20 Malpresentasi dan malposisi

Mark C Molnar

Poin kunci

Malpresentasi berkaitan dengan anomali pada uterus, fibroid, plasenta previa,

grandemultipara, pelvis ibu yang berkontraksi, tumor pelvis, prematuritas (semakin

awal usia kehamilan, semakin tinggi kejadian dari malpresentasi), gestasi multipel,

polihidramnion, plasenta pendek, anomali pada fetus (yaitu anensefali, hidrosefalus),

abnormalitas kemampuan motorik fetus, dan persalinan sungsang sebelumnya.

Komplikasi dari presentasi sungsang adalah anomali kongenital, kelahiran preterm,

trauma kelahiran, skor Apgar yang rendah, dan pH yang lebih rendah, sebagian besar

tidak mempertimbangkan metode persalinannya. Prolaps plasenta, hiperekstensi

kepala, dan terperangkapnya kepala atau lengan lebih sering pada persalinan sungsang

pervaginaam.

External cephalic version (EVC) / versi kepala luar merupakan intervensi yang aman

dan efektif. Persalinan caesar darurat untuk tes denyut jantung janin yang tidak dapat

dipastikan (non-reassuring fetal heart rate=NRFHR) dan solusio plasenta yang terjadi

<1% dari ECV.

ECV harus dihindari dengan kontraindikasi apapun untuk persalinan pervaginam

seperti plasenta previa, atau insisi uterus klasik sebelumnya, dan secara relatif, ruptur

dari membran/selaput (ROM), oligohidramnion, anomali fetus atau uterusyang

diketahui, perdarahan uterus yang tidak dapat dijelaskan, atau fase aktif dari

persalinan.

ECV mengurangi kejadian kelahiran non-cephalic dan persalinan caesar. Karena ECV

berkaitan dengan sangat rendahnya kejadian efek samping dan dengan rendahnya

persalinan caesar, semua wanita yang dekat dengan usia kehamilan aterm dan

presentasi non-vertex sebaiknya ditawarkan untuk mencoba ECV. Rata rata angka

kesuksesan secara kasar sekitar 50-70%. Kesuksesan akan meningkat dengan adanya

paritas yang lebih tinggi dan dengan fetus transversal atau oblique.

Belum ada bukti yang cukup untuk mengakses umur kehamilan berapa yang dapat

dilakukan ECV. Ini cukup efektif dimulai dari usi 34 minggu, dengan umur kehamilan

paling umum yang digunakan pada percobaan adalah 36 minggu.

Tokolitika dengan beta-mimetics sebelum melakukan ECV berkaitan dengan

kegagalan yang lebih sedikit pada ECV, dan berkurangnya persalinan caesar.

ECV baiknya dilakukan di tempat dengan ketersediaan fasilitas untuk persalinan

caesar darurat, setelah konseling, penjelasan, dan permintaan persetujuan/consent,

dengan ultrasound yang ada.

Dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan, persalinan caesar

yang direncanakan untuk fetus sungsang dengan usia kehamilan aterm berkaitan

dengan penurunan morbiditas neonatal yang serius atau kematian perinatal atau

neonatal, tetapi tidak ada perbedaan dalam kematian atau keterlambatan

perkembangan saraf saat 2 tahun setelah persalinan.

Tidak ada bukti yang cukup untuk mengakses bila keluaran dari fetus preterm dengan

posisi sungsang dipengaruhi oleh metode persalinan.

Tidak ada bukti yang cukup untuk mengakses metode yang paling baik untuk

persalinan pada kembar kedua dengan presentasi non-vertex. Persalinan pervaginam

dari kembar kedua dengan presentasi non vertex dapat menjadi manajemen yang

beralasan untuk operator yang ahli, mungkin menggunakan ekstraksi sungsang.

Definisi

Malpresentasi : fetus dengan presentasi selain kepala di segmen bawah rahim.

Presentasi : bagian tubuh fetus yang berada di segmen bawah uterus (paling bawah

dari uterus dan paling dekat dengan cervix).

Malposisi : posisi fetus yang tidak di anterior.

Posisi : hubungan antara bagian yang terpresentasi (biasanya occiput untuk kepala)

ke jalan keluar dari pelvis.

Gejala

Perasaan pada ibu mengenai presentasi fetus sesuai dengan pergerakan janin adalah sugestif,

namun secara keseluruhan hal ini tidak dapat diandalkan untuk memprediksi presentasi fetus.

Epidemiologi/angka kejadian

Presentasi sungsang membuat komplikasi pada 3-4% dari seluruh kehamilan saat aterm (≥ 37

minggu).1 Angka kejadian ini berbanding terbalik dengan usia kehamilan, dengan angka

kejadian sekitar 25% pada 28 minggu, 11% pada 32 minggu, dan 5% pada usia 34 minggu.2

Pada tahun 1990, 90% dari presentasi ini dilakukan dengan persalinan caesar (dibandingkan

dengan tahun 1970 adalah 11,6%), dihitung 15% untuk semua sektor, dan menambah

pembiayaan obstetrik di US sebesar US$ 1,4 milyar.

Klasifikasi

Breech/sungsang

Fetus tampak terbaring longitudinal, dengan kepala tidak pada segmen bawah rahim.

Presentasi breech/sungsang pada fetus selebihnya diklasifikasikan menjadi :

Komplit – fleksi dari panggul dan lulut fetus.

Inkomplit – ekstensi dari satu atau kedua panggul (termasuk footling)

Frank – fleksi dari panggul dan ekstensi dari lutut

Transverse/transversal

Sumbu longitudinal dari fetus tegak lurus dengan sumbu panjang dari uterus. Fetus dapat

muncul dengan “back-up” (bagian kecil dari fetus terlihat di cervix) atau “back down”

(tulang belakang atau bahu dari fetus terlihat di cervix)

Oblique

Sumbu longitudinal fetus diagonal terhadap sumbu panjang dari uterus.

Faktor risiko/asosiasi

Kedua faktor dari ibu dan dari janin dapat membuat malpresentasi, termasuk anomali uterus,

fibroid, plasenta previa, grandemultiparitas, pelvis ibu yang kontraksi, tumor pelvis,

prematuritas (semakin muda usia kehamilan, semakin tinggi angka kejadian malpresentasi),

hamil multipel, polihidramnion, tali plasenta pendek, anomali pada fetus (yaitu anensefali,

hidrosefalus), kemampuan motorik fetus abnormal, dan persalinan sungsang sebelumnya.

Persalinan sungsang sebelumnya berkaitan dengan risiko terulang sebesar 9% pada

kehamilan selanjutnya.

Komplikasi

Kejadian dari anomali kongenital (sampai 6%), kelahiran preterm, trauma kelahiran, skor

Apgar yang rendah, dan semakin rendahnya pH akan meningkatkan kejadian presentasi

sungsang dibandingkan presentasi vertex, sebagian besar tidak tergantung pada metode

persalinan. Presentasi sungsang mungkin merupakan suatu tanda dan konsekuensi dari

ancaman fetus, lagi lagi tidak bergantung pada metode persalinan. Angka kejadian prolapsus

plasenta hampir sama dengan sungsang frank dengan presentasi vertex (<1%), 5% dengan

sungsang komplit, sampai 15% dengan footling, dan berbanding terbalik dengan usia

kehamilan. Hiperekstensi kepala (berkaitan dengan cedera nervus spinalis), dan kepala atau

lengan yang terjebak berkaitan dengan presentasi sungsang, dan khususnya dengan persalinan

pervaginam. Presentasi saat kelahiran terlihat tidak mempengaruhi kemampuan intelektual

waktu dewasa. Persalinan pervaginam atau caesar untuk presentasi sungsang terlihat tidak

membedakan juga pada kemampuan intelektual nya waktu dewasa.4

Manajemen (Gambar 20.1)

Work-up/Mempersiapkan

Presentasi fetus harus diperiksa menggunakan manuver Leopold setiap kali kunjungan, mulai

dari usia kehamilan ≥34 minggu. Apabila klinisi tidak yakin, pemeriksaan vagina, atau

mungkin lebih baik dengan ultrasound bila masih belum jelas, ini diindikasikan untuk melihat

presentasi fetus.

Pencegahan (intervensi untuk mencegah malpresentasi saat persalinan)

Versi kepala luar/external cephalic version (ECV)

Definisi : ECV merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan aplikasi dari penekanan

dan manuver ke perut dari ibu dengan tujuan untuk mengubah fetus menjadi tampilan kepala,

sehingga meningkatkan kemungkinan untuk persalinan pervaginam.1

Komplikasi : Walaupun laju dari bradikardia fetus jangka pendek adalah >20%, kebutuhan

untuk persalinan caesar segera untuk pengujian denyut jantung janin yang tidak dapat

dipastikan (non-reassuring fetal heart rate=NRFHR) setelah dilakukan ECV adalah sekitar

1/600.5 Solusio plasenta (< 1%) dan persalinan yang lebih awal merupakan komplikasi yang

jarang. Kematian fetus yang mengikuti percobaan saat versi tidak dipertimbangkan sebagai

hasil dari prosedur.1 Fraktur femur sudah pernah dilaporkan.

Kontraindikasi : kontraindikasi secara umum dipertimbangkan sebagai segala kontraindikasi

untuk persalinan pervaginam, seperti plasenta previa atai insisi uterus klasik sebelumnya.

Tidak ada percobaan ECV pada kehamilan multipel, sehingga keamanan dan efikasi dari

prosedur ini belum dapat dinilai. Kontraindikasi relatif adalah ruptur membran (ROM),

oligohidramnion, anomali fetus atau uterus yang diketahui, perdarahan uterus yang tidak

dapat dijelaskan, atau fase aktif persalinan.1,6 ECV pada wanita dengan persalinan caesar

sebelumnya berkaitan dengan angka kesuksesan yang dapat dibandingkan dengan wanita

tanpa persalinan caesar sebelumnya, tetapi tidak ada dapat yang cukup untuk menilai

keamanan dari manajemen ini.

Efikasi : Dibandingkan dengan tanpa ECV, ECV pada aterm berkaitan dengan pengurangan

62% yang secara statistik signifikan dan secara klinis bermakna pada kelahiran non-cephalic

dan pengurangan 45% pada persalinan caesar.8 Karena ECV berkaitan dengan angka kejadian

efek samping yang sangat rendah dan dengan penurunan signifikan dari persalinan caesar,

semua wanira pada atau dekat dengan masa aterm dengan presentasi bukan vertex baiknya

ditawarkan untuk percobaan ECV.

Rata-rata angka kesuksesan sekitar 58%, dengan interval 25-80%. Kesuksesan meningkat

dengan tingginya paritas dan posisi transverse atau oblique (vs sungsang). Amniotic fluid

volume (AFV)/volume cairan amnion yang rendah, plasenta di depan, dan tinggi nya body

mass index (BMI) ibu mungkun menurunkan angka kesuksesan.1 Tidak ada sistem skoring

untuk memprediksi secara akurat kemungkinan sukses dari ECV.

Waktu untuk versi : dibandingkan dengan tidak dicoba ECV, ECV sebelum aterm

menurunkan kelahiran non-cephalic. Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai usia

kehamilan mana yang paling baik untuk melakukan ECV. Pada umumnya, semakin lama usia

kehamilan semakin rendah angka kesuksesan, tetapi ada beberapa laporan tertentu yang

melaporkan kesuksesan ECV pada wanita pada persalinan aterm. Secara umum, 26 minggu

dipertimbangkan sebagai waktu optimal untuk melakukan versi, dan paling banyak

digunakan pada beberapa percobaan. Pada usi kehamilan yang seperti ini dirasakan ada ruang

yang adekuat untuk memutar fetus sementara meminimalkan risiko reversi menjadi sungsang

setekah versi yang sukses. Pada waktu yang sama apabila persalinan menjadi dibutuhkan,

bayi usia 36 minggu memiliki angka kejadian respiratory distress syndrome (RDS) yang

rendah dan komplikasi prematuritas lain yang rendah. Dibandingkan dengan ECV saat 37 0/7

sampai 38 0/7 minggu, ECV saat 34 0/7 sampai 36 0/7 minggu berkaitan dengan sedikit

rendah dan tidak signifikan (57% vs 66%) persalinan dengan presentasi non-cephalic dan

sedikit rendah (65% vs 72%) pada persalinan caesar.6-12

Tokolisis : Tokolisis dengan beta-mimetics sebelum melakukan ECV berkaitan dengan lebih

sedikit kegagalan dari ECV, pengurangan tidak signifikan pada persalinan dengan presentasi

non-cephalic, dan berkurangnya 15% dari persalinan caesar.13 Berbagai macam beta-mimetics

sudah digunakan, dengan tidak ada bukti mana yang paling baik ataupun bagaimana dosis

dan waktunya.13 Tokolisis dapat diguakan dengan sukses juga pada percobaan ECV yang

kedua setelah percobaan ECV yang pertama gagal.14

Nitrogliserin sudah dipelajari sebagai agen untuk meningkatkan angka kesuksesan versi. Pada

empat percobaan, nitrogliserin sublingual berkaitan dengan efek samping yang signifikan,

dan ditemukan efektif.13 Kelompok yang diberi terbutaline 0,25mg subkutan 5 menit

sebelumnya ditemukan memiliki angka kesuksesan ECV yang lebih tinggi daripada

kelompok nitrogliserin pada satu percobaan.15

Stimulasi akustik fetus : Stimulai pada kepala fetus untuk 1-3 detik pada garis tengah posisi

fetal spine berkaitan dengan lebih sedikitnya kegagalan dari ECV saat aterm pada studi

kecil.13,16 11 dari 12 versi sukses setelah stimulai.16 Crossover arm (pasien yang gagal pada

versi tanpa stimulasi) lalu distimulasi, dan 8 dari 10 pasien dapat sukses diversi, untuk total

19/22 kesuksesan versi (86%).16 Angka kesuksesan awal pada kelompok kontrol dari studi ini

sangat lebih rendah dari pada yang diduga (8%).16

Anestesi : Tidak ada bukti yang mengatakan bahwa anestesi lokal mempengaruhi kesuksesan

ECV. Kegagalan ECV, kelahiran non-cephalic, dan sectio caesaria berkurang pada dua

percobaan dengan epidural tetapi tidak pada tiga dengan anestesi spinal.13 Angka kejadian

ECV naik dari 33% menjadi 59% dengan epidural pada satu studi dan dari 32% menjadi 69%

pada lainnya.3,17 Bias potensial pada kedua studi adalah pada petugas kesehatan yang tidak di

blind saat penempatan epidural.3,17 Penting untuk dicatat bahwa kelompok kontrol memiliki

angka kesuksesan yang lebih rendah daripada dugaan, seperti yang ditunjukkan di atas, angka

kesuksesan rata-rata dari literatur, dimana sebagian besae tanpa anestesi, adalah sekitar 58%.

Semua pasien pada kedua studi mendapat terbutaline sebelum percobaan versi. Beberapa

klinisi telat menekankan bahwa preloading dengan volume yang besar menggunakan epidural

dapat meningkatkan volume cairan amnion.13 Penggunaan anestesi spinal belum dapat

dikaitkan dengan keuntungan dalam suksesnya ECV.6,13

Lainnya : Tidak ada percobaan untuk mengevaluasi efek potensial dari hidrasi atau

amnioinfus transabdominal pada angka kesuksesan versi atau ECV.

Prosedur ECV : Sesuai kemungkinan komplikasi yang diberikan, penting untuk melakukan

EVC di tempat dengan ketersediaan fasilitas untuk persalinan caesar darurat.

Consent/persetujuan harus didapat setelah konsultasi mengenai kemungkinan komplikasi,

pilihan lain (persalinan caesar), prognosis, dan beberapa penjelasan mengenai prosedur

sebenarnya. Sebuah non-stress test (NST) sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah

prosedur. Anestesi biasanya tidak dibutuhkan, dan belum dibuktikan memberikan

keuntungan. Tokolisis profilaksis, beta mimetic baiknya diberikan (yaitu terbutaline 0,25mg

subkutan 5-10 menit sebelum prosedur). Tidak ada percobaan untuk membandingkan aspek

teknik lain dari ECV. Teknik menggunakan satu atau dua operator dapat digunakan. Jika

tidak panduan ultrasound berkelanjutan sering digunakan untuk menilai kondisi dan

presentasi fetus, ini juga disarankan. Wanita dengan Rh negatif dapat menerima

immunoglobulin anti-D. Tidak ada bukti yang mendukung induksi segera setelah ECV yang

berhasil.

Moxibustion dan/atau akupuntur

Moxibustion adalah bentuk obat tradisional Cina yang menggunakan panas dari herbal yang

dibakar, sering nya Artemisia vulgaris (magwort), untuk menstimulasi titik akupuntur BL 67

(Zhiyin dalam Cina).18-22 Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai apakah penggunaan

moxibustion dapat mengubah presentasi sungsang menjadi presentasi kepala secara

signifikan. Ada berbagai macam intervensi (yaitu moxibustion sendiri atau dengan

akupuntur), membuat tidak cocok dilakukan metaanalisis yang sesuai. Moxibustion dapat

menurunkan kebutuhan ECV sebesar 53%, kejadian presentasi non vertex saat aterm sebesar

35-70%, tetapi terutama pada percobaan orang Cina.19,20 Pada dua percobaan yang dilakukan

di Italia, moxibustion tidak dapat ditoleransi oleh 22% dari wanita dan tidak efektif21 atau

efektif saat digunakan dengan akupuntur.22 Moxibustion dapat menurunkan penggunaan

oksitosin sebelum atau selama persalinan untuk wanita yang menjalani persalinan

pervaginam.18 Mungkin akupuntur dan bukan moxibustion (khususnya tidak di rumah) itu

menguntungkan.22

Perubahan ibu dalam postur

Posisi ibu telah disarankan sebagai arti untuk presentasi sungsang yang benar dalam

kehamilan. Tidak ada bukti yang cukup dari percobaan kecil yang dilaporkan sejauh ini untuk

mendukung penggunaan manajemen postural untuk presentasi sungsang.23 Metaanalisis dari

data ini tidak dapat diselesaikan, karena antara desain studi dan ukuran keluaran berbeda.24

Manajemen postural tidak berkaitan dengan efek signifikan pada angka kelahiran non-

cephalic, untuk subgrup dimana tidak dilakukan ECV maupun untuk keseluruhan grup. Tidak

ada perbedaan yang dideteksi untuk caesar. Seperti tidak ada bukti baku untuk percobaan

ini.23,24

Keluaran persalinan

Penting untuk mencatat bahwa angka persalinan caesar setelah ECV masih sekitar dua kali

kehamilan dengan presentasi cephalic lahir spontan karena tingginya kejadian distosia dan

NRFHT setelah ECV yang sukses.

Metode persalinan – singleton

Sungsang aterm

Saat 4-6 minggu setelah persalinan, dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang

direncanakan, persalinan caesar yang direncanakan berkaitan dengan penurunan sebesar 67%

pada kematian perinatal dan neonatal (kecuali anomali yang fatal) atau kesakitan neonatal

yang serius.26 Pengurangan ini kurang dari negara dengan angka mortalitas perinatal nasional

yang tinggi.27 Persalinan caesar yang direncanakan berkaitan dengan pengurangan 71% (dari

1,15% menjadi 0,26%) pada kematian perinatal atau neonatal (kecuali anomali fatal);26 ini

mirip dengan negara dengan angka mortalitas perinatal nasional yang tinggi. Satu kematian

dapat dicegah setiap 112 sectio caesaria direncanakan.26 Analisis sekonder28 dari keluaran

jangka pendek dari percobaan sungsang aterm27 melihat pada faktor yang berkaitan dengan

keluaran. Morbiditas yang paling rendah ditemukan pada pasien dengan sectio yang

direncanakan sebelum awal persalinan. Apabila kelahiran pervaginam merupakan rute yang

diinginkan, penambahan persalinan dan tahap kedua >60 menit berkaitan dengan keluaran

yang lebih buruk.28 Faktor-faktor tidak menunjukkan pengaruh pada keluaran termasuk

induksi, paritas, penggunaan monitoring fetus elektronik yang berkelanjutan, atau epidural.28

Klinisi yang terlatih saat persalinan berkaitan dengan lebih rendahnya keluaran yang buruk:

klinisi yang terlatih dideskripsikan oleh klinisi sendiri berdasarkan pengalaman atau ahli

kandungan yang tersertifikasi.28

Pada 3 bulan setelah persalinan, wanita dialokasikan menjadi kelompok dengan perencanaan

sectio caesaria dilaporkan 38% dengan inkontinensia urin yang lebih rendah, 89% lebih nyeri

abdomen, dan 68% kurangnya nyeri perineal.29

Pada 2 tahun setelah persalinan, tidak ada perbedaan pada keluaran yang dikombinasi ‘mati

atau keterlambatan perkembangan saraf’. Dari 463 pasien persalinan pervaginam yang diikuti

selama 2 tahun, hanya ada 6 kematian dan 7 keterlambatan perkembangan saraf (2,8%),

dibandingkan dengan 2 dan 12 pasien dari 457 pasien (3,1%) pada kelompok sectio.30

Ketidakmunculan pada 2 tahun perbedaan umur yang terlihat pada follow up neonatal adalah

karena sebagian besar anak dengan kemampuan bertahan dengan morbiditas neonatal serius

dan berkembang secara normal. Terlebih, mungkin masih belum cukup banyak sampel yang

digunakan untuk mendeteksi perbedaan kecil untuk data 2 tahun.30 Keluaran maternal pada 2

tahun juga sangat mirip, dengan hanya konstipasi menjadi signifikan lebih umum pada

kelompok persalinan sectio caesaria (27% vs 20%), sementara inkontinensia yang dilaporkan

sendiri tidak berbeda signifikan (18% vs 22%).31 Inkontinensia berbeda (16% vs 25%)

apabila dibandingkan pada wanita yang memang direncanakan caesar vs mereka yang

direncanakan persalinan pervaginam.31

Hasil ini sebagian besar membentuk percobaan sungsang aterm27 dan analisa sekundernya

dan follow-up.28-31 Juga penting untuk mencatat bahwa keluaran ini berdasarkan persalinan

yang dilakukan oleh klinisi yang diketahui berpengalaman pada persalinan pervaginam

sungsang.27-31 Karena jumlah persalinan sungsang pervaginam berkurang, kemampuan ahli

untuk melakukan prosedur ini akan terus berkurang, dengan potendi membuat persalinan

pervaginam menjadi kurang aman. Sementara diestimasi bahwa >90% bayi dengan presentasi

non-vertex sekarang dilahirkan melalui caesar, masih ada kemungkinan peran kecil dari

persalinan pervaginam untuk wanita yang menolak rencana caesar atau muncul pada

persalinan lanjutan. Masih, semua wanita dengan presentasi sungsang dengan fetus yang

besar (perkiraan >3500 gr), pelvis yang tidak baik, kepala hiperekstensi, presentasi sungsang

inkomplit atau footling, NRFHT, restriksi pertumbuhan fetus yang parah, atau kurang nya

pengalaman ahli kandungan dan operator anestesi harus memiliki keahlian pada persalinan

caesar.

Aspek teknik

Persalinan sungsang dengan caesar : tidak ada percobaan untuk menilai aspek teknik dari

persalinan caesar sungsang (atau malpresentasi lain). Tidak ada bukti yang cukup untuk

menilai apabila versi intra-abdominal saat persalinan caesar sebelum incisi uterus

mempengaruhi keluaran.

Persalinan sungsang pervaginam : ada beberapa teknik yang disarankan untuk menjalankan

persalinan sungsang pervaginam. Tidak ada yang berdasarkan percobaan. Tidak ada bukti

yang cukup untuk menilai apakah pelvimetri secara radiologis/klinis mempengaruhi keluaran

dalam manajemen dari presentasi sungsang. Biasanya disarankan double set up, sehingga

percobaan pada persalinan pervaginam baiknya dilaksanakan di ruang operasi, siap untuk

persalinan caesar.

Saran lain antara lain :

Intervensi minimal, paling tidak sampai abdomen sampai plasenta dikeluarkan

Pencegahan ekstensi kepala (dengan manuver Mauriceau profilaksis)

Penggunaan forceps Pipers dengan benar (bila dibutuhkan)

Transverse atau oblique aterm

Pilihan manajemen yang sama ada untuk transverse/oblique untuk sungsang. Versi fetus atau

persalinan caesar merupakan standar, dengan kurangnya bukti penelitian.

Sungsang preterm

Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai apabila keluaran dari fetus preterm dengan

presentasi sungsang dipengaruhi oleh metode persalinan. Data prospektif yang sangat sedikit,

sebagian besar non-randomized, muncul mengingat persalinan pervaginam vs caesar dari

bayi sungsang prematur.1 Dua percobaan yang bertujuan untuk menilai pertanyaan ini gagal

untuk mengacak ukuran sampel yang direncanakan. Setelah 17 bulan dari pasien yang

direkrut pada 26 rumah sakit, hanya 13 wanita yang telah dirandomisasi, membuat tidak

mungkin untuk memberikan kesimpulan pada satu studi.32 Percobaan sungsang prematur

lowa entah bagaimana lebih sukses, merekrut 38 pasien dalam 5 tahun, dengan data yang

tidak cukup untuk kesimpulan yang bermakna.33 Keluaran pada bayi sungsang prematur

terutrama berkaitan dengan prematuritas dan/atau anomali fetus, dengan efek tidak jelas dari

metode persalinan.34

Metode persalinan – kembar

Kembar kedua sungsang

(lihat juga bab 38 dari Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines). Kehamilan pada 35-43

minggu dengan presentasi vertex atau sungsang pada kehamilan kembar pembukaan <7cm

memiliki skor Apgar atau kejadian morbiditas neonatal pada kembar kedua yang mirip

apabila dilakukan persalinan pervaginam maupun caesar pada penilitian sangat kecil.35 Tidak

ada kejadian trauma kelahiran atau itraventricular hemorrhage (IVH) pada 27 persalinan

sungsang.35 Sebagai contoh, persalinan pervaginam dari kembar kedua non-vertex merupakan

pilihan manajemen yang beralasan. Percobaan pada persalinan pervaginam bayi kembar

sudah didukung, khususnya untuk bayi kembar dengan taksiran berat janin > 1500g, dan

hanya bisa dilakukan dengan pengalaman yang adekuat dari ahli kandungan, dan ketersediaan

ahli anestesi terus menerus, biasanya dalam atau sangat dekat dengan ruang operasi. Ekstraksi

sungsang total berkaitan dengan ketahanan ibu yang lebih pendek dan penyakit respirasi

neonatal yang lebih rendah, infeksi, dan perawatan intensif dibandingkan dengan versi

cephalic pada studi retrospektif.35,36 Tidak ada penelitian mengenai bayi kembar dengan

kembar pertama non-vertex (sekitar 26%), dengan rekomendasi persalinan caesar yang dibuat

berdasarkan sebagian besar data dari kehamilan singleton. Karena persalinan pervaginam dari

triplet biasanya berkaitan dengan meningkatnya risiko pada fetus, kematian neonatal dan bayi

dibandingkan dengan persalinan caesar, sectio caesaria merupakan pilhan, walaupun

beberapa penelitian sudah melaporkan keluaran yang hampir sama untuk percobaan

persalinan atau caesar untuk triplet.

Malposisi

Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai efek dari postur tangan dan lutut untuk

membenarkan malposisi. Ada dua percobaan pada efek postur tangan dan lutut sebelum

persalinan.37 Dibandingkan dengan posisi duduk, 10 menit pada posisi tangan dan kaki

berkaitan dengan peluang malposisi yang lebih rendah pada beberapa penelitian, tetapi

nasihat untuk membuat postur tangan dan kaki 10 menit sehari dua kali pada minggu minggu

akhir kehamilan tidak memiliki efek pada posisi bayi setelah persalinan atau keluaran

persalinan yang lain yang diukur pada percobaan yang lebih besar.37 Tidak ada penelitian

mengenai postur tangan dan lutut yang telah dilaporkan.

Anestesi

Untuk persalinan pervaginam, ahli anestesi yang ahlo dalam farmakologi relaksasi uterus

(yaitu nitric oxide) harus hadir.

Postpartum/Air susu ibu

Tidak ada rekomendasi spesifik.

Gambar 20.1

Manajamen yang disarankan untuk presentasi sungsang (ACOG1)

Diketahui presentasi sungsang ≥34 minggu usia kehamilan

Review kontraindikasiDapat informed consent

Non stress test(memastikan reaktivitas)

Tokolisis beta-mimetics (yaitu terbutaline 0,25mg subkutan)

Percobaan versi kepalasukses Tidak suksesKembali ke sungsang

Pertimbangan versi ulang

Kembali ke vertex secara spontanVertex terusPercobaan persalinan

Tetap sungsangTidak ada percobaan

versiPertimbangankan versi

ulangPersalinan caesar pada

39 minggu