OMSK (Otitis Media Supuratif Kronik)PatogenesisOMSK dimulai dari episode infeksi akut terlebih dahulu. Patofisiologi dari OMSK dimulai dari adanya iritasi dan inflamasi dari mukosa telinga tengah yang disebabkan oleh multifaktorial, diantaranya infeksi yang dapat disebabkan oleh virus atau bakteri, gangguan fungsi tuba, alergi, kekebalan tubuh turun, lingkungan dan sosial ekonomi. Kemungkinan penyebab terpenting mudahnya anak mendapat infeksi telinga tengah adalah struktur tuba pada anak yang berbeda dengan dewasa dan kekebalan tubuh yang belum berkembang sempurna sehingga bila terjadi infeksi jalan napas atas, maka lebih mudah terjadi infeksi telinga tengah berupa Otitis Media Akut (OMA).1,3Respon inflamasi yang timbul adalah berupa udem mukosa. Jika proses inflamasi ini tetap berjalan, pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya ulkus dan merusak epitel. Mekanisme pertahanan tubuh penderita dalam menghentikan infeksi biasanya menyebabkan terdapatnya jaringan granulasi yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi polip di ruang telinga tengah. Jika lingkaran antara proses inflamasi, ulserasi, infeksi dan terbentuknya jaringan granulasi ini berlanjut terus akan merusak jaringan sekitarnya.1,3

Gambar 7 Patogenesis Otitis Media5

DiagnosisDiagnosis OMSK ditegakan dengan cara:1. Anamnesis (history-taking) 1,3,6Penyakit telinga kronik ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair. Pada tipe tubotimpani sekretnya lebih banyak dan seperti benang, tidak berbau bususk, dan intermiten. Sedangkan pada tipe atikoantral sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, dan sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.2. Pemeriksaan otoskopi1,3,6Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.3. Pemeriksaan audiologi1,3,6Evaluasi audiometri dan pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai speech reception threshold pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran.4. Pemeriksaan radiologi1,3Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronik memiliki nilai diagnostik yang terbatas bila dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya memperlihatkan mastoid yang tampak sklerotik dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang yang berada di daerah atik memberi kesan adanya kolesteatom. Proyeksi radiografi tyang sekarang biasa digunakan adalah proyeksi schuller dimana pada proyeksi ini akan memperlihatkan luasnya pnematisasi mastoid dari arah lateral dan atas.Pada CT scan akan terlihat gambaran kerusakan tulang oleh kolesteatom, ada atau tidaknya tulangtulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal.1,35. Pemeriksaan bakteriologiWalaupun perkembangan dari OMSK merupakan kelanjuan dari mulainya infeksi akut, bakteri yang ditemukan pada sekret yang kronik berbeda dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus, dan Proteus sp. Sedangkan bakteri pada otitis media supuratif akut adalah Streptococcus pneumonie dan H. influenza.9Infeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari hidung, sinus paranasal, adenoid, atau faring. Dalam hal ini penyebab biasanya adalah pneumokokus, streptokokus atau H. influenza. Akan tetapi, pada OMSK keadaan ini agak berbeda karena adanya perforasi membran timpani maka infeksi lebih sering berasal dari luar yang masuk melalui perforasi tadi.KomplikasiCara penyebaran infeksi : Penyebaran hematogen Penyebaran melalui erosi tulang Penyebaran melalui jalan yang sudah ada.Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan :1,31. Dari rongga telinga tengah ke selaput otakMelalui jalan yang sudah ada, seperti garis fraktur tulang temporal, bagian tulang yang lemah atau defek karena pembedahan, dapat memudahkan masuknya infeksi.2. Menembus selaput otak.Dimulai begitu penyakit mencapai dura, menyebabkan meningitis. Dura sangat resisten terhadap penyebaran infeksi, akan menebal, hiperemi, dan lebih melekat ketulang. Jaringan granulasi terbentuk pada dura yang terbuka dan ruang subdura yang berdekatan.3. Masuk ke jaringan otak.Pembentukan abses biasanya terjadi pada daerah diantara ventrikel dan permukaan korteks atau tengah lobus serebelum. Cara penyebaran infeksi ke jaringan otak ini dapat terjadi baik akibat tromboflebitis atau perluasan infeksi ke ruang Virchow Robin yang berakhir di daerah vaskular subkortek.Pengenalan yang baik terhadap perkembangan prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dengan pengobatan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otore dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan maka harus diwaspadai kemungkinan adanya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubuh, nyeri kepala atau adanya tanda-tanda toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk, somnolen atau gelisah yang menetap dapat merupakan tanda bahaya.Timbulnya nyeri kepala di daerah parietal atau oksipital dan adanya keluhan mual, muntah proyektil serta kenaikan suhu badan yang menetap selama terapi diberikan merupakan tanda kenaikan tekanan intrakranial. Komplikasi OMSK antara lain :51. Komplikasi di telinga tengahAkibat infeksi telingan tengah hampir selalu berupa tuli konduktif. Pada membran timpani yang masih utuh, tetapi rangkaian tulang pendengaran terputus, akan menyebabkan tuli konduktif yang berat.a. Paresis nervus fasialisNervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis pada otitis media akut. Pada otitis media kronik, kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam kanalis fasialis tersebut.Pada otitis media supuratif kronik, tindakan dekompresi harus segera dilakukan tanpa harus menunggu pemeriksaan elektrodiagnostik. Derajat kelumpuhan nervus fasialis ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan fungsi motorik yang dihitung dalam persen (%) :Pemeriksaan Fungsi Saraf Motorik :Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk terciptanya mimik dan ekspresi wajah seseorang. Adapun urutan ke sepuluh otot-otot tersebut secara berurutan dari sisi superior adalah sebagai berikut :1. M. frontalis : diperiksa dengan cara mengangkat alis ke atas.2. M. sourcilier : diperiksa dengan cara mengerutkan alis.3. M. piramidalis : diperiksa dengan cara mengangkat dan mengerutkan hidung ke atas.4. M. orbicularis oculi : diperiksa dengan cara memejamkan kedua mata kuat-kuat.5. M. zigomatikus : diperiksa dengana cara tertawa lebar sampai memperlihatkan gigi.6. M. relever komunis : diperiksa dengan cara memoncongkan mulut ke depan sambil memperlihatkan gigi.7. M. businator : diperiksa dengan cara mengembungkan kedua pipi.8. M. orbicularis oris : diperiksa dengan menyuruh penderita bersiul.9. M. triangularis : diperiksa dengan cara menarik kedua sudut bibir ke bawah.10. M. mentalis : diperiksa dengan cara memoncongkan mulut yang tertutup rapat ke depan.Pada tiap gerakan dari kesepuluh otot tersebut, kita bandingkan antara kanan dan kiri :1. Untuk gerakan yang normal dan simetris dinilai dengan angka 32. Sedikit ada gerakan dinilai dengan angka 13. Diantaranya dinilai dengan angka 24. Tidak ada gerakan sama sekali dinilai dengan angka 0Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan mempunyai nilai 30.Skala House-Brackman dalam menentukan kelumpuhan nervus fasialis :GradeKarakteristik

1. NormalFungsi fasial normal pada semua area

2. Disfungsi ringanGross : Kelemahan ringan yang hanya tampak dengan inspeksi yang teliti Mungkin disertai sinkinesis ringan Saat istirahat, normal simetrisMotion : Dahi : fungsi sedang-baik Mata : dapat menutup sempurna dengan usaha minimal Mulut : asimetris ringan

3. Disfungsi SedangGross: Terdapat perbedaan yang nyata pada kedua sisi tapi belum menyebabkan perubahan bentuk wajah. Terdapat sinkinesis,kontraktur, dan spasme hemifasia yang terlihat tapi tidak parah. Saat istirahat, simtetris normal.Motion : Dahi : gerakan ringan-sedang Mata : dapat menutup sempurna dengan usaha Mulut : tampak agak lemah dengahn usaha maksimum

4. Disfungsi Ringan-BeratGross : Terdapat asimetris yang merubah bentuk wajah atau kelemahan yang jelas. Saat istirahat, normal simetrisMotion : Dahi : tidak ada gerakan Mata : menutup tidak sempurana Mulut ; asimetris walau dengan usaha maksimal

5. Disfungsi BeratGross : Hanya terdapat sedikit gerakan Saat istirahat asimetrisMotion : Dahi : tidak ada gerakan Mata : menutup tidak sempurna Mulut : sedikit pergerakan

6. Paralisis TotalTidak ada pergerakan sama sekali

Sumber : House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck Surg 1985; 93: 146147.2. Komplikasi di telinga dalamApabila peninggian tekanan di telinga tengah oleh produk infeksi, ada kemungkinan produk infeksi itu akan menyebar ke telinga dalam melalui tingkap bulat (fenestra rotundum). Selama kerusakan hanya sampai bagian basalnya saja biasanya tidak menimbulkan keluhan pada pasien. Akan tetapi apabila kerusakan telah menyebar ke koklea akan menjadi masalah. Hal ini sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan miringotomi segera pada pasien otitis media akut yang tidak membaik dalam 48 jam dengan pengobatan medikamentosa saja.Penyebaran oleh proses destruksi seperti oleh kolesteatom atau infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan gangguan keseimbangan dan pendengaran, misalnya vertigo, mual, muntah serta tuli saraf. Komplikasi telinga dalam antara lain :a. Fistula LabirinOtitis media supuratif kronik terutama yang dengan kolesteatom dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada bagian vestibuler labirin, sehingga terbentuk fistula. Pada keadaan ini infeksi dapat masuk, sehingga terjadi labirinitis dan akhirnya akan terjadi komplikasi tuli total atau meningitis.Fistula di labirin dapat diketahui dengan tes fistula yaitu dengan memberikan tekanan udara positif ataupun negatif ke liang telinga melalui otoskop siegel atau corong telinga yang kedap atau balon karet dengan bentuk elips pada ujungnya yang dimasukkan ke dalam liang telinga. Balon karet dipencet dan udara di dalamnya menyebabkan perubahan tekanan udara di liang telinga. Bila fistula yang terjadi masih paten akan terjadi kompresi dan ekspansi labirin membran. Tes fistula positif akan terjadi nistagmus atau vertigo. Tes fistula bisa negatif, bila fistulanya sudah tertutup oleh jaringan granilasi atau bila labirin sudah mati/ paresis kanal.Pemeriksaan radiologik CT scan yang baik kadang-kadang dapat memperlihatkan fistula labirin, yang biasanya ditemukan di kanalis semisirkularis horizontal. Pada fistula labirin, operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan infeksi dan menutup fistula sehingga fungsi telinga dalam dapat dipulihkan kembali. Tindakan bedah harus adekuat untuk mengontrol penyakit primer. Matriks kolesteatom dan jaringan granulasi harus diangkat dari fistula sampai bersih dan daerah tersebut harus segera ditutup dengan jaringan ikat atau sekeping tulang/ tulang rawan.b. LabirinitisLabirinitis yang mengenai seluruh bagian labirin disebut labirinitis umum (general), dengan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat, sedangkan labirinitis terbatas (labirinitis sirkumskripta) menyebabkan vertigo saja atau tuli saraf saja.Labirinitis terjadi oleh karena penyebaran infeksi di ruang perilimfa. Terdapat dua bentuk labirinitis yaitu labirinitis serosa dan supuratif. Labirinitis serosa dapat berbentu labirinitis serosa difus dan sirkumskripta. Labirinitis supuratif dibagi atas labirinitis supuratif akut difus dan kronik difus.Pada kedua bentuk labirinitis ini operasi harus segera dilakukanuntuk menghilangkan infeksi dari telinga tengah. Kadang-kadang diperlukan drainase nanah dari labirin untuk mencegah terjadinya meningitis. Pemberian antibiotik yang adekuat terutama ditujukan kepada pengobatan otitis media kronik dengan / tanpa kolesteatom.3.Komplikasi ke Ekstradurala. PetrositisPenyebaran infeksi telinga tengah ke apeks os petrosum yang langsung ke sel-sel udara. Keluhannya antara lain diplopia (n.VI), nyeri daerah parietal, temporal, dan oksipital (n.V), otore persisten. Dikenal dengan sindrom Gradenigo. Keluhan lain keluarnya nanah yang terus menerus dan nyeri yang menetap paska mastoidektomi. Pengobatannya operasi (ekspolorasi sel-sel udara os petrosum dan jaringan pathogen) serta antibiotika.b.Tromboflebitis Sinus LateralisAkibat infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati os mastoid. Hal ini jarang terjadi. Gejalanya berupa demam yang awalnya naik turun lalu menjadi berat yang disertai menggigil (sepsis). Nyerinya tidak jelas kecuali terjadi abses perisinus. Kultur darah positif terutama saat demam.Pengobatan dengan bedah, buang sumber infeksi os mastoid, buang tulang/dinding sinus yang nekrotik. Jika terbentuk thrombus lakukan drainase sinus dan dikeluarkan. Sebelumnya diligasi vena jugularis interna untuk cegah thrombus ke paru dan tempat lain.c. Abses EkstraduralTerkumpulnya nanah antara duramater dan tulang. Hal ini berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatom yang menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid. Gejala berupa nyeri telinga hebat dan nyeri kepala. Rontgen mastoid posisi Schuller, tampak kerusakan tembusnya lempeng tegmen. Sering terlihat waktu operasi mastoidektomi.d. Abses SubduralBiasanya tromboflebitis melalui vena. Gejala berupa demam, nyeri kepala dan penurunan kesadaran sampai koma, gejala SSP berupa kejang, hemiplegia dan tanda kernig positif.Punksi lumbal perlu untuk membedakan dengan meningitis. Pada abses subdural kadar protein LCS normal dan tidak ditemukan bakteri. Pada abses ekstradural nanah keluar waktu mastoidektomi, sedangkan subdural dikeluarkan secara bedah syaraf sebelum mastoidektomi.4. Komplikasi ke SSPa. MeningitisGambaran klinik berupa kaku kuduk, demam, mual muntah, serta nyeri kepala hebat. Pada kasus berat kesadaran menurun. Analisa LCS kadar gula menurun dan protein meninggi. Meningitis diobati terlebih dahulu kemudian dilakukan mastoidektomi.b. Abses OtakDitemukan di serebelum, fossa kranial posterior/lobus temporal, atau fossa kranial media. Berhubungan dengan tromboflebitis sinus lateralis, petrositis atau meningitis. Biasanya merupakan perluasan langsung dari infeksi telinga dan mastoid atau tromboflebitis. Umumnya didahului abses ekstradural.Gejala abses serebelum ataksia, disdiadokokinetis, tremor intensif dan tidak tepat menunjuk suatu objek. Abses lobus temporal berupa afasia, gejala toksisitas (nyeri kepala, demam, muntah, letargik). Tanda abses otak nadi lambat, kejang. Pada LCS protein meninggi dan kenaikan tekanan liquor. Terdapat edema papil. Lokasi abses ditentukan dengan angiografi, ventrikulografi atau tomografi komputer. Pengobatan antibiotika parenteral dosis tinggi dan drainase lesi. Setelah keadaan umum baik, dilakukan mastoidektomi.c. Hidrosefalus OtitisHal ini disebabkan tertekannya sinus lateralis sehingga lapisan arakhnoid gagal mengabsorbsi LCS. Ditandai dengan peninggian tekanan LCS yang hebat tanpa kelainan kimiawi. Pada pemeriksaan terdapat edema papil. Gejala berupa nyeri kepala menetap, diplopia, pandangan kabur, mual dan muntah.Sumber :1. Nursiah S. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan Terhadap Beberapa Antibiotika di Bagian THT FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan. Medan : FK USU. 2003.2. WHO. Chronic suppurative otitis media burden off illness and management options. Child and Adolescent Health and Development Prevention of Blindness and Deafness. Geneva Switzerland. 2004.3. Aboet A. Radang Telinga Tengah Menahun. Pidato Pengukuhan Guru Besar Tetap Bagian Ilmu Kesehatan Hidung Telinga Tenggorok Bedah Kepala Leher. Kampus USU. 2007.4. Farida et al. Alergi Sebagai Faktor Resiko Terhadap Kejadian Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Benigna. Medical Faculty of Hasanuddin. 2009.5. Djaafar ZA. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala leher. Edisi 6. Jakarta : FKUI.2007.6. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Boies, Buku Ajar Penyakit THT Ed. 6. Jakarta:EGC;88-119.7. Anonim. Otitits Media Kronik. 2009. Diunduh dari http://www.medicastore.com pada tanggal 29 Juni 2014..8. Meyer TA, Strunk CL, Lambert PR. Cholesteatoma. In : Newlands SD et.al (editor). Head & neck surgery otolaryngology. 4th ed. 2006. Philadelphia : Lippincolt williams & wilkins. h. 2081-91.9. Anonim. Ear Discharge. 2008. Diunduh dari http://www.myhealth.gov.my/myhealth pada tanggal 29 Juni 2014.10. Lutan R, Wajdi F. Pemakaian Antibiotik Topikal Pada Otitis Media Supuratif Kronik Jinak Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 132.2001.11. Parry D. Middle Ear, Chronic Suppurative Otitis, Medical Treatment:Follow-Up. Diunduh dari http://www.emedicine.medscape/otolaryngology pada tanggal 29 Juni 2014..12. Helmi, Djaafar ZA, Restuti RD. Komplikasi otitis media supuratif. Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (editor). Buku ajar ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher. Edisi 6. 2009. Jakarta : FKUI. h.86.

OE (Otitis Eksterna)PatofisiologiSaluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud (kapas pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana. Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembut pada saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur. 7Sumber : Anonim. 2006. Otitis Eksterna. Available from : http://www.kalbe.co.id. Accessed : 2008, March 27.Diagnosis Otitis EksternaAnamnesis :- Rasa gatal sampai nyeri di dalam telinga. Rasa gatal dapat dirasakan sampai tenggorok. Kadang-kadang disertai sedikit nyeri. Awalnya sekret encer, bening, tetapi dapat berubah menjadi sekret kental purulen. Pada bentuk kronik sekret tidak ada atau hanya sedikit atau berupa gumpalan, berbau akibat bakteri saprofit ataupun jamur.- Pendengaran normal atau sedikit berkurang.- Pada furunkel MAE gejala yang paling dominan adalah nyeri telinga (otalgi). Nyeri bertambah saat gerakan mengunyah atau bila telinga disentuh.Pemeriksaan :- MAE terisi sekret serus (alergi), purulen (infeksi kuman), keabu-abuan atau kehitaman (jamur).- Kulit MAE edema, hiperemi merata sampai ke membrana timpani.- Pembesaran kelenjar regional: daerah servikal antero superior, parotis atau retro aurikuler.- Pada furunkel didapatkan edema, hiperemi pada pars kartilagenus MAE, nyeri tarik aurikulum dan nyeri tekan tragus. Bila edema hebat membran timpani dapat tidak tampak (Rukmini, 2005).