PIDPelvic inflammatory disease (PID) adalah penyakit infeksi dan inflamasi pada traktus reproduksi bagian atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis. Infeksi dan peradangan dapat menyebar ke bagian perut. Adapun pasien-pasien yang berisiko tinggi untuk terjadinya PID adalah wanita muda yang berusia 25 tahun yang memiliki banyak pasangan seks, tidak menggunakan alat kontrasepsi, dan tinggal di daerah dengan prevalensi tinggi penyakit menular seksual (PMS). PID mengenai traktus genitalia bagian atas, yang disebabkan oleh penyebaran organisme ke atas (asenden) dari vagina/serviks. Chlamydia trachomatis adalah organisme yang paling dominan menyebabkan PID. Organisme lain yang terlibat dalam patogenesis PID adalah Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, dan anaerob seperti Peptococcus dan spesies Bacteroides. Studi laparoskopi telah menunjukkan bahwa dalam 30-40% kasus, PID disebabkan oleh polimikrobial.

Diagnosis PID dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinisnya bervariasi, beberapa pasien asimptomatik dan yang lainnya memiliki gejala akut yang serius. Nyeri perut bagian bawah adalah gejala yang paling sering dikeluhkan dan kebanyakan wanita mengeluhkan adanya keputihan yang abnormal. Untuk itu, diperlukan pencegahan dan penatalaksanaan yang tepat untuk mengurangi prevalensi PID. Karenanya, dibutuhkan pengetahuan tentang PID agar dapat dicegah, didiagnosa dini, dan ditatalaksana dengan cepat dan segera.

Etiologi

N. gonorrhea dan C. Trachomatis telah diduga menjadi agen etiologi utama PID, baik secara tunggal maupun kombinasi. C. trachomatis adalah bakteri intraseluler patogen yang paling dominan menyebabkan PID. Dimana satu perempat sampai tiga perempat wanita dengan gonore dan C.trachomatis disertai dengan PID.

N. gonorrhoeae dapat ditemukan pada serviks, endometrium, tuba falopi, cairan peritoneal pada wanita dengan PID. Efek sitotoksik dan endotoksin dari bakteri ini menyebabkan kerusakan pada silia tuba falopi. Wanita dengan infeksi gonore disertai PID akan merasakan nyeri pada fase awal menstruasi. Bakteri ini dapat diisolasi dari tuba falopi dan kavum douglas.

C. trachomatis merupakan agen yang menyebabkan PID akut dan kronik. Bakteri ini dapat ditemukan pada serviks, endometrium, tuba falopi, dan kapsul hepar pada wanita dengan PID. Perbedaan infeksi bakteri ini dengan gonorrheae adalah meskipun menimbulkan gangguan pada tuba falopi klinisnya lebih ringan dan terkadang asimptomatik.

Di Amerika Serikan N. gonorrhoeae bukan merupakan penyebab utama PID, dan diperkirakan 10-20% gonorrhoeae yang tidak mendapat pengobatan akan berkembang menjadi PID.Selain C. Trachomatis organisme lain yang dapat menyebabkan PID diantaranya, yaitu Gardnerella vaginalis, Streptokokus agalactiae, Herpes simplex virus 2 (HSV-2), Cytomegalovirus (CMV) Peptostreptokokus, Haemophilus influenzae , Bakteroides, Mycoplasma hominis, dan mycoplasma genital, serta ureaplasma genital.

Actinomices diduga menyebabkan PID yang dipicu oleh penggunaan AKDR. Pada beberapa wilayah, PID mungkin disebabkan juga oleh salpingitis granulomatosa yang disebabkan Mycobakterium tuberkulosis dan Schistosoma.EpidemiologiDari tahun 1995 sampai tahun 2001, setiap tahunnya di Amerika Serikat dilaporkan 769.859 kasus. CDC memperkirakan bahwa lebih dari 1 juta wanita mengalami episode PID setiap tahunnya.WHO mengalami kesulitan dalam menentukan prevalensi PID akibat dari beberapa hal termasuk kurangnya pengenalan penyakit oleh pasien, kesulitan akses untuk merawat pasien, metode subjektif yang digunakan untuk mendiagnosa, dan kurangnya fasilitas diagnostik pada banyak negara berkembang, dan sistem kesehatan masyarakat yang sangat luas.

Faktor resiko

Aktivitas seksual pada masa remaja seperti berganti-ganti pasangan

Ada riwayat IMS sebelumnya

Tinggal di daerah yang tinggi prevalensi IMSnya

Sering melakukan douching

Pernah melakukan prosedur ginekologi yang dapat merusak barrier serviks, seperti misalnya biopsy endometrium, kuretase, pemasangan IUD dan histeroskopi

Proses menstruasi dapat mempermudah terjadinya infeksi, karena hilangnya lapisan endometrium menyebabkan berkurangnya pertahanan di uterus, serta menyediakan medium yang baik untuk pertumbuhan bakteri

Usia muda mengalami peningkatan resiko akibat dari peningkatan permeabilitas mucosal serviks, zona servical ektopi yang lebih besar, proteksi antibody chlamidya yang masih rendah, dan peningkatan perilaku beresikoPatofisologiPID disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara asenden ke traktus genital atas dari vagina dan serviks. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas penyebaran tersebut tidak diketahui, namun aktivitas seksual mekanis dan pembukaan serviks selama menstruasi mungkin berpengaruh.

Secara umum kasus PID timbul dengan 2 tahapan. Tahap pertama melibatkan akuisisi dari vagina atau infeksi servikal. Penyakit menular seksual yang menyebabkannya mungkin asimptomatik. Tahap kedua timbul oleh penyebaran asenden langsung mikroorganisme dari vagina dan serviks. Mukosa serviks menyediakan barier fungsional melawan penyebaran ke atas, namun efek dari barier ini mungkin berkurang akibat pengaruh perubahan hormonal yang timbul selama ovulasi dan mestruasi. Pemberian terapi antibiotik pada penyakit menular seksual dapat mengganggu keseimbangan flora endogen, menyebabkan organisme nonpatogen tumbuh secara berlebihan dan bergerak ke atas. Pembukaan serviks selama menstruasi dangan aliran menstrual yang retrograd dapat memfasilitasi pergerakan asenden dari mikrooragnisme. Hubungan seksual juga dapat menyebabkan infeksi asenden akibat dari kontraksi uterus mekanis yang ritmik. Bakteri dapat terbawa bersama sperma menuju uterus dan tuba.

AKDR telah diduga merupakan predisposisi terjadinya PID dengan memfasilitasi transmisi mikroorganisme ke traktus genitalia atas. Kontrasepsi oral justru mengurangi resiko PID yang simptomatik, mungkin dengan meningkatkan viskositas mukosa, menurunkan aliran menstrual antegrade dan retrograde, dan memodifikasi respon imun localManifestasi Klinis

PID ringan dan sedang : kondisi umum pasien biasanya baik, nyeri bersifat bilateral bersifat subakut dan terdapat pada bagian bawah abdomen atau pelvis.

PID berat : demam, mual, muntah, discharge vagina purulent dan dari hasil laboraturium terjadi peningkatan WBC, ESR, dan CRP.

Diagnosis

Kriteria diagnosis PID

Kriteria minimal (dibutuhkan 1)

Nyeri goyang serfiks

Atau

Nyeri uterus

Atau

Nyeri adneksa

Kriteria tambahan

Temperature oral 38 C

Discharge serviks atau vagina yang mukopurulen

Leukositosis

Peningkatan C-reactive protein dan erythrocyte sedimentation rate

Test Positif untuk gonorrhea atau chlamydia

Kriteria yang lebih spesifik

Biopsy endometrium yang menunjukkan endometritis

Trans vaginal sonography atau MRI yang menunjukkan penebalan , tuba falopi yang berisi cairan dengan atau tanpa cairan pada pelvic

Laparoskopi yang menunjukkan PID akutDiagnosa Differensial

Beberapa diagnosa banding untuk PID adalah :

tumor adnexa

appendicitis

servisitis

kista ovarium

torsio ovarium

aborsi spontan

infeksi saluran kemih

kehamilan ektopik

endometriosis

Terapi

Kebanyakan pasien diterapi dengan rawatan jalan, namun terdapat indikasi untuk dilakukan hospitalisasi yaitu :

Diagnosis yang tidak jelas

Abses pelvis pada ultrasonografi

Kehamilan

Gagal merespon dengan perawatan jalan

Ketidakmampuan untuk bertoleransi terhadap regimen oral

Sakit berat atau mual muntah

Imunodefisiensi

Gagal untuk membaik secara klinis setelah 72 jam terapi rawat jalan

Terapi pasien rawatan inap

Regimen A : berikan cefoxitin 2 gram iv tiap 6 jam atau cefotetan 2 gr iv per 12 jam ditambah doxisiklin 100 mg per oral atau iv per 12 jam. Lanjutkan regimen ini selama 24 jam setelah pasien pasien membaik secara klinis, lalu mulai doxisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 14 hari. Jika terdapat abses tubaovarian, gunakan metronoidazole atau klindamisin untuk menutupi bakteri anaerob.

Regimen B : berikan clindamisin 900 mg iv per 8 jam tambah gentamisin 2 mg/kg BB dosis awal iv diikuti dengan dosis lanjutan 1,5 mg/kg BB per 8 jam. Terapi iv dihentikan 24 jam setelah pasien membaik secara klinis, dan terapi per oral 100 mg doxisiklin dilanjutkan hingga 14 hari.

Terapi pasien rawatan jalan

Regimen A : berikan ceftriaxone 250 mg im dosis tunggal tambah doxisiklin 100 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari, dengan atau tanpa metronidazole 500 mg 2 kali sehari selama 14 hari.

Regimen B : berikan cefoxitin 2 gr im dosis tunggal dan proibenecid 1 gr per oral dosis tunggal atau dosis tunggal cephalosporin generasi ketiga tambah dokisiklin 100 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari dengan atau tanpa metronidazole 500 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari.

Prognosis Prognosis pada umunya baik jika didiagnosa dan diterapi segera. Nyeri pelvis kronik timbul pada 25% pasien dengan riwayat PID. Nyeri ini disangka berhubungan dengan perubahan siklus menstrual, tapi dapat juga sebagai akibat perlengketan atau hidrosalping. Gangguan fertilitas adalah masalah terbesar pada wanita dengan riwayat PID. Rerata infertilitas meningkat seiring dengan peningkatan frekuensi infeksi. Resiko kehamilan ektopik meningkat sebesar 15-50% pada wanita dengan riwayat PID sebagai akibat kerusakan langsung tuba fallopi.

Pencegahan

Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Pencegahan dapat dilakukan dengan mecegah terjadi infeksi yang disebabkan oleh kuman penyebab penyakit menular seksual, terutama chlamidya. Peningkatan edukasi masyarakat, penapisan rutin, diagnosis dini, serta penanganan yang tepat terhadap infeksi chlamidya berpengaruh besar dalam menurunkan angka PID. Edukasi hendaknya focus pada metode pencegahan penyakit menular seksual, termasuk setia terhadap satub pasangan, menghindari aktivitas seksual yang tidak aman, dan menggunakan pengaman secara rutin.

2. Adanya program penapisan penyakit menular seksual dapat mencegah terjadinya PID pada wanita. Mengadakan penapisan terhadap pria perlu dilakukan untuk mencegah penularan kepada wanita.

3. Pasien yang telah didiagnosa dengan PID atau penyakit menular seksual harus diterapi hingga tuntas, dan terapi juga dilakukan terhadap pasangannya untuk mencegah penularan kembali.

4. Wanita usia remaja harus menghindari aktivitas seksual hingga usia 16 tahun atau lebih.

5. Kontrasepsi oral dikatakan dapat mengurangi resiko PID.

6. Semua wanita berusia 25 tahun ke atas harus dilakukan penapisan terhadap chlamidya tanpa memandang faktor resiko.