGJ III :F05 Delirium bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainya1. Gangguan kesadaran dan perhatian :

a. Dari taraf kesadaran berkabut sampai dengan komab. Menurunya kemampuan untuk mengarahkan, memusatkan, mempertahankan, dan

mengalihkan perhatian.2. Gangguan kognitif secara umum :

a. Distorsi persepsi, ilusi, dan halusinasi seringkali visualb. Hendaya daya pikir dan pengertian abstrak, dengan atau tanpa waham yang bersifat

sementara, tetapi sangat khas terdapat inkoherensi yang ringanc. Hendaya daya ingat segera dan jangka pendek, namun daya ingat jangka panjang

relatif masih utuh.d. Disorientasi waktu, pada kasus yang berat, terdapat juga disorientasi tempat dan

orang3. Gangguan psikomotor :

a. Hipo atau hiper aktivitas dan pengalihan aktivitas yang tidak terduga dari satu keyang lain.

b. Waktu bereaksi yang lebih panjang.c. Arus pembicaraan yang bertambah atau berkurang.d. Reaksi terperanjat meningkat.

4. Gangguan siklus tidur bangun :a. Insomnia atau, pada kasus yang berat, tidak dapat tidur sama sekali atau terbaliknya

siklus tidur-bangun, mengantuk pada siang harib. Gejala yang memburuk pada malam haric. Mimpi yang mengganggu atau mimpi buruk, yang dapat berlanjut menjadi halusinasi

setelah bangun tidur5. Gangguan emosional :

Misalnya depresi anxietas atau takut, lekas marah, euforia, apatis, atau rasakehilangan aksi

6. Onset biasanya cepat, perjalanan penyakitnya hilang timbul sepanjang hari, dan keadaanitu berlangsung kurang dari 6 bulana. F05.0 Delirium, Tak Bertumpang tindih dengan Demensia

Delirium yang tidak bertumpang tindih dengan demensia yang sudah adasebelumnya

b. F05.1 Delirium, Bertumpang tindih dengan DemensiaKondisi yang memenuhi kriteria delirium diatas tetapi terjadi pada saat sudahada demensia

c. F05.8 Delirium Lainnyad. F05.9 Delirium YTT

VII. DIAGNOSISDiagnosis Multiaksial pada PPDGJ III :Axis 1Memenuhi criteria diagnosis F05 Delirium

9

F05 Delirium bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainyaF05.0 Delirium, Tak Bertumpang tindih dengan DemensiaF05.1 Delirium, Bertumpang tindih dengan DemensiaF05.8 Delirium LainnyaF05.9 Delirium YTT

Axis 2Sesuai kasus pasien ada atau tidak

Gangguan kepribadianRetadasi Mental

Axis 3Kondisi Medis Umum (sesuai yang di temukan)

Axis 4Masalah psikososial dan Lingkungan (sesuai yang di temukan)

Axis 5Penilaian Fungsi secara Global (sesuai yang di temukan)

VIII. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding pada Delirium menurut PPDGJ III antara lain :1. F00-F03 Sindroma organik lainya, Demensia2. F23 Gangguan psikotik akut dan sementara3. F20 Skizofrenia dalam keadaan akut4. F30-F39 Gangguan Afektif + confusional features5. F1x.4 F1x.03 Delirium akibat Alkohol/Zat Psikoaktif Lain

IX. TERAPIPenatalaksanaan delirium sesuai penyakit yang mendasari dan sesuai sindroma atau

tanda gejala klinis yang ditemukan, bisa diberikan pendekatan terapi sebagai berikut :1. Terapi Psikososial2. Farmakoterapi

1 Antipsikotika tipik: Haloperidol 0,25 - 0,5 atau 1 - 2 mg2 Antipsikotika atipik:

o Clozaril 1 x 12.5 - 25 mgo Risperidone 0,25 - 0,5 mg atau 0,75 - 1,75o Olanzapine 2,5 - 5,0 mg atau 5 - 10 mg

3 Anxiolitikao Clobazam 1 x 10 mgo Lorazepam 0,5 - 1.0 mg atau 1,5 - 2 mg

4 Antidepresivao Amitriptyline 25 - 50 mgo Asendin 1 x 25 - 3 x 100 mg (hati2, cukup keras)o SSRI spt Zoloft 1x 50 mg, Seroxat 1x20 mg, Luvox 1 x 50 -100 mg, Citalopram 1x 10

- 20 mg, Cipralex, Efexor-XR 1 x 75 mg, Cymbalta 1 x 60 mg.5 Mood stabilizers

o Carbamazepine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mgo Divalproex 125 - 250 mg atau 500 - 750 mg

10

o Topamate 1 x 50 mgo Tnileptal 1 x 300 mg - 3 x mgPenting diberikan perawatan yang baik dan tenang secara umum diberikan cairan

dan elektrolit yang cukup, desaign ruagan diberikan sedemikian rupa yang nyaman sepertitv, penerangan sedikit redup dll.

X. EDUKASIEdukasi diberikan pada pasien dan keluarganya mengenai pentingnya bantuan fisik,

sensorik, dan lingkungan. Bantuan fisik sangat diperlukan sehingga pasien dilirium tidakmasuk kedalam situasi dimana mereka mengkin mengalami kecelakaan dalam kehidupansehari-hari. Pengobatan umum merupakan pengobatan suportif, bantuan emosional bagipasien penting diberikan oleh keluarga (Kaplan, 2010).

XI. PROGNOSISGejala delirium biasanya berlangsung selama faktor penyebab yang relevan

ditemukan, biasanya berlangsung kurang dari satu minggu. Setalah identifikasi danmenghilangkan faktor penyebab, gejala delirium biasanya menghilang dalam periode tigasampai tujuh hari. Beberapa gejala bisa berlangsung dalam waktu sampai 2 minggu.Prognosis delirium biasanya sesuai dan mengikuti penyakit penyebab yang mendasarinya.

XII. KEPUSTAKAANMaslim R, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas PPDGJ III, Bagian IlmuKedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, Jakarta : 2001Sadock, Kaplan, Sinopsis Psikiatri Jilid I, Binarupa aksara publisher, Tangerang:2010Buku Ajar PSIKIATRI Edisi 2

11

PANDUAN PRAKTIK KLINIK“DEMENSIA”

I. DEFINISIDemensia merupakan sindrom yang bersifat kronik-progresif ditandai oleh

berbagai gangguan fungsi kognitif yang multiple seperti : daya ingat, daya pikir,orientasi, daya tangkap, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, dan daya nilai.ada kalanya diawali dengan kemerosotan dalam pengendalian emosi, perilaku sosialatau motivasi hidup. Umumnya tanpa gangguan kesadaran (Kaplan S,2010,Depkes RI2003).

II. ANAMNESISAnamnesis demensia biasanya ditemukan beberapa gangguan : gangguan

daya ingat, gangguan daya nilai, gangguan daya pikir abstrak, gangguan fungsi luhur,kemampuan visuospatial, kesulitan dalam bekerja, cenderung gagal memecahkanmasalah. Ketidakmampuan melakukan tugas tersebut akan semakin memburukhingga ke tugas harian. (Kaplan, 2010)

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALPemeriksaan status mental ditemukan gangguan daya ingat, gangguan daya

nilai, gangguan daya pikir abstrak, gangguan fungsi luhur, kemampuan visuospatial.,gangguan bicara, gangguan perilaku, gangguan mood/afek atau gangguan suasanaperasaan (Kaplan, 2010).

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik pada demensia biasanya tidak ditemukan kelainan. Bisa juga

ditemukan adanya penyakit yang mendasarinya seperti penyakit vaskuler, infark,penyakit metabolic, HIV, Parkinson, Huntington, trauma kepala.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang dilakukan sesuai kebutuhan bisa pemeriksaan rutin

sampai pemeriksaan penunjang tertentu sesuai penyakit yang mendasarinya, seperti: EKG, EEG, tes neurologi, pungsi lumbal , CT-scan, MRI kepala, SPECT.

VI. KRITERIA DIAGNOSISKriteria Diagnostik Demensia menurut PPDGJ III :1. Adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, yang sampai mengganggu

kegiatan harian seseorang seperti : mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, BAB danBAK.

2. Tidak ada gangguan kesadaran3. Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan.

F00 DEMENSIA PADA PENYAKIT ALZHEIMER

12

F00.0 Demensia pada penyakit alzheimer peyakit diniF00.1 Demensia pada penyakit alzheimer onset lambatF00.2 Demensia pada penyakit alzheimer, tipe tak khas atau tipe campuranF00.9 Demensia pada penyakit alzheimer YTT

F01 DEMENSIA VASKULERF01.0 Demensia vaskuler onset akutF01.1 Demenia multiinfarkF01.2 Demensia vakuler subkortikalF01.3 Demensia vakuler campuran kortikal dan subkortikalF01.8 Demensia vakuler lainnyaF01.9 Demensia vakuler YTT

F02 DEMENSIA PADA PENYAKIT LAIN YDKF02.0 Demensia pada penyakit PickF02.1 Demensia pada penyakit Creutzfeldt-JakobF02.2 Demensia pada penyakit HuntingtonF02.3 Demensia pada penyakit ParkinsonF02.4 Demensia pada penyakit HIVF02.8 Demensia paa penyakit lain YDT YDK

F03 DEMENSIA YTT

VII. DIAGNOSISDiagnosis Multiaksial pada PPDGJ III :

Axis 1F00 Demensia pada penyakit alzheimer

F00.0 Demensia pada penyakit alzheimer peyakit diniF00.1 Demensia pada penyakit alzheimer onset lambatF00.2 Demensia pada penyakit alzheimer, tipe tak khas atau tipe campuranF00.9 Demensia pada penyakit alzheimer YTTAxis 2 Sesuai kasus pasien bila ditemukan: Gangguan kepribadian

Retadasi MentalAxis 3 Sesuai Kondisi Medis yang ditemukan pada pasienAxis 4Sesuai masalah psikososial dan LingkunganAxis 5Sesuai Fungsi Global pasien

VIII. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding Demensia adalah : TIA, Delirium, Depresi, Skizofrenia,

Gangguan buatan (Factitious Disorders) dan penuaan normal

13

IX. TERAPITerapi PsikososialFarmakoterapi1 Antipsikotika tipik: Haloperidol 0,25 - 0,5 atau 1 - 2 mg2 Antipsikotika atipik:

o Clozaril 1 x 12.5 - 25 mgo Risperidone 0,25 - 0,5 mg atau 0,75 - 1,75o Olanzapine 2,5 - 5,0 mg atau 5 - 10 mgo Quetiapine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mgo Abilify 1 x 10 - 15 mg

3 Anxiolitikao Clobazam 1 x 10 mgo Lorazepam 0,5 - 1.0 mg atau 1,5 - 2 mgo Bromazepam 1,5 mg - 6 mgo Buspirone HCI 10 - 30 mgo Trazodone 25 - 10 mg atau 50 - 100 mgo Rivotril 2 mg (1 x 0,5mg - 2mg)

4 Antidepresivao Amitriptyline 25 - 50 mgo Tofranil 25 - 30 mgo Asendin 1 x 25 - 3 x 100 mg (hati2, cukup keras)o SSRI spt Zoloft 1x 50 mg, Seroxat 1x20 mg, Luvox 1 x 50 -100 mg, Citalopram 1x 10 -

20 mg, Cipralex, Efexor-XR 1 x 75 mg, Cymbalta 1 x 60 mg.o Mirtazapine (Remeron) 7,5 mg - 30 mg (hati2)

5 Mood stabilizerso Carbamazepine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mgo Divalproex 125 - 250 mg atau 500 - 750 mgo Topamate 1 x 50 mgo Tnileptal 1 x 300 mg - 3 x mgo Neurontin 1 x 100 - 3 x 300 mg bisa naik hingga 1800 mgo Lamictal 1 x 50 mg 2 x 50 mgo Priadel 2 - 3 x 400 mg

Obat anti-demensia pada kasus demensia stadium lanjut sebenarnya sudah tak bergunalagi,namun bila diberikan dapat mengefektifkan obat terhadap BPSD (Behavioural andPsychologicalSymptoms of Dementia):

1 Nootropika:o Pyritinol (Encephabol) 1 x100 - 3 x 200 mgo Piracetam(Nootropil) 1 x 400 - 3 x 1200 mgo Sabeluzole (Reminyl)

2 Ca-antagonist:o Nimodipine (Nimotop 1 - 3 x 30 mg)o Citicholine (Nicholin) 1 - 2 x 100 - 300 mg i.v / i.m.o Cinnarizine(Stugeron) 1 - 3 x 25 mgo Pentoxifylline (Trental) 2 - 3 x 400 mg (oral), 200 - 300 mg infuse

14

o Pantoyl-GABA3 Acetylcholinesterase inhibitors

o Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80 mg. Hepatotoxiko Donepezil (Aricept) centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x/hario Galantamine (Riminil) 1 - 3 x 5 mgo Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4, 5, 6 mgo Memantine 2 x 5 - 10 mg

X. EDUKASIPasien demensia memerlukan pengawasan dan bantuan yang terus-menerus

untuk melakukan tugas yang paling mendasar dalam kehidupan sehari-hari.Pengobatan umum pada pasien demensia merupakan pengobatan suportif saja,bantuan emosional bagi pasien dan keluarga sangat pemnting dalam hal ini.Perhatian khusus diberikan kepada pengasuh atau anggota keluarga yang merawatuntuk tidak sedih dan frustasi karena perawatan pasien demensia yang memerlukanwaktu yang lama (Kaplan, 2010).

XI. PROGNOSISUsia harapan hidup pada pasien dengan demensia tipe Alzheimer adalah

sekitar 8 tahun, dengan rentang 1 hingga 20 tahun. Data penelitian menunjukkanbahwa penderita demensia dengan awitan yang dini atau dengan riwayat keluargamenderita demensia memiliki kemungkinan perjalanan penyakit yang lebih cepat(Kaplan, 2010).

KEPUSTAKAAN

------, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas PPDGJ III, DepartemenKesehatan Republik Indonesia, Jakarta : 2001

National Demensia Group, Apa itu demensia?, Alzheimer’s Australia, Jakarta : 2005Sadock, Kaplan, Sinopsis Psikiatri Jilid I, Binarupa aksara publisher, Tangerang:2010S Marlina, Demensia, Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD

dr.Soetomo Edisi III, Surabaya : 2004

15

PANDUAN PRAKTIK KLINIKGANGGUAN MENTAL DAN PRILAKU AKIBAT ALKOHOL DAN ZAT PSIKOAKTIF

I. DEFINISI/ PENGERTIAN

Yang dimaksud gangguan mental perilaku akibat alkohol dan zat psikoaktif adalahgangguan mental perilaku yang timbul karena penggunaan alkohol dan zat psikoaktif bisaberupa intoksikasi akut, penggunaan yang merugikan, sindrom ketergantungan, keadaanputus zat, keadaan putus zat dengan delirium, gangguan psikotik, sindrom amnestik,gangguan psikotik residual atau onset lambat.

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan melalui alloanamnesis dan autoanamnesis yaitu dilakukandengan keluarga atau orang lain yang mengetahui tentang penderita dan penderitasendiri. Meliputi alkohol dan jenis zat psikoaktif yang digunakan atau disalahgunakan,berapa lama menggunakan alkohol dan zat psikoaktif tersebut, frekuensi penggunaandalam kurun waktu tertentu, juga dilakukan anamnesis keluhan-keluhan yang timbul dandirasakan oleh penderita baik keluhan mental perilaku maupun keluhan fisik atau medisumum akibat penggunaan zat tersebut berupa keluhan akibat intoksikasi akut,penggunaan yang merugikan, sindrom ketergantungan, keadaan putus zat, keadaan putuszat dengan delirium, gangguan psikotik, sindrom amnestik, gangguan psikotik residualatau onset lambat.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental pasien akibat penggunaan alkohol dan zat psikoaktifbisa ditemukan penampilan umum terlihat sehat atau bisa juga sakit, sadar ataumengantuk, tampak tua atau tampak muda, marah, bingung, ketakutan, tidak nyaman,apatis, sikap rendah diri, tidak berharga, feminine, maskulin, dll. Sikap terhadappemeriksa bisa kooperatif, bermusuhan, defensive, merayu, suka mengelak, mencarimuka, dll. Gangguan Persepsi seperti halusinasi, depersonalia/derealisasi bisa ada atautidak. Gangguan kesadaran bisa ada bisa tidak.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada pasien penggunaan alkohol dan zat psikoaktif biasanya takdidapatkan kelainan. Terkadang bisa juga ditemukan adanya penyakit fisik umum lainnyasebagai penyakit komorbid (sesuai kasus).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penujang bisa dilakukan terutama terkait jenis alkohol dan zat psikoaktif

yang digunakan atau juga bisa dilakukan sesuai kondisi dan penyakit lain yang ditemukan,seperti pemeriksaan sebagai berikut :1. Hb, Ht, leukosit, ureum, kreatinin, gula darah, tes fungsi hati, urin lengkap2. AGD, K, Na, Ca T3, T4, TSH, sesuai indikasi3. Foto thorak bila perlu

16

4. EKG, elektromiogram, elektroensefalogram, bila perlu5. Endoskopi, kolonoskopi, USG, bila perlu

VI. KRITERIA DIAGNOSISKriteria diagnosis sesuai PPDGJ-III sebagai berikut1. Intoksikasi Akut

a. Intoksikasi akut sering dikaitkan dengan : tingkat dosis zat yang digunakan (dose-dependent), individu dengan kondisi organic tertentu yang mendasarinya(misalnya insufiensiginjal atau hati ) yang dalam dosis kecil dapat menyebabkanefek intoksikasi berat yang tidak proposional.

b. Disinhibisi yang ada hubungannya dengan konteks social social perludipertimbangkan (misalnya disinhibisi perilaku pada pesta atau upacarakeagamaan ).

c. Intoksikasi akut merupakan suatu kondisi peralihan yang timbul akibatpenggunaan alcohol atau zat psikotif lain, sehingga terjadi gangguan kesadaran,fungsi kognitif, persepsi, afek atau perilaku, atau fungsi dan responspsikofisiologis lainnya.

d. Intensitas intoksikasi berkurang dengan berlalunya waktu dan pada akhirnyaefeknya menghilang bila tidak trerjadi penggunaan zat lagi. Dengan demikianorang tersebut akan kembali ke kondisi semula, kecuali jika ada jaringan yangrusak atau terjadi komplikasi lainnya.

2. Penggunaan Yang Merugikana. Adanya pola penggunaan zat psikoaktif yang merusak kesehatan, yang dapat

berupa fisik ( seperti pada kasus hepatitis karena menggunakan obat melaluisuntikan diri sendiri ) atau mental ( misalnya episode gangguan depresi sekunderkarena konsumsi berat alkohol)

b. Pola penggunaan yang merugikan sering di kecam oleh pihak lain dan seringkalidisertai berbagai konsekuensi social yang tidak diinginkan.

c. Tidak ada sindrom ketergantungan (F1x.2) gangguan psikotik (F1x.5) atau bentukspesifik lain dari gangguan yang berkaitan dengan penggunaan obat atau alkohol.

3. Sindrom KetergantunganDiagnosis ketergantungan yang pasti ditegakkan jika ditemukan 3 atau lebih gejala dibawah ini dialami dalam masa 1 tahun sebelumnya :a. Adanya keinginan yang kuat atau dorongan yang memaksa (kompulensi) untuk

menggunakan zat psikoaktif;b. Kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan zat, termasuk sejak

mulainya, usaha penghentian, atau pada tingkat sedang menggunakanc. Keadaan putus zat secara fisiologisd. Terbukti ada toleransie. Secara progresif mengabaikan menikmati kesenangan atau minatf. Tetap menggunakan zat meskipun ia menyadari adanya akibat yang merugikan

kesehatannya

4. Keadaan Putus Zata. Salah satu indicator dari sindrom ketergantungan

17

b. Dicatat sebagai diagnosis utamac. Gejala fisik bervariasi sesuai dengan zat yang di gunakan

5. Keadaan Putus dengan Diliriuma. Putus zat disertai dengan komplikasi deliriumb. Termasuk Delirium Tremens, akibat putus alkohol secara absolute pada pengguna

ketergantungan berat.c. Gejala prodomal khas : insomnia, gemetar dan ketakutan

6. Gangguan psikotika. Gangguan psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat

psikotikb. Gejalanya dengan pola yang bervariasi

7. Sindrom Amnesika. Harus memenuhi criteria umumb. Syarat utama :

a. Gangguan daya ingat jangka pendek.b. Tidak ada gangguan daya ingatc. Adanya riwayat atau bukti yang objektif

6. Gangguan Psikotik Residual atau Onset Lambata. Onset langsungb. Gangguan funsi kognitif, afek, kepribadian atau perilakuc. Harus dibedakan dengan peristiwa putus obat

VII. DIAGNOSISAksis I Sesuai kasus dan memenuhi kriteria diagnosis

- F10-F19 Gg. Mental dan perilaku akibat zat psikoaktif-Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis

Aksis II Sesuai kasus dan memenuhi kriteria diagnosis-Gangguan Kepribadian-Retardasi Mental

Aksis III Sesuai kasus dan memenuhi kriteria diagnosis-Kondisi Medik Umum/penyakit fisik

Aksis IV Sesuai jenis stressor yang ditemukan berupa-Masalah Psikososial dan Lingkungan

Aksis V Sesuai kondisi pasien-Penilaian Fungsi Secara Global-

VIII. DIAGNOSA BANDINGIX. TERAPI

Terapi gangguan mental perilaku akibat alkohol dan zat psikoaktif bervariasi menurutjenis zat, pola penggunaan, karakteristik individual pasien dan tersedianya sistempendukung. Tujuan utama terapi adalah abstinensi zat serta mencapai kesehatan fisik psikiatridan kondisi psikososial. Bisa dilakukan terapi rawat inap pada gangguan yang berat atau padapengobatan rawat jalan yang gagal, tidak adanya dukungan psikososial atau penggunaan zatyang parah dan berlangsung lama.

18

Terapi Intoksikasi alkoholTerapi umum:1. Perkenalkan diri dan jelaskan bahwa terapi adalah bantuan (bukanlah hukuman) dan

yakinkan bahwa pasien dalam keadaan aman, terapis tetap menjaga rahasia.2. Tunjukkan perhatian terhadap masalah yang membahayakan kehidupan pasien.3. Seringkali pasien datang dalam keadaan ketakutan, cemas ataupun panik. Sikap terapi

harus tenang dan penuh percaya diri. Tenangkan pasien dengan mengajak bicara danberilah pengertian bahwa terapis akan memberi bantuan, dengan harapan keadaanmembaik.

4. Usahakan agar jalan nafasnya lancar. Pertahankan saluran nafas yang bebas, bila perludengan pernapasan buatan

5. Tujukan pemeriksaan pada tanda-tanda vital6. Usahakan peredaran darahnya lancar.7. Pasang alat infus, berikan cairan yang adekuat.8. Lakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau

trauma fisik yang membahayakan.9. Atasi koma, hipotensi, dan hipotensi10. Kosongkan lambung dengan emetika atau kuras lambung (bila konsumsi alkhol banyak

sekali dan dalam 30 menit yang lalu)11. Berikan 60-100 mg norit (activated charcoal) per oral (tidak boleh diberikan bila pasien

stupor, koma atau kejang, kecuali personde dan saluran pernapasan telah dipertahankandengan cuff endotracheal tube)

Terapi khusus:1. Berikan suntikan diazepam bila pasien kejang (5-10 mg i.v, bila perlu diulang sampai

kejang hilang. Bilamana diazepam tidak tersedia, dapat diberikan fenobarbital/luminal100-200 mg i.m

2. Berikan 100 mg thiamin i.m atau i.v.3. Berikan suntikan i.v 50-100 ml dextrose 50% bila dicurigai hipoglikemia4. Berikan suntikan i.v 0,45. Berikan haloperidol 5-10 mg i.m bila pasien agitatif. Bilamana haloperidol tidak tersedia

dapat diberikan lorazepam, hydroxyzine,sulpiride

Terapi keadaan putus alkohol1. Karena berpotensi kegawatan pasien harus dirawat inapkan dan diberikan dosis yang

cukup salah satu penekan s.s.p. (misalnya benzodiazepin) untuk menetralisasi eksitabilitasyang diakibatkan oleh penghentian mendadak konsumsi alkohol.

2. Tanda-tanda vital dan kondisi elektrolit serta cairan tubuh harus dipantau secara ketat3. Obat-obat antipsikotik seperti khlorpromazin, fenotiazin tidak boleh diberikan karena

menurunkan ambang kejang4. Pilihan obat sedatif yang digunakan tidak teramat pentingdibandingkan dosis yang cukup

untuk menimbulkan sedasi bertaraf sedang.

19

Terapi sindrom ketergantungan alkohol1. Pasien ketergantungan alkohol ringan cukup berobat jalan dengan medikasi

benzodiazepin oral jangka pendek atau fenobarbital.2. Pasien ketergantungan alkohol sedang sampai berat harus dirawat inapkan. Berikan per

oral 10-15 mg diazepam setiap jam bergantung kebutuhan klinis yang ditentukan olehgejala-gejala putus alkohol.

3. Pasien ketergantungan alkohol berat diberikan medikasi diazepam secara i.v. Sesudahtercapai stabilisasi, dosis diazepam yang diperlukan untuk mempertahankan pasien dalamkeadaan sedasi dapat diberikan peroral setiap 8-12 jam. Bila kegelisahan, tremor dantanda-tanda putus alcohol lainnya menetap, disis diazepam dinaikkan sampai terjadisedasi taraf sedang. Kemudian dosis dikurangu 20% setiap 24 jam sampai gejala putusobat selesai.

4. Alternatif lain, dapat diberikan chlordiazepoxide sebagai dosis tunggal per oral sebanyak200-400 mg atau diazepam 20-40 mg. sampai didapat didapat dosis total per 24 jam yangmembuat pasien stabil. Dosis chlordiazepoxide dapat mencapai 600 mg per hari danditapering off dapat sampai 10 hari

5. Pasien lanjut usia, pasien dengan penyakit hati, delirium, demensia atau gangguankognitif lain sebaiknya diberikan benzodiazepine masa kerja singkat, tapi harus diberikanlebih sering

6. Untuk mengatasi hiperaktivitas otonom dapat diberikan beta bloker. Bila dikombinasidengan benzodiazepin, maka dosis benzodiazepine dapat dikurangi

7. Pemberian klonidin 2-3 kali sehari 0,5 mg dapat menekan tanda tanda kardiovaskulerkeadaan putus alkohol.

8. Pemberian klonidin oral 400-800 mg karbamazepin setara dibandingkan benzodiazepinuntuk prevensi kejang putus alcohol

9. Alternatif lain untuk prevensi kejang dengan magnesium sulfat10. Fenitoin tampaknya tidak efektif untuk mengelola kejang putus alcohol11. Pemeriksaan seksama jika ada penyakit medis lain12. Vitamin dosis tinggi13. Larutan glukosa tidak boleh diberikan sebelum pemberian tiamin karena adanya

kemungkinan timbul sindrom Wernike.14. Sindrom otak organik yang kronis akibat konsumsi alkohol yang lama tidak jelas

responnya terhadap pemberian tiamin maupun vitamin lain15. Halusinasi alkoholik ditangani dengan pemberian obat anti psikosis16. Terapi psikologis, sosial, dan tingkah laku17. Pemberian naltrexone sampai 1 tahun dapat mengatasi alkoholisme tanpa menimbulkan

efek yang tidak diinginkan. Dosis naltrexone 50 mg sehari.18. Disulfiram 250 mg/hari (kontraindikasi pada penyakit jantung, trombosis serebral dan

diabetes mellitus) untuk meningkatkan sensitivitas terhadap alkohol yang tujuannyamemberikan rasa tidak nyaman pada penggunaan alkohol (sebagai shock terapi).

19. Acamprosate 2000 mg/hari untuk menekan gejala craving alkohol.20. Rehabilitasi.

Terapi keadaan putus alkohol dengan delirium1. Sedasi harus cukup

20

2. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus diawasi3. Metabolisme karbohidrat4. Suplemen vitamin B tiamin5. Regimen anti kejang6. Penggunaan antibiotika7. Terapi terhadap trauma penyerta

Terapi amnesiaa. Suplemen tinggi vitamin terutama tiamin 50-100 mg/hari

Terapi ansietasa. Modifikasi tingkah lakub. Pengobatan: Benzodiazepin

Terapi gangguan afektifa. Edukasib. Terapi kognitifc. Antidepresan, antimania atau antipsikotik bila diperlukan

X. EDUKASIDokter yang menangani harus memulai memberikan dorongan, semangat dan motivasi

agar pasien tidak menjadi depresi. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien perihal kondisipasien agar keluarga pasien dapat membantu menciptakan suasana keluarga yang teraupetik.Diharapkan pasien mampu kembali beradaptasi dengan lingkungan sosial sekitarnya sehinggatidak membuat keluarga merasa tidak nyaman akan kehadiran pasien. Pasien diupayakanuntuk dapat lebih banyak beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungan keluarga dan sekitarrumah.

XI. PROGNOSISPrognosis baik berhubungan dengan status sosioekonomi tinggi, onset gejala yang tiba-

tiba, tidak adanya gangguan kepribadian, dan tidak adanya kondisi medik non psikiatri yangmenyertai.

Pasien dengan prognosis terburuk, dengan atau tanpa pengobatan, memiliki masalahkarakterologi sebelumnya, khusunya pasivitas yang menonjol; terlibat dalam kewajiban ataumendapatkan kompensasi finansial; menggunakan zat adiktif; dan memiliki riwayat nyeri yanglama.

XII. KEPUSTAKAAN1. Maslim, R. 2003. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III. PT Nuh Jaya:

Jakarta2. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. 2001. Media Aesculapicus : Fakultas Kedokteran

Universitas Tanjungpura.3. Kaplan. I Harold, Sadock. J Benjamin, Grebb. A Jack. Kaplan dan Sadock. Buku Sinopsis

Psikiatri Klinis. Edisi 2. EGC. 2010. Hal 68.4. Maramis, W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa cetakan kesembilan. Airlangga

University Press : Surabaya5. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PP PDSKJI). Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran jiwa/Psikiatri (PNPK JIWA/PSIKIATRI). 2012

21

PANDUAN PRAKTIK KLINIKSKIZOFRENIA

I. DEFINISISkizofrenia berasal dari kata schism dan phrenia yang berarti perpecahan jiwa

meliputi pikiran, emosi/perasaan, dan perilaku. Skizofrenia adalah gangguan jiwa berat yangditandai dengan adanya gangguan dalam menilai realita.

II. MANIFESTASI KLINISa. Gangguan proses pikir : asosiasi longgar, inkoherensi,tangensial, terhambat/ bloking,

asosiasi bunyi, ekolalia, neologisme, mutismeb. Gangguan isi pikir : waham, adalah keyakinanyang salah,yang menetap, tidak sesuai

realita dan tidak bisa dikoreksi. Jenis-jenis waham antara lain, waham kejar, wahamkebesaran, waham rujukan, waham dikendalikan, waham disiarkan,waham penyiaranpikiran, waham penyisipan pikiran, waham cemburu, dll

c. Gangguan persepsi: halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan derealisasid. Gangguan emosi : ada tiga afek yang sering, yaitu : afek tumpul atau datar, afek tak serasi,

dan afek labile. Gangguan perilaku; berbagai perilaku tak sesuai atau aneh dapatterlihat seperti gerakan

tubuh yang aneh dan menyeringai,perilaku ritual, sangatketolol-tololan,danagresifsrtaperilaku seksual yang takpantas.

f. Gangguan Motivasi; aktivitas yang disadari seringkali menurun atau hilang pada orangdengan skizofrenia. misalnya kehilangan kehendak dan tidak adaaktivitas.

g. Gangguan Neurokognitif; terdapat gangguan atensi, menurunnya kemampuan untukmenyelesaikan masalah, gangguan memori (misalnya,memori kerja, spasialdan verbal)sertafungsi eksekutif.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan seperti umumnya pemeriksaan fisik lainnya antara lain

berat badan, suhu tubuh, tekanan darah, nadi, pemeriksaan jantung, paru-paru danabdomen, namun pada umumnya tidak ada kelainan dan dalam batas normal.

IV. KRITERIA DIAGNOSTIKKriteria Diagnostik menurut PPGDJ-III1. Agorafobia:

Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk diaghnosis pasti:a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan

manifestasi primer dari ansietas dan bukan sekunder dari gejala-gejala lainseperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b) Ansietas yang timbul tebatas pada setidaknya dua dari situasi berikut:banyakorang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergiansendiri dan

c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol(penderita menjadi house bound)

22

2. Fobia Sosial Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk diaghnosis pasti:

a) Gejala psikologis,perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakanmanifestasi primer dari ansietas dan bukan sekunder dari gejala-gejala lainseperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b) Ansietas yang timbul harus mendominasi atau terbatas pada situasi socialtertentu (outside thefamily circle) ; dan

c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol

3. Fobia Khas (terisolasi): Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk diaghnosis pasti:

a) Gejala psikologis,perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakanmanifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lainseperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b) Ansietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobiktertentu(highlyspesific situations) ; dan

c) Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya

F.20.0 Skizofrenia Paranoida. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofreniab. Halusinasi dan/ waham arus menonjol

- Suara-suara yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditoriktanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit

- Halusinasi pembauan atau pengecapan, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of

control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara

relatif tidak nyata/tidak menonjol.

F20.1 Skizofrenia Hebefrenika. Memenuhi Kriteria umum diagnosis skizofreniab. Diagnosis hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa

muda (onset biasanya 15-25 tahun).c. Kepribadian premorbid menunjukan pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun

tidak harus demikian untuk memastikan bahwa gambaran yang khasd. Untuk meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan selama 2 atau 3 bulan lamanya,

untuk memastikan bahwa gambaran yang khas: perilaku yang tidak bertanggung jawabdan tidak dapat diramalkan, serta manerisme, ada kecenderungan untuk menyendiri.Afek dangkal, tidak wajar, sering disertai oleh cekikikan,

F 20.2 Skizofrenia Katatonika. Memenuhi kriteria umum untuk diagnosa skizofreniab. Satu atau lebih dari perilaku harus mendominasi gambaran klinsnya

1) Stupor atau mutisme2) Gaduh gelisah

23

3) Menampilkan postur tubuh tertentu4) Negativisme5) Rigiditas6) Fleksibilitas cerea

c. Pasien yang tidak komunikatif dengan perilaku dari gangguan katatonik, diagnosa skizofrenharus ditunda sampai diperoleh bukti

F20.3 Skizofrenia Tak terinci (undifferentiated )a. Memenuhi kriteria umum untuk diagnosa skizofreniab. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik.’c. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skiszofrenia

F20.5 Skizofrenia Residual Untuk diagnostik yang menyakinkan persyaratan berikut harus di penuhi semua:

o Gejala negative menonjol misalnya aktifitas menurun, afek yang menumpul, sikappasif dan ketidak adaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isipembicaraan.

o Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yangmemenuhi kriteria untuk diagnosa skizofrenia

o Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana gejala yang nyataseperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbulsindrom negatif dari skizofrenia

o Tidak terdapat dementia, atau penyakit/gangguan otak organik lainnya

F20.6 Skizofrenia Simpleks Skizofrenia simpleks sulit dibuat tergantung pada pemantapan perkembangan yang

berjalan berlahan dan progresif dari:o gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi,

waham, atau manifestasi laino disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna,

bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu tanpatujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial.

V. DIAGNOSIS BANDING1.Gangguan kondisi medis umum, misal epilepsy lobus temporalis, tumor lobus temporalis

atau frontalis, stadium awal sclerosis multiple dan sindrom lupus eritematosus2.Penyalahgunaan alcohol dan zat psikoaktif3.Gangguan skizoafektif4.Gangguan afektif berat5.Gangguan waham menetap6.Gangguan perkembangan pervasive7.Gangguan kepribadian skizotipal8.Gangguan kepribadian skizoid9.Gangguan kepribadian paranoid

24

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada pemeriksaan penunjang khusus untuk penderita skizofrenia. Bila ada

indikasi/curiga organik maka bisa dilakukan pemeriksaan sesuai kebutuhan seperti:1. Pemeriksaan Laboratorium lengkap, darah tepi lengkap, Fungsi hati, profil lipid, fungsi

ginjal, glukosa sewaktu2. PANSS,3. CT-Scan dan lain-lain.

VII. TERAPIDasar pengobatan secara holistik, yaitu:1. Somatoterapi

Perbaiki keadaan umum Pemberian anti psikotik dan monitoring efek samping obatseperti table berikut

a. Neuroleptik tipikal (Konvensional)Neuroleptiktipikal

Dosisekivalen(mg)

Dosi rata-rata(mg/hr)

sedasi EPS(Ekstra-piramidal)

Anti-kolinergik

HipotensiOrtostatik

Chlorpromazine 100 200-800 +++ ++ ++ ++Thioridazine 100 150-800 +++ + +++ +++Pherpenazine 10 8-64 + +++ + +FlupenazineHCL

2 0,5-40 + +++ + +

Trifluoiperazine 5 2-40 + +++ + +Haloperidol 2 2-20 + +++ + +

b. Neuroleptik atipikalNeuroleptikAtipikal

Dosi rata-rata(mg/hr)

sedasi EPS Anti-kolinergik

HipotensiOrtostatik

Risperidone 1-6 + -/+ -/+ +Clozapine 300-900 +++ -/+ +++ +++Quetiapine 150-600 + -/+ -/+ +Olanzapine 5-20 + -/+ +++ +

Pemberian antipsikotika perlu waktu yang lama. Serangan akut pertama kalidiperlukan terapi rumatan 1-2 tahun setelah remisi.untuk kekambuhan kedua kalidiperlukan terapi rumatan 5 tahun setelah remisi

c. Terapi Elektrokonvulsi kalau perlu (gaduh-gelisah atau stuporyang berat)2. Psikoterapi

- Untuk memperkuat fungsi ego dengan cara psikoterapi suportif- Agar penderita dapat bersosialisas- Manipulasi lingkungan dilakukan agarlingkungan dapat;- Memahami dan menerima keadaan penderita- Membimbing pasien dalam kehidupan sehari-hari,memberi kesibukan atau pekerjaan- Mengawasi minum obat secara teratur dan terus menerus serta membawa pasien

untuk pemeriksaan ulang

25

Kesembuhan pasien Skizofrenia dapat berupa:1. Kesembuhan total (totalrecovery):mungkin sembuh seterusnya,mungkin sembuh

seterusnyamungkin kambuh 1-2 kali2. Kesembuhan social (social recovery)3. Keadaan kronis yang stabil(stable cronicity)4. Terjadi deteriorasi

VIII. EDUKASIKeluarga berusaha untuk menghindari ungkapan-ungkapan emosi yang bisa

mengakibatkan penyakit penderita kambuh kembali. Dan diberi informasi tentang cara-carauntuk mengekspresikan perasaan-perasaan, baik yang positif maupun yang negative secarajelas, dan untuk memecahkan setiap persoalan secara bersama-sama.

IX. PROGNOSISSecara umum prognosis skizofrenia bergantung pada : usia pertamakali timbul (onset);

mula timbulnya akut atau kronik; tipe/jenis skizofrenia; cepat, tepat serta teraturnyapengobatan; ada atau tidak ada faktor keturunan; ada atau tidak ada faktor pencetus;kepribadian pre-psikotik; keadaan sosio-ekonomi; jenis kelamin; status perkawinan; gejalapositif/negative.

X. KEPUSTAKAAN1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan R.I., 1993 Pedoman

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, Depkes RI., Jakarta hlm 450-489.

2. Kaplan, H.l., Sadock BJ, 1998. Synopsis of Psikiatry, behavioral sciences Clinical psichiatry,8thed. William&Wilkins, USA

3. Kaplan, Hl, Sadock BJ, Grebb JA, skizofrenia, dalam : Sinopsis psikiatri, ed 7, vol 1, 1997 :685-729.

4. Maramis,WF,. CAtatn Ilmu Kedokteran Jiwa,Cetakan I. Airlangga University Press,Surabaya

5. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PP PDSKJI). Pedoman NasionalPelayanan Kedokteran jiwa/Psikiatri (PNPK JIWA/PSIKIATRI). 2012

6. Sudiyanto, Maramis WF, skizofrenia, dalam : Catatan ilmu kedokteran jiwa, ed 7,Surabaya, 2004 :215-235.

7. Surilena, lntervensi psikososial dalam manajemen skizofrenia, dalam : majalah psikiatri,Jakarta 2005 :69-83.

8. Sutatminingsih,, Pendekatan holistik terhadap skizofrenia, dalam majalah psikiatri,Jakarta, 2002:1.

26

PANDUAN PRAKTIK KLINIKGANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

I. DEFINISIGangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada

fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, danproses berfikir. Disebut Bipolar karena didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yaknikondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.

II. MANIFESTASI KLINIKEpisode manik:Paling sedikit satu minggu (bias kurang, kalau dirawat) pasien mengalami mood yang elasi,ekspansif atau iritabel. Pasien memiliki secara menetap tiga atau lebih gejala berikut ( empatatau lebih bila hanya mood iritabel), yaitu :1. Grandiositas atau percaya diri berlebihan2. Berkurangnya kebutuhan tidur3. Pembicaraan yang cepat dan banyak4. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba5. Perhatian mudah teralih6. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor7. Meningkatnya aktivitas bertujuan ( social, seksual, pekerjaan dan sekolah)8. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matangGejala yang derajatnya berat dikaitkan dengan penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasiuntuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan fungsi social dan pekerjaan.

Gangguan Depresi mayorPaling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom/tanda, yaitu:1. Mood depresif atau hilang minat atau rasa senang2. Menurun/meningkatnya berat badan atau nafsu makan3. Sulit/banyak tidur4. Agitasi atau retardasi psikomotor5. Kelehalahan/ berkurangnya tenaga6. Menurunnya harga diri7. Ide-ide rasa bersalah , ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi8. Pesimis9. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan/tanpa rencana)atau tindakan

bunuh diriGejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi personal, socialatau pekerjaan.

Episode CampuranPaling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secarabersamaan.Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk

27

melindungipasien dan orang lain, dapat disertai gambaran psikotik dan mengganu fungsipersonal, social dan pekerjaan.

Episode HipomanikPaling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood,ekspansifatau iritabel yang ringan, paling sedikit tiga gejala (empat gejala bila mood iritabel),yaitu:1. Grandiositas atau menigkatnya percaya diri2. Berkurangnya kebutuhan tidur3. Meningkatnya pembicaraan4. Lompat gagasan/pikiran berlomba5. Perhatian mudah teralih6. Meningkatnya aktivitas/agitasi psikomotor7. Pikiran menjadi lebih tajam8. Daya nilai kurang

Tidak ada gambaran psikotik, tidak memerlukan hospitalisasi dan tidak mengganggufungsi personal dan social, dan pekerjaan. Seringkali dilupakan pasien, tetapi dikenalioleh keluarga.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi pemeriksaan berat badan, suhu tubuh,

tekanan darah, nadi, pemeriksaan jantung, paru-paru dan abdomen, namun pada umumnyatidak ada kelainan dan dalam batas normal.

IV. KRITERIA DIAGNOSTIK ( menurut PPDGJ III)F31 Gangguan Afektif BipolarGangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yangmenunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dangangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) sertapeningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupapenurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan aktivitas (depresi).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran

di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala PsikotikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik

(F30.1) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

28

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala PsikotikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik

(F30.2) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau


F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau SedangPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

ringan(F32.0) ataupun sedang (F32.1), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik ataucampuran

di masa lampau.

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala PsikotikPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa

gejala psikotik (F32.2), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau


F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala PsikotikPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

dengan gejala psikotik (F32.3), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atauc

ampuran di masa lampau.

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini CampuranPedoman diagnostica. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif

yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresisama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang,dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik ataucampuran di masa lampau.

29

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam RemisiSekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini,tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik ataucampuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain(hipomanik, manik, depresif atau campuran).F31.8 Gangguan Afektif Bipolar LainnyaF31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

V. DIAGNOSIS BANDING1. Gangguan psikotik akibat kondisi medis umum2. Gangguan psikotik akibat zat3. Skizofrenia4. Skizoafektif5. Depresi6. Gangguan waham menetap

VI. TERAPIGangguan Bipolar merupakan gangguan yang kronik dan siklik, sehingga pengobatandiperlukan di fase akut, pemeliharaan maupun jangka panjang, untuk :1. Mengatasi gejala-gejala perilaku yang mengganggu2. Mengurangi frekuensi siklus3. Mencegah relaps

Farmakologi1. Terapi gangguan bipolar, agitasi akut

Injeksi

Lini 1 :Injeksi IM aripripizol 9,75mg/mL dosisi maksimum 29,25/hari (3x per hari imterval 2jam)Injeksi IM olanzapine 10mg/injeksi, dosis maksimum 30mg/hari, interval pengulanganinjeksi 2 jam

Lini 2 :Injeksi IM haloperidol 5mg/injeksi, diulang setelah 30menit, dosis maksimum 15mg/hariInjeksi IM diazepam 10mg/injeksi, dosisi 20-30mg/hari dapat diberi bersamaan denganhaloperidol IM (jangan dicampur dalam satu jarum suntik)

30

2. Terapi gangguan bipolar, episode mania akutOral

Lini 1: lithium, divalproat, olanzapine, risperidon, quetiapin, aripripizol, litium/devalproat+ risperidon, lithium/devalproat+quetiapin, lithium/devalproat + olanzapine,lithium/divalproat + aripiprazolLini 2: karbamazepin, terapi kejang listrik (TKL), lithium+divalproat,paliperidonLini 3: haloperidol, clorpromazin, litium atau divalproat+haloperidol, litium dankarbamazepin, clozapine

3. Terapi gangguan bipolar, episode depresi akutLini 1: litium, lamotrigin, quetiapin, lithium/divalproat+SSRI, olanzapine + SSRILini 2: quetiapin+SSRI, divalproat,litium atau divalproat+lamotriginLini 3: karbamazepin, olanzapin, litium+karbamazepin, litium, atau divalproat atau

karbamazepin+SSRI+lamotrigin, penambahan topiramat

4. Terapi rumatan pada gangguan bipolar ILini 1: litium, lamotrigin monoterapi, divalproat,olanzapine, quetiapin, litium atau

divalproat+quetiapin, risperidone injeksi janka panjangLini 2: karbamazepin, litium+divalproat,litium+karbamazepin, litium atau

divalproat+olanzapineLini 3: oenambahan fenitoin,olanzapine, ECT,topiramat, asam lemak omega 3 dan

okskarbamazepin.

5. Terapi gangguan bipolar II, episode depresi akutLini 1: quetiapinLini 2: litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat+antidepresan,

litium+divalproat, antipsikotika atipik+antidepresanLini 3: antidepresan monoterapi (terutama hipomania)

6. Terapi rumatan ga ngguan bipolarLini 1: litium, lamotriginLini 2: divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik+antidepresan,kombinasiduaLini 3: karbamazepin, antipsikotik atipik, ECT

Pemeriksaan Tambahan untuk memonitor efek samping pengobatan1. Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan fungsi organ tubuh penting yang dapat

dipengaruhi oleh pengobatan jangka pendek/panjang2. Litium , Kadar Li,3. asam valproat dan antipsikotik potensi rendah : test fungsi hati4. Antipsikotik atipikal : gula darah dan lipid5. Pemeriksaan BB, TB, BMI, lingkar pinggang, tekanan darah

31

Terapi Non FarmakologiBagi banyak pasien , farmakoterapi tidak cukup untuk mengurangi gejala sepenuhnya danmemperbaiki fungsi psikososial. Sehingga diperlukan terapi non farmakologi, yaitu:1. Psikoedukasi2. Psikoterapi suportif3. Psikoterapi interpersonal4. Terapi kognitif perilaku ( CBT)

VII. EDUKASIMemberikan informasi : Gejala penyakit, perjalanan penyakit, pengobatan, kepatuhanberobat, mengenali tanda-tanda kekambuhan, menghindari faktor pencetus, strategi coping,dan mengatur aktivitas sosial.

VIII. PROGNOSIS1. Prognosis gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan gangguan depresi mayor. Sekitar

40-50% pasien dengan gangguan bipolar I mengalami kekambuhan dalam 2 tahun setelahepisode pertama.

2. Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi gejalanya denganlithium.

3. 7% pasien dengan gangguan bipolar tidak mengalami kekambuhan, 45% pasienmengalami lebih dari satu episode dan lebih dari 40% menjadi kronik

IX. KEPUSTAKAAN1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis

Edisi Ketujuh Jilid Dua. Jakarta. Binarupa Aksara. 1997.809-8162. Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis

Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993. 145-156.3. Maslim, R. 2003. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III. PT Nuh Jaya:

Jakarta4. Konsensus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan Tatalaksana Gangguan Bipolar

Pokja SPM& Seksi Bipolar PDSKJI. 20105. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PP PDSKJI). Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran jiwa/Psikiatri (PNPK JIWA/PSIKIATRI). 20126. Seksi Bipolar Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia. Diagnosis dan

Penatalaksanaan Gangguan Bipolar bagi Psikiater. 2012

32

PANDUAN PRAKTIK KLINIKGANGGUAN PANIK

I. PengertianGangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tak

diperkirakan. Serangan panik sendiri adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat danrelatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentuseperti palpitasi dan takipneu.

II. AnamnesisGejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu perasaan ancaman

kematian dan kiamat. Pasien biasanya tak dapat menyebutkan sumber ketakutannya. Pasienmungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian.

III. Pemeriksaan Status MentalSelama serangan panik, pasien dapat mengungkapkan perenungan (rumination),

kesulitan bicara (misalnya kegagapan) dan gangguan daya ingat. Pasien mungkin mengalamidepresi atau depersonalisasi selama serangan. Gejala mungkin menghilang dengan cepat atausecara bertahap.

IV. Pemeriksaan FisikPada serangan panik bisa didapatkan: palpitasi, jantung berdebar, berkeringat,

gemetar, rasa sesak napas, perasaan tercekik, nyeri dada atau perasaan tak nyaman, mualatau gangguan perut, rasa takut mati dan lain-lain.

V. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan indikasi, seperti: hitung darah,

pemeriksaan elektrolit, gula darah, fungsi hati dan EKG

VI. Kriteria diagnosis menurut PPDGJ-IIIF41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik): 1

Pedoman Diagnostik Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tak ditemukan adanya

gangguan anxietas fobik (F40.-) Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali anxietas berat (severe

attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:(a) Pada keadaan-keadaan yang mana sebenarnya secara objektif tak ada

bahaya;(b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau dapat diduga

sebelumnya (unpredictable situasions);(c) Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada

periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian,umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang

33

terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akanterjadi).

VII. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis dari gangguan panik.:Diagnosis Multiaksial

Aksis I- Sesuai kriteria F41.0- Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis sesuai kasus pasien

Aksis II- Sesuai kasus pasien, jika ditemukan

Aksis III- Sesuai kasus pasien, jika ditemukan

Aksis IV- Sesuai kasus pasien

Aksis V- Sesuai kondisi pasien

VIII. Diagnosis BandingGangguan panik bisa didiagnosis banding dengan penyakit medis umum seperti

infark miokard dan vertigo. Selain itu, juga bisa didiagnosis banding dengan gangguan mentallain seperti gangguan buatan, hipokondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia sosial danspesifik, gangguan stres pasca trauma, gangguan depresif dan skizofrenia.

IX. PenatalaksanaanPenatalaksanaan gangguan panik bisa digunakan dengan pendekatan terapi somatik

atau terapi obat dan terapi psikososial atau terapi kombinasi keduanyaA. Terapi somatik/terapi psikofarmaka:

a. Trisiklik dan tetrasiklikClomipramin dan imipramin efektif untuk pengobatan gangguan panik. Harus dimulaidengan dosis rendah 10 mg sehari.

b. Inhibitor monoamin oksidase (MAOIs)Beberapa penilitan menyatakan bahwa MOAIs lebih efektif dibanding trisiklik.

c. Inhibitor ambilan kembali spesifik serotonin (SSRI)d. Benzodiazepin, terbatas karena ada ketergantungan, gangguan kognitif dan

penyalahgunaan.B. Terapi Psikososial

a. Terapi kognitifb. Instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan

panik.c. Relaksasid. Latihan pernapasane. Pemaparan in vivof. Memaparkan stimulus yang ditakuti pasien hingga pasien mengalami desensitisasi.g. Terapi psikososial lain: terapi keluarga, terapi berorientasi-tilikan.

34

X. Kepustakaan1. Departemen Kesehatan R.I. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

di Indonesia III cetakan pertama. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik DepartemenKesehatan RI : Jakarta

2. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. 2001. Media Aesculapicus : Fakultas KedokteranUniversitas Tanjungpura.

3. Kaplan. I Harold, Sadock. J Benjamin, Grebb. A Jack. Kaplan dan Sadock. Buku SinopsisPsikiatri Klinis. Edisi 2. EGC. 2010. Hal 68.

4. Maramis, W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa cetakan kesembilan. AirlanggaUniversity Press : Surabaya

5. Nevid, J.S., dkk. 2005. Psikologi Abnormal Jilid I.Edisi 5. Penerbit Erlangga : Jakarta6. Pardamean E. 2007. Simposium Sehari Kesehatan Jiwa Dalam Rangka Menyambut Hari

Kesehatan Jiwa Sedunia: Gangguan Somatoform. Ikatan Dokter Indonesia Cabang JakartaBarat.

7. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PP PDSKJI). Pedoman NasionalPelayanan Kedokteran jiwa/Psikiatri (PNPK JIWA/PSIKIATRI). 2012

8. Tomb, D. A. 2004.Buku Saku Psikiatri. Edisi 6. EGC : Jakarta

35

PANDUAN PRAKTIK KLINIKGANGGUAN CEMAS MENYELURUH

I. PENGERTIANkekhawatiran yang berlebih dan meresap disertai oleh berbagai gejala somatik

yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan ataupenderitaan yang jelas bagi pasien

II. ANAMNESISGejala-gejala nya mencakup unsur-unsur berikut:1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk seperti berada di ujung tanduk, sulit

berkonsentrasi, dll)2. Ketegangan motorik (gelisah, gemetaran, sakit kepala, tidak dapat santai, dsb)3. Overaktivitas otonomik (terasa ringan, berkeringat, takikardi, takipnea, jantung

berdebar-debar, sesak napas, epigastrik, pusing kepala, mulut kering, dan gangguanlainnya)

III. KRITERIA DIAGNOSTIKBerdasarkan ICD-10 dan PPDGJ-IIIPenderita harusmenunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsunghampirsetiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan,yang tidak tebatasatau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “freefloating”atau “mengambang”). Gejala-gejala tersebut tersebut biasanya mencakup unsusr-unsurberikut:a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

berkonsentrasi, dan sebagainya);b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan ;c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebara-debar,

sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan(reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol. Adanyagejala-gejala lainnya yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari, khususnyadepresi, tidak membatalkan diagnosis utama. Gangguan ansietas menyeluruh,selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (*F32,-),gangguan ansietas fobik (F40,-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesikompulsif (F42.-)

IV. DIAGNOSIS BANDING1. Gangguan cemas akibat zat2. kecemasan akibat kondisi medis umum3. komorbiditas dengan gangguan ansietas lain. Antara lain gangguan panic, ansietas

fobik, gangguan obsesi kompulsif dan gangguan stress pasca trauma.

36

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Hb, Ht, leukosit, ureum, kreatinin, gula darah, tes fungsi hati, urin lengkapb. AGD, K, Na, Ca T3, T4, TSH, sesuai indikasic. Foto thorak bila ada indikasid. EKG, elektromiogram, elektroensefalogram, bila ada indikasie. Endoskopi, kolonoskopi, USG, bila curiga organic

VI. PENATALAKSANAAN1. Psikoterapi:mPsikodinamik/insight,CBT (Cognitif behavioral therapy) dan

suportif.terapi psikodinamikditujukan untuk mengungkapkonflik masa lalu yangmendasari dan merupakan sumber kecemasan yang sebenarnya.Program terapi yang dapat dilakukan adalah:- Cognitif restructuring: mengidentifikasi pikiran-pikiran yang berhubungan dengan

kecemasan dan menggantinya dengan respons’coping’ yang lebih positif.- Relaxation training: latihan untuk menurunkan bangkitan fisiologik yang

berlebihanNama Obat Dosis (mg/hari) Efek samping

Lini Pertama Escitalopram 10-20 Gangguan sistimpencernaan;mual,muntah,diare,konstipasi,dll

Sertralin 25-50Venlafaksin-XR 75-150

Lini Kedua Alprazolam Sedasi,pusing,sakit kepalaBromazepamKlobazamLorazepamBuspironBuspiron

Imipramin AntikolinergikPregabalin Sedasi, somnolens

Lini ketiga Mirtazapin AntihistaminAdjunctiveOlanzapine

Peningkatan BB

AdjunctiveRisperidone

Sindrome ekstrapiramidal

Tidak direkomendasikan betabloker (propanolol)

VII. PROGNOSISPada umumnya prognosis adalah baikbila mendapat penatalaksanaan yang sesuai. Sekitar50% pasien mendapat perbaikan dalam tiga minggu pertamapengobatan.sekitar 77%membaik dalam sembilan bulan pengobatan.

37

VIII. KEPUSTAKAAN1. American Psychiatry Association. Anxiety Disorder. Diagnosticand Statistical Manual

of Mental Disorders, 4th Ed. Text Revision, DSM-IV-TR. American PsychiatricAssociation,2000, hal. 429-455.

2. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.Pedomanpenggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwadi Indonesia III. Cetakan Pertama. 1993

3. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Pertama..Jakarta. 2001.

4. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga., Jakarta.2007.

5. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PP PDSKJI). PedomanNasional Pelayanan Kedokteran jiwa/Psikiatri (PNPK JIWA/PSIKIATRI). 2012

6. Sadock BJ, Sadock JA. General Anxiety Disorder. Dalam: Kaplan & Sadock’s synopsis ofPsyciaty Behavioral Science /Clinical Psiciatry, 10th Ed. Wolters cluwer, LippincottWilliams & Wilkins, philadelpia 2007, hal 622-626

38

PANDUAN PRAKTIK KLINIKGANGGUAN DEPRESI

I. DEFINISIEpisode depresi dapat berdiri sendiri atau menjadi bagian dari gangguan bipolar.

Jika berdiri sendiri disebut gangguan depresi unipolar. Simptom terjadi sekurang-kurangnya 2 minggu dan terdapat perubahan dari derajat fungsi sebelumnya.

II. MANIFESTASI KLINIKDepresi ditandai dengan perasaan sedih, murung, dan iritabilitas. Pasien mengalamidistorsi kognitif, seperti mengeritik diri sendiri, , timbul rasa bersalah, perasaan tidakberharga, kepercayaan diri turun, pesimis dan putus asa. Terdapat rasa malas, tidakbertenaga, retardasi psikomotor, dan menarik diri dari hubungan social. Pasienmengalami gangguan tidur, seperti sulit masuk tidur atau terbangun dini hari. Nafsumakan berkurang, begitu pula dengan gairah seksual.

III. KRITERIA DIAGNOSTIK

F 32 EPIDOSE DEFRESIF

Gejala utama ( pada derajat ringan , sedang, dan berat) :1. Afek depresif2. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa lelah

yang nyata sesuadah kerja sedikit saja) dan menurunkan aktivitas.

Gejala lainya :1. Konsentrasi dan perhatian berkurang2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis5. Gagasan atau berbuatan mambahayakan diri atau bunuh diri6. Tidur terganggu7. Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tiggkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurangkurangnya 2 minggu untuk menegakan diagnosis, akan tetapi lebih pendek dibenarkanjika gejala luar biasa berat nya dan berlangsung cepet.

Kategori didagnosis episode depresif ringan ( F 32. 0), sedang (f32.1), dan berat( F32.2),hanya digunakan untuk depsesif tunggal ( yang pertama).episde depresif berikutnya harusdiklasifiaksi dibawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33).F32.0 Epeside depresif ringanPedoman diagnostik

39

sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gelaja utama depresif seperti tersebut diatasditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainya : (a)sampai dengan (g).Tidak boleh ada gelaja yang berat diantaranya.Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.Hanya sedikit keluhan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.

Karakter kelima : F32.00 = tanpa gelaja somatikF32.01= dengan gelaja somatik

F32.1 episode depresif sedangPedoman diagnosis

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gelaja utama depresi seperti padaepisode depresif ringan (F30.0)

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gelaja lainyaLamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu.Menghadapi keulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan

urusan rumah tangga.

Karakter kelima : F 32.10 = tanpa gejala somatikF32.11= dengan gejala somatik

F 32.2 episode berat tanpa gelaja psikotikPedoman diagnostik

Semua 3 gelaja utama depresi harus adaDitambah sekurang-kurangnya 4 dari gelaja lainya, dan beberapa diantaranya

harus beritensitas beratBila ada gelaja penting ( misalnya agitasi atau retarrdasi psikomotor) yang

mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untukmelaporkan banyak gelajanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilainyasecara menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapatdibenarkan

Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya2 minggu,akan tetapi jika gelaja amat berat dan beronset sangat cepat, maka masihdibrnarkan untuk menegakan diagnosid dalam kurun waktuk urang dari 2minggu.

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,pekejaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada tarap yang sangatterbatas.

F32.3 episode depresi berat dengan gejala psikotikPedoman diagnosis

Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas;Disertai waham, halusinasi atau setupor depresif. Waham biasanya

melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yangmengancam, dan pasien meraa bertangung jawab atas hal itu. Halusinasiauditorik atau olfaktorik biasanya suara yang menghina atau menuduh,atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yangberat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi

40

dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek ( mood-congruent).

F32.8 Episode depresif lainyaF32.9 episede depresif YTT

F33 gangguan depresif berulangPedoman diagnostikGangguan ini bersifat dengan episode berulang lain : Episode depresif ringan (F32.0) Episode depresif sedang (F32.1) Episode deepresif berat (F32.2) dan F (F32.3);

Episode masing – masing rata- rata lamanya 6 bulan, akan tetapifrekuensinnya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar

Tanpa riwayat adannya episode tersendiri dari peninggian afek danhiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F 30.2).Namun katagori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episodesingkat dari peninggian afek dan hiperaktifitas ringan yang memenuhikriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode depresif(kadang- kadang nampaknya di cetuskan oleh tindakan depresif).

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagiankecil pasien mungkin mendapat depresif yang akhirnyamenetap,terutama pada usia lanjut(untuk keadaan ini,kataori ini tetapdigunakan).

Episode masing – masing,dalam berbagai ktingkat keparahan ,sering kali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress atau trauma mentallain(adanya stress tida esensial untuk menegakkan diagnosis).

Diagnosis banding : episode depresif singkat berulang (F38.1)F33.0 Gangguan depresif berulang episode kini ringan.Pedoman diagnostik

Untuk diagnostik pasti :a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F 33.-) harus di penuhi ,

dan epesode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episodedepresif ringan (F32.0);dan

b. Sekurang-kurangnya 2 episode telah berlangsung masing-masingselama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpagangguan afektif yang bermakna.

Karakter ke lima :F33 .00 = tanpa gejala somatikF33.01 = dengan gejala somatik

F33.1 gangguan depresif berulang, episode kini sedangPedoman diagnostik

Untuk diagnostik pasti :

41

a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-)harus dipenuhi,dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episodedepresif sedang (F32.1); dan

b. Sekurang – kurangnya episode telah berlangsung masing- masingselama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulantanpa gangguan afektif yang bermakna.

Karakter ke lima : F33.10 = tanpa gejala somatikF33. 11 = dengan gejala somatik

F32.2 gangguan depresif berulang,episode kini berat tanpa gejalapsikotik.Pedoman diagnostik

Untuk diagnostik pasti :a. Kreteria untuk gangguan depresif berulang (F33-) harus di penuhi

dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episodedepresif berat untuk gejala psikotik (F32.2);dan

b. Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 bulan dengan sela waktu beberapabulan tanpa gangguan afek tif yang bermakna.

F33.3 gangguan depresi berulang,episode kini berat dengan gejalapsikotikPedoman diagnostik

Untuk diagnostik pasti :a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus di

penuhi,dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untukepisode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan


F33.4 gangguan depresif berulan ,kini dalam remisiPedoman diagnostik :

Untuk diagnostik pasti :a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah di

penuhi di masa lampau,tetapi keadaan sekarang seharusnya tidakmemenuhi kriteria untuk episode depresif dengan gejalakeparahan apapun atau gangguan lain apapun dalam F30-F39;dan


F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya.F33.9 Gangguan depresif berulang YTT.

42

F 32 EPIDOSE DEFRESIF

Gejala utama ( pada derajat ringan , sedang, dan berat) : Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan, dan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

( rasa lelah yang nyata sesuadah kerja sedikit saja) dan menurunkanaktivitas.

Gejala lainya :a. Konsentrasi dan perhatian berkurangb. Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunad. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise. Gagasan atau berbuatan mambahayakan diri atau bunuh dirif. Tidur terganggug. Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tiggkat keparahan tersebut diperlukan masasekurang kurangnya 2 minggu untuk menegakan diagnosis, akan tetapi lebihpendek dibenarkan jika gejala luar biasa berat nya dan berlangsung cepet.

Kategori didagnosis episode depresif ringan ( F 32. 0), sedang (f32.1), danberat( F32.2), hanya digunakan untuk depsesif tunggal ( yang pertama).episdedepresif berikutnya harus diklasifiaksi dibawah salah satu diagnosis gangguandepresif berulang (F33).

F32.0 Epeside depresif ringan

Pedoman diagnostik sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gelaja utama depresif seperti tersebut

diatas

ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainya : (a)sampai dengan (g). Tidak boleh ada gelaja yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit keluhan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukan.

Karakter kelima : F32.00 = tanpa gelaja somatik

F32.01= dengan gelaja somatik

F32.1 episode depresif sedang

Pedoman diagnosis

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gelaja utama depresi seperti padaepisode depresif ringan (F30.0)

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gelaja lainya Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu. Menghadapi keulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan

urusan rumah tangga.

43

F 32.0 Episode Depresif RinganF 32.1 Episode Depresif SedangF 32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala PsikotikF 32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala PsikotikF 32.8 Episode Depresif LainnyaF 32.9 Episode Depresif YTT

IV. DIAGNOSIS BANDING1. Gangguan mood disebabkan oleh karena kondisi medis umum (tumor otak, gangguan

metabolic, HIV AIDS, penyakit Parkinson, dan penyakit Chusing)2. Gangguan mood diinduksi zat3. Skizofrenia, terutama katatonik4. Skizoafektif5. Berduka6. Gangguan kepribadian ambang dan histrionik7. Dementia/ Pseudodepresi8. Gangguan penyesuaian dengan mood depresi9. Ganggguan tidur primer

V. TERAPIPenatalaksanaan

Tujuan utama terapi yaitu mengakhiri episode depresi saat ini dan mencegah timbulnya episode penyakit di masa yang akan datang. Untuk itu dibagi menjadi tiga fase :

Terapi Fase AkutDimulai dari keputusan untuk terapi dan berakhir dengan remisi. Skalapenentuan beratnya depresi (HAM-D dan MADRS) dapat membantumenentukan beratnya penyakit dan perbaikan gejala. Target pengobatan padafase akut tercapainya respons atau remisi (lebih baik). Lama terapi pada faseakut 2-6 minggu.Indikasi yang pasti untuk perawatan di rumah sakit adalah:

o Prosedur diagnostico Risiko bunuh diri atau pembunuhano Kemunduran yang parah dalam kemampuan memenuhi kebutuhan makan dan

perlindungano Cepatnya perburukan gejalao Hilangnya system dukungan yang biasa didapatnyaKombinasi terapi psikososial dan farmakoterapi memberikan hasil yang baik. Untukkasus ringan terapi psikososial saja juga memberikan hasil yang baik.Pedoman memilih medikasi:o Riwayat respons pengobatano Prediksi respons gejala terapio Adanya gangguan psikiatri atau medic laino Keamanano Potensi

44

o Efek sampingTabel Jenis Obat Antidepresan, Dosis dan Efek Samping

Nama Obat Dosis Harian(mg)

Efek samping

SSRIEscitalopramFluoksetinSertralineFluvoksamin

10-6010-4050-150150-300

Semua SSRI bias menimbulkaninsomnia, agitasi, sedasi, gangguansaluran cerna dan disfungsi seksual

Trisiklik / TetrasiklikAmitriptilinMaprotilinImipramine

75-300100-22575-300

antikolinergik

TrisiklikSNRIDuloksetinvenlavaksin

40-60150-375

Mengantuk, kenaikan BB, hipertensi,gangguan saluran cerna

RIMAMoklobermid 150-300 Pusing, sakit kepala, mulut kering,

berkeringat, mata kaburNaSSAMirtazapine 15-45 Somnolen, mualSSRETianeptine 12.5-37.5 Somnolen, mual, gangguan

kardiovaskularMelatonin AgonisAgomelatin 25-50 Sakit kepala

Terapi Fase LanjutanTujuan pengobatan pada fase ini adalah tercapainya remisi dan mencegahrelaps. Remisi yaitu bila HAM-D ≤ 7 atau MADRS ≤ 8, bertahan paling sedikit 3minggu. Dosis obat sama dengan fase akut.

Terapi Fase PemeliharaanTujuan untuk mencegah rekurensi. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah risikorekuren (kekambuhan), biaya dan keuntungan perpanjangan terapi. Pasien yangtelah tiga kali atau lebih mengalami episode depresi atau dua episode beratdipertimbangkan terapi pemeliharaan jangka panjang. Antidepresan yang telahberhasil mencapai remisi dilanjutkan dengan dosis yang sama selama masapemeliharaan

45

Terapi Psikososial CBT Terapi Keluarga

Terapi LainnyaECT untuk depresi katatonik,tendensi bunuh diri berulang,refrakter.

PrognosisPrognosis tiap episode adalah baik, akan tetapi gangguan ini bersifat kronissehingga psikiater harus menganjurkan strategi terapi untuk mencegahkekambuhan dimasa yang akan datang

VI. KEPUSTAKAAN1. Amir Nurmiati. Depresi Aspek Neurobiologi Diagnosis dan Tatalaksana. FK UI, 20052. Dadang Hawari, Manajemen Stress, Cemas dan Depresi. Jakarta : FK UI, 20013. Kaplan, Harold I., Sadock, Benjamin J, Grebb, Jack A. (2010). Sinopsis Psikiatri Ilmu

Pengetahuan Psiatri Klinis. Jakarta : Binarupa Aksara.4. Maslim R, editor. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.5. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PP PDSKJI). Pedoman

Nasional Pelayanan Kedokteran jiwa/Psikiatri (PNPK JIWA/PSIKIATRI). 2012

46

PANDUAN PRAKTIK KLINIKRETARDASI MENTAL

I. DEFINISIRetardasi mental adalah suatu keadaan perkembangan jiwa yang terhenti atau tidak

lengkap, yang terutama ditandai oleh terjadinya hendaya keterampilan selama masaperkembangan, sehingga mempengaruhi tingkat kecerdasan secara menyeluruh, misalnyakemampuan kognitif, bahasa, motorik, dan sosial. (Depkes RI, 1993)

II. ANAMNESISAnamnesis pada retardasi mental biasanya dilakukan pada orang tua atau pun

pengasuh, ditemukan penurunan tingkat kecerdasan secara menyeluruh, misalnyakemampuan kognitif, bahasa, motorik, dan sosial. Penting juga anamnesis terhadapkehamilan ibu dan persalinan, adanya riwayat keluarga dengan retardasi mental, orang tuadengan perkawinan sedarah, dan gangguan herediter. (Kaplan, 2010)

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALPemeriksaan status mental pada retardasi mental didapatkan penurunan tingkat

kecerdasan secara menyeluruh, misalnya kemampuan kognitif, bahasa, motorik, dansosial yang mengakibatkan berkurangnya kemampuan adaptif terhadap tuntutan darilingkungan sosial biasa sehari-hari.

Pemahaman dan penggunaan bahasa cenderung terlambat pada berbagai tingkat,dan masalah kemampuan berbicara yang mempengaruhi perkembangan kemandiriandapat menetap sampai dewasa. Kesulitan utama biasanya tampak dalam pekerjaansekolah yang bersifat akademik, dan banyak masalah khusus dalam membaca danmenulis

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik pada anak retardasi mental biasanya lebih sulit dibandingkan

pada anak normal, karena anak retardasi mental kurang kooperatif pada umumnyapemeriksaan fisik dalam batas normal. Keadaan lain yang menyertai seperti autisme ,epilepsy, gangguan tingkah laku atau disabilitas fisik.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang pada retardasi mental dengan tes intelegensia. Biasanya

tes intelegensia di bawah rata-rata normal (IQ di bawah 70). Pemeriksaan penunjang yanglain dilakukan sesuai dengan kondisi yang ada.

VI. KRITERIA DIAGNOSISRETARDASI MENTAL SECARA UMUMPedoman diagnosis1. Tingkat kecerdasan ( intelingensia ) bukan satu – satunya karaterisktik, melainkan

harus dinilai berdasarkan sejumlah besar keterampilan spesifik yang berbeda.Meskipun ada kecenderungan umum bahwa semua ketrampilan ini akanberkembang pada tingkat yang sama pada setiap individu, namun dapat terjadi suatuketimpangan yang besar, khususnya pada penyandang retardasi mental.

47

Orang tersebut mungkin memperlihatka hentaya berat dalam satu bidang tertentu (misalnya budaya), atau mungkin mempunyai suatu area ketrampilan tertentu yanglebih tinggi (misalnya tugas visuo spasial sederhana) yang berlawanan dengan latarbelakang adanya retardasi mental berat. Keadaan ini menimbulkan kesulitan padasaat menentukan kategori diagnosis.

2. Penilain tingkat kecerdasan harus berdasarkan semua informasi yang tersedia,termasuk temuan klinis, perilaku adaptif (yang dinilai dalam kaitan dengan latarbelakang budanya), dan hasil tes tpsikometrik.

3. Untuk diagnosis yang pasti, harus ada penurunan tingkat kecerdasan yangmengakibatkan berkurangnya kemampuan adaptasi terhadap tuntutan darilingkungan sosial biasa sehari hari.

4. Gangguan jiwa dan fisik yang menyerta retardasi mental, mempunyai pengaruh besarpada gambaran klinis dan penggunaan dari semua ketrampilannya.

5. Penilaian diagnostik adalah terhadap kemampuan umumF70 RETARDASI MENTAL RINGAN

Pedoman Diagnostik Bila penggunaan ter IQ baku yang tepat, maka IQ berkisar antara 50 sampai 69

menunjukkan retardasi mental ringan. Pemahaman dan penggunaan bahasa cenderung terlambat pada berbagai tingkat,

dan masalah kemampuan berbicara yang mempengaruhi perkembangankemandirian dapat menetap sampai dewasa.Walaupun mengalami keterlambatan dalam kemampuan bahasa bahasa tetapisebagian besar dapat mencapai kemampuan berbicara untuk keperluan sehari-hari. Kebanyakan juga dapat mandiri penuh dalam merawat diri sendiri danmencapai ketrampilan praktis dan ketrampilan rumah tangga, walaupun tingkatperkembangan agak lambat dari pada normal.Kesulitan autama biasanya tampak dalam pekerjaan sekolah yang bersifatakademik, dan banyak masalah khusus dalam membaca dan menulis.

Etiologi organic hanya dapatdiidentifikasi padasebagian kecil penderita Keadaan lain yang menyertai seperti autisme , gangguan perkembangan lain,

epilepsy, gangguan tingkah laku atau disabilitas fisik dapat ditemukan dalamberbagai proporsi. Bila terdapat gangguan demikian, maka harus diberikan kodediagnosis tersendiri.

F71 RETARDASI MENTAL SEDANGPedoman diagnosis IQ biasanya didalam rentang 35 sampai 49 Umumnya ada profil kesenjangan (discrepancy) dari kemampuan, beberapa dapat

mencapai tingkat yang lebih tinggi dalam ketrampilan visuo-spasialdari padatugas-tugas yang tergantung pada bahasa, sedangkan yang lain sangat sangatcanggung namun dapat mengadakan interaksi sosial dan percakapn sederhana.Tingkat perkembangan bahasa bervariasi: ada yang dapat mengikuti percakapansederhana, sedangkan yang lain hanya dapat berkomunikasi seadanya untukkebutuhan dasar mereka.

Suatu etiologi organic dapat diidentifikasi pada kebanyakan penyandang retardasimental sedang.

48

Autisme pada anak atau gangguan perkembangan pervasive lainnya erdapatpadasebagian kecil kasus, dan mempunyai pengaruh besar pada gambaran klinisdan tipe penatalaksanaan yang dibutuhkan.Epilepsy,disabilitas neurologic dan fisik juga lazim ditemukan meskpunkebanyakan penyandang retardasi mental sedang mampu berjalan tanpabantuan. Kadang-kadang didapatkan gangguan jiwa lai

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PSIKIATRI RS ISLAM SULTAN...

Documents

Transcript of PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PSIKIATRI RS ISLAM SULTAN...