OTITIS EKSTERNA MALIGNAA. DefenisiOtitis eksterna maligna (OEM) atau otitis eksterna nekrotikans merupakan infeksi telinga yang berpotensi kematian. OEM ditandai dengan adanya jaringan granulasi pada liang telinga dan nekrosis kartilago dan tulang liang telinga hingga meluas ke dasar tengkorak. Keadaan ini sering dijumpai pada pasien diabetes mellitus atau pasien dengan immunocompromised.1,2 Infeksi biasanya dimulai dari meatus akustikus eksterna (MAE) sebagai otitis eksterna (OE) yang tidak ada respon terhadap terapi. Otitis eksterna sendiri adalah radang liang telinga akut maupun kronis disebabkan oleh bakteri dapat terlogalisir atau difus.2,3 B. EPIDEMIOLOGI

Laporan untuk angka kejadian otitis eksterna maligna masih kurang. Namun angka kejadian otitis eksterna maligna pada pasien di negara kurang lebih sering terjadi. Sekitar 30% pasien otitis eksterna kronis di negara Somalia mengalami komplikasi otitis eksterna maligna, dan 20% diantaranya berakibat kematian. Walaupun jarang, kasus pada anak lebih sering terjadi daripada orang dewasa, namun tidak sampai pada kematian.4 Beberapa faktor predisposisinya adalah mikroangiopati diabetik, faktor imun yang rendah, dan penyakit kronis. Lebih dari 90% kasus OEM terjadi pada penderita DM. Otitis eksterna maligna juga dilaporkan terjadi pada pasien AIDS.2,4C. ETIOLOGI

Pseudomonas aeruginosa merupakan patogen penyebab yang lazim (98%) pada otitis eksterna maligna, meskipun sangat jarang juga dapat dijumpai S. aureus, Kllebsiela dan Proteus.Terdapat laporan juga, bahwa 30% kasus otitis eksterna malgina merupakan infeksi campuran dari P. Aeruginosa dan kelompok Streptococcus. Kelompok jamur juga dapat menyebabkan komplikasi kronis dari otitis eksterna yang berupa malignansi. Khususnya pasien dengan diabetes melitus dan immunocompromised. Disebutkan jamur golongan Aspergillus merupakan golongan yang ditemukan pada kasus otitis eksterna maligna.1,5D. PATOGENESIS6Seperti disebutkan, bahwa diabetes melitus dan immunocompromised merupakan faktor presdiposisi utama dari otits eksterna maligna, ini disebabkan perubahan pH liang telinga menjadi lebih meningkat (basa), ditambah bahwa pasien dengan kondisi ini mempunyai aktifitas kemoktasis dan fagositosis dari sel polimorfonuklear leukosit, monosit dan makrofag, sehingga memudahkan infeksi lebih terjadi. Infeksi dari liang telinga menyebar ke dasar tengkorak melalui celah dari Santorini, dimana perforasi kecil di bagian tulang rawan dari liang ditemukan sepanjang lantai kanal. Setelah keluar dari kanal, infeksi menyebar medial pada sutura tympanomastoid, dan sepanjang kanal vena dan fasia. Tulang kompakta dari dasar tengkorak menjadi berubah menjadi granulasi jaringan, yang kemudian menyebabkan kerusakan tulang. Penyebaran infeksi progresif pada foramen di dasar tengkorak menyebabkan neuropati kranial. Yang paling umum keterlibatan saraf-saraf wajah karena kedekatan foramen stylomastoid dengan liang telinga. Berikutnya Saraf dari foramen jugularis yang paling sering terkena. Penyakit ini juga menyebar lebih medial, melibatkan puncak petrosa dan mempengaruhi abducens dan saraf trigeminal dan, saraf optik yang lebih medial. Penyebaran infeksi ke sinus sigmoid dapat menyebabkan septic trombosis dari sinus sigmoid dan vena jugularis internal. Meningitis dan abses otak juga merupakan komplikasi dari otitis eksterna maligna. Osteomyelitis pada tulang tengkorak, juga dapat menyebar ke sisi kontralateral dan termasuk tulang belakang leher. Akhirnya, penyebaran infeksi ekstrakranial mungkin melibatkan fossa infratemporal, parotid, dan leher, yang mengarah ke keterlibatan struktur sekitarnya dan pembentukan abses.

Gambar 1. Jalan masuk infeksi melalui fisura SantoriniE. GEJALA KLINIS4,6Pasien dengan otitis eksterna maligna biasanya muncul dengan otalgia berat disertai otore yang tidak responsif terhadap agen topikal. Rasa sakit cenderung lebih parah daripada otitis eksternal sederhana (telinga perenang) atau otitis media kronis dengan perforasi membran. Rasa sakit sering meluas ke temporomandibular dan makin memburuk pada kondisi mengunyah, yang merupakan sebuah petunjuk klinis yang meningkatkan kemungkinan adanya otitis eksternal maligna pada pasien dengan otalgia. Pada pemeriksaan fisik,temuan khas adalah jaringan granulasi di lantai liang telinga pada kartilago. Untuk membran timpani hampir selalu utuh. penyakit ini juga berkembang dan berhubungan dengan osteomyelitis pada dasar tengkorak dan sendi temporomandibular. Kelumpuhan saraf kranial umumnya juga terjadi pada perkembangan infeksi selanjutnya. Kelumpuhan saraf wajah adalah paling umum, diikuti urutan glossopharyngeal, vagal, saraf aksesori pada foramen jugularis, dan saraf hypoglossal saat keluar kanal hypoglossus. Saraf trigeminal dan abducens dapat terpengaruh pada apex petrous dan juga saraf optik. Sisanya saraf kranial (optikus,oculomotor, dan troklearis) tidak terpengaruh. Anak-anak dengan penyakit ini memiliki insiden palsy wajah yang lebih tinggi karena proses mastoid yang masih berkembang bnyaknya lokasi fissura Santorini, yang menempatkan saraf fasial lebih dekat dengan liang telinga. Lainnya Komplikasi sistem saraf pusat, termasuk meningitis, abses otak, dan tromboflebitis sinus dural, jarang terjadi, tapi fatal ketika mereka terjadi. Ada tiga stadium OEM yaitu1,2 :

1. Stadium 1 (stadium kardinal) didapatkan otore purulen, otalgi, granulasi MAE, tanpa paresis Nervus kranial2. Stadium 2 proses infeksi menyebar ke jaringan lunak dasar tengkorak, osteomielitis dan menekan nervus kranial posterior (N.XI, N.XII)3. Stadium 3 sudah terjadi ekstensi intrakranial lebih lanjut yaitu meningitis, epidural empiema, subdural empiema atau abses otak

Gambar 2. Lokasi infeksi otitis eksterna maligna

F. DIAGNOSA2,4,6,7Diagnosis otitis eksterna maligna bergantung pada unsur-unsur tertentu dari riwayat dan pemeriksaan fisik serta laboratorium dan studi pencitraan. Temuan nyeri proporsional untuk pemeriksaan, otorrhea, dan jaringan granulasi liang tellinga di persimpangan tulang-tulang rawan biasanya merupakan tanda-tanda spesifik dan gejala pertama dari otitis eksterna maligna. Diagnosis bandingnya termasuk karsinoma liang telinga, penyakit granulomatosa, Paget disease, malignansi nasofaring, dan displasia fibrosa. Karsinoma saluran telinga memiliki temuan klinis dan radiologis yang sama, dan biopsi mutlak diperlukan untuk menyingkirkan penyakit ini. Selain itu pemeriksaan biopsi granulasi MAE perlu dilakukan untuk membedakan dengan OEM dengan osteomielitis karena Aspergillus. Pemeriksaan tambahan CT Scan dan MRI dapat melihat adanya osteomielitis pada OEM. Gambaran radiologis yang didapatkan dari X-foto mastoid yaitu adanya perselubungan air cell mastoid dan destruksis tulang. Dengan CT Scan akan lebih teliti lagi untuk mendapatkan gambaran penyebaran OEM pada tulang. Sedangkan MRI lebih baik untuk melihat keterlibatan jaringan lunak sehingga komplikasi intrakranial dapat terdeteksi. Tapi pada kondisi dini CT Scan tidak dapat mendeteksi adanya abnormalitas. Gallium-67 scans dapat mendeteksi OEM dini dan dapat digunakan untuk mengevaluasi resolusi OEM. Pemeriksaan technitium bone scans juga sensitif untuk mendeteksi adanya osteomielitis tapi tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi resolusi OEM.

Gambar 3. Foto Schuller kanan tampak gambaran mastoiditis kronik

Gambar 4. CT Scan kepala tampak masa di MAE

Gambar 5. Gambaran anterior (kiri) dan posterior (kanan) technetium Tc 99mm. Tampak inflamasi pada mastoid kiri

G. PENATALAKSANAAN5,6,9,15Ada tiga aspek dalam pengobatan otitis eksterna nekrotikans. Yang paling penting adalah mengontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus. Mastoidektomi atau reseksi parsial pada dasar tengkorak mungkin diperlukan jika ada gangguan saraf fasial. Antibiotik sebaiknya diberikan sejak awal, dalam dosis yang adekuat dan dalam waktu yang lama.Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensinya. Karena kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeruginosa, maka diberikan antibiotik dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeruginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxasin) dosis tinggi per oral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6 8 minggu. Pemberian antibiotik sistemik kini merupakan bentuk utama terapi. Pemberian antibiotik digunakan untuk mencegah komplikasi dan morbiditas. Di samping pemberian obat obatan sering kali diperlukan tindakan debridement secara radikal. Tindakan debridement yang kurang bersih dapat menyebabkan semakin cepatnya penyebaran penyakit. Pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase abses dan debridement lokal jaringan granulasi. Tanda awal adanya respon terapi terhadap penyakit adalah berkurangnya rasa nyeri. Diabetes yang terkontrol juga merupakan tanda awal adanya perbaikan. H. KOMPLIKASI11,12Sesuai dengan perkembangan penyakitnya, komplikasi otitis eksterna maligna yang dapat terjadi meliputi lower cranial neuropathies, paresis atau paralisis nervus kranial, meningitis, abses otak dan kematian. Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan, dan ke tulang disekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis, osteomielitis, yang menghancurkan tulang temporal.I. PROGNOSIS15,17Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata rata kematian sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.DAFTAR PUSTAKA

1. Askaroelah A. Otitis Eksterna Malignant. Departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik, Medan, 2011

2. Srirahmaji, Irawati. Penatalaksanaan Otitis Eksterna Malignant. Departemen THT-KL RS dr. Sutomo, Surabaya. 2010

3. Farhan. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring Dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) Pada Otitis Eksterna Akut. PPDS bagian ilmu kesehatan THT-KL Universitas Sumatra Utara. 20104. Jennifer RG, Barton F, Victor L, The changing face of malignant (necrotising) external otitis: clinical, radiological, and anatomic correlations. The Lancet Infectious Disease. Amerika. 20125. Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis eksterna : review and clinical update. 2010

6. Po Yu liu, Zhi Suan si. Malignant Otitis Externa in Patient with Diabetes Melitus. Formos Journal Endocrine. Taiwan. 2011

7. Matthew J, Bradley W. Malignant Otitis Eksterna. Otolaryngo Clinn. USA. 2012

8. Kirse Bock, Theresen O. Optimised diagnosis and treatment of necrotizing external otitis is warranted. Danish Medical Bulletin. Aarhus. 20119. Illing e, Olaleye O. Malignant Otitis Externa: A Review of Aetiology Presentation, investigations and Current Management Strategies. Webmed central. UK. 201110. Bovo R, et all. Pseudomonas and Aspergillus interaction in malignant external otitis: risk of treatment failure. ACTA otorhinolaryngologica Italica. 2011

11. Sardesai R.B. Malignant Otitis External-Our Experience. India. 201012. Bains H. Malignant Otitis Eksterna. Indian Pediatric. 2011

13. Mosges R, Nematian M, Eichel A. Treatment of acute otitis externa with ciprofloxacin otic 0.2% antibiotic ear solution. Dovepress. Germany 2013

14. Philips JS. Hyperbaric oxygen as an adjuvan treatment for malignant otitis externa. Oxford. 201015. Richard R et al. Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Original Research. New York. 200916. YK Ong, G Chee. Infection of External Ear. Annals Academic of Medicine. Singapore. 2013

17. Zelta BR, et al. Otomycosis: A Retrospective Study. Braz Journal. Brazil. 2010

9