Oral Lichen Planus

Oral Lichen Planus (OLP) adalah penyakit yang umum dijumpai dan hanya mempengaruhi

lapisan epithelium skuamosa berlapis. Penyakit ini terdapat diseluruh belahan dunia, mayoritas

terjadi pada dekade usia kelima dan keenam, dan resikonya dua kali lipat pada wanita

dibandingkan pria.

I. Patogenesis

OLP adalah penyakit autoimun mediasi sel T namun penyebabnya tidak diketahui secara pasti

pada kebanyakan kasus. Peningkatan produksi sitokin TH1 merupakan kunci dan penanda awal

terjadinya LP, yang diinduksi secara genetik, dan adanya polimorfisme genetik dari sitokin yang

terlihat mendominasi, baik pada lesi yang berkembang hanya pada mulut(diasosiasikan dengan

interferon-gamma (IFN-γ)) atau pada mulut dan kulit(diasosiasikan dengan tumor nekrosis

faktor-alpha(TNF-α)). Sel T yang teraktivasi kemudian akan tertarik dan bermigrasi melalui

epitelium mulut, lebih jauh akan tertarik oleh adhesi molekul interseluler (ICAM-1 dan VCAM),

regulasi ke atas dari protein matriks ekstraseluler membran dasar epitelial, termasuk kolagen tipe

IV dan VII, laminin dan integrin, dan kemungkinan oleh jalur sinyal CXCR3 dan CCR5. Sitokin

disekresi oleh keratinosit misalnya TNF-α dan interleukin (IL)-1, IL-8, IL-10, dan IL-12 yang

juga kemotaktik untuk limfosit. Sel T kemudian akan berikatan pada keratinosit dan IFN-γ, dan

regulasi berkelanjutan dari p53, matriks metalloproteinase 1 (MMP1) dan MMP3 memicu proses

kematian sel (apoptosis), yang akan menghancurkan sel basal epitelial.

Perjalanan  kronis dari OLP merupakan hasil dari aktivasi faktor nuklear mediator inflamasi

kappa B (NF-κB), dan inhibisi dari jalur pengontrol faktor pertumbuhan transformasi (TGF-

beta/smad) yang menyebabkan hiperproliferasi keratinosit yang memicu timbulnya lesi putih.

II. Asosiasi dengan Penyakit Sistemik

LP dapat diasosiasikan dengan banyak penyakit sistemik, beberapa telah dikonfirmasi, namun

infeksi virus Hepatitis C (HCV) dapat memproduksi tanda ekstrahepatik yang termasuk satu

diantaranya adalah LP. Sel T spesifik-HCV mungkin memiliki peranan dalam patogenesis pada

beberapa kasus OLP. Dalam review sistematis terkini yang menyertakan studi terkontrol,

proporsi manusia yang terinfeksi HCV lebih tinggi pada kelompok LP dibanding kelompok

kontrol yaitu 20 dari  25 studi, dan pasien dengan LP memiliki resiko lima kali lipat lebih besar

terinfeksi HCV dibanding kelompok  kontrol. Namun, hal ini tidak terlihat pada kasus yang

terjadi di Inggris maupun Eropa Utara.

OLP yang terkait HCV diasosiasikan dengan HLA kelas II alel HLA-DR6 pada pasien Italia

tetapi tidak pada pasien Inggris, hal ini dapat menjelaskan sebagian alasan bahwa heterogenitas

geografis juga berpengaruh.

III.Lesi Mulut

OLP dapat muncul sebagai lesi kecil, putih, panjang seperti tali dan bertambah banyak (Gambar

1 dan 2), papula (Gambar 3) ataupun plak, dan dapat memicu penyakit keratotik seperti

leukoplakia.  Lesi atrofik (Gambar 4) dan erosi (Gambar 5) adalah bentuk yang paling sering

menimbulkan rasa sakit.

Bagian yang paling umum muncul lesi adalah mukosa bukal, lidah (terutama pada dorsum),

gingiva, mukosa labial, dan tepi vermilion dari bibir bawah. Sekitar 10% dari pasien dengan

OLP memiliki lesi yang hanya terbatas pada gingiva (Gambar 6). Lesi eritrematous pada gingiva

menyebabkan gingivitis deskuamasi, tipe LP gingival yang paling umum, yang muncul dapat

berupa plak ataupun papula kecil, putih, panjang seperti tali dan bertambah banyak, dan dapat

menyerupai friksional keratosis maupun leukoplakia.

Lesi pada palatum, dasar mulut, dan bibir atas jarang terjadi. LP yang terisolasi pada satu tempat

dalam rongga mulut selain di gingiva juga jarang terjadi, namun pada beberapa pasien pernah

terlihat adanya lesi yang terisolasi pada bibir atau lidah saja. Lesi likenoid juga dapat terisolasi

(lihat bawah).

OLP dapat secara klinis terlihat berbeda, namun pada banyak kasus tidak. Bentuk seperti plak

dari LP dapat menyerupai leukoplakia, terutama leukoplakia verukosa proliferatif. Lesi putih

berstriata, dengan atau tanpa erosi dapat menyerupai lupus eritrematosa. Pada kasus yang jarang

dimana lesi putih tidak dapat terlihat dalam bentuk erosif atau terulserasi, maka lesi ini dapat

sulit untuk dibedakan secara klinis dari penyakit vesikuloerosif lainnya misal pemphigus dan

pemphigoid. Lesi terkadang dapat menyerupai karsinoma.

IV. Potensi Malignansi dari OLP

Setidaknya terdapat tiga studi yang menggunakan kriteria diagnostik ketat yang menunjukkan

bahwa terdapat resiko signifikan terjadinya transformasi malignansi dari OLP menjadi karsinoma

sel skuamosa (SCC). Akumulasi dari sintase oksida nitrit terinduksi (iNOS) dengan 8-

nitroguanine dan 8-okso-7, 8-dihdro-2-deoksiguanosine (8-oxodG) pada epitelium oral OLP

kemungkinan menunjukkan kerusakan oksidatif dan nitratif DNA yang dapat menjadi dasar dari

malignansi.

Resiko transformasi malignansi bervariasi antara 0.4 hingga 5% dalam periode waktu observasi

dari 0.5 hingga 20 tahun, dan tidak dibatasi tipe klinis dari OLP atau perawatan yang diberikan.

Namun, terdapat kemungkinan bahwa perawatan dengan agen imunosupresif secara teoritis

dapat mengurangi kekebalan tubuh (lihat bagian dibawah Manajemen)

V. Lesi Ekstraoral

Pasien OLP dapat mengalami lesi yang mengenai kulit, tambahan kulit (appendage) dan mukosa

lainnya.

Kulit

Sekitar 15% dari pasien OLP memiliki lesi kutaneus. Lesi ini khususnya terlihat pada permukaan

fleksor dari siku dan berupa eritrematous, bagian atas rata, pruritik, papula poligonal yang

memiliki jalinan garis nyata (Wickham’s striae) pada permukaannya, dan berkembang dalam

jangka waktu beberapa bulan hingga terlihat sebagai OLP. (Gambar 7)

Tambahan Kulit (Appendage)

LP pada kulit kepala dapat menyebabkan alopecia dengan luka parut, lichen planopilaris. LP

juga dapat terjadi pada kuku, sehingga menghasilkan kuku yang lebih tipis dan kasar dan belahan

pada ujung distal dari kuku.

Mukosa ekstraoral

Lesi genital yang disebut sebagai sindrom vulvovaginal-gingival berkembang pada 20% dari

wanita dengan OLP dan ditandai dengan rasa terbakar, sakit, tidak nyaman dan dispareunia. Lesi

ini dapat menjadi ganas.

LP esofageal telah banyak didokumentasikan dengan baik dan relatif umum dijumpai pada

pasien LP oral, namun LP pada ocular, urinary, nasal, laringeal, otic, gastric dan mukosa anal

jarang terjadi.

VI. Reaksi Likenoid Oral

Reaksi likenoid merupakan lesi yang secara klinis dan histologis terlihat sebagai OLP, namun

memiliki etiologi yang dapat diidentifikasi. Faktor presipitasinya antara lain penyakit Graft-

versus-Host kronis (cGVHD), beberapa material dental, dan berbagai macam obat.

Reaksi likenoid memiliki tendensi untuk muncul unilateral dan erosif, dan dalam pemeriksaan

histologis dapat menunjukkan infiltrat limfositik yang lebih difus disertai sel plasma dan

eosinofil dan dengan lebih banyak colloid bodies dibanding LP klasik.

Penyakit Graft-versus-Host kronis (cGVHD)

Transplantasi sel stem hematopoetic telah digunakan secara luas dalam perawatan penyakit

hematological baik malignan maupun non-malignan, namun hal ini diasosiasikan dengan

berbagai macam komplikasi, termasuk penyakit Graft-versus-Host. Reaksi likenoid oral sering

terlihat pada penyakit Graft-versus-Host kronis (cGVHD).

Pasien yang memiliki transplantasi allogenik dan memiliki resiko tinggi berkembangnya

malignan sekunder, secara khusus yaitu leukimia dan limfoma, juga memiliki resiko terjadinya

karsinoma sel skuamosa dan beberapa karsinoma oral telah dilaporkan.

Material restorasi dental

Material dental dapat menjadi penyebab dari reaksi likenoid oral termasuk didalamnya adalah

amalgam, resin komposit, kobalt dan emas. Reaksi ini dapat diduga sebagai lesi OLP apabila

hanya terbatas pada mukosa yang berkontak rapat dengan, atau pada jarak dekat dengan restorasi

tersebut. Terkadang dapat muncul unilateral.  Beberapa penulis menduga bahwa sensitisasi

merkuri merupakan salah satu penyebab penting lesi ini, namun yang lainnya menemukan bahwa

pada beberapa orang yang sensitif terhadap merkuri, tidak menunjukkan efek menguntungkan

setelah pembuangan restorasi amalgam, yang mana dapat diduga bahwa ada faktor lain yang

terlibat.

Sayangnya, tes sensitivitas kulit dan spesimen biopsi ternyata tidak dapat memprediksi respon

dari pembuangan amalgam, namun reaksi terhadap tes kulit dengan penggunaan lebih dari satu

jenis alergen merkuri dapat meningkatkan akurasi dari diagnosis.

Selain itu juga dilaporkan adanya transformasi menjadi malignan pada lesi likenoid yang terkait

dengan restorasi.

Obat-Obatan

Reaksi likenoid yang diinduksi oleh obat paling sering dikarenakan NSAID (Non Steroida Anti

Inflammatory Drugs) dan obat inhibisi enzim pengubah angiotensin. Beberapa obat lain juga

dapat terkait dengan reaksi likenoid, namun hanya terdapat pada kasus tertentu saja.

Metode yang paling memungkinkan untuk mendiagnosis reaksi likenoid adalah dengan melihat

apakah reaksi hilang segera setelah pemberian obat-obatan tersebut dihentikan dan apakah

kembali ada apabila obat itu dikonsumsi lagi. Namun, hal ini terkadang tidak praktis dan

memiliki potensi bahaya; mungkin membutuhkan beberapa bulan sebelum reaksi likenoid

sembuh sehingga penghentian obat perlu dipertanyakan dan akan lebih terjamin dengan

penggunaan substitusi obat.

VII. Diagnosis OLP

OLP yang berupa lesi putih yang umum mungkin akan mudah didiagnosis dengan benar apabila

terdapat lesi kulit ataupun lesi ekstraoral lainnya. Namun, biopsi oral disertai pemeriksaan

histopatologis, keduanya direkomendasikan untuk mengonfirmasi diagnosa klinis dan khususnya

untuk mengesklusi displasia dan malignansi.

Perlu diketahui, hasil pemeriksaan histopatologis OLP dapat bersifat subyektif dan, pada

setengah dari beberapa kasus, terdapat korelasi buruk klinikopatologis. Pada kondisi ini,

mungkin akan membantu dengan melakukan pemeriksaan imunofluorescence secara langsung,

yang akan menunjukkan bentuk linear dari fibrin dan fibrinogen yang terdeposit pada membran

dasar epitelial atau badan sitoid (Russel bodies), atau keduanya apabila tidak adanya deposisi

fibrinogen.

VIII. Manajemen OLP

Perawatan LP bergantung pada gejala, perluasan dari keterlibatan oral dan ekstraoral secara

klinis, riwayat medis, dan faktor lainnya. Pada kasus pasien dengan reaksi likenoid, faktor

presipitasinya harus dieliminasi.

Pasien dengan OLP retikular dan asimptomatik lainnya umumnya tidak membutuhkan perawatan

aktif. Luka mekanis atau iritan seperti tepi restorasi atau gigi tiruan yang tidak nyaman harus

diberi perhatian serius dan perlu dibuat program untuk mengoptimalkan higienitas oral, terutama

pada pasien LP gingival.

Pasien dengan lesi simptomatik juga membutuhkan perawatan ,biasanya dengan obat, terkadang

dibutuhkan terapi bedah.

Perawatan Obat

Perawatan dengan agen topikal lebih diutamakan untuk mencegah efek samping. Namun, agen

sistemik mungkin dibutuhkan apabila lesi telah meluas, atau terjadi penyakit yang

bersifat recalcitrant. Obat untuk OLP umumnya bersifat imunosupresif dan beberapa

dikembangkan khusus untuk penyakit oral, konsekuensinya, kurang adanya studi yang

mencukupi mengenai penggunaannya. Pasien harus diberi peringatan mengenai pentingnya

mengikuti instruksi yang ada, terutama pada instruksi obat yang terdapat tulisan, “hanya untuk

pemakaian luar”

Kortikosteroid Topikal

Kortikosteroid topikal dengan potensial sedang seperti triamcinolone, steroid poten yang

terfluorinasi seperti fluocinolone acetonide dan fluocinonide, dan steroid superpoten

terhalogenasi seperti clobetasol, terbukti efektif pada kebanyakan pasien. Eliksir seperti

dexamethasone, triamcinolone dan clobetasol dapat digunakan sebagai obat kumur untuk pasien

dengan keterlibatan oral yang difus/ menyebar atau pada kondisi dimana sulit untuk

mengaplikasikan medikasi pada bagian tertentu di dalam mulut. Tidak terdapat data yang

definitif  untuk membuktikan steroid topikal dengan bahan adesif lebih efektif dibanding bentuk

preparasi lainnya, walaupun telah digunakan secara luas.

Pasien harus dinstruksikan untuk mengaplikasikan steroid (ointment, spray, obat kumur atau

bentuk lain)  beberapa kali dalam sehari, untuk menjaga agar obat tetap berkontak dengan

mukosa selama beberapa menit, dan pasien harus menunda makan atau minum selama satu jam

setelahnya.

Mayoritas studi menunjukkan bahwa kortikosteroid topikal lebih aman apabila diaplikasikan

pada membran mukosa dalam interval waktu yang pendek, selama 6 bulan, namun terdapat

potensi terjadinya supresi adrenal pada pemakaian dengan jangka waktu lama, terutama pada

penyakit yang sudah kronis, sehingga membutuhkan follow up berkala dan penanganan yang

lebih hati-hati. Supresi adrenal lebih sering terjadi pada pemakaian steroid sebagai obat kumur.

Beberapa efek samping yang serius dapat muncul dari penggunaan kortikosteroid topikal, namun

pada pasien OLP yang mengalami candidiasis sekunder, beberapa klinisi memberikan obat

antifungal.

Agen Topikal Lainnya

Agen imunosupresan dan imunomodulator yang lebih poten seperti inhibitor calcineurin

(ciclosporin, tacrolimus atau pimecrolimus) atau retinoid (tretinoin) dapat membantu.

Ciclosporin dapat digunakan sebagai obat kumur namun mahal, kurang efektif dibanding

clobetasol topikal dalam menginduksi perbaikan klinis OLP, walaupun dua jenis obat ini

memiliki efek yang hampir sama dalam mengatasi gejala.

Tacrolimus, 100 kali lebih poten dibanding ciclosporin, menunjukkan efektifitas tanpa efek

samping secara klinis pada beberapa studi klinis tanpa kelompok kontrol, namun mengakselerasi

karsinogenesis kulit pada kulit sehingga Food and Drug Administration (FDA) membatasi

penggunaannya. Saat ini, terdapat laporan yang menunjukkan kanker oral pada OLP yang diobati

dengan tacrolimus.

Retinoid topikal seperti tretinoin atau isotretinoin telah cukup banyak digunakan pada pasien

OLP, terutama bentuk atrofik-erosif, dengan perbaikan yang memuaskan namun retinoid

memiliki efek samping dan kurang efektif jika dibanding kortikosteroid topikal.

Obat Sistemik

Beberapa kortikosteroid sistemik yang dianggap paling efektif untuk mengobati OLP, pada

penelitian terkini menunjukkan tidak adanya perbedaan respon yang signifikan antara prednisone

sistemik (1 mg/kg/hari) dengan clobetasol topikal pada bahan adesif dibandingkan dengan

clobetasol saja. Kortikosteroid sistemik biasanya digunakan pada kasus dimana aplikasi topikal

tidak berhasil, terdapat OLP recalcitrant, erosif atau eritrematous, atau pada OLP yang menyebar

hingga kulit, genital, esofagus, dan kulit kepala. Prednisolone 40-80 mg tiap hari biasanya cukup

untuk mendapat respon perbaikan; toksisitas yang mungkin timbul membuatnya hanya

diresepkan apabila benar-benar dibutuhkan, pada dosis terendah, dan untuk jangka waktu

terpendek yang paling memungkinkan. Harus diberikan pada jangka waktu yang mencukupi  (5-

7 hari) kemudian dihentikan, atau dosisnya dapat dikurangi 5-10 mg/ hari secara gradual selama

2-4 minggu. Efek samping dapat diminimalkan apabila pasien dapat menoleransi total dosis yang

sama pada hari lainnya.

Bedah

Reseksi direkomendasikan pada plak yang terisolasi ataupun erosi yang tidak menyembuh,

karena dengan prosedur ini dapat diambil spesimen jaringan untuk konfirmasi diagnosis secara

histopatologis, dan dapat menyembuhkan lesi yang terlokalisir, namun hanya beberapa data yang

mendukung hal tersebut. Graft jaringan lunak dapat diberikan pada OLP erosif, dan OLP

simptomatik akan hilang secara menyeluruh dengan perawatan graft gingival setelah follow up

3.5 tahun. Namun, bedah periodontal juga dilaporkan dapat memicu OLP.

Cryosurgery telah digunakan secara khusus pada OLP erosif yang resisten terhadap obat, tetapi

lesi ini dapat berkembang pada bekas lesi yang telah sembuh ataupun sembuh dalam bentuk

jaringan parut.

Laser juga telah digunakan untuk merawat OLP; laser karbon dioksida digunakan pada lesi

multisentrik atau area yang sulit dijangkau, dan laser eksimer 308 nm dengan dosis rendah

terbukti cukup menjanjikan pada tiga kali percobaan, namun perlu bukti lebih lanjut untuk

membukti efektifitasnya pada OLP, sebagaimana pada kasus terapi fotodinamik.

Surveillance Kanker

Dari pembahasan di atas, terlihat bahwa pentingnya untuk memonitoring pasien dengan OLP

pada jangka waktu lama.