Canadian Guidelines for the Evidence-Based Treatment of Tic Disordes: Pharmacotherapy

Canadian Guidelines for the Evidence-Based Treatment of Tic Disordes: PharmacotherapyPendahuluanTic disorder meliputi sindrom Tourette: gangguan neuropsikiatri, onset pada masa anak-anak, dengan berbagai tingkat keparahan dan prognosis yang baik di masa remaja.

Pada sebagian besar orang, pengobatan tidak terlalu dibutuhkan dibandingkan dengan pendidikan.

Jika tic disorder menjadi parah atau cacat, pasien akan memilih terapi medis atau terapi perilaku

Antipsikotik: pengobatan tertua dan efektif dalam terapi tic, namun memiliki banyak efek samping (EPS, efek pada prolaktin, efek metabolik seperti peningkatan BB dan peningkatan kolesterol, sedasi dan pemanjangan interval QT pada EKG) REKOMENDASI LEMAH Rekomendasi lemah pimozine, haloperidol, fluphenazine, metoclopramide (untuk anak-anak), risperidone, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, topiramate, baclofen (untuk anak-anak), injeksi botulinum, tetrabenazine dan cannabinoids (dewasa)

Rekomendasi kuat clonidin dan guanfacin (anak-anak) HAL PENTINGMETODEStrategi pencarian dan pengambilan data:Review sistematik dari berbagai literatur yang menggunakan randomized controlled trial (RCT) dan studi prospektif open-label mengenai pengobatan tics disorder pada anak-anak dan dewasaJika tidak ada studi retrospektifHasil utama: efek terapi pada tic, diukur dengan Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS)Hasil kedua: EPS, sedasi, efek samping metabolik dan perubahan EKGHasil: 167 full text review 63 memenuhi kriteria inklusi52 penelitian tentang terapi farmakologi pada tic1 review sistematik tentang terapi farmakologi pada tic1 review berdasarkan bukti (evidence-based)3 penelitian pada intervensi perilaku3 penelitian pada stimulasi otak dalam3 penelitian pada stimulasi magnetikPenurunan skor total tic YGTSS 8 poin (dari 50) dianggap bermakna secara klinis

Terapi Antipsikotik

HASIL

Pimozide 6 RCT meliputi 162 sampel, berusia 7-53 tahun dengan dosis rata-rata antara 2.4 sampai 12 mg/hari.Pimozide dibandingkan dengan plasebo, haloperidol, plasebo+haloperidol, dan risperidone. Pimozide lebih unggul dibandingkan dengan placebo pada 3 RCTEfikasi pimozide sama dengan haloperidol pada 2 RCT (keduanya memperbaiki Tic) dan lebih rendah pada 1 RCT.Tidak terdapat perbedaan signifikan antara pimozide dan risperidone dalam skor total tics pada 2 RCT, tetapi keduanya menunjukkan perbaikan tic. Haloperidol lebih menyebabkan EPS dibanding pimozide, pimozide lebih menyebabkan EPS dibanding placebo.

Pimozide menyebabkan pemanjangan pada QT interval dibandingkan dengan haloperidol atau placeboRekomendasi - LEMAH, high-quality evidence. - Pengobatan dengan pimozide membutuhkan monitoring pada EPS dan EKG.-Direkomendasikan menggunakan dosis lebih rendah dari RCT, yaitu kurang dari 6mg/hari.

Haloperidole Dari 5 penelitian, pada 113 pasien berusia 7-46 tahun, dengan dosis 2,5 20 mg/hari, semua melaporkan perkembangan tic yang berarti secara klinis, dibandingkan dengan baseline dan plasebo. Resiko tinggi untuk sedasi, letargi, dan EPS dibandingkan dengan obat lain dan plaseboRekomendasi: dosis kurang dari 3 mg/hari meminimalisir efek samping.Fluphenazine Penelitian melibatkan 10 pasien berusia 12-43 tahun, dan menggunakan dosis 8-24 mg/hari, dibandingkan dengan haloperidol, trifluoperazine, dan plasebo.Ketiga obat menunjukkan perkembangan yang signifikan terhadap ticFluphenazine merupakan yang paling sedikit menimbulkan efek samping, dan haloperidol yang paling tinggiMetoclopramidePenelitian pada 28 anak secara random, usia 7-18 tahun, dosis 5-40 mg/hari selama 8 minggu, dibandingkan dengan plasebo.M: 38.7% penurunan pada total skor tic YGTSS, dibandingkan dengan plasebo 12.6%Peningkatan BB tidak berbeda, dan tidak ada EPS.3 dari 14 subjek yang diterapi dengan metoclopramide meningkat nafsu makannya dan sedasi.RisperidoneAripiprazoleOlanzapine Quetiapine Ziprasidone1 RCT, dengan 28 subjek, usia 7-17 tahun, secara random diberi ziprasidone atau plasebo selama 8 minggu dengan dosis rata-rata 28,2 mg/hariKeparahan tic berdasar YGTSS berkurang dari 27,7 menjadi 16,8 dibandingkan plasebo 24,6 menjadi 22,9ES: sedasi dan akathisia (1 subjek)Diperlukan monitoring EPS dan QT interval prolongation pada EKG.Terapi Non-Antipsikotik

Clonidine 6 RCT. 3 penelitian diantaranya meneliti 72 pasien berusia 7-48 tahun, dengan dosis 3.0 5.5 ug/kg/hari. 1 penelitian membandingkan clonidine tempel (patch) dengan plasebo pada 437 pasien, usia 6 dan 18 tahun, dengan dosis 1-2 mg yang ditempel setiap minggu benefit. 2 penelitian tidak menunjukkan bahwa clonidine berefek pada ticEfek samping: sedasi, bradikardi, hipotensi ortostatik, mulut kering, dan iritasi kulit pada clonidine tempelKurlan et al meneliti secara random pada 136 anak dengan tic+ADHD, menggunakan clonidine, metylphenidate, clonidine+metylphenidate, dan plasebo selama 16 minggu dibandingkan dengan plasebo, terapi clonidine memiliki penurunan signifikan pada skor YGTSS dan gejala ADHDClonidine pada tik memiliki efek lebih baik dibandingkan dengan antipsikotikYang harus di monitor: sedasi, abnormal pada vital sign, termasuk perubahan postural.Clonidine tidak boleh tiba-tiba dihentikan resiko hipertensi reboundGuanfacine 2 RCT dan 2 penelitian open-label1 RCT: membandingkan guanfacine dengan plasebo pada 34 anak usia 7-14 tahun, dengan dosis 1.5-3.0 mg/hari selama 8 minggu skor YGTSS menurun dari 15,2 menjadi 10,7, sedangkan plasebo tidak ada perubahan.Tidak ada perbedaan pada efek sampingRCT 2: gagal menunjukkan perbedaan pada guanfacine dan plasebo2 penelitian open label efek positif pada ticChappell et al meneliti 10 anak berusia 8-16 tahun dengan pemberian guanfacine 1.5 mg/hari skor YGTSS menurun dari 12,5 menjadi 7,7 pada phonic tic, tapi tidak pada motor ticES: fatigue, sakit kepala, dan insomniaBoon-yasidhi meneliti 25 anak usia 7-16 tahun dengan dosis 2 mg/hari skor YGTSS menurun dari 10,26 menjadi 6,68 pada tic motorik dan skor dari 8,84 menjadi 4,95 pada tik phonicES: fatigue, irritable, insomnia, lightheadedness, sakit perut, dan gangguan tidurGuanfacine menunjukkan hasil lebih baik pada usia remaja dibandingkan usia dewasaES lebih baik dibandingkan antipsikotik

TopiramateRCT 1: penelitian pada 29 pasien usia 7-65 tahun dengan dosis rata-rata 118 mg total skor tic YGTSS meningkat 14,3 poin dibandingkan dengan plasebo 5 point. tidak ada perbedaan ESRCT 2: tidak ada perbedaan ES. Jika diberikan pada terapi lain seperti epilepsi monitor ES kognitif, perubahan mood, penurunan berat badan, glaukoma dan nefrolitiasisBaclofenRCT 1: penelitian pada 10 anak usia 8-14 tahun, dengan dosis 60 mg/hari selama 4 minggu rata-rata skor Clinical Global Impression Severity berkembang dengan baklofen (-5,0) dan memburuk dengan plasebo (+0,4)skor YGTSS 14,7 ES: konstipasi, mual, kecemasan, dan sakit kepalaPenelitian open-label: pada 246 anak usia 6-18 tahun dengan dosis 30 mg/hari selama 4 minggu penurunan skor YGTSS menurun pada tic motor dan vokalES: 6 pasien sedasi dan mengantukBotulinum Toxin InjectionsRCT 1: pada 20 pasien usia 15-55 tahun dibandingkan dengan plasebo perubahan median proporsional pada tic -39% dibanding plasebo +5.8%. ES: 12 kelemahan pada muskulus yang diinjeksi, 2 motor restlessness, 2 susah menelan, 2 berkembangnya tic baru menggantikan tic yang diterapi, 1 meningkatkan frekuensi tic4 penelitian open-label: 90 pasien usai 8-84 tahun, dosis 2.5 300 unit 65%-100% menunjukkan perkembanga pada tic motor, phonic dan keduanyaES terjadi pada 55 pasien: ptosis, kelemahan, disfagia, hipofonia (berhubungan dengan injeksi pada tic vokal), hilangnya ekspresi wajah, dan berkembangnya tic baruIndikasi:tic vokal severely disabling, seperti corpolaliaTic motorik yang sangat mengganggu yang melibatkan muka bagian atas dan leherDiinjeksi oleh dokter yang berpengalamanTetrabenazine Open-label study: 9 pasien usia 10-48 tahun, dosis 25-250 mg/hari, hasil diukur dengan Jankovic hyperkinesia rating scale dan laporan dari anggota keluarga 4 pasien menunjukkan perkembangan yang bertahan lebih dari 6 bulan, dan 3 pasien kurang dari 6 bulanES: 8 pasien mengantuk, gelisah, oculogyric crises, depresi, mual, tremor, parkinsonism, dan insomniaCannabinoidsRCT 1: 28 pasien usia 18-69 tahun, rentang dosis delta-9-THC 5-10 mg/hari efek positif, meskipun perkembangan frekuensi tik dan keparahannya kecilES: 5 pasien kelelahan, mulut kering, dan pusingTidak ada penelitian pada anak-anak atau remajaPenggunaan obat pada terapi ticLevetiracetam, iv immunoglobulin, mecamylamine, fluoxetin, dan ondansentron tidak dianjurkanRopinirole, naloxon, naltrexon, adjunctive nicotine, ningdong granule, nifedipine, flunarizine, nicardipin, Flutamide, lecithin, physostigmine, citalopram, fluvoxamine, dan propranolol direkomendasi, tetapi bukti belum cukup Tidak ada jaminan terapi pada tic adanya kemungkinan perburukan tic dan ES yang tidak diinginkanDiskusi Pada tic yang tidak parah/disabling penggunaan obat tidak dianjurkanTic semakin distressing dan interfering supresi tic berguna untuk perkembangan kualitas hidup efek obat > ES

Lini pertama: clonidine dan guanfacineinjeksi toksin botulinum pada dewasa untuk tic motor yang parah, mengenai mata atau wajah, tic vokal yang parah (corprolalia)Lini kedua: risperidone dan aripiprazoleLini ketiga: pimozide, fluphenazine, haloperidol, dan ziprasidonePada anak dengan ADHD+tic clonidine/guanfacinePasien tic overweight: KI olanzapine, quetiapine, dan risperidone.Sebelum memulai terapi KIE: obat hanya menekan tic di waktu sekarang, tidak merubah perjalanan penyakitnyaKeparahan tic khasnya berkurang pada masa remaja, dimana3/4 nya melaporkan pengurangan besar pada masa dewasa obat harus di tappering off secara periodik