NYERI VISCERAL PADA SISTEM

UROLOGI

OLEH :

dr. SIDHARTA DARSOYONO, Sp.B, Sp.U

dr. MOCH YUSUF HANDOYO

SUB BAGIAN SMF BEDAH UROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO/ RSUP

DR. KARIADI SEMARANG

2013

NYERI VISCERAL PADA SISTEM UROLOGI

Anatomi sistem urologi

GINJAL

Merupakan sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas.

Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat

hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter

menuju dan meninggalkan ginjal.

URETER

Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari

pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm.

Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler

dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke

buli-buli.

Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos

yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih.

Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama

peristaltik ureter.

Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat beberapa

tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau

benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di tempat itu. Tempat-tempat

penyempitan itu antara lain adalah: (1) pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-

ureter junction, (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter

masuk ke buli-buli. Ureter masuk ke buli-buli dalam posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli

(intramural); keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau

refluks vesiko-ureter pada saat bulibuli berkontraksi.

Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi dua bagian

yaitu: ureter pars abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka, dan

ureter pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli-buli. Di

samping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga bagian, yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari

pelvis renalis sampai batas atas sakrum, (2) ureter 1/3 medialmulai dari batas atas sakrum sampai

pada batas bawah sakrum, dan (3) ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-

buli.

Persarafan

Ureter mendapatkan persarafan simpatis utama dari T11 dan L1 melalui renal, testis/ ovarium

atau pleksus hipogastrik. Serat parasimpatis muncul dari S2 ke S4. Kebanyakan saraf ke ureter adalah

sensorik, mendeteksi peregangan di dinding ureter. Serat aferen bepergian dengan saraf simpatis

memasuki sumsum tulang belakang pada L1 dan L2. Oleh karena itu, rasa sakit yang timbul dari

ginjal kolik dapat disebut pinggang dan inferiomedial labia majora menuju/ skrotum dan mungkin ke

daerah anterior paha karena persarafan yang oleh cabang femoral saraf genito femoralis (L1-L2).

BULI-BULI

Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling

beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler, dan paling

luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti

pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua

muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.

Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang

berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior.

Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui

uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyaikapasitas

maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300 – 450 ml; sedangkan

kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari Koff adalah:

Kapasitas buli-buli = {Umur (tahun) + 2} ´ 30 ml

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di

atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan

rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral

S2-4.. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher bulibuli, dan relaksasi

sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.

URETRA

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli melalui proses miksi.

Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria,

organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra

interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak

pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang

dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter

uretra eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai

dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat

menahan kencing.

Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23- 25

cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering

terjadi pada pria.

Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang

dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Di bagian posterior lumen uretra

prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan di sebelah proksimal dan distal dari

verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus

ejakulatorius terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat

bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. Uretra anterior adalah bagian

uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra anterior terdiri atas (1) pars bulbosa, (2)

pars pendularis, (3) fossa navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna. Di dalam lumen uretra anterior

terdapat beb erapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar Cowperi

berada di dalam diafragma urogenitalis dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar Littre yaitu

kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis.

Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm. Berada di bawah simfisis

pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra, di

antaranya adalah kelenjar Skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra

eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot Levator ani

berfungsi mempertahankan agar urine tetap berada di dalam buli-buli pada saat perasaan ingin miksi.

Miksi terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan

relaksasi sfingter uretra eksterna.

KELENJAR PROSTAT

Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rektum

dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan

beratnya kurang lebih 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang

terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona

preprostatik sfingter, dan zona anterior (McNeal 1970). Secara histopatologik kelenjar prostat terdiri

atas komponen kelenjar dan stroma. Komponen stroma ini terdiri atas otot polos, fibroblas, pembuluh

darah, saraf, dan jaringan penyanggah yang lain. Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan

salah satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan

bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat

ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan ± 25% dari seluruh volume ejakulat. Prostat

mendapatkan inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus prostatikus. Pleksus

prostatikus (pleksus pelvikus) menerima masukan serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4 dan

simpatik dari nervus hipogastrikus (T10-L2). Stimulasi parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar

pada epitel prostat, sedangkan rangsangan simpatik menyebabkan pengeluaran cairan prostat ke

dalam uretra posterior, seperti pada saat ejakulasi.

Sistem simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat, kapsula prostat, dan leher buli.

Di tempat-tempat itu banyak terdapat reseptor adrenergik-α. Rangsangan simpatik menyebabkan

dipertahankan tonus otot polos tersebut. Jika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah

menjadi kanker ganas dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi

saluran kemih.

TESTIS

Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa

adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh

jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Di luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis

yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di

sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk

mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.

Pleksus saraf simpatis dari pleksus prevertebral (berasal dari T10-T11), saraf parasimpatis

vagal dan serat aferen viseral yang masuk sumsum tulang belakang melalui dorsal root saraf toraks 10

EPIDIDIMIS

Epididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus, dan kauda

epididimis. Korpus epididimis dihubungkan dengan testis melalui duktuli eferentes. Vaskularisasi

epididimis berasal dari arteri testikularis dan arteri deferensialis. Di sebelah kaudal, epididimis

berhubungan dengan vasa deferens.

VAS DEFERENS

Vas deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya 30-35cm, bermula dari

kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra posterior. Dalam perjalannya

menuju duktus ejakulatorius, duktus deferens dibagi dalam beberapa bagian, yaitu (1) pars tunika

vaginalis, (2) pars skrotalis (3) pars inguinalis, (4) pars pelvikum, dan (5) pars ampularis. Pars

skrotalis ini merupakan bagian yang dipotong dan diligasi saat vasektomi. Duktus ini terdiri atas otot

polos yang mendapatkan persarafan dari sistem simpatik sehingga dapat berkontraksi untuk

menyalurkan sperma dari epididimis ke uretra posterior.

PENIS

Penis terdiri atas 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora kavernosa yang

saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada di sebelah ventralnya. Korpora

kavernosa dibungkus oleh jaringan fibroelastik tunika albuginea sehingga merupakan satu kesatuan,

sedangkan di sebelah proksimal terpisah menjadi dua sebagai krura penis. Setiap krus penis

dibungkus oleh otot ishio-kavernosus yang kemudia menempel pada rami osis ischii.

Korpus spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma urogenitalis dan di sebelah

proksimal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosus. Korpus spongiosum ini berakhir pada sebelah distal

sebagai glans penis. Ketiga korpora itu dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superfisial lagi oleh fasia

Colles atau fasia Dartos yang merupakan kelanjutan dari fasia Scarpa.

Di dalam setiap korpus yang terbungkus oleh tunika albuginea terdapat jaringan erektil yaitu

berupa jaringan kavernus (berongga) seperti spon. Jaringan ini terdiri atas sinusoid atau rongga lakuna

yang dilapisi oleh endotelium dan otot polos kavernosus. Rongga lakuna ini dapat menampung darah

yang cukup banyak sehingga menyebabkan ketegangan batang penis.

NYERI VISERAL

Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh jauh dari tempat

asal nyerinya, namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri. Sering kali, nyeri viseral

terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos. Nyeri viseral seperti keram sering bersamaan dengan

gastroenteritis, penyakit kantung empedu, obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada

tahap pertama persalinan. Nyeri viseral, seperti nyeri somatik dalam, mencetuskan refleks kontraksi

otot-otot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika proses inflamasi terjadi pada

peritoneum. Nyeri viseral karena invasi maligna dari organ lunak dan keras sering digambarkan

dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram jika organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ

padat terkena.

Penyebab nyeri viseral termasuk iskemia, peregangan ligamen, spasme otot polos, distensi

struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu, atau ureter. Distensi pada organ lunak terjadi

nyeri karena peregangan jaringan dan mungkin iskemia karena kompresi pembuluh darah sehingga

menyebabkan distensi berlebih dari jaringan.

Rangsang nyeri yang berasal dari sebagian besar abdomen dan toraks menjalar melalui serat

aferen yang berjalan bersamaan dengan sistem saraf simpatis, dimana rangsang dari esofagus, trakea

dan faring melalui aferen vagus dan glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada

pelvis dihantar melalui nervus parasimpatis di sakral. Impuls nyeri dari jantung menjalar dari sistem

saraf simpatis ke bagian tengah ganglia cervical, ganglion stellate, dan bagian pertama dari empat dan

lima ganglion thorasik dari sistem simpatis. Impuls ini masuk ke spinal cord melalui nervus torak ke

2, 3, 4 dan 5. Penyebab impuls nyeri yang berasal dari jantung hampir semua berasal dari iskemia

miokard. Parenkim otak, hati, dan alveoli paru adalah tanpa reseptor. Adapun, bronkus dan pleura

parietal sangat sensitif pada nyeri.

Ada dua jenis nyeri yang berasal organ genito-urinarius :

1. Nyeri lokal dirasakan di atau dekat organ yang terlibat. Dengan demikian, rasa sakit dari sakit

ginjal (T10-12, L1) dirasakan di sudut costovertebral dan pinggang, di bawah tulang rusuk

ke-12. Nyeri dari testis yang meradang dirasakan dalam gonad itu sendiri.

2. Nyeri alih/ penjalaran nyeri: dimaksud berasal dari suatu organ yang sakit tetapi merasa agak

jauh dari organ tersebut. Kolik ureter(Gambar) yang disebabkan oleh batu di ureter atas

mungkin dihubungkan dengan sakit parah pada testis ipsilateralnya. ini dijelaskan oleh

persarafan umum dari 2 struktur (T11-12). Sebuah batu di ureter bawah mungkin

menyebabkan rasa sakit alih ke dinding skrotum, dalam hal ini, testis itu sendiri tidak

hyperesthetic. nyeri terbakar saat berkemih yang menyertai sistitis akut dirasakan pada uretra

distal pada wanita dan pada kelenjar urethra pada laki-laki (S2-3). Kelainan organ urologi

juga dapat menyebabkan nyeri pada organ lain (misalnya, gastrointestinal, ginekologi) yang

memiliki suplai saraf sensorik yang sama.

Nyeri Ginjal.

Khas pada sakit ginjal dirasakan sebagai rasa nyeri tumpul dan konstan pada sudut

costovertebral sedikit ke lateral otot sacrospinalis dan tepat di bawah tulang rusuk ke-12. Nyeri ini

sering menyebar sepanjang daerah subkostal menuju umbilicus atau kuadran perut bagian bawah. Ini

dapat dijumpai pada penyakit ginjal menyebabkan distensi tiba-tiba kapsul ginjal. Pielonefritis akut

(dengan edema mendadak) dan obstruksi saluran kemih akut (dengan tekanan balik ginjal mendadak)

keduanya menyebabkan rasa sakit yang khas. Ini harus menunjukkan, bagaimanapun, bahwa banyak

penyakit ginjal kronis yang tidak menimbulkan rasa sakit karena perkembangan yang sangat lambat

sehingga pengembangan kapsuler ginjal secara mendadak tidak terjadi. Seperti kanker, pielonefritis

kronis, batu staghorn, TBC, ginjal polikistik, dan hydrone-phrosis karena obstruksi saluran kemih

kronis.

Nyeri Ureter

Nyeri saluran kemih biasanya dirangsang oleh obstruksi akut (bagian dari batu atau klot).

Rangsang nyeri oleh karena distensi dari kapsul ginjal yang dibarengi dengan nyeri kolik (akibat

spasme dari ginjal, otot pelvis dan ureter) yang menjalar dari sudut costovertebral ke arah kuadran

anterior abdomen, sepanjang perjalanan ureter. Pada laki-laki dapat juga dirasakan di kandung kemih,

skrotum, atau testis. Pada wanita, nyeri itu dapat menyebar ke vulva. Sifat nyeri kolik ini disebabkan

oleh adanya hiperperistaltik dan spasme dari otot polos nya untuk mengeluarkan benda asing atau

karena obstruksi yang sangat. Posisi sumbatan atau sumbatan dapat diperkirakan berdasarkan

anamnesa dan pemeriksaan fisik. Jika batu berada di ureter bagian atas maka sifat penjalaran nyeri ke

arah testis, dikarenakanasal dari inervasinya sama dengann ginjal dan ureter proksimal (T11-12). Pada

ureter medial nyeri alih/ penjalaran dapat dirasakan pada titik Mc burney dan dapat disangkakan

dengan appendicitis, pada sisi kiri, dapat disangkakan dengan divertikulitis pada kolon desenden atau

kolon sigmoid (T12-L1). Saat batu mencapai buli, gejala yang muncul adalah iritatif, seperti urgensi

dan frekuensi, karena mulai terjadi peradangan dan edema.

Nyeri Buli

Kandung kemih yang terlalu penuh akibat obstruksi akut merangsang nyeri pada suprapubis

secara langsung oleh karena distensinya. Pada kasus obstruksi kronis, nyeri tersebut jarang bahkan

mungkin tidak dirasakan oleh pasien, walaupun sudah besar sekali bulinya.

Nyeri buli terutama diakibatkan oleh adanya infeksi pada buli itu sendiri, dimana akan

dijalarkan atau dialihkan ke distal dari uretra dan berhubungan dengan proses miksi. Nyeri yang

dirasakan paa akhir kencing menggambarkan terjadinya sistitis berat.

Nyeri Prostat

Nyeri langsung dari kelenjar prostat jarang terjadi. Kadang-kadang, ketika prostat meradang

akut pasien mungkin hanya mengalami ketidak nyamanan yang samar atau rasa penuh di daerah

perineum atau rektum (S2-4). Nyeri punggung belakang kadang merupakan tanda juga dari adanya

infeksi di prostat, namun jarang. Radang dari kelenjar prostat sering menyebabkan terjadinya disuria,

frekuensi dan urgensi.

Nyeri testis

Nyeri akibat trauma akan langsung dirasakan pada lokasi cideranya. Tidak menyebabkan

nyeri alih yang jelas.

Nyeri epididimis

Infeksi akut epididimis adalah penyebab nyeri yang sangat umum. Rasa sakit dapat dimulai

pada skrotum, dan beberapa akibat reaksi inflamasi ini akan melibatkan testis yang berdekatan juga,

memperburuk kondisi ketidaknyamanan. Pada tahap awal epididimitis, nyeri mungkin pertama kali

dirasakan di selangkangan atau kuadran perut bagian bawah. (Jika di sisi kanan, itu mungkin

merangsang appendicitis). Nyeri ini mungkin akibat penjalaran atau sekunder dari infeksi pada vas

deferen.

GEJALA SALURAN CERNA PADA PENYAKIT UROLOGI

Apakah penyakit ginjal atau saluran kemih nyata atau tidak, gejala pada gastrointestinal

sering tampak. Pasien dengan pielonefritis akut tidak hanya merasakan nyeri yang terlokalisir pada

traktus urogenitalnya, gejala iritabilitas vesikalis, menggigil, dan demam, tetapi juga nyeri dan

distensi pada perut bisa terjadi.

Rangsangan nyeri akibat turnya batu lewati ureter akan juga merangsan timbulnya mual dan

muntah, juga dapat menimbulkan distensi dari abdomen. Namun, gejala urinari sejauh ini terselimuti

oleh gejala gastrointestinal yang biasanya diabaikan. Distensi dari pelvis renalis akibat sumbatan atau

pemeriksaan uretrogram dapat menyebabkan pasien menjadi mual, muntah, dan mengeluh nyeri kolik

di perut.

Pada penelitian disebutkan refluks inilah yang menyebabkan reflek reno intestinal yang

menmbingungkan. Kondisi ini dinamakan ‘silent urologic disease”.

Renointestinal reflek merupakan hal yang sering membingungkan, dikarenakan asal dari

rangsanganya adalah melalui sensorik dan autonomik sistem. Rangsang aferen yang didapat pada

kapsul ginjal, merangsang reflek dari pilorus, sehingga terasa nyeri seperti ulkus peptikum atau

merangsang perubahan tonus otot polos pada usus dan adneksa.

Keterkaitan organ-organ sistem urogenital juga berperan dalam mengintepretasikan nyeri visceral.

Ginjal kanan yang berdekatan dengan fleksura hepatika dari kolon, duodenum dan capurt pankreas,

CBD, hepar dan vesika velea. Ginjal kiri berhubungan dengan fleksura lienalis kolon, lambung,

pankreas dan lien. Adanya infeksi ataupun desakan tumor dipastikan ikut merangsang organ-organ

tersebut.

Letak teraktus urinarius yang retroperitoneal, namun masih berhubungan. Sehingga jika

terjadi infeksi pada ginjal akan merangsang dari peritoneum dan terjadi rebound tenderness.

Pada kasus kronis, gangguan pada ginjal seperti batu sal kemih, kanker dan pyelonefritis

kronis dapat mempenngaruhi sistem gastrointestinal dari mulai lambung, vesika velea, appendiks dan

lainya, sehingga jika terbukti tidak ada gangguan pada sistem gastrointestinalnya, maka konsentrasi

untuk mencari kelainan pada sistem urogenitalnya.

PENANGANAN NYERI

Penanganan nyeri yang efektif harus mengetahui patofisiologi dan pain pathway sehingga

penanganan nyeri dapat dilakukan dengan cara farmakoterapi (multimodal analgesia), pembedahan,

serta juga terlibat didalamnya perawatan yang baik dan teknik non-farmakologi (fisioterapi,

psikoterapi).

Farmakologis

Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk didalamnya analgesik oral parenteral, blok

saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi lokal dan opioid intraspinal.

Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasien, prosedur dan

pelaksanaannya. Ada empat grup utama dari obat-obatan analgetik yang digunakan untuk penanganan

nyeri paska pembedahan.

Tabel. Pilihan terapi untuk penanganan nyeri

Pedoman terapi pemberian analgesia untuk penanganan nyeri berdasarkan intensitas nyeri

yang dirasakan penderita yang direkomendasikan oleh WHO dan WFSA. Dimana terapi analgesia

yang diberikan pada intensitas nyeri yang lebih rendah, dapat digunakan sebagai tambahan analgesia

pada tingkat nyeri yang lebih tinggi.

Analgesia Multimodal

Analgesia multimodal menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme

kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang maksimal tanpa dijumpainya peningkatan

efek samping dibandingkan dengan peningkatan dosis pada satu obat saja. Dimana analgesi

multimodal melakukan intervensi nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri,

yakni:

Penekanan pada proses tranduksi dengan menggunakan AINS

Penekanan pada proses transmisi dengan anestetik lokal (regional)

Peningkatan proses modulasi dengan opioid

Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan dengan penggunaan

parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau anestesi lokal untuk menurunkan

tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang mengalami nyeri paska pembedahan ditingkat sedang

sampai berat. Analgesia multimodal selain harus diberikan secepatnya (early analgesia), juga harus

disertai dengan inforced mobilization (early ambulation) disertai dengan pemberian nutrisi nutrisi oral

secepatnya (early alimentation).

Analgesia Preemptif

Analgesia preemptif artinya mengobati nyeri sebelum terjadi, terutama ditujukan pada pasien

sebelum dilakukan tindakan operasi (pre-operasi). Pemberian analgesia sebelum onset dari

rangsangan melukai untuk mencegah sensistisasi sentral dan membatasi pengalaman nyeri

selanjutnya. Analgesia preemptif mencegah kaskade neural awal yang dapat membawa keuntungan

jangka panjang dengan menghilangkan hipersensitifitas yang ditimbulkan oleh rangsangan luka.

Dengan cara demikian keluhan nyeri paska bedah akan sangat menurun dibandingkan dengan keluhan

nyeri paska pembedahan tanpa memakai cara analgesia preemptif. Bisa diberikan obat tunggal,

misalnya opioid, ketorolak, maupun dikombinasikan dengan opioid atau AINS lainnya, dilakukan 20

– 30 menit sebelum tindakan operasi.

PCA (Patient Control Analgesia)

Pasien dikontrol nyerinya dengan memberikan obat analgesik itu sendiri dengan memakai alat

(pump), dosis diberikan sesuai dengan tingkatan nyeri yang dirasakan. PCA bisa diberikan dengan

cara Intravenous Patient Control Analgesia (IVPCA) atau Patient Control Epidural Analgesia

(PCEA), namun dengan cara ini memerlukan biaya yang mahal baik peralatan maupun tindakannya.

Parasetamol

Parasetamol banyak digunakan sebagai obat analgetik dan antipiretik, dimana kombinasi

parasetamol dengan opioid dapat digunakan untuk penanganan nyeri berat paska pembedahan dan

terapi paliatif pada pasien-pasien penderita kanker. Onset analgesia dari parasetamol 8 menit setelah

pemberian intravena, efek puncak tercapai dalam 30 – 45 menit dan durasi analgesia 4 – 6 jam serta

waktu pemberian intravena 2 – 15 menit. Parasetamol termasuk dalam kelas “aniline analgesics” dan

termasuk dalam golongan obat antiinflamasi non steroid (masih ada perbedaan pendapat).

Parasetamol memiliki efek anti inflamasi yang sedikit dibandingkan dengan obat AINS lainnya. Akan

tetapi parasetamol bekerja dengan mekanisme yang sama dengan obat AINS lainnya (menghambat

sintesa prostaglandin). Parasetamol juga lebih baik ditoleransi dibandingkan aspirin dan obat AINS

lainnya pada pasien-pasien dengan sekresi asam lambung yang berlebihan atau pasien dengan masa

perdarahan yang memanjang.

Dosis pada orang dewasa sebesar 500 – 1000 mg, dengan dosis maksimum direkomendasi

4000 mg perhari. Pada dosis ini parasetamol aman digunakan untuk anak-anak dan orang dewasa.

Mekanisme kerja utama dari parasetamol adalah menghambat siklooksigenase (COX) dan

selektif terhadap COX-2. Analgetik dan antipiretik dari parasetamol sebanding dengan aspirin dan

obat AINS lainnya, akan tetapi aktifitas anti inflamasi perifernya dibatasi oleh beberapa faktor,

dimana diantaranya terdapat kadar peroksida yang tinggi di lesi inflamasi. Oleh karena itu selektifitas

akan COX-2 tidak secara signifikan menghambat produksi pro-clotting tromboxane. Parasetamol

menurunkan bentuk oksidasi dari enzim COX, yang melindungi dari pembentukan kimiawi bentuk

pro-inflammatory. Ini juga akan menurunkan jumlah dari prostaglandin E2 di SSP, akibatnya

menurunkan batas ambang hipotalamus di pusat termoregulasi.

Parasetamol menghambat kerja COX dengan dua jalur, yang pertama bekerja dengan cara

menghambat COX-3 (variant dari COX-1). Enzim COX-3 ini hampir sama dengan enzim COX

lainnya dengan menghasilkan kimiawi pro-inflammatory dan penghambat selektif oleh parasetamol.

Jalur kedua bekerja seperti aspirin dengan memblok siklooksigenase, dimana didalam lingkungan

inflamasi dengan konsentrasi peroksida yang tinggi dan melindungi aksi kerja parasetamol dalam

keadaan oksidasi tinggi. Ini berarti bahwa parasetamol tidak memiliki efek langsung pada tempat

inflamasi, akan tetapi bereaksi di SSP dimana keadaan lingkungan tidak teroksidasi. Namun

mekanisme kerja pasti dari parasetamol di COX-3 masih diperdebatkan.

Bioavailibilitas dari parasetamol adalah 100%. Parasetamol dimetabolisme di hati dengan tiga

jalur metabolik, yakni glucuronidation 40%, sulfation 20-40% dan N-hydroxylation serta GSH

konjugasi 15%, dengan obat dan metabolitnya diekskresikan melalui ginjal61,62 .

Pada dosis yang direkomendasikan, parasetamol tidak mengiritasi lambung, tidak

mempengaruhi koagulasi darah atau fungsi ginjal. Parasetamol dipercaya aman digunakan pada

wanita hamil (tidak mempengaruhi penutupan ductus arteriosus), tidak seperti efek yang ditimbulkan

oleh penggunaan obat AINS. Tidak seperti aspirin, parasetamol tidak berhubungan dengan resiko

penyebab sindroma Reye pada anak-anak dengan penyakit virus.

Ketorolak

Ketorolak atau ketorolak trometamin merupakan obat golongan anti inflamasi non steroid,

yang masuk kedalam golongan derivate heterocyclic acetic acid dimana secara struktur kimia

berhubungan dengan indometasin. Ketorolak menunjukkan efek analgesia yang poten tetapi hanya

memiliki aktifitas anti inflamasi yang sedang bila diberikan secara intramuskular atau intravena.

Ketorolak dapat dipakai sebagai analgesia paska pembedahan sebagai obat tunggal maupun kombinasi

dengan opioid, dimana ketorolak mempotensiasi aksi nosiseptif dari opioid.

Mekanisme kerja utama dari ketorolak adalah menghambat sistesa prostaglandin dengan

berperan sebagai penghambat kompetitif dari enzim siklooksigenase (COX) dan menghasilkan efek

analgesia. Seperti AINS pada umumnya, ketorolak merupakan penghambat COX non selektif. Efek

analgesianya 200 – 800 kali lebih poten dibandingkan dengan pemberian aspirin, indometasin,

naproksen dan fenil butazon pada beberapa percobaan di hewan. Satu-satunya efek samping dari

penggunaan parasetamol adalah resiko terjadi hepatotoksik dan gangguan gastrointestinal pada

penggunaan dosis tinggi, yaitu diatas 20.000 mg perhari.

Sedangkan efek anti inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya, dimana efek anti

inflamasinya hampir sama dengan indometasin

Setelah injeksi intramuskular dan intravena, onset analgesia tercapai dalam waktu 10 menit dengan

efek puncak 30 – 60 menit dan durasi analgesia 6 – 8 jam dengan waktu pemberian intravena > 15

detik. Bioavailibilitas dari ketorolak 100% dengan semua jalur pemberian baik intravena maupun

intramuskular. Metabolisme berkonjugasi dengan asam glukoronik dan para hidroksilasi di hati. Obat

dan hasil metabolitnya akan diekskresikan melalui ginjal 90% dan bilier sekitar 10% .

Efek samping dari ketorolak bisa bermacam-macam, yaitu :

1. Secara umum

Bronkospasme yang mengancam jiwa pada pasien dengan penyakit nasal poliposis, asma dan

sensitif terhadap aspirin. Dapat juga terjadi edema laring, anafilaksis, edema lidah, demam dan

flushing.

Ketorolak menghambat asam arakhidonat dan kolagen sehingga mencetuskan agregasi

platelet sehingga waktu perdarahan dapat meningkat pada pasien yang mendapatkan anestesi

spinal, akan tetapi tidak pada pasien yang mendapat anestesi umum. Perbedaan ini dimungkinkan

karena reflek status hiperkoagulasi yang dihasilkan respon neuroendokrin karena stress

pembedahan berbeda pada anestesi umum dan anestesi spinal. Dapat juga terjadi purpura,

trombositopeni, epistaksis, anemia dan leukopeni.

Dapat menimbulkan erosi mukosa gastrointestinal, perforasi, mual, muntah, dispepsia,

konstipasi, diare, melena, anoreksia dan pankreatitis. Hipertensi, palpitasi, pallor dan syncope,

Ruam, pruritus, urtikaria, sindroma Stevens-Jhonson, sindroma Lyell gangguan fungsi platelet

dan hemostatik

Non-Farmakologis

Ada beberapa metode metode non-farmakologi yang digunakan untuk membantu penanganan

nyeri paska pembedahan, seperti menggunakan terapi fisik (dingin, panas) yang dapat mengurangi

spasme otot, akupunktur untuk nyeri kronik (gangguan muskuloskletal, nyeri kepala), terapi

psikologis (musik, hipnosis, terapi kognitif, terapi tingkah laku) dan rangsangan elektrik pada sistem

saraf (TENS, Spinal Cord Stimulation, Intracerebral Stimulation).