PBL Analisa Permasalahan Kejang Betis Pada Saat Berenang
-
Upload
andrew-logan-juanda -
Category
Documents
-
view
42 -
download
0
description
Transcript of PBL Analisa Permasalahan Kejang Betis Pada Saat Berenang
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat
Berenang
Kelompok F4 - NIM : 102012289
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna utara nomor 6, Jakarta Barat
E-mail : [email protected]
Pendahuluan
Tentu kita sering mendengar ataupun mungkin pernah mengalamai kram atau kejang di betis
pada saat berenang. Banyak orang yang belum mengetahui penyebab kejang betis pada saat
berenang secara ilmiah atau klinis. Oleh karena itu pada kesempatan kali ini, penulis
membuat makalah ini dengan tujuan membahas otot tungkai bawah baik secara makroskopis
maupun mikroskopis, mekanisme kontraksi otot somatik, sumber energi kontraksi otot, dan
faktor pemicu kejang betis.
Isi
Otot Tungkai Bawah Secara Makroskopis
Otot tungkai bawah merupakan otot somatik yang merupakan otot lurik. Otot tersebut
digerakkan menurut kehendak kita (otot volunter). Secara garis besar otot tungkai bawah
dibagi atas musculi flexor, musculi extensor, dan musculi peronaei. Berikut penjelasannya.1
1
Andrew Logan
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
Musculi flexor superfisialis
o Gastrocnemius : otot betis superfisial berkepala dua, terletak antara bagian bawah
paha dan tumit, menyilang pada dua persendian, dan membentuk tonjolan besar pada
betis atas. Origonya berada pada femur posterior, kepala medialnya adalah kondilus
medial femur, dan kepala lateralnya adalah kondilus lateral femur. Insersinya melalui
tendon kalkaneal sampai tulang kalkaneus. Saraf yang ada adalah saraf tibial (saraf
vertebrae lumbales keempat dan kelima, serta saraf os saccralis pertama dan kedua).
Fungsinya adalah plantar fleksi, fleksi tungkai pada lutut. Otot ini juga penting untuk
daya penggerak.
o Soleus : otot betis yang besar dan lebar terletak di bawah gastrocnemius, antara
tungkai superior dan tumit, dan bersilangan hanya pada persendian di pergelangan
kaki. Origonya berada pada seperempat bagian posterior atas fibula, tepi medial dari
sepertiga bagian tengah tulang tibia. Insersinya berada pada persambungan tendon
gastroknemius untuk membentuk tendon kalkaneal pada tulang kalkaneus. Saraf yang
ada adalah saraf tibial. Fungsinya adalah plantar fleksi dan membentuk postur.
o Plantaris : otot betis dengan badan otot kecil di dekat dua kepala gastroknemius,
tendon ramping panjang yang merentang sampai tumit, namun mungkin tidak selalu
ada. Origonya berada pada tonjolan di atas kondilus lateral femur, insersinya berada
pada tendon ramping yang menyambung tendon kalkaneal pada tulang kalkaneus.
Saraf yang ada adalah saraf tibial. Fungsinya adalah membantu gastroknemius dalam
plantar fleksi dan fleksi tungkai.
Musculi flexor profundus
o Musculus popliteus : otot triangular tipis dan pipih pada belakang lutut, terletak lebih
ke dalam dari kepala gastroknemius. Origonya berada pada kondilus lateral tulang
femur, juga meniskus lateral lutut. Insersinya berada pada tibia superior posterior di
bawah kondilus medial. Saraf yang ada adalah saraf tibial. Fungsinya adalah rotasi
tibia ke medial pada femur dengan kaki tidak menginjak ke tanah, dan rotasi femur ke
lateral dengan kedua kaki tegak.
o Musculus tibialis posterior : otot panjang lebih di dalam dari soleus, terletak di
sepanjang permukaan lateral tibia di belakang tibialis anterior. Origonya berada pada
bagian proksimal tibia dan fibula, yaitu membran interoseus di antara tibia dan fibula.
Insersinya berada pada tendon membentag di bagian belakang malleolus medial
tulang tibia sampai ke beberapa tulang tarsal dan metatarsal dua, tiga, dan empat di
2
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
bawah kaki. Saraf yang ada adalah saraf tibial. Fungsinya adalah inversi kaki dan
membantu plantar fleksi pada kaki.
o Musculus fleksor hallucis longus : otot lateral dalam di sepanjang fibula bawah,
tendon melintang di belakang pergelangan kaki, berkelok-kelok di balik malleolus
medial dan memanjang ke dasar telapak kaki sampai ujung ibu jari kaki. Origonya
berada pada bagian posterior fibula bawah (membran interosus) dan insersinya berada
pada falang distal ibu jari kaki (permukaan inferior). Saraf yang ada adalah saraf
tibial. Fungsinya adalah fleksi ibu jari kaki, plantar fleksi kaki, dan berperan aktif
dalam gerakan berjinjit.
o Musculus fleksor digitorium longus : otot medial tipis di sepanjang tibia, tendon
insersi membentang di balik malleolus medial, melewati telapak kaki secara
melintang, dan terbagi menjadi empat bagian yang masing-masing ke setiap sisi
lateral dari empat jari kaki. Origonya berada pada sisi posterior bagian tengah tibia
dan insersinya berada pada falang distal dari keempat jari kaki lateral, di bagian
bawah jari kaki. Saraf yang ada adalah saraf tibial. Fungsinya adalah fleksi keempat
jari kaki lateral dan plantar fleksi pada kaki.
Musculi ekstensor
o Musculus tibialis anterior : otot superfisial tebal dan besar yang terletak di sisi lateral
dari tepi superfisial tibia. Origo nya berada di permukaan lateral termasuk kondilus
lateral pada setengah sisi proksimal tibia, sedangkan insersinya berada pada
kuneiform medial dan bagian dasar tulang metakarpal pertama kaki, permukaan
medial. Saraf yang ada adalah saraf peroneal dalam (saraf vertebrae lumbales keempat
dan kelima). Fungsinya adalah dorsifleksi kaki dan inversi kaki.
o Musculus ekstensor hallucis longus : otot pada sisi anterior tungkai di antara bagian
tengah tungkai dan ibu jari kaki. Origonya berada pada permukaan anterior pada
bidang tengah fibula, membran interoseus, sedangkan insersinya berada pada
permukaan superior falang distal ibu jari kaki. Saraf yang ada adalah saraf peroneal
dalam (saraf vertebrae lumbales kelima dan saraf os sacralis pertama). Fungsinya
adalah untuk ekstensi ibu jari kaki, dorsifleksi kaki dan membantu inversi kaki.
o Musculus ekstensor digitorium longus : otot pada bagian anterior lateral tungkai,
terletak di sisi lateral tibialis anterior. Origonya berada pada permukaan medial pada
tiga perempat bagian proksimal pada fibula, kondilus lateral tibia, dan membran
interoseus atas. Insersinya berada pada permukaan superior falang kedua dan ketiga
3
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
dari keempat jari kaki lateral (jari kedua sampai kelima). Saraf yang ada sama dengan
saraf yang ada pada ekstensor ibu jari kaki longus. Fungsinya adalah ekstensi lateral
empat jari kaki dan dorsifleksi kaki.
Musculi peronaei
o Musculus peroneus longus : otot superfisial pada tungkai lateral antara tungkai
superior dan kaki. Origonya berada pada permukaan lateral pada dua pertiga fibula
proksimal, insersinya berada pada bagian dasar tulang metatarsal pertama dan tulang
kuneiform medial, dan tendon melewati dasar sisi lateral kaki ke sisi medial. Saraf
yang ada adalah saraf peroneal superfisial (saraf vertebrae lumbales keempat dan
kelima, serta saraf os saccralis pertama). Fungsinya adalah eversi dan plantar fleksi
kaki.
o Musculus peroneus brevis : otot pendek pada bagian inferior tungkai lateral yang
terletak lebih dalam dari peroneus longus, tendon insersinya melapisi malleolus lateral
menuju kaki. Origonya berada pada permukaan lateral pada dua pertiga bagian distal
fibula, sedangkan insersinya berada pada sisi lateral pada dasar tulang metatarsal
kelima. Saraf yang ada adalah saraf superfisial peroneal (saraf vertebrae lumbales
kelima, saraf os saccralis pertama dan kedua). Fungsinya adalah eversi dan plantar
fleksi kaki.
o Musculus peroneus tertius : otot kecil terletak antara sisi inferior fibula lateral dan
kaki, yaitu bagian lateral ekstensor ibu jari kaki longus. Origonya berada pada
sepertiga fibula distal, permukaan medial, dan membran interoseus yang berdekatan.
Insersinya berada pada dasar permukaan posterior tulang metatarsal kelima (sisi jari
kelingking kaki). Saraf yang ada adalah saraf peroneal superfisial (saraf vertebrae
lumbales keempat dan kelima, juga saraf os saccralis pertama). Fungsinya adalah
eversi dan plantar fleksi kaki.
Triseps surae (betis) yang merupakan musculi flexor superfisialis terdiri dari tiga otot yang
dibentuk dari dua kepala gastrocnemius dan soleus. Untuk lebih jelasnya, otot tungkai bawah
pada tampak posterior dapat dilihat pada gambar 1.1
4
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
Gambar 1. Otot Tungkai Bawah Tampak Posterior.2
5
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
Otot Tungkai Bawah Secara Mikroskopis
Otot tungkai bawah merupakan otot rangka atau otot lurik. Satu sel otot rangka, yang dikenal
sebagai serat otot, adalah besar, panjang, dan berbentuk silindris, dengan diameternya
berkisar antara 10 – 100 µm dan panjang hingga 75cm. Otot rangka terdiri dari sejumlah serat
otot yang terletak sejajar satu sama lain dan siatukan oleh jaringan ikat, dan serat-serat ini
terbentang di sepanjang otot.3,4
Gambaran mencolok yang dimiliki oleh otot rangka adalah memiliki banyak inti sel dan
berada di pinggir serat otot. Banyaknya inti sel ini di dalam otot lurik ini disebabkan karena
penggabungan mioblas (prekursor sel otot) selama perkembangan embrionik. Selain
multinukleus, fitur lain adalah banyaknya mitokondria karena dibutuhkannya energi yang
tinggi.3,4
Setiap serabut otot tersusun dari subunit-subunit, disebut miofibril. Miofibril yang
membentuk 80% volume serat otot, adalah struktur silindris intrasel dengan diameter 1 µm
dan terbentang di seluruh panjang serat otot. Setiap miofibril ini juga tersusun atas filamen
tebal dan tipis yang tersusun rapi dan teratur. Filamen tebal yang berdiameter 12 – 18 nm dan
panjang 1,6 µm, terdiri dari protein miosin. Filamen tipis yang berdiameter 5 – 8 nm dan
panjang 1 µm, terdiri dari tiga protein : aktin, tropomiosin, dan troponin.3,4
Di dalam sarkoplasma, penempatan filamen aktin dan miosin sangat teratur, membentuk pola
garis-garis tegak lurus yang sangat tampak. Dengan mikroskop cahaya, maka akan terlihat
pita I terang dan pita A gelap pada setiap serabut otot. Karena terlihat mempunyai garis
melintang berwarna gelap dan terang yang tersusun teratur, maka otot lurik ini disebut otot
seran lintang. Dengan menggunakan mikroskop elektron, akan didapatkan gambar beresolusi
tinggi yang menunjukkan setiap pita I terang dibagi dua dengan pita Z yang tebal. Di antara
kedua garis Z yang berdampingan ditemukan unit kontraktil otot yang terkecil, yaitu
sakromer. Sakromer adalah unit fungsional otot rangka.Unit fungsional setiap organ adalah
komponen terkecil yang dapat melakukan semua fungsi organ tersebut. Karena itu, sarkomer
adalah komponen terkecil serat otot yang dapat berkontraksi. Untuk lebih jelasnya tingkat
organisasi otot rangka dapat dilihat pada gambar 2.3-5
6
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
Gambar 2. Tingkat Organisasi di Sebuah Otot Rangka.6
7
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
Otot rangka dikelilingi oleh lapisan jaringan penyambung jarang yang tebal yaitu epimisium.
Dari epimisium, terdapat lapisan jaringan penyambung jarang yang sedikit kurang tebal, yaitu
perimisium, memanjang ke dalam dan membagi otot interior menjadi berkas yang lebih kecil
disebut fasikula; setiap fasikula dikelilingi oleh perimisium.Lapisan tipis serabut jaringan
penyambung retikular disebut edomisium, tertanam pada setiap serabut otot. Berada di sarung
jaringan penyambung yang berbeda terdapat pembuluh darah, saraf, dan limfa. Untuk lebih
jelasnya dapat dilihat pada gambar 3.3
Gambar 3. Potongan Longitudinal dan Transversal Otot Rangka pada Lidah.3
Mekanisme Kontraksi Otot Somatik
Berikut adalah urutan tahap-tahap mulai dan berakhirnya kontraksi otot somatik.7
1. Suatu potensial aksi berjalan di sepanjang saraf motorik sampai ke ujung serat otot.
2. Pada setiap ujung, saraf menyekresi substansi neurotransmitter, yaitu asetilkolin, dalam
jumlah yang sedikit.
3. Asetilkolin bekerja pada area setempat pada membran serat otot untuk membuka banyak
saluran bergerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein dalam membran serat
otot.
4. Terbukanya saluran asetilkolin memungkinkan sejumlah besar ion Na+ untuk mengalir ke
bagian dalam membran serat otot pada titik terminal saraf. Peristiwa ini akan
menimbulkan suatu potensial aksi dalam serat otot.
8
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
5. Potensial aksi akan berjalan di sepanjang membran serat otot dalam cara yang sama seperti
potensial aksi berjalan di sepanjang membran saraf.
6. Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membran serat otot, dan juga berjalan di
dalam serat otot, pada tempat dimana potensial aksi menyebabkan retikulum sarkoplasma
melepaskan sejumlah besar ion Ca2+, yang telah disimpan dalam retikulum, ke dalam
miofibril.
7. Ion-ion Ca2+ menimbulkan kekuatan tarik menarik antara filamen aktin dengan filamen
miosin, yang menyebabkannya bergerak bersama-sama saling tarik menarik, terjadi
pergeseran / sliding, dan menghasilkan proses kontraksi.
8. Setelah kurang lebih satu detik, ion Ca2+ dipompa kembali ke dalam retikulum
sarkoplasma, tempat ion-ion ini disimpan sampai potensial aksi otot yang baru datang lagi;
pengeluaran ion Ca2+ dari miofibril akan menyebabkan kontraksi otot terhenti.
Sumber Energi
Terdapat tiga langkah berbeda dalam proses kontraksi-relaksasi yang memerlukan ATP, yaitu
:4
1. Penguraian ATP oleh ATPase miosin menghasilkan energi untuk kayuhan bertenaga
jembatan silang.
2. Pengikatan molekul baru ATP ke miosin memungkinkan jembatan silang terlepas dari
filamen aktin pada akhir kayuhan bertenaga sehingga siklus dapat diulang. ATP ini
kemudian terurai untuk menghasilkan energi bagi kayuhan jembatan silang selanjutnya.
3. Transpor aktif Ca2+ kembali ke dalam retikulum sarkoplasma selama relaksasi bergantung
pada energi yang berasal dari penguraian ATP.
Karena ATP adalah satu-satunya sumber energi yang dapat secara langsung digunakan untuk
berkontraksi, maka agar dapat terus beraktivitas, ATP harus terus menerus diberikan. Oleh
karena itu, serat otot memiliki tiga jalur alternatif untuk memberikan tambahan ATP sesuai
kebutuhan selama kontraksi otot, yaitu transfer fosfat berenergi tinggi dari keratin fosfat ke
ADP, fosfolirasi oksidatif (siklus asam sitrat dan sistem transpor elektron), dan glikolisis.4
Seperti ATP, keratin fosfat memiliki satu gugus fosfat berenergi tinggi, yang dapat diberikan
langsung kepada ADP untuk membentuk ATP. Energi yang dibebaskan dari hidrolisis keratin
fosfat bersama dengan fosfat dapat diberikan langsung ke ADP membentuk ATP. Reaksi ini
dikatalisis oleh enzim sel otot (keratin kinase) dan bersifat reversibel dimana energi dan
9
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
fosfat dari ATP dapat dipindahkan ke keratin untuk membentuk keratin fosfat. Sewaktu
cadangan energi bertambah, peningkatan ATP mendorong pemindahan gugus fosfat
berenergi tinggi dari ATP membentuk keratin fosfat. Sebaliknya, ketika permulaan kontraksi
dimana ATPase miosin menguraikan cadang ATP, penurunan ATP mendorong pemindahan
gugus fosfat berenergi tinggi dari keratin fosfat membentuk lebih banyak ATP. Otot yang
berisitirahat mengandung keratin fosfat lima kali lebih banyak daripada ATP. Selain itu
karena dibutuhkan hanya satu reaksi enzimatik pada pemindahan energi ini, maka ATP dapat
dibentuk dengan cepat. Oleh karena itu, keratin fosfat adalah sumber energi utama.4
Fosforilasi oksidatif berlangsung di dalam mitokondria otot jika tersedia cukup O2. Oksigen
dibutuhkan untuk menunnjang rantai transpor elektron mitokondria, yang secara efisien
memanen energi yang diambil dari penguraian molekul-molekul nutrien dan
menggunakannya untuk meghasilkan ATP. Jalur ini dijalankan oleh glukosa atau asam
lemak, bergantung pada intensitas dan durasi aktivitas. Glukosa dan asam lemak disalurkan
ke sel-sel otot oleh darah. Sel otot mampu menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen.
Meskipun menghasilkan banyak energi, yaitu 36 ATP, namun fosforilasi oksidatif relatif
lambat karena banyaknya proses yang harus dilalui.4
Reaksi-reaksi kimiawi pada glikolisis menghasilkan produk-produk yang akhirnya masuk ke
jalur fosforilasi oksidatif, tetapi glikolisis juga dapat berlangsung tanpa diproses lebih lanjut
oleh fosforilasi oksidatif. Selama glikolisis, satu molekul glukosa diuraikan menjadi dua
molekul asam piruvat dan menghasilkan dua ATP. Jika O2 yang dibutuhkan tidak cukup
untuk memenuhi energi yang dibutuhkan, maka asam piruvat ini tidak dilanjutkan ke proses
fosforilasi oksidatif. Walau glikolisis hanya mengekstrasi sedikit ATP, jalur ini dapat
berlangsung jauh lebih cepat dan dapat mengalahkan fosforilasi oksidatif dalam periode
tertentu asalkan glukosa yang ada cukup.4
Meskipun glikolisis anaerob lebih cepat dan mampu mengalahkan fosforilasi oksidatif,
namun ia memiliki dua konsekuensi. Pertama, sejumlah besar nutrien harus diproses karena
glikolisis jauh kurang efisien dibandingkan fosforilasi oksidatif dalam mengubah energi
nutrien menjadi ATP (glikolisis menghasilkan 2 ATP, sedangkan fosforilasi oksidatif
menghasilkan 36 ATP). Sel otot menyimpan glukosa dalam jumlah terbatas dalam bentuk
glikogen , tetapi glikolisis anaerob ini cepat menguras simpanan glikogen ini. Kedua, asam
piruvat yang dihasilkan glikolisis ini karena tidak diproses lebih lanjut oleh fosforilasi
oksidatidf, akan diubah menjadi asam laktat. Akumulasi asam laktat diperkirakan berperan
10
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
menimbulkan nyeri otot yang dirasakan ketika seseorang melakukan olahraga intens. Selain
itu, asam laktat yang diserap oleh darah menimbulkan asidosis metabolik. Terkurasnya
cadangan energi dan turunnya pH otot akibat akumulasi asam laktat berperan dalam
munculnya kelelehan otot.4
Untuk lebih jelasnya mengenai jalur metabolik otot dapat dilihat pada gambar 4.
11
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
Gambar 4. Jalur Metabolik yang Menghasilkan ATP Selama Kontraksi dan Relaksasi.6
Faktor Pemicu Kejang Betis Saat Berenang
Kejang otot atau kram muskulorum dapat didefinisikan sebagai spasme otot yang disertai
nyeri. Kram adalah kontraksi yang irasional, involunter, dan menimbulkan nyeri dari satu
otot atau sekelompok otot. Kram dapat dialami oleh orang-orang yang telah mengeluarkan
banyak tenaga. Kram diperkirakan disebabkan karena adanya kelelahan otot.5,8-11
Kelelahan otot terjadi jika otot yang beraktivitas tidak lagi dapat berespons terhadap
rangsangan dengan derajat kontraksi yang sama. Kelelahan otot diperkirakan karena faktor-
faktor berikut :6
Meningkatnya ADP dan fosfat inorganik lokal dari penguraian ATP dapat secara langsung
mengganggu siklus jembatan silang dan/atau menghambat pelepasan dan penyerapan
kembali Ca2+ oleh retikulum sarkoplasma.
Akumulasi asam laktat dapat menghambat enzim-enzim kunci di jalur penghasil energi
dan/atau proses penggabungan eksitasi-kontraksi.
Akumulasi K+ ekstrasel yang terjadi di otot ketika pompa Na+ - K+ tidak dapat secara
aktif memindahkan K+ kembali ke dalam sel otot secepat keluarnya ion ini selama fase
turun potensial aksi berulang menyebabkan penurunan lokal potensial membran.
Perubahan potensial ini dapat mengurangi pembebasan Ca2+ intrasel dengan menghambat
penggabungan reseptor dihidropiridin berpintu voltase di tubulus T dan saluran pelepas
Ca2+ di retikulum sarkoplasma
Terkurasnya cadangan energi glikogen dapat menyebabkan kelelahan otot pada olahraga
yang berat.
Ketika mencapai kelelahan otot ini, umpan balik sensoris dari otot dan respons sistem saraf
yang diberikan terjadi malfungsi dimana otot tidak dapat relaksasi dan terus menerus
kontraksi, yang menyebabkan terjadinya kram.11
Penutup
Triseps surae atau otot betis yang merupakan musculi flexor superfisialis terdiri dari tiga otot
yang dibentuk dari dua kepala gastrocnemius dan soleus. Otot betis ini merupakan otot lurik
yang bersifat volunter. Kontraksi otot dapat terjadi karena adanya ikatan aktin-miosin
(sarkomer) tarik menarik yang menyebabkan sliding, sehingga terjadi pemendekan otot.
12
Analisa Permasalahan Kejang Betis pada Saat Berenang
Proses ini membutuhkan energi yang dapat diperoleh dari berbagai sumber, yaitu langsung
dari ATP, keratin fosfat, fosforilasi oksidatif, dan glikolisis anaerob. Kelelahan otot yang
terjadi dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada umpan balik sensoris dan respon
sehingga otot tidak bisa berelaksasi dan terus-menerus berkontraksi sehingga menyebabkan
suatu kondisi yang disebut kram, atau pada kasus yang dibahas, kejang betis.
Daftar Pustaka
1. Slonane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004. h. 149-150.
2. Paulsen, Waschke. Sobotta atlas of human anatomy latin nomenclature : general anatomy
and musculoskeletal system. 15th ed. Munich: Elsevier GmbH; 2011. p. 314.
3. Eroschenko VP. Di fiore's atlas of histology with functional correlations. 11 th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 117-9.
4. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi keenam. Jakarta: EGC; 2011. h.
278-300.
5. Wibowo DS. Anatomi tubuh manusia. Jakarta: Grasindo; 2008. h. 40-41.
6. Sherwood L. Human physiology: from cells to systems. 7 th ed. Belmont: Cengage
Learning; 2010. p. 259
7. Hall JE. Guyton and hall textbook of medical physiology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier
Health Sciences; 2010. p. 73-4.
8. Thomson H. Oklusi. Edisi kedua. Jakarta: EGC; 2007. h. 59.
9. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Harrison:
prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam volume 1. Edisi ketiga belas. Jakarta: EGC; 1999. h.
154
10. Muttaqin A. Buku ajar asuhan keperawatan dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta:
Salemba Medika; 2008.
11. Dunford M, Doyle JA. Nutrition for sport and exercise. 2nd ed. Belmont: Cengage
Learning; 2011. p. 259-60.
13