obgyn

BAB 3LAPORAN KASUS3.1 Identitas Pasien

Nama

: Ny. H Usia

: 24 tahun

No.RM

: 130293 Alamat

: Padang Tiji Jenis Kelamin

: Perempuan Pekerjaan

: IRT Suami

: Tn. M Umur

: 28 tahun Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Petani Tanggal MRS

: 04 09 2015 Jam MRS

: 08:15 wib3.2 AnamnesaKeluhan utama: Mules-mules

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mules-mules sejak 12 jam SMRS. keluarnya air, darah dan lendir dari jalan lahir (+) pergerakan bayi aktif.HPHT :12-11-2014TTP:19-09-2015Riwayat persalinan dahulu:

Primigravida

Riwayat penyakit dahulu:

Asma (-)

DM (-)

Hipertensi (-)3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: baik

Kesadaran

: compos mentis Tensi

: 90/70 mmHg

Nadi

: 110 x/menit

RR

: 25 x/menit

Suhu axilla

: 38,50C

Mata

: anemis (-/-) ,icterus (-/-) Mulut

: sianosis (-/-) Hidung

: nafas cuping hidung (-/-) Thorax

: C/ Retraksi (-), ictus cordis kuat angkat (-) : P/ Simetris, suara paru vesikular, Rh/Wh (-) Abdomen

: Tinggi Fundus Uteri (TFU): 32 cm

Letak janin

: letak kepala pada bagian bawah Bunyi Jantung janin (DJJ): 137 x/menit Ekstremitas

: edema (+) Genital Eksterna: keluar air, darah, lendir (+)3.4 Status Obstetri Tinggi Fundus Uteri (TFU): 32 cm Bunyi Jantung janin (DJJ): 137 x/menit

His

:3x10menit VT

Pembukaan 2 cm

Hodge II Ketuban (utuh)Pemeriksaan LeopoldLeopold 1: TFU 32 cmLeopold II: Punggung kananLeopold III: Presentasi kepalaLeopold IV: Masuk PAP 3.5 Pemeriksaan penunjang

3.6 DiagnosisG1P0A0 + Oligohidramnion + Post date+induksi misoprostole3.7 Terapi IVFD RL 20 tetes/menit O2 2 liter/menit Misoprostol 1/6 tab/ 6 Jam Observasi DJJ dan tanda vital Ibu

Follow UpTanggalSubjektifObjektifAssessmentPlanning

05/09/2015

Mules-mules, keluar darah lendir dan air (+), nyeri pinggang (+) nyeri dibawah symfisis (+)KU : baikSensorium : CMVital sign TD : 90/70 mmhgN : 84x/menit

RR : 22x/menitT : 38,0oC

Thoraks : dbn

Abd : TFU 32cmGenitalia : kelur darah , air dan lendir

Ekstremitas : edema

(-/-), pucat (-/-)

Status obstetri DJJ : 138x/i

Tfu : 32 cmHIS : 5x10 menitVT : 5 cmLeopold I : TFU 32 cmLeopold II : PukaLeopold III : KepalaLeopold IV : masuk PAPG1P0A0+Oligohidramnion+ post date+PTM+Induksi misoprostoleIvfd RL 20 tts/iO2 2 Liter/iMisoprostole 1/6 /6 j pervaginam Paracetamol 3x 500 mg

Observasi DJJ

06/09/2015



Thoraks : dbn

Abd : TFU 32cm

Genitalia : kelur darah , air dan lendir

Ekstremitas : edema

(-/-), pucat (-/-)


Tfu : 32 cmHIS : 5x10 menitVT : 5 cmLeopold I : TFU 32 cm

Leopold II : Puka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : masuk PAPG1P0A0+Oligohidramnion+ post date+PTM+ induksi misoprostilIvfd RL 20 tts/i

O2 2 Liter/iMisoprostole 1/6 /6 j pervaginam

Paracetamol 3x 500 mg

Observasi DJJ

07/09/2015



Thoraks : dbn

Abd : TFU 32cm

Genitalia : kelur darah , air dan lendir

Ekstremitas : edema

(-/-), pucat (-/-)


Tfu : 32 cmHIS : 5x10 menitVT : 5 cmLeopold I : TFU 32 cm

Leopold II : Puka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : masuk PAPG1P0A0+Oligohidramnion+ post date+PTM+ induksi oxytocinIvfd RL 20 tts/i

O2 2 Liter/iMisoprostole 1/6 /6 j (Aff)

Oxytocin 5 iu 20 tts/i

Ceftriaxone 2x1

Metronidazole 3x1

Katropen supp 3x1

Paracetamol 3x1Observasi DJJ dan tanda vital ibuBila tidak ada kemajuan OS direncanakan SC

08/09/015Nyeri LOP (+), ASI(-), BAK(+) warna urine jernih KU : baikSensorium : CMVital sign TD : 100/70 mmhg

N : 80x/menit


Thoraks : dbn

Abd : LOP terawatEkstremitas : edema

(-/-), pucat (-/-)

Status obstetri

lokia(+) lokia rubra, kontraksi (+), TFU 2cm

P1A0+POD H.tindakan a/i PTM1. Ivfd RL 20 tts/i2. Inj. Cefazolin 1 gr/12 J3. Drip metronidazole/8jam

4. Kaltropen supp 3x15. Paracetamol tab 3x16. Anjuran mobilisasi dan makan maknan yang bergizi

7. Pantau perdarahan dan kontraksi

09/09/015Nyeri LOP (+), ASI(-), BAK(+) warna urine jernihKU : baikSensorium : CMVital sign TD : 100/70 mmhg

N : 80x/menit


Thoraks : dbn

Abd : LOP terawat

Ekstremitas : edema

(-/-), pucat (-/-)

Status obstetri


P1A0+POD H.1 a/iPTM1. Ivfd RL 20 tts/i

2. Inj. Cefazolin 1 gr/12 J

3. Drip metronidazole/8jam

4. Kaltropen supp 3x1

5. Paracetamol tab 3x1

6. Anjuran mobilisasi dan makan maknan yang bergizi

7. Pantau perdarahan dan kontraksi

10/09/015Nyeri LOP (+), ASI(-), BAK(+) warna urine jernihKU : baikSensorium : CMVital sign TD : 100/70 mmhg

N : 80x/menit


Thoraks : dbn

Abd : LOP terawat

Ekstremitas : edema

(-/-), pucat (-/-)

Status obstetri


P1A0+POD H.2 a/iPTM1. Ivfd RL 20 tts/i

2. Inj. Cefazolin 1 gr/12 J

3. Drip metronidazole/8jam

4. Kaltropen supp 3x1

5. Paracetamol tab 3x1

6. Anjuran mobilisasi dan makan maknan yang bergizi

Pantau perdarahan dan kontraksi

7. GP (+)

23

obgyn

Documents

Transcript of obgyn