Proses Terapi PSIKIATRI

Frida Neila R/K23/ DM Psikiatri RSJ Menur

Identitas• Nama : Sdr.H P• Usia : 21 tahun• Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 24-6-1994• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Dsn Karangnongko RT 2 RW 1 Desa

Pekarungan kec. Sukodono kab. Sidoarjo

• Pendidikan terakhir : SLTA• Pekerjaan : Tidak bekerja• Agama : Islam• Status : Belum Menikah• Suku bangsa : Jawa

Keluhan utama : Membuang barang. RPS : Pasien datang ke IGD RSJ Menur diantar oleh ibu dan

keluarganya dengan keluhan suka membuang barang barang di rumah sejak di 10 hari yang lalu. Pasien membuang baju dan beberapa alat perabotan rumah ke kali di depan rumahnya, pasien juga seering pergi ke sungai untuk mengumpulkan sampah dan ditanam di lumpur sungai. Apabila ditanya pasien hanya senyum senyum saja. Satu minggu sebelumnya pasien sempat minta dibelikan sepeda motor kepada ibunya namun tidak dituruti karena tidak ada biaya. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, atau demam dalam waktu dekat ini.

Heteroanamnesis dari ibu kandung

Gejala tambahan : Pasien sering ngomel-ngomel jika keinginannya tidak

dipenuhi dn pasien juga sering tertawa serta berbicara sendiri ke tembok sejak ± 9 bulan yang lalu

Pasien sering melamun, diajak bicara tidak nyambung, bicara melantur, sulit tidur dan jika tidak bisa tidur pasien menyetel tv dengan volume kencang sejak ± 1 bulan terakhir

Pasien suka mengumpulkan barang tidak berguna seperti besi bekas kemudian di selipkan di bawah tempat tidur pasien, jika di tanya alasannya pasien tidak menjawab.

ADL : Makan : susah makan sejak 1 bulan terakhir terkadang

memainkan nasi serta berhenti makan sebelum habis Mandi : 2-3 hari sekali, kadang disuruh, kadang mandi sendiri Ibadah : Tidak pernah sholat (± 9 bulan ini), sebelum sakit

mau sholat Tidur : pasien sulit tidur sejak 1 bulan terakhir Aktifitas : pasien diam di rumah atau pergi ke kali ,

melamun, tidur-tiduran, nonton tv, ngomel-ngomel sejak 1 bulan terakhir

RPD : Riwayat kejang demam (-), trauma kapitis (-)RPSos :Riwayat merokok (+) 2 pak perhari sejak SLTP, NAPZA (-),

alkohol (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi : Riwayat Perinatal : pasien lahir cukup bulan, lahir

normal BB lahir normal Riwayat Pendidikan : pendidikan terakhir SMP (lulus)

tidak melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya. Riwayat pekerjaan : - Pasien pernah bekerja sebagai kuli bangunan pada

tahun 2013 selama 1 bulan dan pasien berhenti bekerja karena tidak cocok dengan teman-teman di lingkungan kerja.

Riwayat pernikahan : pasien belum menikah

Riwayat keluarga :Pasien tinggal dirumah bersama dengan ibunya, ayahnya telah meninggal 7 tahun yang lalu. Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat pengobatan :pasien pernah berobat ke RSJ Menur surabaya pada bulan april 2015 dan berobat jalan , mendapat 2 macam obat yaitu risperidon dan triheksifenidil namun hanya di minum selama 6 hari dan tidak mau minum lagi.

Genogram

Pasien anak tunggal, tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Keterangan : Perempuan , Laki-Laki, Gangguan Jiwa

Faktor yang mempengaruhi : Faktor premorbid : manja, terbuka, mudah

bergaul Faktor organik : tidak ditemukan Faktor keturunan : tidak ditemukan Faktor pencetus : sosial dan ekonomi Faktor lingkungan : tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Status Interna

Keadaan umum : Compos mentisVital sign : Tensi : 110/70mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,6oC RR : 18x/menitKepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/- Refleks cahaya +/+ Pupil Bulat isokor 3mm/3mmRongga dada : PARU Inspeksi : Retraksi dada (-) Palpasi : Fremitus raba simetris Perkusi : sonor Auskultasi : Rhonki (-), Wheezing (-)

Thoraks Jantung Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak teraba Perkusi : batas jantung dbnAuskultasi : S1 S2 suara tunggal, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi a : tidak didapatkan distensi abdomenAuskultasi : bising usus normalPerkusi : timpaniPalpasi : tidak terdapat hepatomegali, splenomegali, tidak terdapat nyeri abdomen

Ekstremitas : kedua ekstremitas atas dan bawah hangat, kering, merah tidak terdapat oedema, needle track (-)

Status neurologisKesadaran : composmentisGCS : 456Meningeal sign : (-)Pupil : bulat isokor 3mm / 3mm

reflex cahaya +/+Motorik : normotonus, turgor baik,

koordinasi baikRefleks fisiologis : dalam batas normalRefleks patologis : ekstremitas atas (-),

ekstremitas bawah (-)

STATUS PSIKIATRI Kesan umum : laki-laki, kurang rapi, tidak bersih,

kuku kotor, bau, cukup kooperatif, tidak terfiksasi

Kontak : (+) Verbal/ irelevan/ lancar Kesadaran : Berubah Orientasi : W/T/O +/+/+ Mood / Afek : dangkal / Blunted Affect Proses berpikir : bentuk : non realistik

arus : asosiasi longgar isi : PTM (+)

Persepsi : Halusinasi auditorik (+),

STATUS PSIKIATRIDaya ingat : menurunIntelegensi : menurunKemauan : Aspek perawatan diri : menurun

Aspek sosial : menurun Aspek pekerjaan : tidak

bekerjaPsikomotor : meningkatInsight : 1Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

Diagnosa multiaksial

Aksis I : F 20.19 (Skizofrenia Hebefrenik Periode pengamatan kurang dari 1 th)

Z 91.1 ( Ketidakpatuhan minum obat) Aksis II : terbuka, mudah bergaul Aksis III : - Aksis IV : Masalah sosial ekonomi Aksis V : GAF Scale 30-21 (Disabilitas berat dalam

komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)

1. Problems

• Sindrom psikosis (kesadaran berubah, insight buruk)Gejala positif :- gaduh gelisah- gangguan proses berfikir - halusinasi audiotorik- perilaku aneh

• Gangguan tidur

2. Tujuan Terapi

Mengatasi sindrom psikosis Mengatasi gangguan tidur

3. P-Treatment

Advice : Manipulasi lingkungan (ke keluarga)

Non Farmakologi : Psikoterapi supportif

Farmakologi : Antipsikotik

Rujuk : Konsultasi dr. Sp, KJ dan MRS

P-Drug Antipsikotik

Nama Efficacy Safety Suitability CostHaloperidol Antagonis

R/ dopamin D2

+

EPS +++Sedasi +Gg otonom +

++

- DER mengatasi gaduh gelisah, gg proses berpikir, gg A/E, gg persepsi

- Tipikal mengatasi gejala positif

- Sediaan : p.o, Injeksi short dan long acting

+++

Rp. 200 / tab

+++

Chlorpromazine

Antagonis R/ dopamin

D2

+

EPS +++Sedasi +++Gg otonom +Hipotensi ortostastik+

DET mengatasi agitasi, sulit tidur, kekacauan pikiranTipikal mengatasi gejala positifSediaan : tablet dan ampul +++

Rp. 300/ tab

+++

Clozapin Antagonis R/ dopamin D2 dan R/ 5HT2

++

EPS -Sedasi +++Gg otonom +Agranulositosis

+++

- DET mengatasai agitasi

- Atipikal mengatasi gejala positif dan negatif

- Sediaan : p.o

+Risperidon Antagonis

R/ dopamin D2 dan R/ 5HT2

++

EPS +Sedasi +Gg otonom +

+++

- DER mengatasai gg proses berpikir, gg A/E, gg persepsi

- Atipikal mengatasi gejala positif dan negatif

- p.o- Injeksi long acting

++

Rp. 3850/ tab

+

Obat Pilihan ANTIPSIKOTIK : - - Haloperidol 5 mg, karena DER dan tipikal

sesuai dengan gejala pasien. - - Chlorpromazine 100 mg mengambil efek

sekundernya yaitu efek sedatif karena pasien sulit tidur sudah sejak 1 bulan

Anti Kolinergik : Triheksifenidil 2 mg untuk mencegah efek EPS.

dr. XX Jl. x

no.48 SIP.:23 DU/Kodya/XII/2013 jam praktek :

08.00-15.00 ------------------------------------------------------ Surabaya, 7 Jan 2016

R / Haloperidol tab 5 mg No VI S 2 dd I

R/ Chlorpromazine tab 100 mg No. III S I dd I tab

R/ Triheksifenidil tab 2 mg No. III

S 2 dd II tab

Pro : Tn. .HP (30 thn)

4. Peresepan

5. Pemberian Informasi, Instruksi, dan PerhatianEfek obat Mengatasi gejala gaduh gelisah, gangguan proses

berfikir, perilaku aneh pasien dan memudahkan pasien untuk tidur

Efek samping obat EPS Hipotensi orthostatik Instruksi Haloperidol diminum 2 x 1 setelah makan Chlorpromazin diminum 1 x 1 sebelum tidur Triheksifenidil diminum 2 x 1 bila muncul gejala EPS Obat diminum secara teratud dan tidak boleh putus.

Peringatan Jika ada keluhan seperti ‘ngiler’, tangan

gemetar, tubuh jadi kaku, jalan menjadi susah, makan susah segera ke dokter

Konsultasi berikutnya : maks 3 hari kemudianTanyakan apakah sudah mengerti.

6. Evaluasi dan Monitoring Hasil PengobatanEfek terapi Keluhan pasien (gejala psikosis dan gg tidur)

Efek samping obat EPS Hipotensi Reaksi hipersensitivitas

Sumber : Maslim, Rusdi. 2014. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik

e.2014. Nuh Jaya : Jakarta