Drug Formula

63

NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN

TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Ibuprofen

1 1. tab. 200mg Ibuprofen OGB DPHO, MANLAK

2 2. tab./tab. salut selaput 400mg Ibuprofen OGB DPHO, MANLAK

3 3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml1 btl/kasus Ibuprofen OGB DPHO

Farsifen Ifar DPHO

4 4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml1 btl/kasus Ibuprofen Infa DPHO

5 5. suppositoria 125mg Proris Supp (5) Pharos NON DPHO

2 Metampiron

6 1. tab. 500mg 15 tab/kasus Metampiron OGB DPHO, MANLAK

Fytogin Phyt DPHO

7 2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml3 amp/hari maks 3 hariNovalgin Aven DPHO

Antrain Intr DPHO

8 3. Sirup 50 mg/ ml Novalgin (5) Aventis NON DPHO

Btl @ 60 ml

9 4. Drop 500 mg/ ml Novalgin drop (5) Aventis NON DPHO

Btl @ 10 ml

3 Parasetamol

10 1. tab./kap. 500mg Paracetamol OGB DPHO, MANLAK

Nalgesik Phyt DPHO

11 2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml2 btl/kasus Paracetamol OGB DPHO, MANLAK

12 3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml1 btl/kasus Paracetamol OGB DPHO, MANLAK

Fasidol Ifar DPHO

13 4. Drop 60 mg/ 0,6 ml ,Btl @15ml Moretic drop (5) Gracia NON DPHO

Tempra drop (5) Taisho NON DPHO

14 5. Rectal tube 125 mg/2,5 ml Dumin (5) Actavis NON DPHO

15 6. Rectal tube 250 mg/4 ml Dumin (5) Actavis NON DPHO

16 7. Infus 1 gr Parasetamol OGB NON DPHO

Farmadol

(1,2,3,8,10,14)

Fahreinheit NON DPHO

Tamolive (3,8,10) Kalbe NON DPHO

4 Asam Mefenamat

17 1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk DPHO

18 2. kaps. 500mg Asam Mefenamat (9) OGB DPHO

19 3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Bern DPHO

Pondex Dexa DPHO

5 Tramadol

Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)

dan nyeri post operatif

20 1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 OGB DPHO

Trunal (8,13) Dexa DPHO

21 2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml5 amp/hari Tramadol OGB DPHO

Kamadol Kifa DPHO

22 3. inj. 50mg/ml, amp @ 1ml Tramal (1,3) Pharos NON DPHO

Pinorec (1) Novel NON DPHO

No

mo

r

FORMULARIUM RSUP DR. KARIADI

EDISI MARET 2013

63




No

mo

r

23 4. Kombinasi

Tramadol 37,5 mg Ultracet

(2,8,10,13,14,15)

Jansen NON DPHO

+ Paracetamol 325 mg, tab Zaldiar (10,13) Pharos NON DPHO

6 Ketorolac Tromethamine

Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)

dan nyeri post operatif

24 1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac (10) OGB DPHO

Latorec Futa DPHO

25 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml6-9 amp/hari, Ketorolac TromethamineOGB DPHO, MANLAK

26 3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml2-3 amp/hari, Ketorolac OGB DPHO, MANLAK

27 4. tab 30mg Xerolac (8) Novell NON DPHO

28 7 Kombinasi

Metampiron 500 mg Metaneuron (2,13) Phapros NON DPHO

+ Diazepam 2 mg Hedix (8) Sandoz NON DPHO

Kaplet

29 8 Tinoridin Hidroklorida Nonflamin (2,3,13) Takeda NON DPHO

Kapsul 50 mg

30 9 Colchisin Recolfar (10) Fahrenheit NON DPHO

Tablet 500 mg Recaltar (10) Interbat NON DPHO

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium

31 1. tab./tab. salut enterik 25mg Natrium Diklofenak OGB DPHO, MANLAK

Renadinac 25 (10) Prat DPHO

32 2. tab. 50mg Trimaclo 50 (10) Mers DPHO, MANLAK

Renadinac 50 (10) Prat DPHO

33 3. Tablet SRC 75 mg Voltaren SR (8) Novartis NON DPHO

Deflamat (10) Actavis NON DPHO

34 4. Tablet 100 mg Voltaren R 100 (8) Novartis NON DPHO

Deflamat (10) Actavis NON DPHO

35 5. Supp 50 mg Voltaren (8) Novartis NON DPHO

2 Diklofenak kalium

36 1. Tablet EC 25 mg Cataflam (8) Novartis NON DPHO

Kaflam (13) Kalbe NON DPHO

Diflam (3) Intr NON DPHO

37 2. Tablet EC 50 mg Cataflam (8,10,13) Novartis NON DPHO

Diflam (3) Intr NON DPHO

38 3. Sacchet 50 mg Cataflam FAST (8) Novartis NON DPHO

3 Celecoxib

39 1. Tablet 100 mg Celebrex (8,10) Pfizer NON DPHO

40 2. Tablet 200 mg Celebrex (8,10) Pfizer NON DPHO

4 Parecoxib sodium Dynastat (1,3) Pfizer NON DPHO

41 1. Inj 40mg

5 Etericoxib

42 1. Kapsul 60 mg Arcoxia (8,10) MSD NON DPHO

43 2. Kapsul 90 mg Arcoxia (10) MSD NON DPHO

6 Dexketoprofen

44 1. Tablet 25 mg Ketesse (3,8,13) Ferron NON DPHO

63




No

mo

r

45 2. Injeksi 50 mg/ 2 ml Ketese (1,3,8,13) Ferron NON DPHO

7 Ketoprofen

46 1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen (2,3,8,10) Kalb DPHO

47 2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap DPHO, MANLAK

Rematof 100 Bern DPHO

48 3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml2 amp/hari maks 3 Kaltrofen (1,2,3) Kalb DPHO

hari Nasaflam (1) Prat DPHO

49 4. suppositoria 100mg 2 supp/hari maks Kaltrofen (2,3,8,9,10) Kalb DPHO, MANLAK

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka3 hari Profenid (9,10) Aven DPHO

bakar pada keadaan pasien tidak dapat

menggunakan sediaan oral

8 Meloksikam

50 1. tab. 7,5mg 30 tab/bulan Meloksikam 7.5 OGB DPHO, MANLAK

Velcox (10) Nove DPHO

Cameloc (14) Dexa DPHO

51 2. tab. 15mg 30 tab/bulan Cameloc (14) Dexa DPHO, MANLAK

Velcox (10) Nove DPHO

52 3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox (8,10) Boeh DPHO

53 4. suppositoria 15 mg 2 supp/hari Meloksikam Supp Aptk DPHO

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan lukamaks 3 hari

bakar pada keadaan pasien tidak dapat

menggunakan sediaan oral.

1.3 ANTIPIRAI

1 Allopurinol

Tidak untuk nyeri akut

54 1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol (8,10) OGB DPHO, MANLAK

55 2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Mari DPHO, MANLAK

Sinoric 300 Mers DPHO

2 Probenesid

56 1. tab. 500mg Probenid Dexa DPHO

3 Piroksikam

Untuk artritis berat

57 1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 OGB DPHO

58 2. kaps./tab. 20mg Maks 7 hari Piroxicam OGB DPHO

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih

diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance

10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek

fungsi ginjal

59 4 Glukosamin sulfat Mediflex cream

(2,8,10)

Kalbe NON DPHO

1. Cream 10%, Tube 30 g

60 5 Kombinasi :

Glukosamin 500 mg Viostin X (8,10) Pharos NON DPHO

+ Kondroitin 200 mg, Tablet Oste Forte (2) Soho NON DPHO

61 6 Ekstrak rosa kanina I-Flex (2) Phapros NON DPHO

Cream

62 7 Hyaluronic Acid Durolane (2) Kalbe NON DPHO

1. Syringe 20mg/ml Adant Dispo (10) Meiji NON DPHO

63 8 Foam dressing Allevyn (2) Kalbe NON DPHO

64 9 Hidrogel Intrasite (2) Kalbe NON DPHO

Gel Joint care fit (10) NON DPHO

63




No

mo

r

65 10 Kombinasi :

Hyaluronat acid Ialuset plus (2) Dipa NON DPHO

+ silver sulfadiazin

Cream

66 11 Diacerein Artoflam (2,10) Soho NON DPHO

Tablet 50 mg Artrodar (10) Combiphar NON DPHO

2 - ANESTETIK

2.1 UMUM

1 Midazolam

Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi danDosis

maintenance selama anestesi umummaintenance :

67 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml1mg/jam (24 Hipnoz (1,3) Phar DPHO, MANLAK

mg/hari) Fortanest (1) Kalb DPHO

Dosis pre

medikasi :

2,5-5 mg (hanya

1x pemberian)

68 2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Sedacum (1,2) Dexa DPHO, MANLAK

Miloz (1) Nove DPHO

2 Bupivakain Hidroklorida

69 1. epidural, Injeksi pv 0,50%, vial 20 ml Marcain epidural (1) Ethica NON DPHO, MANLAK

Buvanest epidural (1) Kalbe NON DPHO

70 2. spinal, Injeksi 0,5% ampul 4 ml Marcain spinal (1) Ethica NON DPHO

Buvanest spinal (1) Kalbe NON DPHO

3 Lidokaina hidroklorida

71 1. Injeksi iv 2%, amp 2 ml Lidocain HCl Phapros NON DPHO, MANLAK

72 2. kombinasi

Lidokaina HCl 20 mg

+ Adrenalin 12,5 µg

Injeksi, ampul 2 ml Pehacain Phapros NON DPHO, MANLAK

73 4 Levobupivacaine Chirocaine (1) Abbott NON DPHO

74 5 Ropivakain HCl Naropin (1) Ethica NON DPHO

Injeksi 7,5 mg/ml, ampul 20 ml

75 6 Nitrogen Oksida NO2 AGI NON DPHO, MANLAK

i.h. gas dalam tabung, 15 kg & 25 kg

76 7 Oksigen O2 AGI NON DPHO, MANLAK

i.h., gas dalam tabung 1 / 2 / 6 m3

77 8 Enflurane Ethrane (1) Abbott NON DPHO, MANLAK

Cairan, btl @ 250 ml Compund (1) Prat NON DPHO

78 9 Halothane Halothan (1) Dexa Medica NON DPHO, MANLAK

Cairan, btl @ 50 ml, 250 ml

79 10 Isoflurane Terrel (1) Fahrenheit NON DPHO, MANLAK

Cairan, btl @ 250 ml Isofluran (1) Dexa Medica NON DPHO

11 Ketamina hidroklorida

80 1. Injeksi 50 mg/ml, Ketamin Hameln (2) Combiphar NON DPHO, MANLAK

Ketalar (1) Ethica NON DPHO

81 2. Injeksi 100 mg/ml, Ketalar (1) Ethica NON DPHO

Ketamin Hameln (1) Combiphar NON DPHO

12 Thiopental natrium

82 1. Serbuk injeksi iv 500 mg (dilarutkan dlm 20 ml air inj)Penthotal Transfarma NON DPHO, MANLAK

83 2.Serbuk injeksi iv 1000 mg (dilarutkan dlm 20 ml air inj)Penthotal Transfarma NON DPHO, MANLAK

63




No

mo

r

84 13 Propofol LCT Recovol (1) Dexa Medica NON DPHO, MANLAK

Trivam (1) Pharos NON DPHO

85 14 Propofol MCT Lipuro (1) B braun NON DPHO, MANLAK

Fresofol (1) Fresenius NON DPHO

86 15 Sevoflurane Sevorane (1) Abbot NON DPHO

Cairan, btl @ 250 ml Sevo-bexter (1) Kalbe NON DPHO

87 16 Desflurane Desflurane (1) Kalbe NON DPHO

88 17 Dexmedetomidine Precedex (1) Hospira NON DPHO

Injeksi 50 mcg/ml

89 18 Zolpidem tartrate Zolmia (3) Fahr NON DPHO

Tab 10mg

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason

90 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1ml4 amp/hari Deksametason (1,8,9) OGB DPHO, MANLAK

2 Difenhidramin

91 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin (1) Phap DPHO, MANLAK

3 Epinefrin (Adrenalin)

92 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @1ml Phinev (1) Phap DPHO, MANLAK

Epinefrine (1) Ethi DPHO

4 Klorfeniramin

93 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM OGB DPHO, MANLAK

5 Loratadine

Tidak untuk jangka panjang

94 1. tab./kap. 10mg 1 tab/hari, Loratadine OGB DPHO, MANLAK

maks 5 hari Winatin Ifar DPHO

95 2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml Siran (13) Inmark NON DPHO

Claritin (13) MSD.SPI NON DPHO

96 3. Kombinasi:

Loratadin 5 mg Clarinase (13) MSD-SPI NON DPHO

+ Pseudoefedrin 120mg, Tablet SR Aldisa (13) Sanbe NON DPHO

6 Cetirizine HCl

97 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg1 tab/hari, Cetirizine 10 OGB DPHO, MANLAK

maks 5 hari Cetirizine Land DPHO

98 2. sir. 10mg/5ml, btl @ 60ml1 btl/kasus Cetirizine HCl OGB DPHO

Lerzin Ifar DPHO

99 3. drop. 10mg/ml, btl @ Estin drop (5) Gracia NON DPHO

Ryzen (13) GSK NON DPHO

## 4. Kombinasi :

Cetirizine Cirrus (13) GSK NON DPHO

+ Pseudoefedrin, Kapsul

## 7 Bepotastine basilate Talion (6,13) Tanabe NON DPHO

Tablet 10 mg

## 8 Feksofenadin Telfas OD (6,13) Aventis NON DPHO

Tablet 60 mg

## 9 Levocetirizine Xyzal (13) Inmark NON DPHO

Tablet

## 10 Desloratadine Aerius (6,13) Schering p NON DPHO

Tablet 5 mg

11 Kombinasi:

63




No

mo

r

## 1. Deksametason 0,5 mg Dextamine (13) Phapros NON DPHO

+ klorfeniramin maleat 2mg , Tablet Celestamin (13) Inamrk NON DPHO

## 2. Deksametason 0,5 mg Dextamine (13) Phapros NON DPHO

+ klorfeniramin maleat 2mg , syrup Celestamin (13) Inamrk NON DPHO

## 12 Kombinasi:

Desloratadine Aerius D-12 (13) Schering p NON DPHO

+ Pseudoefedrin, Kapsul

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 UMUM

1 Karbo Adsorben

## 1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk DPHO, MANLAK

2 Magnesium Sulfat

## 1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk DPHO, MANLAK

3 Kalsium Glukonat

## 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi DPHO, MANLAK

4 Natrium Tiosulfat

## 1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk DPHO, MANLAK

4.2 KHUSUS

1 Deferoksamin Metansulfonat

Untuk terapi kelasi besi.

PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi

gangguan pertumbuhan tulang

## 1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.Dosis anak usia < 3 thn :Desferal Nova DPHO, MANLAK

2 Deferasiroks

Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak10-30 mg/Kg BB/hari

usia < 2 tahun.

## 1. tab. 250mg Exjade Nova DPHO, MANLAK

3 Deferiprone

Untuk terapi kelasi besi

## 1. tab. 500mg 50-75 mg/kg BB/hariFerriprox FCT Quam DPHO, MANLAK

## 2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml50-75 mg/kg BB/hari,Ferriprox Quam DPHO

maks 1 btl/bln

4 Mesna

Untuk kasus dengan pemberian :Sesuai dengan dosis

a. Siklofosfamid dosis tinggiIfosfamid

b. Ifosfamid

## 1. inj. 400mg, amp @ 4ml Uromitexan (14) Tmin DPHO, MANLAK

5 Nalokson HCl

Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat

morfin atau opioid

## 1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba (1) Prat DPHO, MANLAK

6 Neostigmine

## 1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln (1,8)Comb DPHO, MANLAK

Prostigmin (1,8) Tmin DPHO

## 7 Flumazenyl Anexate (1) Roche NON DPHO

Injeksi 0,5 mg/ 5 ml

## 8 Dantrolen Revonto (1) USWM NON REG

inj

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam

Tidak untuk profilaksis kejang

## 1. tab. 2mg Diazepam (9) OGB NON DPHO, MANLAK

Valdimex (8) Mers NON DPHO

63




No

mo

r

## 2. tab. 5mg Diazepam (8) OGB DPHO, MANLAK

Valdimex (8) Mers DPHO

## 3. inj. 10mg/2ml 10 amp/kasus. Diazepam OGB NON DPHO, MANLAK

Kecuali untuk Stesolid Acta DPHO

kasus di ICU. Valdimex (8) Mers DPHO

## 4. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml2 tube/hari, bila Stesolid Rectal (5,8) Acta DPHO

kejang Trazep Prat DPHO

## 5. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta DPHO

kejang Trazep Prat DPHO

## 6. sir. 2mg/5ml, btl @60ml Stesolid (5,8) acta NON DPHO

2 Fenitoin Na.

## 1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap DPHO, MANLAK

Zentropil Luca DPHO

## 2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2mlDosis awal maks Natrium phenytoin (8) Ikap DPHO, MANLAK

Untuk status konvulsivus 10 amp, Kutoin (8) Mers DPHO

dilanjutkan dengan

maintenance

## 3. inj. 250mg/5ml 4 amp/hari Dilantin (3) Pfiz DPHO

Untuk status konvulsivus

## 4. kaps. 30mg Ikaphen (8) ikaphar NON DPHO, MANLAK

Dilantin (8) pfiz NON DPHO

3 Fenobarbital

## 1. tab. 30 mg Fenobarbital (8,9) Infa DPHO, MANLAK

## 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml40 mg/KgBB Sibital (8) Mers DPHO

## 3. tab. 100 mg Sibital (8) Mers NON DPHO

## 4. inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml Sibital (8) Mers NON DPHO, MANLAK

4 Natrium Valproat

Untuk epilepsi umum (general epilepsy )

## 1. tab. salut enterik 250mg90 tab./bln Depakote (8) Abbt DPHO, MANLAK

## 2. tab. ER 250mg 60 tab./bln Depakote ER (8) Abbt DPHO

## 3. tab. ER 500mg 60 tab./bln Depakote ER (8) Abbt DPHO, MANLAK

## 4. sir. 250mg/5ml, btl @120ml5 btl/bln Depakene (5,8) Abbt DPHO, MANLAK

5 Asam Valproat

## 1. tab. 300mg Dosis maks 250- Ikalep (8) Ikap DPHO

1.000 mg/hari

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1 Karbamazepin

## 1. tab. 200mg Carbamazepine OGB DPHO

Bamgetol (3,8) Mers DPHO

## 2. tab. 100mg Tegretol (8) Novartis NON DPHO

2 Gabapentin

Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau

postherpetic neuralgia

## 1. kaps. 100mg Gabexal Sand DPHO

Alpentin Acta DPHO

## 2. kaps. 300mg Ganin (3,8) Ferr DPHO

Sipentin 300 (3) Mers DPHO

63




No

mo

r

## 3 Zonesamide Zonegran (3) Eisai NON DPHO

Tablet 100mg

## 4 Okskarbazepin Trileptal (8) Novartis NON DPHO

Kaptab 300 mg

5 Levetiracetam Keppra (8) Inmark NON DPHO

## 1. Tablet 250 mg

## 2. Tablet 500 mg Keppra (8) Inmark NON DPHO

Lethira (8) Pharos NON DPHO

6 Pregabalin

## 1. Tablet 50 mg Lyrica (8) Pfizer NON DPHO

## 2. Tablet 75 mg Lyrica (8) Pfizer NON DPHO

## 7 Lamotrigin Lamictal (8) Glaxo NON DPHO

Tablet 100 mg

8 Citicoline

## 1. Injeksi im/iv 250 mg/amp 2 ml Citicoline OGB NON DPHO

Neulin (3,8) Ferron NON DPHO

Takelin (3) Mersi NON DPHO

## 2. Injeksi 500 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO


## 3. Injeksi 1000 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO


## 4. Kaplet 250 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO

Neulin (8) Ferron NON DPHO

## 5. tablet 500 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO


## 6. Tablet dispersible 500 mg Brain act O-DIS (8) Kalbe NON DPHO

## 7. Kaplet 1000 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO


## 8. Sachet 1000 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO

## 9 MLC 601 Neuroaid (8) Mersi NON DPHO

10 Mecobalamin

## 1. Kapsul 250 mg Methylcobal (3,8) Esai NON DPHO

Metipher (3) Ikaph NON DPHO

## 2. Kapsul 500 mg methylcobal (3,8,10,13) Esai NON DPHO

Sohobal (2,7) Soho NON DPHO

## 3. Injeksi 500 mg/ml Mecobalamin (10) OGB NON DPHO

Methycobal (3,8,10,13) Esai NON DPHO

## 4. Injeksi 250 mg/ml Nerfeco Feron NON DPHO

11 Piracetam

## 1. Kapsul 400 mg Piracetam OGB NON DPHO

Neurotam (3) Kalbe NON DPHO

## 2. Kapsul 800 mg Piracetam OGB NON DPHO

Neurotam (3,8) Kalbe NON DPHO

## 3. Kapsul 1.200 mg Piracetam OGB NON DPHO

Neurotam (3,8) Kalbe NON DPHO

## 4. Sirup 500mg/5ml Mersitropil (3,8) Mersi NON DPHO

Neurotam (3) Kalbe NON DPHO

63




No

mo

r

## 5. Injeksi 1 g/5 ml, ampul 5 ml Neurotam (3) Kalbe NON DPHO

## 6. Injeksi 3 g/15 ml, ampul 5 – 15 ml Neurotam (3) Kalbe NON DPHO

## 7. Infus 12 g/60 ml Piracetam OGB NON DPHO

btl @ 60 ml Neurotam (3,8) Kalbe NON DPHO

## 12 Immunoglobulin 5% dalam Maltosa 10% Gamaraas (5,8) Combiphar NON DPHO

Injeksi 2,5 g/vial 50 ml

13 Nicergolin

## 1. Tablet 10mg Serolin (8) Kalbe NON DPHO

## 2.Tablet 30mg Serolin (8) Kalbe NON DPHO

## 14 Kombinasi

Choline citrate Neulin PS (8) Ferron NON DPHO

+ Cytidine monophosphate

+ Phosphatidyl serine, Tablet

## 15

Neuropeptida

corticotropin 0,1% sol Semax (3,8) Semax NON DPHO

Btl tetes

16 Ginkgo Biloba Ekstrak

## 1. Tablet 40 mg Tebokan (8) Phapros NON DPHO

## 2. Tablet 120 mg Tebokan spesial (13) Phapros NON DPHO

6 - ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol

## 1. tab. 400mg Albendazole Kifa DPHO, MANLAK

## 2. sir Vermic (5) Indofarma NON DPHO

2 Mebendazol

## 1. tab. 500mg Mebendazol Aptk DPHO, MANLAK

3 Pirantel

## 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel OGB DPHO, MANLAK

6.1.2 ANTIFILARIA

1 Dietilkarbamazin

## 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk DPHO, MANLAK

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

1 Amoksisilin Anhidrat

## 1. kaps. 250 mg Amoxicillin OGB DPHO

## 2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 OGB DPHO, MANLAK

## 3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Amoxicillin OGB DPHO, MANLAK

## 4. serb inj.1.000mg, vial Pehamoxil Phap DPHO

## 5. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Novax FDS (5) Gracia NON DPHO

Amoxan Forte (5,13) Sanbe NON DPHO

2 Ampisilin

## 1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers DPHO

## 2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Ampicillin OGB DPHO

## 3. serb. inj.1.000mg, vial Viccillin (9,13) Meiji DPHO, MANLAK

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

63




No

mo

r

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh

Streptococcus beta-haemolyticus Grup A

## 1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta DPHO, MANLAK

## 2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap DPHO, MANLAK

## 3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap DPHO, MANLAK

4 Prokain Benzil Penisilin

## 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meij DPHO, MANLAK

5 Benzatin Penisilin 1 kali / bulan

## 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap DPHO, MANLAK

## 2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap DPHO, MANLAK

6 Meropenem

a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:Febrile

- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitisneutropeni :

- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkandosis 1-3

oleh Streptococcus gram/hari, sampai

b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteriANC diatas

penyebab masih sensitif terhadap antibiotik liniS500/mm3

satu maka meropenem dihentikan dan digantisepsis dan infeksi berat

dengan antibiotik yang sesuai.lainnya : dosis 1-

c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah3 gram/hari maks

jantung 7 hari

## 1. inj. 500mg, vial Meropenem (1,10) OGB DPHO, MANLAK

Ronem (1,2,10) Prat DPHO

Meronem (10) Asca DPHO

## 2. inj. 1.000mg, vial Meropenem (1,10) OGB DPHO, MANLAK

Penemac (2) Acta DPHO

7 Cefazolin

Untuk profilaksis pada bedah

## 1. inj. 1 gram, vial @ 50mlSelama 24 jam Cefazolin OGB DPHO, MANLAK

8 Ampisillina-Sulbactam Vicillin SX (5,10,13,15) Meiji NON DPHO

## 1. Injeksi 1,5g Bactesyn (2,9) Kalbe NON DPHO

## 2. Injeksi 750mg Bactesyn (2,9) Kalbe NON DPHO

## 3. Tab 375mg Bactesyn (2,9) Kalbe NON DPHO

## 9 Piperacillin/Tazobactam Tazocin (10) Pfizer NON DPHO

Serbuk 4,5 g

10 Amoksisilin + asam clavulanat Co-amoxiclav OGB NON DPHO

## 1. Tab 625 mg Clanexi (13) Sanbe NON DPHO

Clavamox (2,10) Kalbe NON DPHO

## 2. Syrup 125 mg/5ml Palentin (5) Phapros NON DPHO

btl @ 60 ml Clanexi (5,13) Sanbe NON DPHO

## 3. Injeksi 1 g Palentin (9) Phapros NON DPHO

Clanexi (13,16) Sanbe NON DPHO

6.2.2 TETRASIKLIN

1 Tetrasiklin HCL

## 1. kaps. 250mg Tetrasiklin OGB DPHO, MANLAK

## 2. kaps. 500mg Tetracycline OGB DPHO

Ramatetra 500 Rama DPHO

2 Oksitetrasiklin HCl

## 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern DPHO, MANLAK

Terramycin Pfiz DPHO

3 Doksisiklin

63




No

mo

r

## 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline (9) OGB DPHO, MANLAK

Dohixat Ifar DPHO

## 4 Tygecilline Tygacil (10) Pfizer NON DPHO

Injeksi 10 mg / ml

6.2.3 KLORAMFENIKOL

1 Kloramfenikol

## 1. kaps. 250mg Lanacetine Land DPHO, MANLAK

Camicetine Luca DPHO

## 2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @60mlKloramfenikol OGB DPHO, MANLAK

## 3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium

Suksinat), vial @ 10 ml

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Chloramex Acta DPHO, MANLAK

Haemophillus influenzae Chlorbiotic Bern DPHO

2 Thiamphenicol btl @ 60 ml

## 1. Susp 125 mg/5 ml Btl 60 ml Fosicol DS (5) Gracia NON DPHO

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

Kombinasi :

a. Sulfametoksazol 100mg.

b. Trimetoprim 20mg.

## 1. tab. Kotrimoxazole OGB DPHO, MANLAK

2 Kotrimoksazol (Pediatrik)

Kombinasi tiap 5 ml suspensi :

a. Sulfametoksazol 200mg

b. Trimetoprim 40mg

## 1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti DPHO

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :


b. Trimetoprim 80mg

## 1. tab. Kotrimoksazol OGB DPHO, MANLAK

Ulfaprim Hexp DPHO

4 Kotrimoksazol Forte

Kombinasi :


b. Trimetoprim 160mg

## 1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern DPHO

Ratrim Forte Rama DPHO

6.2.5 MAKROLID

1 Eritromisin

## 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin OGB DPHO, MANLAK

Trovilon Ifar DPHO

## 2. tab. 500mg Eritromisin OGB DPHO, MANLAK

Eryra Forte Rama DPHO

## 3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl Erythromycin (9) OGB DPHO, MANLAK

@ 60ml Kemothrocin Phyt DPHO

2 Spiramisin

## 1. tab. 500mg Spiramisin OGB DPHO, MANLAK

Sorov Soho DPHO

3 Klindamisin

## 1. kaps. 150mg Clindamycin OGB DPHO

Dacin 150 (10) Mers DPHO

## 2. kaps. 300mg Clindamycin OGB DPHO

Dacin 300 (10) Mers DPHO

63




No

mo

r

4 Roxithromycin

## 1. tab. 150mg Maks 10 hari Sitro 150 Intr DPHO

Ixor (2) Soho DPHO

## 2. tab. 300mg Maks 10 hari /kasusSitro 300 Intr DPHO

5 Azithromycin

## 1. tab. 250mg Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Nich DPHO

Zycin Intr DPHO

## 2. tab. 500mg Maks 3 tab/kasus Azitromycin (10) OGB DPHO

Binozyt (13) Sand DPHO

## 3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml1 btl/kasus Ethrimax Ethi DPHO

## 4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml1 btl/kasus Azomax DS Dexa DPHO

Azitromisin Soho DPHO

6 Klaritromisin

## 1. Tablet 250mg Comtro (13) Combiphar NON DPHO

## 2. Tablet 500mg Abotic XL (13) Abott NON DPHO

Abbotic (10) Abbot NON DPHO

## 3. Suspensi Abotic Granule(5,13) Abott NON DPHO

## 7 Lincomycin Lyncosin (2) Pfiz NON DPHO

Tablet 500 mg

## 8 Sulbenicilin disodium Kedacillin (13) Takeda NON DPHO

Injeksi 1 gr

6.2.6 AMINOGLIKOSID

1 Gentamisin

## 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml Gentamycin OGB DPHO, MANLAK

Ethigent Ethi DPHO

2 Streptomisin

## 1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @1ml Streptomycin Meiji Meij DPHO, MANLAK

## 2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @1ml Streptomycin Meiji Meij DPHO, MANLAK

3 Amikasin sulfat

Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

## 1. inj. 250mg, vial @ 2ml Amikacin (10) OGB DPHO, MANLAK

Mikasin (2,10) Dank DPHO

## 2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Amikacin (10) OGB DPHO, MANLAK

Mikasin (2,10) Dank DPHO

4 Netilmycin

Injeksi

## 1. 100mg Hypobhac (2,5) Phapros NON DPHO

## 2. 200mg Hypobhac (2,5) Phapros NON DPHO

6.2.7 KUINOLON

1 Siprofloksasin

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

## 1. tab. 500mg Ciprofloxacin (10) OGB DPHO, MANLAK

## 2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml4 btl/hari Ciprofloksasin OGB DPHO, MANLAK

Starquin (2,14) Dexa DPHO

## 3. Infus 400 mg Ciproxin 400 iv (10) Bayer NON DPHO

2 Levofloxacin

## 1. tab. 250mg Cravit (2,8) kalbe NON DPHO

## 2. Inf 250mg Cravit (2,14) Kalbe NON DPHO

63




No

mo

r

## 3. tab. 500mg 10 hari Levofloxacin OGB DPHO, MANLAK

Lovequin Kifa DPHO

## 4. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml1 btl/hari Levoxal Sand DPHO

maks 10 hari Tevox (2) Acta DPHO

## 5. tab. 750mg Cravit (10) Kalbe NON DPHO

## 6. Infus 750 mg Cravit (8,10,14) kalbe NON DPHO

Lekuicin (13) Inmark NON DPHO

## 3 Pefloxacin Dexaflox (2,10) Dexa Medica NON DPHO

tab 400mg

4 Ofloksasin 10 hari

## 1. tab. 200mg Ofloxacin OGB DPHO

## 2. tab. 400mg Ofloxacin OGB DPHO

5 Movifloxacin

## 1. Tablet 400 mg Avelox (10) Bayer NON DPHO

## 2. Infuse 400 mg Avelox (10) Bayer NON DPHO

6.2.8 SEFALOSFORIN

1 Sefadroksil

## 1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil (9) OGB DPHO, MANLAK

## 2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Cefadroksil (9) OGB DPHO, MANLAK

## 3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Cefadroxil OGB DPHO

Lostacef Ifar DPHO

2 Sefotaxim

## 1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime OGB DPHO

## 2. serb. inj. 500mg, vial Kalfoxim (2) Kalbe NON DPHO

3 Seftriakson

## 1. serb. inj. 1000mg, vial 3 vial/hari selama 5 hariSeftriaxone OGB DPHO, MANLAK

4 Ceftazidime

Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus

kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika

lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil

resistensi test)

## 1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime OGB DPHO, MANLAK

5 Cefuroxime axetil

## 1. tab. salut 250mg 10 tab/kasus Zinnat (13) Glax DPHO

## 2. tab. salut 500mg 10 tab/kasus Zinnat (13) Glax DPHO

## 3. inj. 750mg Cefuroksim OGB NON DPHO, MANLAK

Sharox (2) Fahr NON DPHO

6 Cefiksim

## 1. Tablet 100 mg Cefiksim OGB NON DPHO

Cefspan (2,3,8,10,14) kalbe NON DPHO

## 2. Tablet 200 mg Cefspan (2,3,8,10,14) kalbe NON DPHO

Starcef (2,10) Dexa Medica NON DPHO

## 3. Syrup 100 mg/5 ml Cefspan (2,5,13) Kalbe NON DPHO

btl @ 30 ml Starcef (2) Dexa Medica NON DPHO

## 7 Cefoperazon Cefoperazon (14) OGB NON DPHO

Injeksi 1 g Stabixin (2,10,14) Fahreinheit NON DPHO

63




No

mo

r

## 8 Cefpirom Morcef (3,13) Inmark NON DPHO

Injeksi 1g Cefrin (2) Dexa Medica NON DPHO

9 Cefotiam

## 1. Tablet 200 mg Ceradolan (13) Takeda NON DPHO

## 2. Injeksi 1 g Ceradolan (13) Takeda NON DPHO

10 Cefaklor

## 1. Kapsul 250 mg Chloracef (13) Ethica NON DPHO

## 2. Kapsul 500 mg Chloracef (13) Ethica NON DPHO

## 3. Syrup Chloracef (13) Ethica NON DPHO

## 11 Imipenem + Cilastatin Xerxes Inj (10) Pharos NON DPHO

Injeksi 0,5 g + 0,5 g

## 12 Ertapenem Invanz (10) MSD NON DPHO

Injeksi 1g

## 13 Doripenem Doribax (2,10) Jansenn NON DPHO

Injeksi 1 g

## 14 Cefprozil Lizor (13) Pharos NON DPHO

## 15 Cefepime Exepime (10,13) Ferr NON DPHO

Injeksi 1 g/vial Daryacef 1000 (2) Darya Varia NON DPHO

## 16 Cefoperazon - Sulbactam Cefoperazone Sulbactam (2)OGB NON DPHO

Injeksi 1 g Sulperazon (10) Pfizer NON DPHO

## 17 Ceftizoxim Cefizox (2,3,14) Kalbe NON DPHO

Injeksi

## 18 Ceftidoren Meiact (10,13) Meiji NON DPHO

Tablet 200 mg

## 19 Cefpodoxime proxetil Banadoz (13) Sandoz NON DPHO

Tablet 100 mg

20 Linezolid

## 1. Tablet Zyvox (10) Pfizer NON DPHO

## 2. Infus Zyvox (10) Pfizer NON DPHO

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

1 Vankomisin Hidrokhlorida

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)

## 1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep (2,10) Prat DPHO, MANLAK

2 Teicoplanin

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)

## 1. inj. 400mg Targocid (10) Aven DPHO

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Sulfasalazin

Untuk colitis ulcerativa

## 1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove DPHO, MANLAK

Sulfitis (10) Prat DPHO

2 Mesalazine

Untuk:

a. episode akut colitis ulcerativa

b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap

sulfonamida

## 1. tab. 250mg 60 tab/bln Salofalk (10) Dava DPHO

63




No

mo

r

## 2. tab. 500mg Salofalk (10) Dava NON DPHO

## 3. supp. 500mg Salofalk (10) Dava NON DPHO

## 4. enema Salofalk (10) Dava NON DPHO

3 Fosfomisin Fosmycin (10,13) Meiji NON DPHO

## 1. Injeksi 1g Fosmidex (2) Dexa NON DPHO

## 2. Injeksi 3g Monuril (10) Zambon NON DPHO

4 Colistin sulfate Colistin (9) Actavis NON DPHO

## 1. 1,5 juta IU

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTILEPRA

1 Rifampisin

(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)

1. tab. 300mg

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

1 Etambutol Hidroklorid

## 1. tab. 250mg Etambutol OGB DPHO, MANLAK

Tibitol Mers DPHO

## 2. tab. 500mg Ethambutol OGB DPHO, MANLAK

Tibitol Mers DPHO

2 Isoniazid

## 1. tab. 100 mg Isoniazid OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 300 mg I.N.H OGB DPHO, MANLAK

3 Pirazinamid

## 1. tab. 500 mg Pyrazinamide OGB DPHO, MANLAK

4 Rifampisin

## 1. tab. 300 mg Rifampicin OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 450 mg Rifampisin OGB DPHO, MANLAK

Merimac 450 Mers DPHO

## 3. tab. 600 mg Rifampisin OGB DPHO, MANLAK

5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

a. Rifampicin 150 mg

b. Isoniazid 75 mg

c. Pyrazinamide 400 mg

d. Ethambutol 275 mg

## 1. tab. 1 tab/15 KgBB, FDC 4 Phap DPHO

maks selama 2

bulan pertama

6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien

dewasa

a. Rifampisin 450mg

b. Isoniazid 300mg

## 1. kap. 30 tab/bln, maks 4 Rimactazid 450/300 Sand DPHO

bulan

7 Kombinasi :

a. Rifampisin 75mg

b. Isoniazid 50mg

c. Pyrazinamid 150mg

## 1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 KgBB, Rimcure Paed (5) Sand DPHO

maks 2 bulan

pertama

8 Kombinasi :

63




No

mo

r

Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien

anak

a. Rifampisin 75mg

b. Isoniazid 50mg

## 1. tab. kunyah 1 tab/5 KgBB, Rimactazid Paed (5) Sand DPHO

maks 4 bulan

6.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin : Micronized

## 1. tab. 125mg Griseovulfin OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab/kap. 500mg Rexavin Ifar DPHO, MANLAK

Omefulvin Muti DPHO

2 Ketokonazol

## 1. tab. 200mg Ketokonazol OGB DPHO, MANLAK

## 2. krim 2%, tube @5g 2 tube/kasus Mycazol Erli DPHO

## 3. krim 2%, tube @10g 2 tube/kasus Ketokonazol OGB DPHO

3 Nistatin

## 1. tab. salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap DPHO, MANLAK

## 2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml2 btl/kasus untuk Nyndia Guar DPHO

Untuk infeksi jamur oral 1 minggu Enystin Dank DPHO

## 3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml2 btl/kasus untuk Cazetin Ifar DPHO

Untuk infeksi jamur oral 1 minggu

## 4. tab. vagina 100.000 IU 7-10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap DPHO

4 Polikresulen (Kondensasi metakresol

sulfonat & metanal)

## 1. supp. vaginal 90mg 10 supp/kasus Albothyl Phar DPHO

5 Fluconazol

Untuk kandidiasis sistemik

## 1. kaps. 150mg 1 kaps/hari Kifluzol Kifa DPHO

selama 7 hari Fludis Bern DPHO

## 2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml1 vial/hari selama 7 hariFluconazole OGB DPHO, MANLAK

Cryptal (10) Prat DPHO

6 Micafungin Sodium

Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah

resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil

kultur)

## 1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine (10) Aste DPHO

7 Itrakonazol Itrakonazol OGB NON DPHO

## 1. Kapsul 100 mg Sporax (13) Inmark NON DPHO

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1 Metronidazol

## 1. tab. 250mg Metronidazole OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 500mg Metronidazole OGB DPHO, MANLAK

## 3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml Omenizol Muti DPHO, MANLAK

## 4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml3 btl/hari Metronidazol (1) OGB DPHO, MANLAK

## 5. ovula 500mg Vagistin Comb DPHO, MANLAK

6.5.2 ANTIMALARIA

1 Antimalaria DOEN

Kombinasi :

a. Pirimetamin 25mg

b. Sulfadoksin 500mg

63




No

mo

r

## 1. kap. Plasmodin Ifar DPHO

2 Kuinin

Untuk malaria cerebral

## 1. tab. 200mg Kuinin Aptk DPHO, MANLAK

3 Primakuin

## 1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin (10) Phap DPHO, MANLAK

4 Kombinasi :

a. Artemether 20mg

b. Lumefantrine 120mg

Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

## 1. tab. 24 tab/kasus Coartem (10) Nova DPHO

5 Artemether

## 1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk DPHO, MANLAK

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES

1 Asiklovir

## 1. tab. scored/kap. 200mg Zorel Dexa DPHO, MANLAK

## 2. tab. scored 400mg Acyclovir OGB DPHO, MANLAK

## 2 Gansiklovir Cymevene (10) Roche NON DPHO, MANLAK

Injeksi500 mg

3 Methysoprinol

## 1. syr 250 mg/ 5 ml Isprinol syr (5) Novell NON DPHO

6.6.2 ANTI HEPATITIS

1 Pegylated Interferon a-2a.

Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan

HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.

Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :

a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus

dengan ketentuan :

- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24

minggu

- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48

minggu

## 1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys (10) Roch DPHO

## 2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys (10) Roch DPHO, MANLAK

2 Ribavirin

## 1. tab. 200mg Copegus (10) Roch DPHO

3 Telbivudin

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.

## 1. tab. 600 mg Sebivo (10) Nova DPHO

4 Lamivudin

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.

## 1. tab. 100mg Heplav (10) Kifa DPHO

5 Adefovir dipivoxil

Diberikan pada:

a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan

DNA HBV rendah dan ALT tinggi

b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan

pemberian analog nukleosida

Tidak diberikan pada:

a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan

ginjal.

b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak

63




No

mo

r

menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24

## 1. tab. 10mg 30 tab/bln, Hepsera (10) Glax DPHO

maks 48 minggu

6 Entecavir

## 1. Tablet 0,5 mg Baraclude (10) Taisho NON DPHO

7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

1 Ergotamin

Untuk serangan migren akut

## 1. tab. 1mg (tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp DPHO, MANLAK

2 Betahistine dihidroklorida

Hanya untuk penyakit Meniere's

## 1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa DPHO

## 2. tab. 12mg Merislon (8) Eisai NON DPHO

Betaserc (13) Abbot NON DPHO

## 3. tab. 24mg Betaserc (8) Abbot NON DPHO

3 Betahistine mesilat

## 1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa DPHO

Versilon 6 Mers DPHO

4 Flunarizin

## 1. Tablet 5 mg Frego (3,8) Kalbe NON DPHO

Silum (3,8) Mersi NON DPHO

## 2. Tablet 10 mg Frego (3,8) Kalbe NON DPHO

Silum (3,8) Mersi NON DPHO

8 - ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil HCl.

## 1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl OGB DPHO, MANLAK

Hexymer-2 (8) Mers DPHO

2 Kombinasi :

a. Levodopa 100mg

b. Benzerasid 25mg

## 1. kaps 180 kaps/bln Leparson (8) Dexa DPHO, MANLAK

Madopar (10) Roch DPHO

3 Pramipexole HCl

Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di

bawah 50 tahun

## 1. tab. 0.375mg 30 tab/bln Sifrol ER (8,10) Boeh DPHO

## 2. tab 0.750mg 30 tab/bln Sifrol ER (8,10) Boeh DPHO

4 Kombinasi :

a. Levodopa 100mg

b. Carbidopa 25mg

c. Entecapone 200mg

Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

## 1. tab. 90 tab/bln Stalevo (8) Nova DPHO

5 Ropinirole

## 1. tab. prolonged release 2mg30 tab/bln Requip (8) Glax DPHO



6 Donepezil HCl

## 1. tablet 5 mg Aricept (3,8) Eisai NON DPHO

Aldomer (3) Mersi NON DPHO

## 2. tablet 10 mg Aricept (3,8) Eisai NON DPHO

Aldomer (3) Mersi NON DPHO

63




No

mo

r

7 Rivastigmin

## 1. Kapsul 3mg Exelon (8) Novartis NON DPHO

## 2. Patch 10 cm Exelon (8) Novartis NON DPHO

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine

Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter

spesialis saraf

## 1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon (8) Tmin DPHO

## 2 Eperison HCl Myonal (3,8,10) Eisai NON DPHO

Tablet 50 mg

## 3 Tizanidine HCl Sirdalud (8,10) Sandoz NON DPHO

Tablet 2 mg

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI

1 Asam Folat

## 1. tab. 1mg Starfolat (10) Dexa DPHO, MANLAK

Anemolat (10) Phap DPHO

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

## 1. tab salut 300 mg Hemafort (9) Phap DPHO

Ferrosus Sulphate Kifa NON DPHO, MANLAK

## 2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml Ferokid Dank DPHO

## 3. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Dank DPHO

3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

## 1. tab. 50 mcg Vitamin B12 OGB DPHO, MANLAK

## 2. inj. 500mcg/ml Vitamin B12 OGB NON DPHO, MANLAK

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL.

## 1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari DPHO

Nefrofer (10) Kalb DPHO

5 Low Molecular Weight

Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL.

## 1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat DPHO

## 6 Fe (III) hydroxide polymaltose complex Maltofer chew (9) Combi NON DPHO

Capl

7 Kombinasi:

Besi (II) Sulfat 7H2O 200 mg

+ Asam Folat 0,25 mg

## 1. sir Maltofer syr (5) Combiphar

10.2 ANTIKOAGULASI

1 Fitomenadion (vitamin K)

## 1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap DPHO, MANLAK

## 2. inj. 2mg/ml Vit K Infan (5) Phapros NON DPHO, MANLAK

## 3. inj. 10mg/ml Phytomenadione (1) phap NON DPHO, MANLAK

2 Heparin Natrium

## 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5mlDosis sesuai Inviclot (2,4,10) Prat DPHO, MANLAK

dengan target

APTT (maks

20.000-40.000

IU/hari)

3 Warfarin

Untuk terapi trombosis Dosis harian

63




No

mo

r

## 1. tab. scored 2mg (garam Na/K)sesuai dengan Simarc 2 (4,9,10) Prat DPHO, MANLAK

INR

(2-4mg/hari)

4 Asam Traneksamat

Hanya untuk hipofibrinogenemia

## 1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola DPHO

Kalnex (2,9,13) Kalb DPHO

## 2. kap./tab. 500 mg Asam Traneksamat (9) OGB DPHO, MANLAK

Kalnex (2,3,8,13) Kalb DPHO

## 3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Tranexid (1,2,4) Dexa DPHO, MANLAK

Kalnex (1,2,4,8,13) Kalb DPHO

## 4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat OGB DPHO, MANLAK

Kalnex (1,2,3,8,13) Kalb DPHO

5 Nadroparine Calcium

"Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

## 1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml2 vial/hari Fraxiparine Glax DPHO

## 2. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.4ml2 vial/hari Fraxiparine (10) Glax DPHO

## 3. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.6ml2 vial/hari Fraxiparine Glax DPHO

##

4. prefilled syringe 3800

U/0,4ml Fraxiparine (8) Glaxo NON DPHO

##

5. prefilled syringe 3800

U/0,6ml Fraxiparine (8) Glaxo NON DPHO

6 Enoxaparine Sodium

"Bahan dasar terbuat dari babi"


## 1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml2 vial/hari Lovenox (10) Aven DPHO

## 2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml2 vial/hari Lovenox (4,8,10) Aven DPHO

## 3. inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml2 vial/hari Lovenox (4,8,10) Aven DPHO

7 Fondaparinux


## 1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra (4,8,10) Glax DPHO

8 Rivaroxaban

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)

dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan

knee replacement

## 1. tab. 10mg 30 tab, pasca operasiXarelto (2,4,10) Bayr DPHO

## 2. tab. 15mg Xarelto (4) Bayr NON DPHO

9 Dabigatran Etexilate

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)

dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan

knee replacement

## 1. kaps. 75mg 60 tab, pasca Pradaxa (4,8) Boeh DPHO

operasi

## 2. kaps. 110mg 60 tab, pasca Pradaxa (4,8) Boeh DPHO

operasi

## 10 Etamsilat Dicynone (1) Delalande NON DPHO

Injeksi 250 mg/amp

11 Carbazohrome

## 1. Tablet 500 mg Adona (13) Tanabe NON DPHO

## 2. Injeksi 10mg/2ml Crome (8,13) Ferron NON DPHO

## 12 Kombinasi Stobled (13) Ethica NON DPHO

Radix et rhizoma notoginseng 130mg

63




No

mo

r

+ borneolum syntheticum 10mg

rhizoma D, Cap

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK

## 1 Hidrogen Peroksida

1. cairan 3%, btl @100mlHidrogen Peroksida Aptk DPHO

2 Kalium Permanganat

## 1. serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk DPHO

3 Povidon Iodida

## 1. larutan 10%, btl @30mlPovidon Iodine Nufa DPHO, MANLAK

## 2. larutan 10%, btl @60mlSeptika Ikap DPHO, MANLAK

## 3. larutan 10%, btl @1.000ml Povidon lodida OGB NON DPHO, MANLAK

11.2 DESINFEKTAN

1 Etakridin (Rivanol)

## 1. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Mola DPHO, MANLAK

Rivanol 0,1% Ikap DPHO

2 Etanol 70%

## 1. btl @100ml Alkohol Mola DPHO, MANLAK

Alkohol 70% Nufa DPHO

## 3 Cocopropylendiamine Stabimed (2) Braun NON DPHO

Lar 20 gr/100 ml

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK

1 Amilorid HCl

## 1. tab. 2.5mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta DPHO, MANLAK

2 Furosemid

## 1. tab. 40mg Furosemide (4) OGB DPHO, MANLAK

## 2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid (1) OGB DPHO, MANLAK

Farsix (1,4) Prat DPHO

## 3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Impugan (1,4) Acta DPHO

3 Hidroklorotiazid (HCT)

## 1. tab. 25mg Hidroklorotiazid (4) OGB DPHO, MANLAK

4 Manitol

## 1. lar. infus 20%, btl @500ml2 btl/hari Mannitol (1,3,8) Finu DPHO, MANLAK

5 Spironolakton

## 1. tab. 25mg Spironolacton OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 100mg Spironolacton OGB DPHO, MANLAK

6 Kombinasi :

a. Spironolakton 25mg

b. Thiabutazide 2.5mg

## 1. tab. Spironolakton 25 mg Aptk DPHO

+ Thiabutazide 2,5 mg (4)

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1 Terazosin HCl

Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

## 1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytroz (10,15) Dexa DPHO

## 2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytroz (10,15) Dexa DPHO, MANLAK

2 Doxasozin Mesylate

## 1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura (10) Pfiz DPHO

## 2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura (10) Pfiz DPHO

63




No

mo

r

3 Dutasteride

## 1. kaps. lunak 0.5mg Avodart (10) Gski DPHO

4 Tamsulosine

## 1. tab. 0.2mg 30 tab/bln Harnal D (8) Aste DPHO

## 2. tab 0.4mg 30 tab/bln Harnal OCAS (8,15) Aste DPHO

12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat

## 1. kaps. 400mg 28 kaps/kasus Urinter Intr DPHO

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

## 1. tab. 5mg Glibenklamide (10) OGB DPHO, MANLAK

2 Gliclazide

## 1. tab. 80mg 60 tab/bln Glucodex (10) Dexa DPHO

## 2. tab. 30mg 60 tab/bln Diamicron MR (10) Serv DPHO

3 Glipizide

## 1. tab. 5mg 90 tab/bln Glipizide (10) Aptk DPHO, MANLAK

4 Glikuidon

Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal

ringan sampai berat

## 1. tab. 30mg 90 tab/bln Glurenorm Boeh DPHO

5 Glimepiride

## 1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride OGB DPHO

Solosa 1 (10) Sano DPHO

Metrix (4) Kalb DPHO

## 2. tab. 2mg 60 tab/bln Glimepiride (10) OGB DPHO


## 3. tab. 3mg 60 tab/bln Glimepiride (10) OGB DPHO


## 4. tab. 4mg 30 tab/bln Glimepiride OGB DPHO


6 Glibenklamid + Metformin

## 1. Tablet 1,25 mg Glucovance (10) Merc NON DPHO

## 2. Tablet 2,5 mg Glucovance (10) Merc NON DPHO

## 3. Tablet 5mg Glucovance (10) Merc NON DPHO

7 Glimepiride + Metformin

## 1. Tablet 1 mg Amaryl-M (10) Sanofi Aventis NON DPHO

## 2. Tablet 2 mg Amaryl-M (10) Sanofi Aventis NON DPHO

8 Bioactive Fraction

## 1. tab 50mg Inlacin (10) Dexa NON DPHO

## 2. tab. 100mg Inlacin (10) Dexa NON DPHO

13.1.2 BIGUANID

1 Metformin

## 1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin (10) OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab 750mg Glucophage XR (10) Merc Serono NON DPHO

## 3. tab. 850mg 60 tab / bln Metformin (10) OGB DPHO, MANLAK

63




No

mo

r

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose

## 1. tab. 50mg 90 tab. / bln Eclid (10) Dexa DPHO

## 2. tab.100mg 60 tab. / bln Eclid (10) Dexa DPHO

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

1 Pioglitazone

Tidak diberikan pada pasien dengan :

a. gagal ginjal

b. gagal jantung

c. riwayat keluarga bladder cancer

## 1. tab. 15mg 30 tab/bln Deculin (10) Dexa DPHO

## 2. tab. 30mg 30 tab/bln Deculin (10) Dexa DPHO

## 2 Pioglitason + Metformin Pionix-M (10) Kalbe NON DPHO

Tablet

## 3 Saxagliptin Onglyza (10) Astra Zeneca NON DPHO

Tablet 5 mg

## 4 Linagliptin Trajenta (10) Boehringer NON DPHO

Tablet 5 mg

## 5 Vildagliptin Galvus (10) Novartis NON DPHO

Tablet 50 mg

## 6 Sitagliptin Januvia (10) MSD NON DPHO

tab 100 mg

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin

a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea

b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka

DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

## 1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 (10) Elly DPHO, MANLAK

## 2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humulin 30/70 Cartridge (10)Elly DPHO





## 3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Mixtard HM Penfill (10) Novo DPHO

2 Analog Insulin





1. Basal Insulin Analog

## a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Lantus Solostar Pen (10)Aven DPHO

2. Rapid Insulin Analog

## a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Apidra Solostar Pen (10)Aven DPHO

3. Mix Insulin Analog

## a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Novo Mix FlexPen (10) Novo DPHO

13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN

1 Bromocriptine

Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

## 1. tab. 2.5mg Bromocriptine (10) Aptk DPHO

2 Etinilestradiol

## 1. tab. 0.05mg 30 tab/bln Lynoral (10) Sche DPHO

63




No

mo

r

13.3.2 PROGESTERON

1 Noretisteron

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal dan endometriosis.

## 1. tab 5 mg 30 tab/bln Primolut N Bayr DPHO, MANLAK

2 Medroxyprogesterone

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal dan endometriosis.

## 1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroxyprogesteron (10)Aptk DPHO

## 2. tab 100mg Provera (9) Pfiz NON DPHO

3 Progesterone

## 1. Pessary 200mg Cygest (9) Acta NON DPHO

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Lugol

## 1. lar, btl @30ml Larutan Lugol (10) Aptk DPHO

2 Natrium Tiroksin

## 1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox (10) Merc DPHO, MANLAK

3 Propiltiourasil

## 1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil (10) OGB DPHO, MANLAK

4 Karbimazol

## 1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole (10) Nich DPHO

5 Thiamazol

## 1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol (10) Merc DPHO

## 2. tab. 10mg Thyrozol (10) Merc NON DPHO

13.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

## 1. tab. 0.5mg Deksametason OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 0.75mg Deksametason (6) OGB NON DPHO

2 Metil Prednisolon

## 1. tab. 4mg Methylprednisolone OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 8mg Metil Prednisolon OGB DPHO, MANLAK

## 3. tab. 16mg Methylprednisolone OGB DPHO

## 4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon OGB DPHO, MANLAK

## 5. inj.500 mg/2ml, vial @2ml Thimelon (3,13) Ethica NON DPHO

Medixon (8) Ferron NON DPHO

3 Prednison

## 1. tab. 5mg Nufapredson Nufa DPHO, MANLAK

4 Triamcinolon

## 1. Tablet 4 mg Kenacort (5) Taisho NON DPHO

Ketricin (13) Ferr NON DPHO

## 2. Injeksi 40 mg/ml Flamicort (8,10) Dexa NON DPHO

Amtocort (13) Phar NON DPHO

## 3. Oral base Ketricin (13) Ferr NON DPHO

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl.

## 1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem OGB DPHO, MANLAK

Farmabes (4) Prat DPHO

63




No

mo

r

2 Isosorbid Dinitrat

## 1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat OGB DPHO, MANLAK

Farsorbid 5 (4) Prat DPHO

## 2. tab. sublingual 10mg Farsorbid 10 (4) Prat DPHO

Isonat 10 Kifa DPHO

## 3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Cedocard (4,10) Dava DPHO, MANLAK

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGDIsoket (4) Glax DPHO

3 Gliseril Trinitrat

## 1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard (4) Kifa DPHO

## 2. tab. 5mg Nitrokaf Retard Forte (4)Kifa DPHO

14.2 ANTIARITMIA

1 Amiodaron HCl

## 1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone (4) Dava DPHO, MANLAK

Tiaryt (4) Prat DPHO

## 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone (4) Dava DPHO, MANLAK

Untuk kasus rawat inap Tiaryt (2) Prat DPHO

14.3 ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

## 1. tab. scored 12.5mg 90 tab/bln Dexacap (4,8,10) Dexa DPHO, MANLAK

## 2. tab. scored 25mg 90 tab/bln Captopril OGB DPHO, MANLAK

Dexacap (8,10) Dexa DPHO

## 3. tab. 50mg 90 tab/bln Captopril (4) OGB DPHO

Dexacap (4,8,10) Dexa DPHO

2 Lisinopril

## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Noperten (4,10) Dexa DPHO

Interpril (4,10) Intr DPHO

## 2. tab.10mg 30 tab/bln Tensiphar (4) Acta DPHO

Noperten (10) Dexa DPHO

3 Ramipril

## 1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 (4,10) Sand DPHO

## 2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Cardace (4,8,10) Sano DPHO

## 3. tab.5mg 30 tab/bln Cardace (4,8,10) Sano DPHO

## 4. tab.10mg 30 tab/bln Cardace (4,8,10) Sano DPHO

Ramixal (4,10) Sand DPHO

4 Imidapril

## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress (4,10) Tana DPHO

## 2. tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress (4,10) Tana DPHO

5 Perindopril Arginine

## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum (4,10) Serv DPHO

14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl.

## 1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol (4,10) OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol (4,10) OGB DPHO, MANLAK

2 Atenolol

## 1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin (4) Prat DPHO, MANLAK

## 2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm (4) Mdkn DPHO, MANLAK

3 Bisoprolol

63




No

mo

r

Hanya untuk kasus hipertensi

## 1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol (10) OGB DPHO, MANLAK

Concor 5 (4,10) Merc DPHO

## 4 Metoprolol Tartrate Fapresor (4) Fahr NON DPHO

Injeksi 1 mg/ ml

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin

## 1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin (9,10) OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros (10) Bayr DPHO

## 3. tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros (4,10) Bayr DPHO

2 Amlodipin Besylat

## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Amlodipin (4,10) OGB DPHO

## 2. tab. 10mg 30 tab/bln Amlodipin (4,10) OGB DPHO

3 Amlodipin Maleat

## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal (4,10) Sand DPHO

## 2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal (4,10) Sand DPHO

4 Verapamil

## 1. tab. 80mg 90 tab/bln Verapamil (4) Kifa DPHO, MANLAK

5 Diltiazem

## 1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD (4,10) Tana DPHO

## 2. kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD (4,10) Tana DPHO

## 3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml4 amp/hari Farmabes (4,10) Prat DPHO

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada

kasus rawat inap

## 4. inj. 50mg, amp @ 5ml 4 amp/hari Herbesser (1,4,10) Tana DPHO

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada

kasus rawat inap

6 Nikardipin Hidroklorida

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

## 1. inj.10mg/10ml, amp @10ml4 amp/hari Perdipine (1,4,8,10) Aste DPHO

7 Nimodipine

Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

## 1. tab. 30mg Nimotop (3,8) Bayr DPHO

## 2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Ceremax i.v (3,8) Dank DPHO

8 Kombinasi :

Amlodipin

+ Valsartan, Tablet

## 1. 5/80 Exforge 5/80 (8) Novartis



14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

## 1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI (4,10) Nova DPHO

## 2. tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI (4,10) Nova DPHO

2 Irbesartan


## 1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan OGB DPHO

63




No

mo

r

Irbedox (4,10) Sand DPHO

## 2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan OGB DPHO

Irtan (4,10) Ikap DPHO

3 Telmisartan


## 1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis (4,8,10) Boeh DPHO

4 Candesartan Cilexetil


## 1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin (4,8,10) Dexa DPHO

Candesartan TI (4,10) Take DPHO

## 2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin (4,8,10) Dexa DPHO

Candesartan TI (4,10) Take DPHO

## 5 Kalium Losartan Angioten (10) kalbe NON DPHO

Tablet 50 mg

6 Olmesartan

## 1. Tablet 20 mg Olmetec (4,10) Pfizer NON DPHO

## 2. Tablet 40 mg Olmetec (4,10) Pfizer NON DPHO

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCl

## 1. tab. 0,15mg Clonidine (4,10) OGB DPHO, MANLAK

## 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml2 amp/hari Catapres (10) Boeh DPHO, MANLAK

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

2 Metildopa

Selektif untuk wanita hamil

## 1. tab. 250mg Dopamet (4,9,10) Acta DPHO, MANLAK

3 Beraprost Sodium

Untuk hipertensi pulmonal

## 1. tab. 20mcg 120-160 mcg /hari Dorner (2,4,8) Aste DPHO

## 4 Nitrogliserin GTN (4) Tempo NON DPHO

Injeksi 100 mg/amp

## 5 Trimetazidine Minozidine (4) Fahr NON DPHO

Tablet 15mg Trizedon MR (4) Servier NON DPHO

## 6 Indapamide Natrilix SR (4) Servier NON DPHO

Tablet 1.5 mg

14.4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau

sinus takikardia

## 1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin OGB DPHO, MANLAK

Fargoxin (4) Prat DPHO

## 2. inj. 0,25mg/ml Fargoxin (4) Prat NON DPHO, MANLAK

2 Bisoprolol

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan

fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

## 1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One (4,10) Dank DPHO

Concor (4,10) Merc DPHO

3 Carvedilol

a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah

terkompensasi

b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris

stabil

## 1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc (4,10) Kalb DPHO

63




No

mo

r

## 2. kap. 25mg Vbloc (4) Kalb NON DPHO

14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

## 1. tab./tab. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi (4,9) Mers DPHO

Aspilets (4) Dava DPHO

## 2. tab./tab. salut enterik 100mg30-60 tab/bln Astika (4) Ikap DPHO, MANLAK

2 Clopidogrel

a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan

Vascular Stenting

b. Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease (PAD)

c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut:

NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton pump

inhibitor (PPI)

## 1. tab. 75mg Saat akan Clopidogrel OGB DPHO

dilakukan Plavix (4,8) Sano DPHO

tindakan PTCA

diberikan 4-8 tab.

Selanjutnya

diberikan 2

tab/hari selama 1

minggu.

Maintenance 1

tab/hari selama 1

tahun

3 Cilostazol

Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

## 1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol (4) OGB DPHO

## 2. Powder Pletaal (8) Otsuka NON DPHO

14.6 TROMBOLITIK

1 Streptokinase

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

## 1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml1 vial/kasus Streptase (4,8) Dexa DPHO

2 Alteplase

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam

waktu 4,5 jam

## 1. inj. 50 mg, vial @50ml 2 vial/kasus Actilyse (4,8) Boeh DPHO

## 3 Tiklopidin Ticuring (4) Lapi NON DPHO

Tablet 250 mg Agulan (4) Darya NON DPHO

## 4 Trifusal Grendis (4,8) Dexa NON DPHO

Tablet 300 mg

## 5 Anagrelide Tromboreductyn ( 10) Combiphar NON DPHO

Tablet

## 6 Urokinase Urokinase (4) Sanbe NON DPHO

vial 500.000 IU

14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

## 1. tab. 500mg Asetosal (4) Phap DPHO

15 - OBAT UNTUK SYOK

15.2 SYOK KARDIOGENIK

1 Dopamin Hidroklorid

Hanya untuk:

a. Syok kardiogenik

63




No

mo

r

b. Dekompensasi kordis akut

c. Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik

## 1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml5 vial/hari Indop 200 (4) Prat DPHO, MANLAK

Cetadop (4) Ethi DPHO

2 Dobutamin HCl

Hanya untuk:

a. Infark Myocard akut

b. Dekompensasi kordis akut

## 1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop (4) Prat DPHO, MANLAK

Dominic (4,8) Kalb DPHO

3 Norepinepherine

## 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas (1,2,4) Dexa DPHO, MANLAK

Vascon (1,4,10) Prat DPHO

## 2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol (1,4) Kifa DPHO

## 4 Efedrine Hidroklorida Efedrine HCl (1) Ethica NON DPHO, MANLAK

Injeksi 50 mg/ml

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada

pasien hiperlipidemia dengan:

a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa

komplikasi DM/PJK, atau

b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau

c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.

Setelah

terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium

LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

## 1. tab. scored/kap. 10mg 30 tab./bln Simvastatin (4) OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat (4) Dexa DPHO, MANLAK

Simvastatin (4) OGB DPHO

2 Pravastatin Sodium

Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160

mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes

mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama

6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

## 1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar (10) Phar DPHO

## 2. tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat (10) Intr DPHO

3 Gemfibrosil

## 1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap DPHO

4 Fenofibrate

Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar

Trigliserida > 250 mg/dL

## 1. kaps. 100mg 60 tab/bln Trolip (4,8,10) Dexa DPHO

## 2. kaps. 300mg Zumafib 300 (8,10) Sandoz NON DPHO

Lipanthyl (4) Abbt NON DPHO

## 3. kaps 160mg Lipanthyl supra (10) Abbt NON DPHO

5 Atorvastatin

## 1. Tablet 10 mg Atorvastatin (8) OGB NON DPHO

Truvaz (8,10) Kalbe NON DPHO

Litorcom (4,10) Combip NON DPHO

## 2. Tablet 20 mg Atorvastatin (8) OGB NON DPHO

Truvaz (4,8,10) Kalbe NON DPHO

Lipitor (4,10) Pfiz NON DPHO

## 3. Tablet 40 mg Truvaz (4,8) Kalbe NON DPHO

63




No

mo

r

Lipitor (4) Pfiz NON DPHO

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.2 ANTIBAKTERI

1 Framisetin Sulfat

## 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Daryant-Tulle (2) Dava DPHO

## 2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm Daryant-Tulle (2) Dava DPHO

2 Natrium Fusidat

## 1. salep 20mg/g, tube @5g1 tube/kasus Fucilex Mola DPHO

## 2. krim 20mg/g, tube @5g1 tube/kasus Fucilex Mola DPHO

Fusycom (6) Comb DPHO

3 Perak Sulfadiazin

## 1. krim 1%, tube @35g 1 tube/kasus Burnazin (2) Dava DPHO

## 2. krim 1%, tube @500g 2 tube/kasus Burnazin (2) Dava DPHO, MANLAK

Hanya untuk luka bakar yang luas

## 4 Gentamisin sulfat Gentamisin sulfat (2) OGB NON DPHO

Cream 0,1%, tube @ 10 g

5 Kombinasi

Neomicin 5mg +Basitrasin 50 IU Nebacetin (2) Pharos NON DPHO

## 1. Serbuk, Btl 5g

## 2. Ointment Nebacetin (2) Pharos NON DPHO

## 6 Ekstrak plasenta Bioplacenton (2) Kalbe NON DPHO

+ Neomisin

Cream, tube @ 30 g

7 Kombinasi :

Radix Scutellariae 0,87 g

Phellodendri Cortex 0,87 g

Rhizoma Coptidis 0,87 g

## 1. Zalf, Tube @ 20 gr Mebo (2,8) Comb NON DPHO

## 2. Zalf, Tube @ 40 gr Mebo (2,8) Comb NON DPHO

## 8 Ferakril 1% Hemolok (2) Dexa NON DPHO

solutio

## 9 Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin OGB NON DPHO, MANLAK

Salep kulit 3% tube 5g

17.3 ANTIFUNGI

1 Antifungi DOEN

Kombinasi :

a. Asam Benzoat 6%

b. Asam Salisilat 3%

## 1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep KombinasiMari DPHO, MANLAK

2 Mikonazol

## 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g2 tube/kasus Miconazol OGB DPHO, MANLAK

17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason

## 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g2 tube/kasus Betametason Kifa DPHO, MANLAK

## 2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g1 tube/kasus Scanderma Temp DPHO, MANLAK

2 Hidrokortison Asetat

## 1. krim 1%, tube @5g 2 tube/kasus Hydrocortison Mari DPHO, MANLAK

## 2. krim 2,5%, tube @5g 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap DPHO, MANLAK

3 Desoksimetason

63




No

mo

r

## 1. krim 0,25%, tube @10g1 tube/kasus Denomix Comb DPHO

## 2. krim 0,25%, tube @15g1 tube/kasus Inerson Intr DPHO

4 Diflukortolon Valerat

## 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g1 tube/kasus Nerilon Intr DPHO

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4

Kombinasi :

a. Asam Salisilat 2%

b. Belerang Endap 4%

## 1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari DPHO, MANLAK

2 Permethrin

## 1. krim 5%, tube @10gr 2 tube/kasus Scabimite Gale DPHO, MANLAK

17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Urea

## 1. krim 10%, tube @20g 1 tube/kasus Moisderm Intr DPHO

## 2. krim 10%, tube @40g 1 tube/kasus Tupepe cream (6) Mdkn DPHO, MANLAK

## 3. krIm 20% Carmed (6) SDM NON DPHO

Soft u derm forte (6) Galenium NON DPHO

17.7 KAUSTIK

1 Polikresulen (Kondensasi metakresol

Sulfonat & metanal)

## 1. larutan, btl @10ml 1 btl/kasus Albothyl Phar DPHO

## 2. larutan, btl @100ml Albothyl (9) Phar NON DPHO

17.8 LAIN - LAIN

1 Bedak Salisil

## 1. serb. 2%, ktk @50 gr Talk Salicyl Ikap DPHO, MANLAK

2 Levertran

## 1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk DPHO, MANLAK

## 3 Hidroquinon Melanox ES (6) SDM NON DPHO

Cream 2 %, tube @ 15 g Melanox Forte (6) SDM NON DPHO

## 4 Sunscreen Parasol Cream SPF

15 (6)

SDM NON DPHO

cream

## 5 Kombinasi

Vitamin E

+ Alloe vera

Tube 20 gr Intersun spf 35 Cream

(6)

SDM NON DPHO

## 6 Kombinasi

Tretinoin

+ Hydroquinone

+ Furocinolone

Tube 15 gr Refaquin Cream (6) SDM NON DPHO

## 7 Kombinasi

Tretinoin 0,025%

+ clindamysin 1% Mediklin- TR (6) SDM NON DPHO

8 Retinoic Acid

## 1. 0,025 % Vitacid (6) SDM NON DPHO

## 2. 0,050 % Vitacid (6) SDM NON DPHO

## 9 Kolagen Biomoist (6) Ikapharmindo NON DPHO

Tube 500 gr

## 10 Moizturizer Ezerra (6) HOE NON DPHO

63




No

mo

r

tube 10g

11 H2O

## 1. Cream tube 50 gr Ellgy (6) HOE NON DPHO

## 2. Lotion 250 ml Ellgy (6) HOE NON DPHO

12 Kombinasi :

Betain

+ polihexanide

## 1. solutio 350ml Prontosan (2) Braun NON DPHO

## 2. solutio 40ml Prontosan (2) Braun NON DPHO

13 Kombinasi :

Betain

+ polihexanide

+ glycerol

## 1. gel 30ml Prontosan (2) Braun NON DPHO

## 2. gel 250g Prontosan (2) Braun NON DPHO

14 Amorphous Hydrogel

## 1. gel 15g Askina (2) Braun NON DPHO

## 15 Kombinasi :

Eco Honey

+ glycerine

propylene glycol

PEG 4000

tube 20g Sanoskin Melladerm Plus (2)Interbat NON DPHO

## 16 Kombinasi :

+ Oxygen

ozone

olive oil

tube 15g Sanoskin Oxy (2) Interbat NON DPHO

17 Kombinasi

CPX + Vit C

Cream

## 1. 7g Dermatix ultra (2) Transfarma NON DPHO

## 2. 15g Dermatix ultra (2) Transfarma NON DPHO

18 Dermakel

17g

## 1. cream Dermakel (2) Soho NON DPHO

## 2. gel Dermakel (2) Soho NON DPHO

## 19 Kombinasi

Prilocaine + lidocaine Topsy (2) Galenium NON DPHO

Cream

## 20 Heparin Thrombopob (8) Tunggal NON DPHO

gel 20g

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ORAL

1 Garam Oralit II

Kombinasi :

a. Natrium Klorida 0,70g

b. Kalium Klorida 0,30g

c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g

d. Glukosa Anhidrat 4g

## 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g Ramolit Rama DPHO, MANLAK

2 Kalium Klorida

## 1. tab. siap larut 600mg 90 tab. / bln KSR (4,10) Merc DPHO

63




No

mo

r

3 K.L. Aspartate

## 1. tab. 300mg Kalipar (4) Temp DPHO

Aspar K (4,10) Tana DPHO

4 Calcium Polystyrene Sulfonat

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan

kadar Kalsium > 5,5 mEq/L guna menunda

dilakukannya hemodialisa.

## 1. serb, sachet @5g 15-30 gram/hari Kalitake (4,10) Dipa DPHO, MANLAK

dibagi dalam 2-3

kali pemberian.

Maks selama 5

hari sampai

dengan dialisa

dilakukan

5 Zink

Diberikan bersama oralit

## 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zink Infa DPHO, MANLAK

## 2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml2 btl/kasus Zinkid (5) Infa DPHO

18.2 PARENTERAL

1 Glukosa

## 1. infus 5%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 5% (1,2)Bbmi DPHO, MANLAK

Glukosa 5% Wida DPHO

## 2. infus 10%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% (1,2)Bbmi DPHO, MANLAK

Glukosa 10% Wida DPHO

## 3. infus 40%, btl @25ml 3 btl/hari Otsu-D40 (1) Otsu DPHO, MANLAK

2 Kalium Klorida

Untuk hipokalemia

## 1. inj. 7,46%, vial @25 ml 4 vial/hari Otsu - KCl. 7,46% (1) Otsu DPHO, MANLAK

3 Natrium Klorida

## 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml3 btl, kecuali Sod.Chlorida (NaCl) Wida DPHO, MANLAK

untuk Pasca Ecosol Natrium (1,2) Bbmi DPHO

Operasi TUR

Prostat, Operasi

Buli-buli, DHF, Dehidrasi

## 2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml3 btl, kecuali Sod.Chlorida (NaCl) Wida DPHO

untuk Pasca Ecosol Natrium Chlorida (1,2)Bbmi DPHO

Operasi TUR

Prostat, Operasi

Buli-buli, DHF,

Dehidrasi

4 Ringer Laktat

## 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl, kecuali pada Ecosol Ringer Laktat (1,2)Bbmi DPHO, MANLAK

pasien DHF, Ringer Laktat Wida DPHO

dehidrasi dan

pasien operasi

## 2. lar. infus, btl @1000ml 3 btl, kecuali pada WIDA RL (1) Wida DPHO

pasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

5 Kombinasi :

a. Dextrosa 5%

b. Natrium Klorida 0,9%

## 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS (1) Wida DPHO

Otsu-D5 NS (1) Otsu DPHO

6 Kombinasi : infus per L

a. NaCl 2,34g

b. KCl 0,75g

c. Na Laktat 2,24g

d. Dekstrosa anhidrat 27g

## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari KA EN 3 A (1) Otsu DPHO

63




No

mo

r

Tridex 27A (1) Sanb DPHO


a. NaCl 1,75g

b. KCl 1,5g

c. Na Laktat 2,24g

d. Dekstrosa Anhidrat 27g

## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Wida HSD Wida DPHO, MANLAK

KA EN 3 B (1) Otsu DPHO

8 Natrium Bikarbonat

## 1. inj. 8,4%, infus @25ml 6 vial/hari Meylon (1) Otsu DPHO, MANLAK

9 Larutan Nutrisi Kombinasi

a. Glukosa 5%


## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Wida D5-1/2 NS (1) Wida DPHO, MANLAK

Infusan D5 + 1/2 NS (1)Sanb DPHO


a. Glukosa 2,5%


## 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45% NaClWida DPHO

Otsu-D2,5, 1/2 NS (1) Otsu DPHO

11 Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :

a. Glukosa 5%


## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Wida D5-1/4 NS (1) Wida DPHO, MANLAK

Infusan D5 + 1/4 NS (1)Sanb DPHO


a. Asam Amino 50g/L

b. D.Sorbitol 100g/L

c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L

d. Inositol 0,5g/L

e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L

f. Piridoksin Hcl (Vitamin B6) 0,04g/L

g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml

h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L

i. Mineral

## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E (1,10,14)Bbmi DPHO, MANLAK

Aminofusin L 600 (1,8,14)Kalb DPHO

13 Kombinasi :

a. Asam Amino

b. Xylitol

c. Vitamin

d. Mineral

## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa (1,10)Fres DPHO

Comafusin Hepar (8,10)Finu DPHO


a. Asam Amino Essensial 18g

b. Histidin 69g

## 1. lar. Infus, btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer (1,8,10) Finu DPHO, MANLAK


a. Fruktosa 60g

b. Glukosa 33g

c. Xylitol 30g

## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Triofusin 500 (1,8,14) Kalb DPHO


a. Fruktosa 120g

b. Glukosa 66g

c. Xylitol 60g

## 1. lar. infus, btl @500ml Triofusin E 1000 (24) Kalb NON DPHO


a. Na. 100mEQ, K 18mEQ

b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ

63




No

mo

r

c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ

d. Sorbitol 50g

## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Tutofusin Ops (1,8,14) Kalb DPHO, MANLAK

## 18 Kombinasi

L - alanine

+ L - glutamine

infus, 100ml Dipeptiven (2) Fres NON DPHO

## 19 Kombinasi :

minyak ikan 10%

+ EPA & DHA Omegaven (2) Fres NON DPHO

20 Kombinasi :

a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar

Tinggi

b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah

c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

## 1. lar. infus, btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar (1,8,10)Kalb DPHO


a. Asam Amino 100mg

b. Nitrogen 15,7mg

c. Na. 2 mEQ

d. Asetat 120 mEQ

## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E (1,10,14)Bbmi DPHO, MANLAK

Kalbamin (1,8,10,14) Finu DPHO

22 Kombinasi

a. Asam Amino 2,72%

b. Sorbitol 15%

## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Pan Amin G (1) Otsu DPHO

23 Nutrisi Lipid MCT/LCT

Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat

memerlukan nutrisi parenteral

## 1. lar. infus 20%, btl @100ml2 btl/hari maks. Lipofundin MCT/LCT (1,10,14)Bbmi DPHO, MANLAK

selama seminggu Ivelip (8,10,14) Kalb DPHO

## 2. lar. infus10%, btl @500ml Ivelip (8) Kalb NON DPHO, MANLAK


a. Asam Amino 40g

b. Glukosa & elektrolit 80g

Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama

3 hari atau lebih

## 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag2 bag/hari Combiflex Peri (1,10,14)Bbmi DPHO

@1000ml Clinimix (1,8) Kalb DPHO

## 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag Clinimix N9G20E (14) Kalbe NON DPHO

@1000ml


a. Asam Amino 3%

b. Glukosa 7,5%

c. Elektrolit + Zn

## 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml2 bag/hari Aminofluid (1) Otsu DPHO

## 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml2 bag/hari Aminofluid (1) Otsu DPHO


a. Na 140mEq

b. K 4mEq

c. Cl 109mEq

d. Ca 3mEq

e. Asetat 28mEq

Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic

failure

## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Infusan Ring AS (1) Sanb DPHO, MANLAK

63




No

mo

r

27 Asam Amino Esensial & Non Esensial

Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

## 1. infus 7%, btl @250ml 1 btl/hari Nephrosteril (1,10) Fres DPHO

28 Kombinasi :

Infus Lipid 20 %

Olive oil 80%

+ Soyben oil 20%

## 1. btl @ 100 ml Clinoleic (8,10,14,24) Kalbe NON DPHO

## 2. btl @ 250 ml Clinoleic (8,10,14,24) Kalbe NON DPHO

## 3. btl @500ml Clinoleic (8,10,14,24) Kalbe NON DPHO

## 29 Asam amino 6% Renxamin (8,10,24) Kalbe NON DPHO, MANLAK

Infus 6 %, btl @ 100 ml

## 30 Kombinasi :

Asam amino 50 g,

+ Vitamin

+ Elektrolit

Infus, btl @ 250 ml Kabiven (2) Fresenius NON DPHO

## 31 Kombinasi :

Na lactate 28.25 g

KCl 0.075 g

CaCl2 2 H2O 0.05 g Totilac (8) Kalbe NON DPHO

Infus

## 32 Maltose Infumal (1) Sanb NON DPHO, MANLAK

Larutan infus 10%, btl 500 ml

## 33 Natrium Klorida Na Cl 3 % Widatra NON DPHO, MANLAK

Lar Infus 3 %

## 34 Ringer Dekstose Infusan RD (1) Sanbe NON DPHO, MANLAK

Infus btl @ 500 ml

## 35 Ringer Asetat Malat Ringer fundin (1) Bbraun NON DPHO

Larutan infus, btl @ 500 ml

19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK

1 Asetazolamid

## 1. tab. 250mg 90 tab/bln Glaucon (7) Cend DPHO, MANLAK

19.2 TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL

1 Tetrakain HCl.

## 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml1 btl/kasus Pantocain 0,5% (7) Cend DPHO, MANLAK

## 2. tts. mata 1%, btl. @5ml Pantocain 1% (7) Cend NON DPHO

19.2.2 ANTIMIKROBA

1 Amfoterisin

## 1. salep mata 1%, tube @3,5g1 tube/kasus Fungicid 1 % (7) Cend DPHO, MANLAK

2 Gentamisin

## 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g1 tube/kasus Genoint (7) Erla DPHO, MANLAK

Genta Cend (7) Cend DPHO

## 2. tts mata 0,3%, btl @5ml1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa DPHO, MANLAK

Genoint (7) Erla DPHO

3 Oksitetrasiklin

## 1. salep mata 1%, tube @3,5g1 tube/kasus Oxytetracyclin (7) Kifa DPHO, MANLAK

4 Natamicin

Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

## 1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml2 strip/kasus Natacen (7) Cend DPHO

63




No

mo

r

5 Dibekacin Sulfat 0,3 %

## 1. tetes mata Dibekacyn (7) Meiji NON DPHO

botol 5 ml

6 Moksifloksasin

Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

## 1. tts. mata 0,5%, btl @3ml1 btl/kasus Vigamox (7) Alco DPHO

7 Kloramfenikol

## 1. Salep mata 1%, tube @ 3,5 g Kloramfenikol OGB NON DPHO, MANLAK

Fenicol (7) Cendo NON DPHO

## 2. Tetes mata 1%, 5ml Kloramfenikol OGB NON DPHO

Fenicol (7) Cendo NON DPHO

## 8 Na. Sulfasetamid Sulfacetamid Erla Erla NON DPHO, MANLAK

Tetes mata 15%, btl @ 5 ml

## 9 Ciprofloksasin C. Ulcori (7) Cendo NON DPHO

Tetes mata 0,3%, btl 10 ml baquinor (7) Sanbe NON DPHO

## 10 Levofloxacin LFX (7) Cend NON DPHO

tetes mata Cravit (7) Ferron NON DPHO

## 11 Ofloxacin Floxa (7) Cendo NON DPHO

Tetes mata

19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

1 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 5mg

c. Deksametason Na fosfat 1,3mg

## 1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum (7) Erla DPHO

Triaxitrol (7) Cend DPHO

## 2. salep mata, tube @3,5g1 tube/kasus Xitrol (7) Cend DPHO

2 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 3,5mg

c. Deksametason Na fosfat 1mg

## 1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Inmatrol (7) Intr DPHO

3 Kromolin Natrium

## 1. tts. mata 2%, btl. @15ml1 btl/kasus Convers (7) Cend DPHO

4 Kombinasi :

a. Framisetin Sulfat 5mg

b. Gramicidine 0.05mg

c. Deksametason 0.5mg

## 1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Cendo Fradex (7) Cend DPHO

Sofradex (7) Aven DPHO

5 Prednisolon Asetat

## 1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml1 strip/kasus P Pred (7) Cendo DPHO

6 Kombinasi :

a. Hidrokortison 5mg/ml

b. Kloramfenikol 10mg/ml

## 1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml1 btl/kasus Cendo Mycos (7) Cend DPHO

7 Kombinasi :

a. Hidrokortison 0.5%

b. Kloramfenikol 0.2%

## 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g1 tube/kasus Cendo Mycos (7) Cend DPHO

8 Betametason

## 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml1 btl/kasus Vosama (7) Cend DPHO

63




No

mo

r

## 9 Dexametason Methason (7) Cendo NON DPHO

Tetes Mata 0,1 % , btl @ 5 ml

## 10 Hyaluronic Acid Hyalub (7) Cendo NON DPHO

Tetes mata Hyalid (7) Ferron NON DPHO

## 11 Kombinasi :

Asam .Borat 15 mg

+ Zn Sulfat. 1 mg

+ Eekulin 0,1 mg

+ BenzalkonimCl0,1mg

+ Dinatrium edetat 1mg

+ aquadest ad 1 ml

Tetes mata, btl @ 5 ml C.Asthenof (7) Cend NON DPHO

## 12 Kombinasi :

Tobramicin Tobroson (7) Cend NON DPHO

+ deksametason Tobradex (7) Alcon NON DPHO

Tetes Mata, btl @ 5 ml

## 13 Kombinasi :

Fluorometholon

+ Neomysin sulfat

Tetes Mata, btl @ 5 ml Polynel (7) Cendo NON DPHO

## 14 Kombinasi :

Eskulin 0,09%

+ Air kulit hemamelidis 2 %

+ Vit A 900 iu/ml

+ Kinikardin 0,1%

+ Fenazon 0,1%

+ Zn Sulf 0,1%

+ Menthol 0,0004%

+ Aqua Rosae 0,02%

+ As.Borat 1,3%

+ Na.Borat 0,04%

Tetes Mata, btl @ 5 ml Augentonic (7) Cendo NON DPHO

## 15 Tobramisin Tobrex (7) Alcon NON DPHO

Tetes Mata 0,3 % SF Tobro (7) Cend NON DPHO

btl @ 5 ml

## 16 Fluorometholon Flumetholon (7) Ferron NON DPHO

tts mata Posop (7) Cendo NON DPHO

19.2.4 MIDRIATIK

1 Atropin Sulfat

## 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% (7) Cend DPHO, MANLAK

## 2. tts. mata 1%, btl @5ml Cendo Tropin 1% Cend NON DPHO, MANLAK

2 Homatropin Hidrobromid

## 1. tts. mata 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Homatro 2 % (7) Cend DPHO, MANLAK

3 Tropikamid

## 1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % (7) Cend DPHO, MANLAK

4 Cyclopentolat Cyclon 1 % (7) Cendo NON DPHO

## 1. tts. Mata

5 Kombinasi :

Polyethylene glycol 5 mg

+ Sodium Hyaluronate 1.5 mg

Sodium Chloride 50 mg

## 1. mini dose Siloxan (7) Cendo NON DPHO

## 2. tetes mata 5ml Siloxan (7) Cendo NON DPHO

## 6 Pirenoxine 0,05 mg Lenticular (7) Cendo NON DPHO

63




No

mo

r

mini dose

## 7 Polyvinylpyrolidone 20 mg/ml Protagenta (7) Cendo NON DPHO

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin

## 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml2 btl/kasus Triacarpin 2% (7) Cend DPHO, MANLAK

## 2. tts. mata 4% (HCl/Nitrat), btl @5ml Triacarpin 4% Cend NON DPHO, MANLAK

2 Timolol

## 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% (7)Prat DPHO, MANLAK

## 2. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% (7) Prat DPHO, MANLAK

3 Latanoprost

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan

Timolol

## 1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml1 strip/15 hari Glaopen (7) Cend DPHO

## 2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml1 btl./bln Xalatan (7) Pfiz DPHO

4 Brinzolamide

Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk

merespon dengan pemberian Latanoprost atau

Travoprost.

## 1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/bln Azopt (7) Alco DPHO

5 Travoprost

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan

Timolol

## 1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml1 btl./bln Travatan (7) Alco DPHO

## 6 Betaksolol HCl Tonor (7) Cend NON DPHO

Tetes mata 0,5 %, btl @ 5 ml

## 7 Kombinasi :

Latanopros C. Glauplus (7) Cend NON DPHO

+ Timolol maleat

## 8 Dorzolamide C. Dorzol (7) Cend NON DPHO

Tetes mata

19.2.6 LAIN - LAIN

1 Dinatrium Edetat

## 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml1 btl/kasus EDTA Cend DPHO

2 Metilselulosa

## 1. lar. 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Isotic Tearin (7) Prat DPHO

3 Tetrahidrozolin HCl

## 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml1 btl/kasus Visto Glob DPHO

4 Kombinasi :

a. Natrium Klorida 8,664mg

b. Kalium Klorida 1,32mg

## 1. tts. mata, btl @15ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers (7) Cend DPHO

5 Asiklovir

Hanya utk kasus keratitis herpetiformis

## 1. salep mata 3%, tube @3,5g1 tube/kasus Hervis (7) Cend DPHO

## 6 Na Diklofenak Noncort (7) Cend NON DPHO

Tetes Mata 1mg/ml, btl @ 15 ml Voltara Optha (7) Novartis NON DPHO

## 7 Nafazolin HCl Vasacon Cendo NON DPHO

Tetes Mata 0,05%, btl @ 15 ml Vasacon A Cendo NON DPHO

## 8 Kombinasi :

63




No

mo

r

CaCl2 anhidrat 0,075g

+ Kalium Iodida 0,075g

+ Na Tiosulfat 0,075g

+ Fenil merkuri nitrat 0,3 mg

Tetes mata, btl @ 15 ml C. Catarlent ED (7) Cendo NON DPHO

## 9 Kombinasi

Vit. A 1000 IU/mL Rephitel (7) Cendo NON DPHO

+ Aneurin Hydrocloride 0.5 mg/mL

calcium pantolenat 5 mg/mL

Salep mata

## 10 Kombinasi :

Vit. A Occulent A (7) Cendo NON DPHO

Palmitate 10 mg

Salep mata

## 11 Kombinasi :

HPMC 5.00 mg Eye fresh plus (7) Cendo NON DPHO

dextran 70 1.00 mg

Gliserin 2.00 mg

## 12 Kombinasi

HPMC 2.00 mg Eye fresh mild (7) Cendo NON DPHO

dextran 70 1.00 mg

## 13 Kombinasi :

Poloxamer 188 Blephagel (7) Kalbe Vision NON DPHO

PEG 90

carbomer

methylparaben

sodium borate

aqua

## 14 Kombinasi :

N-acetylcarnosine Clarastill (7) Kalbe Vision NON DPHO

carboxymethylcellulose 0.3%

methyl p-hydroxybenzoate 0.030%

propyl p-hydroxybenzoate 0.012%

glycerin

disodium edetate

sodium chloride

sodium tetraborate

pottasium bicarbonate

purified water

## 15 Povidon iodin TM Solujod (7) Cendo NON DPHO

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol

## 1. tts. telinga 3%, btl @5ml1 btl/kasus Chloramphenicol Erla DPHO

## 2 Ciprofloksasin

Tetes telinga 3 mg/ml, btl @ 5 ml Baquinor (13) Sanbe NON DPHO

## 3 Ofloksasin

Tetes telinga 3 mg/ml, btl @ 5 ml Tarivid otic (13) Kalbe NON DPHO

## 4 Kombinasi :

Polimiksina BSO4 10.000 IU

Neomisina SO4 5 mg

Lidokain HCl 40 mg

Fludrokortison Asetat 1 mg

Botol 10 ml Otopraf (13) Dava NON DPHO

## 5 Kombinasi :

Chloramphenicol 5%

Polimiksin B Sulfat 10.000 IU

Benzocain 1%

63




No

mo

r

Nipagin 1%

Botol 10 ml Otollin (13) Kalb NON DPHO

## 6 Docusate Na 5mg Forumen (13) Sanb NON DPHO

Tetes Telinga, 10ml

20.2 KORTIKOSTEROID

1 Triamcinolone Acetonide

## 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis1 btl / bln Nasacort AQ (10) Aven DPHO

2 Fluticasone Furoate

Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1

kali sehari

## 1. intranasal spray, btl @120 dosis1 btl / bln Avamys (10) Glax DPHO

20.3 LAIN - LAIN

1 Karbogliserin

## 1. tts. telinga 10%, btl @5ml1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk DPHO, MANLAK

2 Oksimetazolin Hidroklorid

## 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc DPHO, MANLAK

## 2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml1 btl/kasus Iliadin Spray Merc DPHO, MANLAK

3 Sea water nasal irigation

## 1. clasic 50ml Sterimar (13) Hyphens Pharma NON DPHO

## 2. baby 100ml Sterimar (13) Hyphens Pharma NON DPHO

## 3. Hipertonic Sterimar (13) Hyphens Pharma NON DPHO

## 4 Nasal Irigation BNS (13) Novell NON DPHO

5 Mouth Spray & Gel

## 1. Mouth Spray Bioxtra (13,14) Kalbe NON DPHO

## 2. Mouth Gel Bioxtra (13,14) Kalbe NON DPHO

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

## 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) Metherinal Land DPHO, MANLAK

## 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml5 amp/hari Pospargin Kalb DPHO, MANLAK

2 Oksitosin

## 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml5 amp/kasus Induxin Kalb DPHO, MANLAK

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat

## 1. inj. 20%, amp @20ml Otsu-MgSO4 20 Otsu DPHO, MANLAK

## 2. inj. 40%, amp @20ml Otsu-MgSO4 40 Otsu DPHO, MANLAK

2 Isoksuprin HCl

## 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa DPHO

22 - PSIKOFARMAKA

22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam

## 1. tab. 10mg 60 tab/bln Frisium (4,8,11) Aven DPHO

Clofritis (8,11) Mers DPHO

2 Alprazolam

a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa.

b. Hanya untuk kasus :

- panic attack Maks 2

minggu/kasus

- panic disorder 30 tab/bulan

63




No

mo

r

## 1. tab. 0,5mg Alprazolam (4) OGB DPHO, MANLAK

Zypraz (4,8,11) Kalb DPHO

## 2. tab. 1 mg Alprazolam OGB DPHO, MANLAK

Zypraz (4,8,11) Kalb DPHO

## 3. tab. 0,25mg Zypraz (4,8) Kalb NON DPHO, MANLAK

## 4. tab. 0,5mg XR Xanax XR (11) Pfizer NON DPHO

## 5. tab. 1mg XR Xanax XR (11) Pfizer NON DPHO

3 Lorazepam

## 1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam (8,11) Mers DPHO

## 2. tab. 0,5mg Merlopam (8) Mers NON DPHO

## 3. tab. 1mg Merlopam (8) Mers NON DPHO

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin

## 1. tab. sal. 25mg (HCl) 60 tab/bln Amitriptyline (11) OGB DPHO, MANLAK

2 Imipramina HCl

## 1. tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil (11) Lani DPHO, MANLAK

3 Maprotilin HCl

## 1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Nove DPHO

## 2. tab. 50mg 30 tab/bln Sandepril (8,11) Mers DPHO

Ludiomil (11) Lani DPHO

4 Fluoxetine HCl

Untuk:

a. Depresi mayor

b. Gangguan obsessive compulsive

## 1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac (11) Ikap DPHO

Kalxetin (8,11) Kalb DPHO

## 2. kaps. 20mg 30 kaps/bln Kalxetin (8,11) Kalb DPHO

Elizac (11) Mers DPHO

22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 Klomipramin

Untuk:

a. Cataplexy yang berhubungan dengan

narcolepsy

b. Gangguan obsessive compulsive

## 1. tab. 25mg (HCl) 30 tab/bln Anafranil (11) Nova DPHO, MANLAK

22.4 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol

## 1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol (11) OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 1,5mg 90 tab / bln Haloperidol (11) Infa DPHO, MANLAK

## 3. tab. 5mg 90 tab / bln Haloperidol (11) Infa DPHO, MANLAK

## 4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Lodomer Mers DPHO, MANLAK

a. Untuk agitasi akut

b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk

pemakaian jangka panjang)

## 5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas (11) John DPHO, MANLAK

Hanya untuk monoterapi maintenance pada

pasien schizophrenia yang tidak dapat

menggunakan terapi oral

2 Klorpromazin

## 1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine (9) Aptk DPHO, MANLAK

63




No

mo

r

## 2. tab. salut 100mg (HCl) 90 tab/bln Cepezet 100 (8,11) Mers DPHO, MANLAK

## 3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml Cepezet (8,11) Mers DPHO, MANLAK

a. Untuk agitasi akut

b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk

pemakaian jangka panjang)

3 Trifluoperazin

## 1. tab. 5mg 90 tab/bln Stelosi (11) Mers DPHO, MANLAK

Trifluoperazin (11) Dava DPHO

4 Risperidone

a. Monoterapi schizophrenia

b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang

tidak merespon terhadap pemberian lithium atau

valproat

## 1. tab. 1mg 60 tab/bln Persidal (11) Mers DPHO

Zofredal (11) Kalb DPHO

## 2. tab. 2mg 90 tab/bln Persidal (11) Mers DPHO

Zofredal (11) Kalb DPHO

5 Clozapine

Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran

terhadap obat neuroleptik lain

## 1. tab. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 (11) Mers DPHO, MANLAK

## 2. tab 50mg Clorilex 50 (11) Mers NON DPHO

## 3. tab. 25mg Clozaril 25 (11) Nova NON DPHO, MANLAK

6 Olanzapine

## 1. kap. salut 5mg 60 tab/bln Olandoz 5 (10,11) Sand DPHO


b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang

tidak respon terhadap pemberian lithium atau

valproat

## 2. kap. salut 10mg 60 tab/bln Olandoz 10 (11) Sand DPHO


b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang


valproat

## 3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM (11) Elly DPHO, MANLAK

a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita

schizoprenia

b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

7 Flufenazin

Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien

schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

## 1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml1 amp / 2 minggu Flufenazine (11) Aptk DPHO

8 Quetiapine

a. Hanya untuk schizophrenia

b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang


valproat

## 1. tab. 200mg 60 tab/bln Seroquel (11) Asca DPHO

## 2. Tab XR 300 mg Seroquel XR (11) Astra Zeneca NON DPHO

9 Zotepin

## 1. Tablet 25 mg Lodopin ( 11) Kalbe NON DPHO

## 2. Tablet 50 mg

## 10 Klonazepam Riklona (8,11) Mersi NON DPHO

Tablet 2 mg

63




No

mo

r

## 11 Sertralin HCl Serlof (8,11) Kalbe NON DPHO

Tablet 50 mg Zoloft (11) Pfizer NON DPHO

## 12 Escitalopram Cipralex (8,11) Lundbeck NONDPHO

Tablet 10 mg

13 Sulpiride

## 1. Kapsul 50 mg Dogmatil (11) Soho NON DPHO

## 2. Kapsul 200 mg Dogmatil (11) Soho NON DPHO

14 Aripripazole

## 1. Tablet 5 mg Abilify (11) Otsuka NON DPHO

15 Lithium carbonat

## 1. Tablet 200 mg Frirmania (11) Mersi NON DPHO

16 Venlafaxcin

## 1. Tablet 75 mg Efexor XR (11) Wyeth NON DPHO

22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

1 Methylphenidate HCl

## 1. tab. 10mg 30 tab/bln Prohiper (11) Mers DPHO, MANLAK

23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200mg

b. Magnesium Hidroksida 200mg

## 1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti DPHO, MANLAK

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200mg

b. Magnesium Hidroksida 150mg

## 1. tab. kunyah Stomach Muti DPHO

2 Antasida DOEN II

Kombinasi per 5 ml:

a. Aluminium Hidroksida

b. Magnesium Hidroksida

## 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)1 btl/kasus Trianta Ifar DPHO, MANLAK

## 2. susp., btl @100 ml 1 btl/kasus Ranacid Forte Rama DPHO

3 Ranitidine

## 1. tab. 150mg Ranitidine OGB DPHO, MANLAK

## 2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml2 amp/hari Ranitidine OGB DPHO, MANLAK

4 Sukralfat

## 1. tab. 500mg Mucogard (2,10) Soho DPHO

Ulsidex (10) Dexa DPHO

## 2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml Ulsafate (5,8,10,15) Comb DPHO

Mucogard (2,10) Soho DPHO

## 3. susp. 100mg/5ml, btl @100ml Propepsa (5) Gracia NON DPHO

Inpepsa (2) Fahrenheit NON DPHO

5 Lansoprazol

## 1. kaps. 30mg Maks 4 Lansoprazole OGB DPHO

Untuk terapi jangka pendek pada kasusminggu/kasus Sopralan (10) Mers DPHO

lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.

Diberikan 1 jam sebelum makan.

## 2. inj. 30 mg/ml, vial 1-3 amp/hari Prosogan (10) Take DPHO

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayatmaks 3 hari

perdarahan saluran cerna

63




No

mo

r

6 Omeprazole

## 1. kaps. 20mg Maks 4 Omeprazole Hexp DPHO, MANLAK

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukakminggu/kasus

lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.

Diberikan 1 jam sebelum makan

## 2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml1-3 amp/hari, OMZ (3,4,8,10) Ferr DPHO

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayatmaks 3 hari Ozid iv (2,10) Dava DPHO

perdarahan saluran cerna

## 7 Oxetazain Strocain (10) Eissai NON DPHO

tab

8 Ocreotid

## 1. inj Sandostatin (10) Novartis NON DPHO

Octide (10) Fahrenheit NON DPHO

## 9 Kolagogum Irbosyd (10) Fahrenheit NON DPHO

Duspatalin (10) Abbot NON DPHO

## 10 Otilonium Bromidum Spasmomen (10) Dexa NON DPHO

Tablet 40 mg

## 11 Misoprostol Cytotec (9) Pfiz NON DPHO

Tablet 200 mcg Gastrul (9) Fahr NON DPHO

Hanya untuk kasus perdarahan post partum

## 12 Dinoproston (PGE2) Prostin E2 (9) Pfiz NON DPHO

13 Somatostatin

## 1. Injeksi vial 250 mcg Somatostatin (10) Inmark NON DPHO

## 2. Injeksi vial 3 mg Somatostatin Lyomark (10)Combiphar NON DPHO

Somatostatin (10) Inmark NON DPHO

## 14 Rebamipida Mucosta (8,10) Otsuka NON DPHO

Tablet 100 mg Sysmuco (10) Fahrenheit NON DPHO

## 15 Cisapride Acpulsif (10) Dexa NON DPHO

Tablet 5 mg Stimulit (10) Fahrenheit NON DPHO

## 16 Teprenon Purubex (10) InaMedica NON DPHO

Tablet 50 mg

23.2 ANTIEMETIK

1 Dimenhidrinat

## 1. tab. 50mg Omedrinat Muti DPHO, MANLAK

2 Klorpromazin

1. tab. sal. 25mg (HCl)

(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

## 2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml Klorpromazin Aptk DPHO

3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml

(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metoklopramid

## 1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid (9) OGB DPHO, MANLAK

Sotatic (10) Prat DPHO

## 2. sir, btl @60ml 1 btl/kasus Omevomid Muti DPHO, MANLAK

## 3. drop, btl @10ml 1 btl/kasus Vomipram Cors DPHO, MANLAK

## 4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml10 amp/kasus Sotatic (1,10) Prat DPHO, MANLAK

4 Ondansetron

a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada

63




No

mo

r

pemberian kemoterapi

b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah

muntah pada pemberian kemoterapi yang highly

emetogenic

## 1. tab. 4mg Ondansetron OGB DPHO, MANLAK

Ceteron (1,2,14) Comb DPHO

## 2. tab. 8mg Ondansetron (9,10) OGB DPHO, MANLAK

## 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml Ondansetron OGB DPHO, MANLAK

Ceteron (2,14) Comb DPHO

## 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml Ondansetron OGB DPHO, MANLAK

Onetic 8 (1,2,10) Prat DPHO

## 5. sir 5mg/ml, btl @30ml Narfoz sirop (5) Pharos NON DPHO

5 Domperidon

## 1. sir 5mg/ml, btl @60ml Domperidon OGB DPHO

## 2. tab. 10mg Domperidon (5) OGB NON DPHO

Vometa (5,10) Dexa NON DPHO

## 3. tab. 50mg Vomitas (5) Kalbe NON DPHO

6 Granisetron HCl

## 1. Ampul1mg/ml Granon (1,2,10) Dexa Medica NON DPHO

## 2. Ampul 3mg/ml Granon (1,2,10) Dexa Medica NON DPHO

## 7 Palonosetron Paloxi (13,14) Kalbe NON DPHO

Injeksi vial0,25 mg/5ml

## 8 Tropisentron Navoban (9) Novartis NON DPHO

Injeksi 5 mg

23.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid DOEN

Kombinasi :

a. Bismut Subgalat 150mg

b. Heksaklorofen 2,5mg

c. Lidokain 10mg

d. Seng Oksida 120mg

## 1. supp. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid SupositoriaAptk DPHO, MANLAK

23.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin Sulfat

## 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml10 amp/kasus Atropin (1) Infa DPHO, MANLAK

Atropin (1) Ethi DPHO

2 Hiosin -N Butil Bromid

## 1. tab./kap. 10mg Scobutrin (10) Land DPHO, MANLAK

## 2. inj. 20mg/ml, apm @1ml3 amp/hari Hyoscine inj Otto DPHO, MANLAK

3 Timepidium Bromid

Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran

empedu dan saluran kemih.

## 1. kaps. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana DPHO

4 Papaverin

## 1. Tablet 40 mg Papaverin OGB NON DPHO

## 2. Injeksi 40 mg/ml Papaverin OGB NON DPHO

23.5 OBAT DIARE

1 Kombinasi :

a. Kaolin 550mg

b. Pektin 20mg

## 1. tab. Kaolin + Pektin Aptk DPHO

63




No

mo

r

## 2 Atapulgit New Diatab (5) Biomedis NON DPHO

Tablet 630 mg Biodiar (10) Sandoz NON DPHO

## 3 Lactobacilus Sporogenes L bio (5) Lapi NON DPHO

Tablet 50 juta iu Interlac drop (5) Interbat NON DPHO

## 4 Nifuroxasid Nifural (5) Medifarma NON DPHO

Syrup 250 mg/5 ml, btl @ 60 ml

## 5 Kombinasi:

Kaolin Neo kaolana (5) Sanbe NON DPHO, MANLAK

+ Pektin, Syrup @ 60 ml

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil

Untuk obstipasi

## 1. tab. 5mg 15 tab/kasus Laxana Ifar DPHO, MANLAK

## 2. suppositoria 5mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh DPHO

## 3. suppositoria 10mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh DPHO

2 Kombinasi:

a. Fenolftalein

b. Liq. Parafin

c. Gliserin

## 1. susp/emuls, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar DPHO

## 3 Laktulosa Duphalac (10) Abbot NON DPHO

Larutan @ 3,4 g/5 ml Pralax (10) Fahrenheit NON DPHO

## 4 Na lauryl sulfoacetatae

+ Na citrate

+ Sorbic acid

+ PEG

enema 5ml Microlac (5) Pharos NON DPHO

## 5 Polietilen glikol (PEG). Niflec Powder (10) Meiji NON DPHO

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin

## 1. tab. scored 200 mg Aminopyline OGB DPHO

## 2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Phaminov Phap DPHO, MANLAK

2 Efedrin

## 1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa DPHO, MANLAK

3 Salbutamol

## 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol OGB DPHO, MANLAK

## 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola DPHO, MANLAK

## 3. sir. 2mg/ml, btl @100ml Salbutamol OGB DPHO

## 4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosisAsma persisten Ventolin inhaler (10) Glax DPHO

Hanya untuk : ringan-sedang,

a. Serangan asma akut SOPT :

b. Bronkospasme yang menyertai PPOK1 tbg/bln

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)

Asma persisten

berat dan PPOK :

2 tbg/bln (harus

melampirkan hasil

pemeriksaan

spirometri)

## 5. nebules, vial @2,5mg Hari pertama Ventolin nebules (10) Glax DPHO

Hanya untuk : maks 8 vial/hari,

63




No

mo

r

a. Serangan asma akut selanjutnya maks

b. Bronkospasme yang menyertai PPOK4 vial/hari.

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)Kasus di ICU

maks 10 vial/hari

4 Terbutalin Sulfat

## 1. tab. 2,5mg Molasma Mola DPHO

## 2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml1 btl/kasus Terasma Mdkn DPHO

## 3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml4 amp/hari Relivan Nove DPHO

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

## 4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca DPHO

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

## 5. respules 2,5mg/ml Hari pertama Bricasma Respules Asca DPHO

Hanya untuk serangan asma akut dan/ataumaks 8 vial/hari,

PPOK selanjutnya maks

4 vial/hari.

Kasus di ICU

maks 10 vial/hari

5 Teofilin

## 1. tab. 150mg Teofilin Aptk DPHO, MANLAK

## 2. tab. SR 300mg 30 tab/bulan Retaphyl SR (10) Kifa DPHO, MANLAK

## 3. sir. 100mg/15ml, btl @100ml Bronsolvan (5) kalbe NON DPHO

6 Budesonide

## 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosisAsma persisten Pulmicort Turbuhaler (10)Asca DPHO

Tidak untuk serangan asma akutringan-sedang : 1

tbg/bln

## 2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosisAsma persisten Obucort Swinghaler Otsu DPHO

Tidak untuk serangan asma akutberat : 2 tbg/bln

(harus

melampirkan hasil

pemeriksaan

spirometri)

## 3. respules 0,25mg/ml, resp @2mlHari pertama Pulmicort Respules (5,10)Asca DPHO

Hanya untuk serangan asma akutmaks 5 vial/hari,

selanjutnya 2

## 4. Kapuls 3 mg

7 Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan asma akut

## 1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis1 tbg / 1 bln Berotec MDI (5,10) Boeh DPHO

## 2. 0,1% solutio 50ml Berotec sol (5) Boeh NON DPHO

8 Kombinasi:

a. Ipratropium Bromida 0,5 mg

b. Salbutamol 2,5 mg

## 1. nebules, vial/amp @2,5mlHari pertama Farbivent (10) Prat DPHO

Hanya untuk : maks 8 vial/hari, Combivent-UDV (5) Boeh DPHO

a. Serangan asma akut hari selanjutnya

b. Bronkospasme yang menyertai PPOKmaks 4 vial/hari.

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)Kasus ICU maks

10 vial/hari.

9 Kombinasi:

## 1. Salmeterol Xinafoate 25mcg,

Tidak diberikan pada kasus asma akut

- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 (5) Glax DPHO


Fluticasone Proprionat 100mcg


63




No

mo

r

- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis1 tbg/bln Seretide Diskus 100 (10)Glax DPHO


Fluticasone Proprionat 250mcg


- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis1 tbg/bln Seretide Diskus 250 (5,10)Glax DPHO

## 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,

Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK2 tbg/bln (Harus

- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosismelampirkan hasil Seretide Diskus 500 (10)Glax DPHO

pemeriksaan

spirometri)

10 Fluticasone Propionate

Tidak untuk maintenance terapi asma

## 1. nebules 0,5mg, amp @2mlHari Pertama Flixotide nebules (5,10) Glax DPHO

maks 5 vial/hari,

selanjutnya 2

vial/hari.

## 2. Inhaler 50 µg/dose Flixotide MDI (5) Glaxo NON DPHO

11 Budesonide - Formoterol (FixedAsma persisten

Combination ) ringan-sedang : 2

tbg/bln

Asma persisten

berat : 3 tbg/bln

## 1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis(harus Symbicort (10) Asca DPHO

Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.melampirkan hasil

pemeriksaan

spirometri)

## 2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosisAsma persisten Symbicort (10) Asca DPHO

a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 thringan-sedang : 2

b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOKtbg/bln

berat Asma persisten

berat dan PPOK

berat : 3 tbg/bln

(harus melampirkan hasil

12 Ipratropium Bromida

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak

untuk jangka panjang

## 1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis1 tbg/bln Atrovent (10) Boeh DPHO

## 2. solution Atrovent sol (5) Boeh NON DPHO

13 Clenbuterenol HCl

## 1. Tablet 10 µg Spiropent (5) Boeh NON DPHO

## 2. Tablet 20 µg Spiropent (5) Boeh NON DPHO

14 Indacaterol

## 1. Inhaler, 150 Onbrez (10) Novartis NON DPHO

## 2. Inhaler, 300 Onbrez (10) Novartis NON DPHO

15 Procaterol

## 1. Tablet 25 mcg Ataroc mini (5) Novell NON DPHO

## 2. Sirop 5 ug/ml Ataroc sirop (5) Novell NON DPHO

24.2 PPOK

1 Tiotropium

## 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller1 x setahun Spiriva Combo (10) Boeh DPHO

Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller

## 2. kaps. 18 mcg/dosis, refill30 tab/bln Spiriva Refill (10) Boeh DPHO

24.3 ANTITUSIF

1 Dekstrometorfan HBr

63




No

mo

r

## 1. tab. salut 15mg Dextromethorphan OGB DPHO, MANLAK

## 2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml1 btl/kasus Dekstrometorpan OGB DPHO, MANLAK

2 Kodein (HCl/Fosfat)

## 1. tab. 10mg Codein Kifa DPHO, MANLAK



24.4 EKSPEKTORAN

1 Gliseril Guaiakolat

## 1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat OGB DPHO, MANLAK

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

## 1. sir., btl @100ml 1 btl/kasus O.B.H OGB DPHO, MANLAK

## 2. sir., btl @200ml 1 btl/kasus O.B.H OGB DPHO, MANLAK

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :

a. Difenhidramin HCl 13,5mg

b. Amonium klorida 131,5mg

c. Na-sitrat 55mg

d. Mentol 1mg

e. Alkohol 5%

## 1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Graf DPHO, MANLAK

## 2. sir., btl @100ml 1 btl/kasus Ramadryl expectoran Rama DPHO

4 Ambroksol

## 1. Tablet 30mg Ambroxol (10) OGB NON DPHO

Mucopect (5) Boechringer NON DPHO

Bronchopront (13) Combiphar NON DPHO

## 2. Syr 15 mg/ml Ambroxol (10) OGB NON DPHO

Promuxsol syrup (5) Gracia NON DPHO

Bronchopront (13) Combiphar NON DPHO

## 3. Drop 15 mg/ml Promuxol drops (5) Gracia NON DPHO

5 Bromheksin

## 1. Tablet 8 mg Bisolvon (5) Boechringer NON DPHO

## 2. Syrup 4 mg/5ml Bisolvon (5) Boechringer NON DPHO

btl @ 60 ml

## 3. Solution 2mg/ml Bisolvon Solution (5) Boechringer NON DPHO

botol @ 50 ml

24.5 SURFAKTAN

1 Beractant

Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress

Syndrome) pada neonatus

## 1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt DPHO

24.6 MUKOLITIK

1 N-acetylcysteine

Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma

eksaserbasi akut

## 1. inj. Nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL3 amp/hari selama 10 hariN-Ace (10) Prat DPHO

## 2. Kapsul 200 mg Fluimucil (10,13) zambon NON DPHO

## 3. efervescent 600mg Siran eff (10,13) Inmark NON DPHO

## 4. inf Hidonac (10) Zambon NON DPHO

## 2 Guaifenesin Silex (10) Darya varya NON DPHO

syr

63




No

mo

r

3 Erdostein

## 1. Kapsul 300 mg Vectrin (13) Dexa NON DPHO

Vestein (2) Kalb NON DPHO

## 2. Syrup 175 mg / 5ml Vectrine (5,13) Dexa NON DPHO

Btl @ 60 ml Mucotein (13) Combiphar NON DPHO

## 4 Pseudoefedrin HCL 7,5 mg alco drops (5) Interbat NON DPHO

Drop @10 ml Neo triaminic drop (5) Novartis NON DPHO

## 5 Mamothasone furoat Nasonex (13) MSD-SPI NON DPHO

Nasal spray

## 6 Dimenthindene maleat Fenistil Drops (5) Novartis NON DPHO

Drop 0,1 %

7 Kombinasi:

Tripolidin 2,5mg

+ PseudoefedrinHCl 60 mg

## 1. Tablet Rhinofed (13) Dexa NON DPHO

Rhinos SR (13) Dexa NON DPHO

## 2. Syrup setiap 10 ml Rhinos SR (13) Dexa NON DPHO

btl @ 60 ml

## 8 Kombinasi :

Pseudoephedrin HCl 60 mg Telfas Plus (13) Sanofi NON DPHO

+ Fexofenadine

Tablet

## 9 Kombinasi:

Brompheniramine Maleate 2 mg Alco plus (5) Interbat NON DPHO

+ Pseudoefedrin HCl 30 mg

syrup btl @ 60 ml

## 10 Kombinasi :

Oxomemazine Comtusi (5) Combiphar NON DPHO

+ Glyceril Guaiacolat

Syrup 60 ml

25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)

## 1. tab. 50mg Asam Askorbat Kifa DPHO, MANLAK

## 2. tab. 250mg Vitamin C Aptk DPHO, MANLAK

2 Kalsium Laktat

## 1. tab. 500mg Kalsium Laktat Phap DPHO, MANLAK

3 Piridoksin HCl (Vitamin B6)

## 1. tab. 10mg Vitamin B6 Muti DPHO, MANLAK

## 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B6 Ikap DPHO, MANLAK

4 Tiamin HCl (Vitamin B1)

## 1. tab. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B1 Muti DPHO, MANLAK

## 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B1 Phap DPHO, MANLAK

5 Vitamin - B Complex

## 1. tab. Vitamin - B Complex Mari DPHO, MANLAK

6 Kombinasi :

a. Fursultiamin HCl 25mg/ml

b. Glukosa 2000mg/ml

Hanya untuk kasus post operatif

## 1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml2 amp/hari Alinamin F (9) Take DPHO

7 Kombinasi :

63




No

mo

r

a. Vit B1 mononitrate 100mg

b. Vit B6 200mg

c. Vit B12 250mcg

## 1. tab./kap. salut selaput 30 tab/bln Grahabion Graf DPHO

8 Kombinasi :

a. Vit B1 mononitrate 100mg

b. Vit B6 100mg

c. Vit B12 5000mcg

## 1. tab. 30 tab/bln Sohobion (2) Soho DPHO

## 2. inj., amp@ 3ml Sohobion (2) Soho DPHO

9 Calcitriol

Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4

ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol

## 1. kaps. Lunak 0,25mcg Anak-anak : Oscal (2,10) Dank DPHO

1 tab/hari maks 30

10 Risedronate Na

## 1. tab 5mg Osteonate (2) Kalb NON DPHO

Actonel (10) Sanofi NON DPHO

## 2. tab 35mg Ristonate (2) Phap NON DPHO

## 11 Alendronate Fosamax (10) MSD NON DPHO

## 12 Strontium Ranelate Protos (10) Aventis NON DPHO

13 Vitamin A

## 1. Tablet 6000 IU Vit A 6.000 Kifa NON DPHO

## 2. Tablet 20. 000 IU Vit A 20.000 (9) Kifa NON DPHO

## 14 Vitamin E Toco E (13) Futamed NON DPHO

Tablet Eturol (9) Escolab NON DPHO

## 15 Kombinasi :

Ca hydrogen phospat

+ Ca citrat

Vit D, tab Dumocalcin plus (10) Actavis NON DPHO

26 - LAIN-LAIN

1 Kalsium Karbonat

## 1. tab./tab. kunyah 500mg90 tab. / bln Osteocal Nich DPHO

2 Air untuk injeksi

## 1. inj., amp @ 25ml Otsu Water Inj Otsu DPHO, MANLAK

3 Air untuk irigasi

## 1. lar. infus, btl @1000ml WIDA WI (Unicap) Wida DPHO

4 Kombinasi:

a. Sorbitol 13,40g

b. Docusat Sodium 0,01g

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan

pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan

operasi

## 1. btl. 1 btl/tindakan YAL Tpam DPHO

5 Natrium Phospat

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan

pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan

operasi

## 1. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema (8,9,10,15)Comb DPHO

Fosen (2,10) Prat DPHO

## 2. btl @45ml

Fleet Phosposoda

(2,9,10,15) Combiphar NON DPHO

## 6 Psylium hidofilikmuciloid Mulax (2,10) Fahrenheit NON DPHO

63




No

mo

r

7g

7 Kalsium Asetat

Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan

gagal ginjal

## 1. tab. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil DPHO

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN

1 Siklosporin

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

## 1. kaps. lunak 25mg 5 mg/kgBB/hari Sandimun Neoral (10) Nova DPHO

## 2. kaps. lunak 100mg 90 kap/bln Sandimun Neoral (10) Nova DPHO

## 3. kaps. lunak 50mg Sandimun Neoral (10) Nova NON DPHO

2 Mycophenolate Morfetil

Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus

transplantasi organ

## 1. kap. 500mg Cellcept (10) Roch DPHO

## 2. Tablet 180 mg Myfortic(10) Novartis NON DPHO

## 3. Tablet 360 Myfortic(10) Novartis NON DPHO

3 Everolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi

ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang

dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

(CAN)

## 1. tab. 0,25mg Certican (10) Nova DPHO

## 2. tab. 0,50mg Certican (10) Nova DPHO

4 Tacrolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi

ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang

dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

(CAN)

## 1. kap. 0,5mg Prograf (10) Aste DPHO

## 2. kap. 1mg Prograf (10) Aste DPHO

5 Metotreksat

## 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) Metotreksat Aptk DPHO, MANLAK

Untuk imunosupresan

28 - ANALGESIK NARKOTIK

1 Morfin

Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi

dengan analgetik non narkotik

## 1. tab. 10mg 60 tab./bln MST Continus (1,3,8) Mbfa DPHO, MANLAK

Morfin (1) Kifa DPHO

## 2. tab. 15mg 60 tab./bln MST Continus (1,3,8) Mbfa DPHO

## 3. tab. 30mg 30 tab./bln MST Continus (1,3) Mbfa DPHO

## 4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml1 amp/hari Morfin (1) Kifa DPHO, MANLAK

2 Petidin

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang

tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak

untuk nyeri kanker.

## 1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml2 amp/hari Pethidin (1) Kifa DPHO, MANLAK

3 Fentanil

Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat

63




No

mo

r

diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu

pembedahan

Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena

kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk

diberikan analgesik secara oral

## 1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml5 amp/kasus Fentanil (1,2) Kifa DPHO, MANLAK

## 2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @10ml5 amp/kasus Fentanil (1,2) Kifa DPHO, MANLAK

## 3. patch 12.5mcg/jam Durogesic (2,1,8,14,15) Kifa DPHO

## 4. patch 25mcg/jam Durogesic (2,1,8,14,15) Kifa DPHO

## 5. patch 50mcg/jam Durogesic (2,14,15) Kifa DPHO

4 Sufentanil

Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

## 1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml10 vial/kasus Sufenta (1) Kifa DPHO, MANLAK

5 Kombinasi :

a. Kodein 30mg

b. Parasetamol 500mg

## 1. tab. Maks 5 hari, Coditam (1,3,8) Kifa DPHO

kecuali untuk

kasus nyeri pada

kanker

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PRODUK DARAH

1 Faktor VIII (Konsentrat)

Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahanFVIII (unit) = BB

dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli(kg) x % (target

penyakit dalam dan anak kadar plasma -

kadar FVIII

pasien)

## 1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial Koate DVI Dipa DPHO

## 2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial Koate DVI Dipa DPHO

## 3. inj. i.v. 250 IU, vial Haemoctin Kifa DPHO, MANLAK

## 4. inj. i.v. 500 IU, vial Haemoctin Kifa DPHO

## 2 Faktor II, VII, IX, X Cofact (2) Graha farma NON DPHO

500 IU

29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal 100 cc/hari

a. kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau300 cc/minggu

b. untuk kasus perioperatif, dan/atau

c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila

terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau

d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

## 1. inj. 20%, btl @50ml Plasbumin 20 (1,2,4,8,10)Dipa DPHO, MANLAK

Albapure (1,2,4,15) Dexa DPHO

## 2. inj. 20%, btl @100ml Plasbumin 20 (1,2,4,8,10)Dipa DPHO, MANLAK

Albapure (1,2,15) Dexa DPHO

## 3. inj. 25%, btl @20ml 100 cc/hari Plasbumin 25 (1,2,4,10)Dipa DPHO

a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin300 cc/minggu

kurang dari 3 g/dL, dan/atau

b. untuk kasus perioperatif, dan/atau

c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila

terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau

d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

## 4. inj. 5%, btl @50ml Diberikan selama Plasbumin 5 (1,2,5,10) Dipa DPHO

63




No

mo

r

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas24 jam

permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

albumin < 3 g/dL

## 5. inj. 5%, btl @250ml Diberikan selama Plasbumin 5 (1,2,10) Dipa DPHO

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas24 jam

permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

albumin < 3 g/dL

## 6. inj. 25%, btl @50ml Octalbin (2,8) Kalbe NON DPHO

albuminar (10) Dexa NON DPHO

## 7. inj. 25%, btl @100ml Plasbumin (2,8) Dipa NON DPHO

Albapure (15) Dexa NON DPHO

2 Plasma Proten Fraction (Human)

Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

## 1. lar. infus 5%, btl @250mlMaks 2 Liter/ Plasmanate (1,2,10) Dipa DPHO, MANLAK

tindakan

3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

## 1. lar. infus 6%, btl @500ml4 btl/hari, Fimahes (8) Finu DPHO, MANLAK

maks 2 hari Haes steril (1) Fres DPHO

4 Koloid HES BM 130.000


## 1. lar. infus 6%, btl @500ml4 btl/hari, Venofundin (1) Bbmi DPHO

maks 2 hari Voluven (1) Fres DPHO

5 Koloid HES BM 40.000


## 1. lar. infus 6%, btl @500ml4 btl/hari, Expafusin (1,8) Kalb DPHO

maks 2 hari

6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42


## 1. lar. infus 6%, btl @500ml4 btl/hari, Tetraspan (1) Bbmi DPHO

maks 2 hari

7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000


## 1. lar. inf. 4%, btl @500ml4 btl/hari, Gelafusal (1,2) Dexa DPHO

maks 2 hari Gelofusine (1) Bbmi DPHO

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Pankuronium

Untuk relaksasi otot pada anestesi

## 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml2 amp/kasus. Pankuronium Aptk DPHO

Kecuali kasus

Tetanus di ICU

2 Vekuronium


## 1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml2 amp/kasus. Norcuron Sche DPHO, MANLAK

Kecuali kasus

Tetanus di ICU

## 2. serb. inj 4 mg, vial @ 1ml Ecron (1) Pharos NON DPHO, MANLAK

3 Atracurium Besylate


## 1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml4 amp/kasus. Tracrium (1) Abbt DPHO, MANLAK

Kecuali kasus

Tetanus di ICU

## 2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml2 amp/kasus. Farelax (1) Prat DPHO, MANLAK

Kecuali kasus Tracrium (1) Abbt DPHO

Tetanus di ICU

## 4 Rocuronium bromide Roculax (1) Kalbe NON DPHO, MANLAK

Injeksi 50 mg/ 5 ml

63




No

mo

r

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1 IMUNOGLOBULIN

1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus

Imunoglobulin)

Untuk:

a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan

riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/

tidak lengkap

b. manifestasi tetanus secara klinis

## 1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml2 amp/kasus Tetagam (2,10) Dexa DPHO

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

## 1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml1 syringe/kasus HyperHep B Dipa DPHO

31.2 SERUM

1 Anti Bisa Ular (ABU.I)

## 1. inj., vial @ 5ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof DPHO, MANLAK

2 Anti Tetanus (A.T.S.)

Hanya untuk terapi tetanus

## 1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml ATS 1.500 (2) Biof DPHO, MANLAK

## 2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml ATS 20.000 (2,10) Biof DPHO, MANLAK

3 Vaksin Rabies

## 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml4 dosis/kasus Verorab Sano DPHO, MANLAK

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF

27.2 ANTIHORMON

1 Tamoksifen

Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+

dan atau PR+) pada pre menopause dan post

menopause

## 1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamofen (14) Kalb DPHO, MANLAK

2 Medroksi Progesteron Asetat

Untuk kanker endometrium

## 1. tab. 500mg 30 tab / bln Medroksi Progesteron AsetatAptk DPHO, MANLAK

## 3 Dydrogesterone Duphaston Solvay NON DPHO

Tab 10mg

4 Anastrozole

Untuk kanker payudara post menopause dengan

pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif

## 1. tab. 1mg 30 tab/ bln Arimidex Asca DPHO

5 Letrozol

Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor

estrogen/ progesteron positif dengan status post

menopause

## 1. tab. 2,5mg 30 tab/ bln Femara (14) Nova DPHO

6 Exemestan

Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor

estrogen/ progesteron positif dengan status post

menopause

## 1. tab. 25 mg 30 tab/ bln Aromasin Pfiz DPHO

7 Leuprorelin Asetat

## 1. inj 1.88mg, vial 1 vial/bln; maks 6 Tapros 1,88 (9) Take DPHO

Untuk endometriosis pada pasien denganvial/kasus

BB < 50 Kg

## 2. inj.3,75mg/vial Endrolin (2) Kalb DPHO

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal1 vial/bln Tapros (9,15) Take DPHO

reseptor (ER/PR) positif premenopause

b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6

vial/kasus

63




No

mo

r

## 3. inj 11.25 mg/vial Tapros 3M (15) Take DPHO

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal


b. Untuk kanker prostat

8 Goserelin Asetat

## 1. inj. 3.6mg/vial Zoladex (15) Asca DPHO

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal1 vial/bln


b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6

vial/kasus

## 2. inj. 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex (15) Asca DPHO

Untuk kanker prostat

27.3 SITOTOKSIK

1 Asparaginase

Untuk leukemia limfoblastik akut

## 1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida DPHO, MANLAK

2 Bleomisin

Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala

dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru,

glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.

## 1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) Bleocin (9,13,14) Kalb DPHO, MANLAK

3 Dakarbazin

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan

penyakit Hodgkin

## 1. serb. inj. 200mg/20ml Dacarbazin Medac (13,14)Dipa DPHO, MANLAK

DBL Dacarbazin (13) Temp DPHO

4 Doksorubisin Dosis kumulatif

maksimum

(seumur hidup):

500 mg/m2

## 1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml Doxorubisin RTUS (9,14)Comb DPHO, MANLAK

Doxorubicine Kalbe (13,14)Kalb DPHO

## 2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml Doxorubisin RTUS (9,14)Comb DPHO, MANLAK

Doxorubicine Kalbe (13,14)Kalb DPHO

5 Etoposid

Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,100 mg/m²/hari

retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfomaselama 3-5 hari

maligna

## 1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml Posyd RTUS (9,13,14) Comb DPHO, MANLAK

6 Fluorourasil

Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,1000 mg/m2/hari

payudara, leher rahim dan kanker serviksselama seminggu

## 1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml Curacil (13,14) Kalb DPHO

## 2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml Fluracedyl RTUS (13,14)Comb DPHO, MANLAK

Curacil (13,14) Kalb DPHO

7 Kalsium Folinat

Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan

memperkuat efek 5-fluorourasil.

## 1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml Rescovulin RTUS (9) Comb DPHO, MANLAK

Leucovorin Kalbe (13) Kalb DPHO

8 Metotreksat

a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara,

osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,

kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non

Hodgkin dan sebagai imunosupresan

b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

## 1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial@ 2mlEmthexate RTUS (9,10,13,14)Comb DPHO, MANLAK

63




No

mo

r

## 2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml Emthexate RTUS (10,13,14)Comb DPHO, MANLAK

Methotrexate Kalbe (10,13)Kalb DPHO

9 Siklofosfamid

Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia

akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai

imunosupresan

## 1. tab.salut 50mg Cyclophosphamide (13,14)Kalb DPHO, MANLAK

## 2. serb. inj. 200mg/vial 750 mg/m2 Endoxan (9) Tmin DPHO, MANLAK

## 3. serb. inj. 500mg/vial 750 mg/m2 Endoxan Tmin DPHO, MANLAK

## 4. serb.inj.1000mg/vial 750 mg/m2 Endoxan Tmin DPHO

10 Cisplatin infus i.v

100 mg/m2/hari

dosis tunggal 20

mg/m2/hari

5 hari berturut-

turut

## 1. serb. inj. 10mg/vial Platosin RTUS (9,13,14)Comb DPHO, MANLAK

Cisplatin (13,14) Kalb DPHO

## 2. serb. inj. 50mg/vial Cisplatin (13,14) Kalb DPHO, MANLAK

Platosin RTUS (9,14) Comb DPHO

11 Citarabin

Untuk leukemia akut dan limfoma maligna3000 mg/m2/hari

## 1. serb. inj.1000 mg, vial @10mlselama 3 hari DBL Cytarabin (10) Temp DPHO, MANLAK

berturut-turut

12 Vinblastin

Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins),2 minggu sekali

kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cellsatau

carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan12x pemberian per

melanoma 6 bulan

## 1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial Vinblastine RTUS Comb DPHO, MANLAK

@10ml DBL Vinblastin Temp DPHO

13 Vinkristin

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),1,2 mg/m2 setiap

rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma,5 hari. Kecuali

osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multipleuntuk leukemia

myeloma maks 3 tahun.

## 1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial@1ml Vincristine Kalbe (13,14)Kalb DPHO, MANLAK

DBL Vincristine (13) Temp DPHO

## 2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml Vincristine Kalbe (13,14)Kalb DPHO

DBL Vincristine Temp DPHO

14 Carboplatin Tergantung AUC

(Area Under the

Curve)

## 1. inj. 150mg/vial, vial @15ml Carbosin RTUS (9,13,14)Comb DPHO, MANLAK

Carboplatin (13,14) Kalb DPHO

## 2. inj. 450mg/vial, vial @45ml Carboplatin Kalbe (14) Kalb DPHO

Carbosin RTUS Comb DPHO

15 Epirubicin Dosis kumulatif

maks 750 mg/m2

## 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml Epirubicin Kalbe (13,14)Kalb DPHO

Episindan (13) Acta DPHO

## 2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml Epirubicin Kalbe (13,14)Kalb DPHO

Episindan (13) Acta DPHO

16 Mitomicin C

## 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml Mitomycin C (13) Wida DPHO, MANLAK

63




No

mo

r

17 Paclitaxel 175 mg/m2/kali

## 1. inj. 30 mg/vial, vial @5mlsetiap 3 minggu Paxus TM (9,13,14) Kalb DPHO, MANLAK

Sindaxel (13) Acta DPHO

## 2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml Paxus (9,13,14) Kalb DPHO

Sindaxel (13) Acta DPHO

## 3. inj 150mg/vial, vial @25ml Anzatax (13) Temp DPHO

## 4. inj. 300mg/vial, vial @50ml Ebetaxel Ferr DPHO

18 Capecitabine

Untuk kanker saluran cerna dan payudara2500 mg/m2/hari

selama 2 minggu

## 1. tab. 500mg Xeloda (13,14) Roch DPHO

19 Hidroksi Urea

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis40 mg/kgBB/hari

esensial, polisitemia vera, dan thalasemiaselama 30 hari

## 1. tab. 500mg Cytodrox Comb DPHO

Hydroxyurea Medac Dipa DPHO

20 Ifosfamide 5000 mg/m2/hr

## 1. inj. 1.000mg/vial bersama mesna Holoxan (9,14) Tmin DPHO

## 2. inj. 2.000mg/vial Holoxan (14) Tmin NON DPHO

21 Docetaxel

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium- Untuk kombinasi

dan prostat : 75 mg/m2 setiap

3 minggu

'- Untuk

kemoterapi : 100

mg/m2 setiap 3

minggu

## 1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml Taxotere (9,13) Aven DPHO

Brexel (13,14) Kalb DPHO

## 2. inj. 80mg/vial, vial @2ml Taxotere (9,13) Aven DPHO

Brexel (13,14) Kalb DPHO

22 Gemcitabine

Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,1000 mg/m2/minggu

ovarium dan kandung kemih

## 1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml Gemtavis (14,15) Acta DPHO

Gemzar (9,15) Elly DPHO

## 2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml Gemtavis (14,15) Acta DPHO

Gemzar (9,15) Elly DPHO

23 Vinorelbine

Untuk :

a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara

## 1. inj. 10mg, vial Navelbine (14) Tmin DPHO

## 2. inj. 50mg, vial Navelbine (14) Tmin NON DPHO

24 Oxaliplatine

Untuk kanker saluran cerna12 x pemberian

## 1. inj. 50mg, vial Oxaliplatin Actavis (14) Acta DPHO

Rexta (14) Kalb DPHO

## 2. inj. 100mg, vial Oxaliplatin Actavis (14) Acta DPHO

25 Irinotecan HCl

Untuk kanker saluran cerna

## 1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml Campto (9) Pfiz DPHO

## 2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml Campto (9) Pfiz DPHO

63




No

mo

r

26 Trastuzumab

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil8x pemberian

pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

## 1. inj 440mg/20ml, vial @20ml Herceptin (14) Roch DPHO

27 Rituximab.

Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins8x pemberian

(LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

## 1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml Mabthera (13,14) Roch DPHO

## 2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml Mabthera (13,14) Roch DPHO

28 Disodium Clodronate Tetrahydrate

Untuk :

a. Hiperkalsemia akibat keganasan

b. Metastase tulang

## 1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5mlDosis kumulatif Bonefos Bayr DPHO

maks 1500 mg

selama 5 hari

## 2. tab. 400mg Bonefos Bayer NON DPHO, MANLAK

## 3. tab. 800mg Bonefos Bayer NON DPHO, MANLAK

29 Asam Zoledronat

Untuk :


b. Metastase tulang

## 1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml1 vial/bln Zometa (13,14) Nova DPHO

30 Asam Ibandronat

Untuk :


b. Metastase tulang

## 1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml1 vial/bln Bondronat (13,14) Roch DPHO

31 Lapatinib Ditosylate

Untuk kanker payudara metastase yang tidak

memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan

hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH

positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

## 1. tab. salut 250mg Tykerb Gski DPHO

32 Cetuximab

Hanya untuk :

a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil

pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)

b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan

dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

## 1. inj 100 mg/vial, vial @20ml12 x pemberian Erbitux (13) Merc DPHO

33 Eritropoetin-Alfa

a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD50-100 UI/kg BB

lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x

b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dlseminggu

(terapi maintenance)

c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

## 1. inj 2.000 IU/ml, pfs @0,5ml Epotrex-NP (10) Nove DPHO

Eprex (2,10) John DPHO

## 2. inj 3.000 IU/ml, pfs @1ml Hemapo 3000 (10,13) Kalb DPHO

## 3. inj.4.000 IU/ml, pfs @1ml Eprex (2) John NON DPHO

## 4. inj 10.000 IU/ml, pfs @1ml Hemapo 10.000 (13) Kalb NON DPHO

34 Eritropoetin- Beta

a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD50-100 UI/kg BB

63




No

mo

r

lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x

b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dlseminggu

(terapi maintenance)

c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

## 1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml Recormon (10) Roch DPHO

## 2. inj. 10.000 IU, pfs @0,3ml Hemapo (10) Kalbe NoN DPHO

35 Bicalutamide

a. Untuk kanker prostat 30 tab./bulan

b. Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin

Asetat

## 1. tab. 50mg Casodex (15) Asca DPHO

36 Imatinib Mesylat

Diindikasikan pada:

a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan

Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL

positif.

b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif

c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans

(DFSP)

## 1. tab. 100mg 120 tab/bulan Glivec Nova DPHO

37 Bevacizumab

Untuk kanker kolorektal metastatik.12 x pemberian

## 1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml Avastin (14) Roch DPHO

38 Daunorubicin

Untuk leukemia akut

## 1. inj. 20mg, vial Daunocin Nove DPHO

39 Melphalan

Untuk multiple myeloma

## 1. tab. 2mg Alkeran Glax DPHO, MANLAK

40 Nilotinib

Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML)

dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau

BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap

Imatinib

## 1. tab 200mg 120 tab/bulan Tasigna Nova DPHO

41 Gefitinib

Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis Non-

Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif

## 1. tab 250 mg 30 tab/bulan Iressa Asca DPHO

## 42 Sorafenib Nexavar (10,15) Bayer NON DPHO

tab 200 mg

## 43 Actinomycin D Actinomycin D (9) Kyowa NON DPHO

Injeksi

## 44 Megestrol Acetate Tracetate (10) Fahrenheit NON DPHO

Susp 40 mg/ml

## 45 Nimatuzumab Theracim (13) Kalbe NON DPHO

Injeksi 50 mg

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim

a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca1 vial/hari

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 danselama 5 hari

neutrophil kurang dari 1500/mm3).

b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

## 1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml Leucogen (9,13,14) Kalb DPHO

Neupogen (13,14) Roch DPHO

63




No

mo

r

2 Lenograstim

a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca1 vial/hari

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 danselama 5 hari

neutrophil kurang dari 1500/mm3).

b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

## 1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml Granocyte Aven DPHO

3 Pegfilgastrim

## 1. inj 6mg/0,6ml Neulastim (14) Roche NON DPHO

29 - LAIN-LAIN

## 1 Pizotifen Lysagor (8) Kalbe NON DPHO

Tablet 500 mg

2 Pentoksifilin

## 1. Tablet 400 mg SR Reotal (8) Kalbe NON DPHO

## 2. Injeksi 300 mg/amp Reotal (8) Kalbe NON DPHO

## 3 Micronised flavonoid fraction Ardium HD (10) Servier NON DPHO

Tablet 500mg Rhodium (10) Fahrenheit NON DPHO

4 Hidrosmin

## 1. kaps 200mg Venosmil (2) Kalb NON DPHO

## 2. gel 60g Venosmil (2) Kalb NON DPHO

## 5 N butyl cyanoacrylate Hystoacryl (10) Braun NON DPHO

Injeksi

## 6 Etoxisklerol 3% / Polidokanol Venodenol 3% (2,10) Fahrenheit NON DPHO

7 A T P

## 1. Tablet 20 mg ATP Dankos (4,8) Kalbe NON DPHO

## 2. Injeksi 20 mg/2 ml ATP Dankos (4) Kalbe NON DPHO

## 8 Lumbrokinase Disolf (4) Dexa NON DPHO

Tablet 490 mg

30 - ANTIOKSIDAN

## 1 Astaxanthin Astin Force (2,13) Soho NON DPHO

Tablet Melantine (13) Combiphar NON DPHO

## 2 Astaxanthin Asthin B-Ond (14) Soho NON DPHO

+ extramel microgranules

## 3 Ubiquinone Q-ten Com (10) Novel NON DPHO

Soft caps 100mg

## 4 Ekstrak ikan kutuk Pujimin (24) CV. Min Makasar NON DPHO

Kapsul Vipalbumin (3,10,24) Royal medicalink NON DPHO

5 Kombinasi

L-ornithin

+ L-Aspartan

## 1. granule Hepamerz Granule (10) Comb NON DPHO

## 2. injeksi Hepamerz (10) Comb NON DPHO

For-Hepa (10) Kalbe NON DPHO

## 6 Kombinasi

SOD Glisodin (2,10) Kalbe NON DPHO

+ gliadin

Kapsul

31 - ENZIM PECERNAAN

PROTEKTOR HEPAR

## 1 Asam Ursodeoksikolat urdafalk (5,10) Darya varia NON DPHO

63




No

mo

r

Tablet 250 mg Estazor (10) Fahrenheit NON DPHO

## 2 Kombinasi:

Silymarin Hepamax (8) Kalbe NON DPHO

+ alpha tokoferol dll Livercare (10) Dava NON DPHO

Kapsul

## 3 Glicyrizhin SNMC (10) Dexa NON DPHO

Injeksi

## 4 Coenzym Q 10 100 mg Cobazym 1000 (5) Intr NON DPHO

Kapsul

## 5 Biocurcumin Biocurkem (13,14) Soho NON DPHO

Tablet

## 6 Antifibrosis Hepar SoSaiko To (SST) (10) Hi-life NON DPHO

kaps

32 - OBAT GINJAL DAN SALURAN KEMIH

32.1 DIURETIK

1 Essentiale Ketoacids Prorenal (10) Novell NON DPHO

## 1. Kapsul 630 mg Ketosteril (10) Fresenius Kabi NON DPHO

## 2 Agaropyron repens Renalof (15) Pharmacore NON DPHO

3 Solifenacine

## 1. Tablet 5 mg Vesicare (8,9,15) Astellas NON DPHO

33 - IMUNOMODULATOR

1 Arabinoxylan

## 1. Tablet 250mg Biobran (13,14) Ferr NON DPHO

BRM (10) Bio-life NON DPHO

2 Kombinasi

Echinacea

+ Zn policolinate

## 1. Tablet

Imboost Force (7,

13,14) Soho NON DPHO

## 2. syrup Imboost Force (7) Soho NON DPHO

## 3 Azatioprin Imuran Glaxo NON DPHO, MANLAK

Tablet 50 mg

34 - OBAT GIGI DAN KESEHATAN MULUT

34.1 OBAT GIGI

## 1 Etil klorida Ethyl Chlorida (16) Dr. Hening NON DPHO, MANLAK

Semprot 0,05-0,2 ml, btl @ 50 ml

## 2 Lidokain HCl 15% Xylonor Spray (16) Septodont NON DPHO

Cetrimide 0,15 %

Spray

34.2 OBAT TOPIKAL PADA MULUT

## 1 Povidon iodida Isodine (16) Mahakan NON DPHO

Obat kumur, btl @ 100 ml

## 2 Klorhexidin Hexadol Mint (16) Otto NON DPHO

Obat kumur Minosep (16) Mino NON DPHO

3 Benzydamine Tantum verde (16) Soho NON DPHO

## 1. Tablet hisap

## 2. Gargle Tantum verde (16) Soho NON DPHO

## 4 Aloe vera Aloclair (16) Kalbe NON DPHO

gel dan kumur

Drug Formula

Documents

Transcript of Drug Formula