302 Orchard Road #10-02A Singapore 238862

Whatsap: (+65) 9488 6501 Email: clinic@hiyh.infowww.HIYH.info

RIWAYAT MEDIS INDIVIDUALNama Pasien _________________________________________________ TTL _________________ Tanggal __________________

Formulir berikut ialah untuk diisi dan dikirim ke kontak email di atas sebelum anda melakukan konsultasi. Ketika kuesioner kami terima, anda akan kami hubungi melalui email untuk menjadwalkan konsultasi pertama anda. Mohon isi dengan lengkap kuesioner riwayat medis ini. Jika anda memiliki hasil tes atau yang lainya, silahkan lampirkan kopiannya bersamaan dengan informasi-informasi bersangkutan yang tidak ada di formulir ini.Semua informasi anda akan dirahasiakan. Mohon centang semua kondisi yang sedang atau pernah anda alami. Untuk memberi penanganan yang tepat, kami membutuhkan riwayat medis anda secara lengkap.

K = Kadang-Kadang SR = Sering SL = Selalu

K SR SLOtot / Sendi Arthritis Bursitis Gangguan pada kaki Hernia Sakit pada punggung

bagian bawah Lumbago Sakit, pegal pada bagian

leher Sakit di antara dua bahuUmum Alergi Meriang Kejang Pusing Pingsan Letih Demam Sakit kepala Kurang tidur Berat badan turun Gelisah, depresi Neuralgia Mati rasa Berkeringat GemetaranKardiovaskular Pengerasan arteri Tekanan darah tinggi Tekanan darah rendah Rasa sakit pada jantung Sirkulasi yang buruk Detak jantung cepat Detak jantung lambat Pembengkakan

pergelangan kakiGenitourinaria Ngompol Terdapat darah pada urin Sering buang air kecil Kurangnya kontrol pada

ginjal Infeksi ginjal Sakit saat buang air kecil Gangguan prostat Nanah pada urin

K SR SLMata, Telinga, Hidung dan Tenggorokan Asma Pilek Mata juling Tuli Kerusakan gigi Sakit pada telinga Muncul cairan telinga Bising pada telinga Pembesaran kelenjar Pembesaran kelenjar

tiroid Sakit mata Pengelihatan kabur Rabun dekat Gangguan gusi Alergi serbuk bunga Tenggorokan serak Hidung tersumbat Rabun jauh Mimisan Infeksi sinus Sakit tenggorokan TonsillitisGastrointestinal Bersendawa atau

buang angin Kolitis Masalah usus besar Konstipasi Diare Pencernaan terhambat Abdomen bengkak Lapar berlebih Gangguan kantong

empedu Hemorrhoids Cacing pada usus Sakit kuning Gangguan hati Mual Sakit di atas perut Nafsu makan buruk Muntah Muntah darah

K SR SLKulit Bisul Mudah memar Kering Merah-merah atau alergi Gatal Bentol (ruam) Varises venaSakit atau mati rasa pada Bahu Lengan Siku Tangan Pinggul Kaki Lutut Telapak kaki Sakit pada tulang ekor Postur tubuh yang buruk Sciatica Lengkungan pada

tulang belakang Sendi yang bengkakRespirasi Sakit pada dada Batuk kronis Sulit bernapas Mengeluarkan darah Mengeluarkan dahak Wheezing (mengi)Khusus wanita Payudara terasa penuh Kram / sakit punggung Menstruasi mengalir

secara berlebihan Rasa panas (hot flashes) Menstruasi tidak teratur Benjolan pada payudara Menopause Rasa sakit saat haid Keluarnya cairan vagina

Apa anda sedang hamil? Ya TidakJika ya, hamil berapa bulan? ____Berapa anak yang anda miliki? ____

Centang semua kondisi yang sedang atau pernah anda alami: Alkoholisme Anemia Apendisitis Arteriosklerosis Kanker Cacar air Kolera Cold sores Diabetes Diptheria Eksim Edema Emfisema Epilepsi Herpes simpleks Gondok Asam urat Penyakit jantung Herpes Influenza Lumbago Malaria Campak Keguguran Sklerosis ganda Gondong Pacu jantung Pleuritis Pneumonia Polio Demam rematik Skarlatina Stroke Tuberkulosis Demam tifoid Koreng / borok Penyakit kelamin Batuk rejan

Deskripsikan pemasalahan anda, jika skoliosis, jelaskan tingkatan dan tipe lengkungan:

Sudah berapa lama kondisi anda seperti ini? Apakah kondisinya semakin parah? Ya Tidak

302 Orchard Road #10-02A Singapore 238862

Whatsap: (+65) 9488 6501 Email: clinic@hiyh.infowww.HIYH.info

Hal ini mengganggu (centang kotak yang sesuai): Pekerjaan Waktu tidur Yang lainnya (rincikanlah)

Menurut anda, apa yang menjadi penyebab awal? Apa anda sedang dalam penanganan dokter? Ya Tidak Jika ya, dengan alasan apa?Apa anda pernah dirawat di rumah sakit selama 5 tahun terakhir? Ya Tidak Jika ya, apa untuk operasi besar? Ya Tidak

untuk perawatan cedera serius? Ya Tidak

Apa anda pernah mengalami kelainan mental atau jiwa? Ya Tidak Jika ya, kapan?Indikasikan obat yang sedang anda konsumsi: Pil KB Obat penenang Analgesik Yang lain (sebutkan)

Apa anda menggunakan: hak tambahan di area tumit? sepatu dengan sol tebal? bantalan kaki dalam sepatu? area penyokong? hak negatif (alas sepatu dimana posisi tumit menjadi lebih rendah dari jari kaki)? sepatu hak tebal dan rata? Bagaimana anda melakukan aktivitas sehari-hari? berdiri duduk berjalan lainnya (sebutkan)

Apa anda pernah: Ya Tidak Jika ya, jelaskan dengan singkat.- mengalami patah tulang? - dirawat di rumah sakit? - keseleo? - menggunakan tongkat atau alat bantu lain? - tersambar petir? - diopname selain karena operasi?

Apa anda:- mengkonsumsi mineral, herbal / vitamin? - merasa anda butuh mineral, herbal / vitamin? - memiliki alergi pada obat tertentu?

Kapan terakhir kali anda melakukan: Tidak pernah 0-6 bulan 6 -18 bulan >18 bulan- x-ray tulang belakang? - pemeriksaan tulang belakang? - pemeriksaan fisik?

Mohon tuliskan perawatan-perawatan medis atau operasi lainnya yang pernah anda jalani selama 10 tahun terakhir.

RIWAYAT MEDIS KELUARGA: Informasi mengenai anggota keluarga, adik, kakak, orangtua dan kakek nenek anda akan memberikan gambaran yang lebih jelas pada kami tentang kondisi kesehatan anda.

HUBUNGAN MASALAH KESEHATAN YANG SEDANG DAN PERNAH DIALAMI

RIWAYAT MEDIS PASIEN: Informasi mengenai riwayat anda dalam menghadapi skoliosis. Muatlah informasi tentang kapan skoliosis anda pertama kali terdiagnosa, bagaimana perkembangannya, gejala-gejala yang berhubungan maupun yang tidak berhubungan dengannya, kapan dan tipe perawatan seperti apa yang anda terima, dan segala informasi lainnya yang belum didiskusikan di atas yang ingin anda sampaikan pada Dr. Kevin Lau.

KEBIASAAN Nihil Ringan Sdg BeratAlkohol Kopi Rokok Obat-Obatan Olahraga Tidur Nafsu Makan Minuman Soda Makanan Asin Air Gula Pemanis

302 Orchard Road #10-02A Singapore 238862

Whatsap: (+65) 9488 6501 Email: clinic@hiyh.infowww.HIYH.info

Gambarkanlah skoliosis anda jika memungkinkan.

Mohon tandai bagian-bagian yang terasa sakit pada model di bawah ini.

Mati Rasa Kesemutan Tegang SakitKUNCI