Kram Pada Betis KananHanfry Silooy10-2009-040C 1Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara no.6 Jakarta Barat 11470Email: hanfrys@yahoo.co.id

PENDAHULUANOtot adalah alat gerak aktif pada manusia, dan tulang merupakan alat gerak pasifnya. Otot dapat mengerut dan dapat juga menegang. Oleh karena itu, susunan otot adalah suatu sistem alat untuk menguasai gerak aktif dan posisi tubuh kita. Pada setiap otot terlihat beberapa empal yang merupakan bagian yang aktif mengerut. Jaringan otot yang mencapai 40% samapai 50% berat tubuh, pada umumnya tersusun dari sel-sel yang telah berdifiensiasi dan mengandung protein kontraktil yang disebut serabut otot. Otot dan tulang saling bekerjasama agar tubuh kita dapat bergerak. Dalam pergerakan otot, terjadi kontraksi dan relaksasi. Sebelum adanya kontraksi, perlu adanya impuls saraf yang mengakibatkan adanya potensial aksi pada membrane, potensial inilah yang akan menyebabkan kontraksi pada otot. Kontraksi merupakan sebuah peristiwa yang menyebabkan serabut otot kita memendek, sedangkan relaksasi menyebabkan serabut otot kembali ke posisi semula. Kontraksi dan relaksasi melibatkan beberapa ion, diantaranya natrium, kalium, dan kalsium. Baik kontraksi maupun relaksasi memerlukan ATP.Dalam skenario ini dikatakan bahwa seorang anak laki-laki yang sedang berenang tiba-tiba mengalami kram pada betis kanan, datang seorang penjaga kolam renang dan segera menolong anak tersebut. Dengan sigap penjaga kolam memegang kaki kanan si anak dan mendorong telapak kaki kanannya ke arah dorsal selama 2 menit.

Identifikasi Istilah Yang Tidak Diketahui:Dorsal: Berkenaan dengan belakang atau setiap dorsal. Menunjukkan posisi yang lebih ke permukaan belakang dari objek lain yang digunakan sebagai patukan.1

Rumusan Masalah:Seorang anak berusia 15 tahun mengalami kram pada betis kanan.

Analisis Masalah:

Hipotesis:Tindakan mendorong kaki ke arah dorsal dapat meringankan kram.

Sasaran Pembelajaran:1. Mekanisme kontraksi otot tetanik.2. Faktor yang mempengaruhi terjadinya kram.3. Efek dorongan kaki ke arah dorsal.4. Penyediaan energy.5. Struktur makroskopik pada otot rangka.6. Struktur mikroskopik pada otot betis.

STRUKTUR MIKROSKOPIKOtotSistem muscular terdiri dari sejumlah besar otot yang bertanggung jawab atas gerakan tubuh. Otot-otot volunteer melekat pada tulang,tulang rawan, ligamen, kulit atau otot lain melalui struktur fibrosa yang di sebut tendon atau aponeurosis. Serabut-serabut otot volunteer bersama selubung sarkolema, masing-masing tegabung dalam kumparan oleh endomisium dan dibungkus oleh perimisium. Kelompok serabut tersebut (fasikulus) di gabungkan oleh selubung yang lebih padat, yang di sebut epimisium dan gabungan fasikulus ini membentuk otot volunteer badan individu. Semua otot memiliki suplai darah yang baik dari ateri-arteri di dekatnya, Arteriol pada perimisium memberi cabang kapiler yang berjalan dalam endomisium dan melintasi serabut-serabut. Pembuluh arah dan saraf memasuki otot bersama-sama di daerah hilum.Kebanyakan otot mempunyai tendon pada salah satu atau kedua ujungnya. Tendon terdiri dari jaringan fibrosa dan biasanya berbentuk seperti tali (cord) meskipun pada beberapa otot yang pipih tali tersebut digantikan oleh suatu lemabran fibrosa kuat yang di sebut aponeurosis. Jaringan fibrosa juga membentuk lapisan pelindung atau selubung otot, yang di kenal sebagai fasia. Bila satu otot menempel pada otot lain, serabut-serabut otot ini bisa saling memilin (interlace), perimisium otot yang satu bersatu dengan perimisium otot yang lain, atau keduanya bisa menggunakan tendon yang sama. Jenis hubungan yang ketiga terdapat pada otot-otot dinding abdomen, di mana seabut-serabut aponeurosis saling menyilang, membentuk linea alba, yang dapat terlihat sebagai cekungan dangkal di atas umbilicus.2Adapun jenis-jenis otot terbagi 3, yaitu:a. Otot rangka (otot skelet) adalah otot lurik, bekerja sebagai volunteer dan melekat pada rangka: Serabut otot sangat panjang, sampai 30 cm, berbentuk silindris, dengan lebar berkisar antara 10 mikron sampai 100 mikron. Setiap serabut memiliki banyak inti yang tersusun di bagian perifer Kontraksinya cepat dan kuatb. Otot polos, adalah otot yang tidak berlurik dan involunter. Jenis otot ini dapat ditemukan pada dinding organ berongga seperti kandung kemih dan uterus, serta pada dinding tuba, seperti pada sistem respiratorik, pencernaan, reproduksi, urinarius dan sistem sirkulasi darah. Serabut otot berbentuk spindle dengan nukleus sentral yang terelongasi Serabut inti berukuran kecil, berkisar antara 20 mikron (melapisi pembuluh darah) sampai 0,5 mm pada uterus ibu hamil Kontraksinya kuat dan lambanc. Otot jantung, adalah otot lurik, involunter dan hanya di temukan pada jantung: Serabut terelongasi dan membentuk cabang dengan satu nukleus sentral Panjangnya berkisar antara 85 mikron sampai 100 mikron dan diameternya sekitar 15 mikron Diskus terinterkalasi adalah sambungan kuat khusus pada sisi ujung yang bersentuhan dengan sel-sel otot tetangga Kontraksi otot jantung kuat dan berirama.3

STRUKTUR MAKROSKOPIK

Yang dimaksud secara makroskopis disini adalah struktur bagian tubuh secara garis besar dan biasanya secara umum banyak orang ketahui. Misalnya otot, tulang, sendi, ataupun bagian tubuh yang lain. Pada pembahasan kali ini, akan dibahas mengenai struktur makroskopis dari otot.

OtotPada manusia, otot dapat digolongkan lagi menjadi tiga bagian besar yang masing-masing memiliki fungsi khusus.Otot tersebut ialah otot rangka, otot polos, dan otot jantung.

a. Otot rangka Otot rangka adalah spesialisasi kontraksi pada tubuh yang letaknya melekat pada tulang.Kontraksi otot rangka menyebabkan tulang tempat otot tersebut melekat bergerak, yang memungkinkan tubuh melaksanakan barbagai aktivitas motorik. Otot rangka yang menunjang homeostatis mencakup antara lain otot-otot yang penting dalam akusisi, mengunyah, dan menelan makanan dan otot-otot yang penting untuk bernapas.

b. Otot polosOtot polos terdapat di dinding organ-organ berongga dan saluran-saluran.Kontraksi terkontrol otot polos bertanggung jawab untuk mengatur aliran darah melalui pembuluh darah, gerakan makanan melalui saluran pencernaan, aliran udara melalui saluran pernapasan, dan aliran urin keluar tubuh.Kontraksi otot ini menimbulkan tekanan pada dan mengatur pergerakan maju isi struktur-struktur tersebut.

c. Otot jantungOtot jantung hanya terdapat di dinding jantung, yang kontraksinya memompa darah penunjang kelangsungan hidup ke seluruh tubuh.Secara structural dan fungsional memiliki kesamaan dengan otot rangka dan otot polos unit tunggal.Otot ini memiliki serat bergaris-garis yang sangat terorganisasi seperti otot rangka.

Otot yang melapisi tulang bagian tungkai bawah, yaitu : Pada bagian otot-otot ventral : - M. tibialis anterior- M. extensor digitorum longus- M. peronaeus tertius- M. extensor hallucis longus Pada bagian otot-otot dorsal :Lapis dangkal : - M.gastrocnemius- M. soleus- M. plantarisLapis dalam : - M. popliteus- M. flexor digitorum longus- M. flexor hallucis longus- M. tibialis posterior

Pada bagian otot-otot lateral : - M. peroneus longus- M. peroneus brevis

MEKANISME KONTRAKSI OTOTOtot rangka dirangsang untuk berkontraksi melalui pengeluaran asetilkolin (Ach) di taut neuromuskulus antara ujung-ujung akhir neuron motorik dan sel otot. Potensial aksi otot yang dicetuskan oleh Ach menimbulkan kontraksi. Siklus pengikatan dan penekukan jembatan silang menarik filament tipis mendekat satu sama lain diantara filament tebal selama kontraksi (sliding filament mechanism). Filamen-filamen tipis ditarik ke arah dalam relative terhadap filament tebal yang stasioner oleh aktivitas jembatan silang. Selama kontraksi, dengan pengawal tropomiosin dan troponin digeser oleh Ca++, jembatan silang miosin dari filament tebal dapat berikatan dengan molekul aktin di filament tipis di sekitarnya. Otot rangka di rangsang untuk berkontraksi oleh pelepasan asetilkolin (ACh) ditaut neuromuskulus antara ujung neuron motorik dan serat otot. Pengikatan Ach denagn motor end plate serat otot menyebabkan perubahan permeabilitas diserat otot yang akhirnya menimbulkan potensial aksi yang di hantarkan ke seluruh permukaan membran sel otot.Retikulum sarkoplasma adalah modifikasi reticulum endoplasma yang terdiri dari jaringan halus tubulus yang saling berhubungan mengelilingi setiap myofibril, seperti lengan jala. Jaringan membranosa ini berjalan secara longitudinal sepanjang myofibril tetapi tidak kontinu. Segmen retikulum sarkoplasma terpisah-pisah. Ujung akhir setiap segmen membesar untuk membentuk daerah-daerah membentuk kantung, yang di namakan kantung lateral. Katung lateral retikulum sarkoplasma menyimpan Ca++. Penyebaran potensial aksi mencetuskan pengeluaran Ca++ dari retikulum sarkoplasma ke dalam sitosol.Ca++ yang dikeluarkan ini, dengan sedikit mereposisi molekul-molekul troponin dan tropomiosin, menyebabkan tempat pengikatan di molekul aktin terpanjan, sehingga dapat berikatan dengan jembatan silang miosin di tempat pengikatan komplementernya. Jembatan silang miosin memiliki dua tempat khusus, tempat pengikatan aktin dan tempat ATPase. Yang terakhir adalah suatu tempat enzimatik yang dapat mengikat molekul pembawa energy, ATP, dan menguraikannya menjadi ADP + P, dalam proses menghasilkan energy.4

EFEK DORONGAN KAKI KE ARAH DORSALProses dorongan kaki ke arah dorsal dapat dilakukan pada daerah ekstremitas inferior yang mengalami kram agar peredaran darah arteri yang membawa O2 dan nutrisi dan vena yang membawa CO2 kembali lancar dikarenakan asam laktat dapat termetabolisme dengan baik sehingga kram dapat terhenti.Seperti potensial aksi diserat otot yang memulai porses kontraksi dengan mencetuskan pengeluaran Ca++ dari kantung lateral ke dalam sitosol, proses kontraksi dihentikan ketika Ca++ dikembalikan ke kantung lateral karena aktivitas listrik lokal berhenti. Retikulum sarkoplasma memiliki suatu pembawa yang memerlukan energy, yaitu pompa Ca++ - ATPase, yang secara aktif mengangkut Ca++ dari sitosol dan memusatkannya didalam kantung lateral. Ketika Asetilkolineseterase menyingkirkan Ach dari taut neuromuskulus, potensial aksi di serat otot berhenti. Apabila tidak lagi ada potensial aksi lokal yang mencetuskan pengeluaran Ca++, aktivitas pompa Ca++ retikulum sarkoplasma akan mengembalikan Ca++ yang telah dikeluarkan ke kantung lateral. Pembersihan Ca++ sitosolik ini memungkinkan kompleks troponin tropomiosin bergeser kembali ke posisi menghambatnya, sehingga aktin dan miosin tidak lagi dapat berikatan di jembatan silang. Filamen tipis yang terbebas dari siklus pengikatan dan penarikan jembatan silang, dapat kembali ke posisi istirahatnya. Terjadilah proses relaksasi.

PENYEDIAAN ENERGI

Energi KontraksiUntuk kontraksi diperlukan energi. Energi yang digunakan disuplai dalam bentukenergi kimia, yaitu dari penguraian ATP.5ATP ADP + P + EnergiADP AMP + P + EnergiKeatinofosfat adala sumber energy cadangan yang dapat melepaskan P untuk disintesakan dengan ATP sehingga membentuk glikogen.Kreatinofosfat ini bila dalam keaaan relaksasi, otot tidak dapat berkontraksi lagi.Fase ini disebut fase anaerob. ATP harus dibentuk kembali agar otot dapat bergerak.6

Energi untuk otot yang berelaksasiSumber energi yang penting berikutnya, yang digunakan untuk menyusun kembali kreatinfosfat dan ATP adalah glikogen yang sebelumnya telah disimpan dalam sel otot dalam bentuk zat makanan cadangan yang tidak larut dalam air. Glikogen akan dilarutkan menjadi laktasidogen (pembentukan asam laktat). Laktasidogen kemudian diuraikan menjadi glukosa dan asam laktat.Oleh peristiwa respirasi dengan O2, glikosa akan dioksidasikan menghasilkan energi dan melepaskan CO2 dan H2O

Glikogen laktasidogen

Asam laktat glukosa

O2CO2 + H2O + EnergiProses ini semuanya terjadi pada saat otot mengalami relaksasi. Karena pada relaksasi diperlukan oksigen untuk mengoksidasikan glukosa dan atau asam laktat, maka fase relaksasi disebut juga fase aerob.7

Cadangan energi ototSumber energi otot ada 4, yaitu glukosa darah atau glikogen otot yang diproses melalui proses glikolisis, fosforilasi oksidatif, keratin fosfat, dan 2 molekul ADP, yang dikatalis oleh adenili kinase. Pada umumnya, ATP di otot hanya bisa untuk menghasilkan energi kontraksi selama beberapa detik, sehingga suplai ATP harus terus diperbaharui dengan menggunakan sumber-sumber energi otot, tergantung dari kondisi metabolik.Selain itu, sumber energi berbeda-beda antara otot aerob dan otot anaerob.Glikogen banyak terdapat dalam sarkolasma otot rangka, yang terdapat dalam granula di pita I. Pembebasan glukosa dari glikogen bergantung dari glikogen fosforilase, yang diaktifkan oleh Ca2+, epinegrin, dan AMP. Ca2+ dibutuhkan untuk meningkatkan pengaktivan fosforilase b kinase, yang dibutuhkan untuk mengaktifkan glikogen fosforilase b menjadi fosforilase a. Selain itu, epinefrin mengaktifkan glikogenolisis di otot.AMP juga dapat mengaktifkan fosforilase b tanpa fosforilasi.Pada keadaan aerob, otot menghasilkan ATP terutama melalui fosforiasi oksidatif.Fosforilasi oksidatif memerlukan pasokan oksigen.Pada saat otot berkontraksi terus menerus membutuhkan pasokan oksigen yang tinggi.Pasokan ini dipenuhi dengan menyimpan oksigen pada mioglobin, yaitu dengan mengikatkan oksigen dengan gugus heme mioglobin.Karena gugus heme ini, otot-otot yang mengandung mioglobin berwarna merah.Selain itu, glukosa, yang berasal dari glikogen endogen, dan asam lemak, yang berasal daro triasilgliserol jaringan adiposa, adalah substrat utama untuk metabolisme aerob otot.Keratin fosfat digunakan untuk mencegah deplesi cepat ATP. Pada saat otot beristirahat dan kebutuhan ATP besar, maka keratin fosfat akan dipecah menjadi keratin, dan ATP. Enzim yang dibutuhkan untuk fosforilasi keratin adalah keratin kinase.

METABOLISME OTOTMasa otot terbentuk dari 75% air dan lebih dari 20 % protein. Otot lurik terdiri dari sel-sel serabut otot multinukleus yang dikelilingi oleh membran plasma yang dapat tereksitasi oleh listrik, yaitu sarkolema. Sel serabut otot individual yang panjangnya dapat menyamai penjang keseluruhan otot, mengandung berkas banyak myofibril yang tersusun sejajar yang terbenam dalam cairan intrasel dan disebut sarkoplasma. Dalam carian ini terdapat glikogen, senyawa berenergi tinggi, ATP dan forfokreatin, serta enzim-enzim glikolisis.Jika myofibril diperiksa di bawah mikroskop electron, tampak bahwa masing-masing myofibril terdiri dari 2 jenis filament longitudinal. Salah satu tipe, filament tebal terbatas di pita A, mengandung terutama protein miosin. Filamen ini memiliki garis tengah sekitar 16nm dan tersusun dalam potongan melintang membentuk heksagon.Filamen tipis mempunyai garis tengah sekitar 7nm, terletak di pita I, dan memanjang ke dalam pita A, tetapi tidak sampai dalam zona Hnya. Filament tipis mengandung protein aktin, tropomiosin, dan troponin. Dipita A, filament tipis tersusun mengelilingi filament tebal sebagai susunan heksagonal sekunder. Masing-masing filament tipis terletak secara simetris di antara tiga filament tebal, dan masing-masing filament tebal dikelilingi secara simetris oleh enam filament tipis.

Gambar 9. Relaksasi dan Kontraksi (1) Dalam fase relaksasi, kontraksi otot, kepada S-1, pada miosin menghidrolisis ATP menjadi ADP dan Pi, tetapi produk-produk ini tetap terikat. Kompleks ADP-Pi-Miosin yang terbentuk telah mengalami penguatan dan disebut konformasi berenergi tinggi(2) Ketika kontraksi, otot distimulasi (melalui proses yang melibatkan Ca2+, troponin, tropomiosin, dan aktin), aktin dapat diakses dan kepala S-1 miosin menemukannya, mengikatnya, dan membentuk kompleks aktin-miosin-ADP-Pi(3) Pembentukan kompleks ini mendorong pembebasan Pi, yang memicu power stroke . Hal ini diikuti oleh pembebasan ADP dan disertai oleh perubahan konformasi mencolok di kepala miosin dalam kaitannya dengan ekornya, yang menarik aktin sekitar 10nm kea rah pusat sarkomer. Ini adalah power stroke (kayuhan bertenaga). Miosin sekarang dikatakan berada dalam keadaan berenergi rendah yang di tunjukan sebagai aktin-miosin.(4) Molekul ATP lain mengikat kepala S-1, dan membentuk kompleks aktin-miosin-ATP(5) Miosin-ATP memiliki afinitas yang rendah terhadap aktin sehingga aktin terlepas. Langkah terkahir ini adalah komponen kunci pada relaksasi dan bergantung pada pengikatan ATP dengan kompleks aktin-miosin.

Siklus lain kemudian dimulai dengan hidrolisis ATP yang membentuk kembali konformasi berenergi tinggi.Oleh karena itu, hidrolisis ATP digunakan untuk menjalankan siklus, power stroke yang terjadi karena perubahan konformasi kepala S-1 yang terjadi sewaktu ADP dibebaskan. Bagian engsel (hinge region) miosin (disebut sebagai titik fleksibel) memungkinkan S-1 bergerak leluasa dan juga menemukan filament aktin.Jika kadar ATP intrasel turun (misalnya setelah kematian), ATP tidak tersedia untuk mengikat kepala S-1 (tahap 4), aktin tidak akan terlepas, dan relaksasi (tahap 5) tidak terjadi. Hal ini yang merupakan kaku mayat (rigor mortis), yakni mengerasnya tubuh yang terjadi setelah kematian.

Kontraksi Otot perlu ATP yang berasal dari :a. Glikolisis : terjadi di sitoplasma; sarkoplasmab. Fosforilasi oksidatif : terjadi di membrane dalam mitokondria; oksidasi suatu molekul, melalui proses fosforilasec. Kreatin P > Kreatin + ATPd. 2 mol ADP > ATP + AMP

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA KRAMKram merupakan keadaan dimana otot yang terdapat pada ekstremitas inferior mengalami kontraksi secara terus-menerus. Selain itu, kram pada kaki dapat terjadi karena adanya proses perubahan metabolisme yang dapat merubah keseimbangan asam-basa, cairan tubuh, dan darah. Selain disebabkan karena adanya proses perubahan metabolisme, kram dapat disebabkan karena ATP atau energi yang terdapat pada sel menurun atau berkurang cukup banyak. Sehingga ikatan antara bagian aktif aktin dengan kepala jembatan penyebrangan yang terdapat pada miosin tidak dapat terlepas sehingga tidak terjadi proses relaksasi.8,9ATP yang menurun dapat terjadi karena proses glikolisis yang rendah. Sehingga suatu saat ATP dihasilkan untuk proses kontraksi sangat rendah pada sel dan menyebabkan aktin dan jembatan penyebrangan dari miosin tidak dapat terlepas sehingga terjadi kontraksi secara terus-menerus. Sehingga menimbulkan kram. Hal tersebut akan memberikan rangsangan kepada sistem saraf pusat untuk meningkatkan proses glikolisis sehingga dapat meningkatkan ATP yang berperan dalam proses kontraksi. Dengan meningkatnya jumlah ATP menyebabkan bagian aktif dari aktin dapat terlepas dengan jembatan penyebrangan dari miosin sehingga terjadi proses relaksasi pada otot dan kram terhenti.Pembuluh darah yang berperan penting dalam proses pertukaran darah dalam tubuh apabila aliran darahnya terganggu maka akan menyebabkan gangguan pada daerah ekstremitas inferior. Pembuluh darah berperan sebagai perantara di dalam tubuh. Apabila metabolisme tubuh yang kurang akan menyebabkan asam laktat tidak secara sempurna diolah kembali sehingga menyebabkan penumpukkan pada aliran darah yang mengalir melalui pembuluh darah. Hal tersebut menyebabkan timbulnya kontraksi secara terus-menerus karena aliran darah yang membawa O2 dan CO2 terhambat oleh asam laktat. Selain karena metabolisme ternganggu, pembuluh darah dapat dihambat karena kelelahan, dehidrasi, atau kekurangan cairan elektrolit terutama kalium dan natrium.Kram kaki adalah nyeri akibat spasme otot di kaki yang timbul karena otot berkontraksi terlalu keras. Kram adalah kontrasi tiba- tiba singkat yang sakit sekali pada otot atau kelompok otot. Daerah yang paling sering kram adalah otot betis di bawah dan belakang lutut. Nyeri kram dapat berlangsung beberapa detik hingga menit dengan keparahan bervariasi.10Penyebab:1. Biasanya terjadi setelah olahraga berat. Kemungkinan terjadi disebabkan oleh tidak tercukupinya aliran darah melalui otot.2. Olahraga yang tidak biasa dilakukan atau tanpa pemanasan yang memadai.

KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan di atas, dapat di simpulkan bahwa hipotesis benar. Yaitu, tidakan mendorong kaki kea rah dorsal dapat meringankan kram. Kram otot di sebabkan oleh kontraksi otot yang terlalu keras dan menimbulkan rasa nyeri atau sakit. Dengan beberapa kemungkinan saat melakukan olahraga berat berupa tidak tercukupinya pasokan oksigen dalam darah atau tidak melakukan pemanasan lebih dahulu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alih Bahasa: dr. Huriawati Hartanto. Editor edisi bahasa Indonesia, dkk. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC ;2002. Cetakan I ;h.668.2. Watson R. Struktur dan kerja otot. Dalam: Anatomi & Fisiologi untuk Perawat. Edisi ke-10. Jakarta: Peberbit Buku Kedokteran EGC ;2002.h.194.3. Solane E. Sistem rangka. Dalam: Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC ;2004.h.92-6.4. Sherwood L. Fisiologi otot. Dalam: Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC ;2001.h.217-23.5. Bloom, Fawcett. Buku ajar histology. Jakarta: EGC; 2002. h. 177.6. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004. h. 180.7. Murray R.K, Granner D.K, Rodwell V.W. Biokimia harper. Jakarta: EGC; 2009. h. 596-7.8. Murray Robert K, Granner Daryl K, Rodwell Victor W. Biokimia harper. Edisi 27. Jakarta: Buku Kedokteran EGC ;2009.h.582-90.9. Artistichemes. Kram otot (khususnya di kaki).14 Agustus 2008.Diunduh dari www. doramuzical.multiply.com, 24 Maret 2011.10. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simardibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke -5. Jakarta : Interna Publishing, 2009 : h 2629.

FK Ukrida | Kram Pada Betis Kanan1