NYERI DADA KHAS

Nyeri dada khas adalah nyeri dari suatu sindrom klinis yang dapat berasal

dari Jantung (Miokard, perikardium, katup), struktur intratoraks yang lain pleura,

esofagus, aorta, mediastinum, diafragma, jaringan leher dan dinding dada ( kulit

dan kelenjar mammae, otot, tulang, medula spinal dan serabut saraf), ataupun

struktur abdomen (lambung dan duodenum, hepar, pankreas, peritoneum, limpa,

ginja, usus besar. Perbedaan karakteristik nyeri dada kardiovaskular dan non

kardiovaskular dapat dibedakan dalam beberapa aspek.

Berikut ini merupakan beberapa pembagian nyeri dada khas.

1. Angina Pektoris Stabil (APS)

Angina pektoris (AP) adalah rasa nyeri yang timbul karena iskemik

miokardium. Angina pektoris ini mempunyai karakteristik tertentu yaitu nyeri

retrosternal yang lokasi terseringnya di dada, substernal atau sedikit ke kiri,

dengan penjalaran ke leher, rahang, bahu kiri sampai dengan lengan dan jari-jari

bagian ulnar, punggung/pundak kiri. AP sering juga dirasakan sebagai rasa tidak

nyaman di dada, biasanya dalam waktu ±10 menit di dada, rahang, bahu kiri

punggung sampai ke pergelangan tangan atau jari-jari, yang dipicu oleh aktivitas,

stres emosional dan menghilang dengan istirahat atau pemebrian nitrogliserin. AP

dapat juga bermanifestasi sebagai rasa tidak nyaman di daerah epigastrium.

Karakteristik yang penting dari AP adalah adanya perburukan dan nyeri dada

yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan stres emosi. Gejala klasik dari angina

bisa juga terlihat setelah makan dalam porsi yang banyak atau muncul pertama

kali di pagi hari. Kelainan-kelainan tersebut dapat dihubungkan dengan kejadian

iskemika di esofagus, paru atau dinding dada. Nyeri yang bukan tergolong angina

biasanya ditandai dengan keterlibatan nyeri di sebagian kecil hemotoraks kiri dan

berlangsung dalam beberapa jam atau hari, dan nyeri tidak berkurang dengan

pemberian nitrogliserin.

Kualitas nyeri merupakan nyeri yang tumpul seperti rasa tertindih/berat di

dada, rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari bawah diafragma, seperti

diremas-remas atau dada mau pecah dan biasnaya pada keadaan yang berat

disertai keringat dingin dan sesak napas serta perasaan takut mati. Biasanya

bukanlah nyeri yang tajam, seperti rasa ditusuk-tusuk sembilu, dan bukan pula

mules. Tidak jarang pasien mengatakan bahwa ia hanya merasa tidak enak di

dadanya.

Berikut ini beberapa karakteristik dari angina Pektoris (AP) yang dapat dijadikan

patokan dalam membedakan dengan nyeri non kardiak:

a. Nyeri berhubungan dengan aktivitas, hilang dengan istirahat akan tetapi

tak berhubungan dengan gerakan pernapasan atau gerakan dada ke kiri

dan ke kanan. Nyeri juga dapat dipicu oleh stres baik fisik maupun

emosionla.

b. Kuantitas: nyeri yang pertama muncul biasanya agak nyata, dari

beberapa menit sampai kurang dari 20 menit. Bila lebih dari 20 menit dan

berat maka harus dipertimbangkan sebagai angina tak stabil (unstablea

angina pectoris = UAP) sehingga dimasukkan ke dalam sindrom koroner

akut atau acite coronary syndrome (ACS), yang memerlukan perawatan

khusus. Nyeri tidak terus-menerus, tetapi hilang timbul dengan intensitas

yang makin bertambah atau makin berkurang sampai terkontrol. Nyeri

yang berlangsung terus-menerus sepanjang hari, bahkan sampai berhari-

hari biasanya bukanlah nyreri angina pektoris.

Klasifikasi angina pektoris:

a. Angina tipikal (definite)

Memenuhi tiga dari tiga karakteristik nyeri dada:

1) Rasa tidak nyeri di retrosternal yang sesuai dengan karakteristik nyeri

dada lamanya nyeri.

2) Dipicu oleh aktivitas fisik atau stres emosional.

3) Nyeri berkurang pada istirahat dengan atau pemberian nitrat.

b. Angina atipikal (probable)

Memenuhi dua dari tiga karakteristik di atas.

c. Nyeri dada non-kardiak

Memenuhi satu atau tidak memenuhi karakteristik di atas.

Secara klinis AP menggambarkan beratnya iskemik otot jantung yang dialami

oleh pasien. Untuk itu diperlukan gradasi beratnya AP yang berguna untuk

penatalaksanaan selanjutnya dan juga sebagai prediktor dari prognosis pasien

yang mengalami AP.

Canadian Cardiovascular Society (CCS) telah membagi nyeri dada menjadi

beberapa gradasi, sebagai berikut:

a. CCS Kelas I

Aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1-2 lantai

dan lain-lain tak menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada baru timbul pada

saat latihan yang berat, berjalan cepat, dan terburu-buru waktu kerja atau

berpergian.

b. CCS Kelas II

Aktivitas sehari-hari agak terbatas, misalnya AP timbul bila aktivitas berat

dari biasanya, seperti jalan kaki dua blok, naik tangga lebih dari satu lantai

atau terburu-buru, berjalan menanjak atau melawan angin dan lain-lain.

c. CCS Kelas III

Aktivitas sehari-hari terbatas. AP timbul bila berjalan satu sampai dua

blok, naik tangga satu lantai dengan kecepatan yang biasa.

d. CCS Kelas IV

AP bisa timbul waktu istirahat sekalipun. Hampir semua aktivitas dapat

menimbulkan angina termasuk mandi, menyapu, dan lain-lain.

Penyebab paling sering APS adalah adanya aterosklerosis yang

mempersempit arteri koroner. Iskemik miokardium dapat disebabkan karena tidak

keseimbangan antara suplai oksigen dan konsumsi oksigen. Suplai oksigen

ditujukkan dengan saturasi oksigen dan kebutuhan oksigen di miokardium. Pada

iskemik miokardium dan hipoksia pada APS terjadi keadaan-keadaan berikut:

a. Peningkatan kosentrasi dari H+ dan K+ pada darah vena yang berada di

daerah iskemik.

b. Gangguan dari ventrikel, dan disfungsi diastolik dan sistolik, serta

abnormalitas gerakan dinding regional.

c. Perubahan dari segmen ST.

d. Nyeri dada iskemik (angina).1

2. Angina Pektoris Tak Stabil/ Infak Miokard Akut Tanpa Elevasi ST

Angina pektoris stabil memiliki tampilan klinis yang khas seperti yang telah

di jelaskan diatas. Sedangkan angina pektoris tidak stabil didefinisikan sebagai

angina pektoris (atau ekuivalen rasa tidak nyaman di dada tipe iskemik) dengan

satu diantara tampilan klinis: (1) terjadi saat istorahat (atau aktivitas minimal) dan

biasanya berlangsung lebih dari 20 menit (jika tidak ada penggunaan nitrat atau

analgetik); (2) nyeri hebat dan biasanya nyerinya jelas; atau (3) biasanya lambat

laun bertambah berat (misalnya nyeri yang mebangunkan pasien dari tidur atau

yang semakin parah, terus menerus atau lebih sering dari sebelumnya).

Pada tahun 1988 Braunwald menganjurkan dibuat klasifikasi supaya ada

keseragaman. Klasifikasi berdasarkan beratnya serangan angina dan keadaan

klinik.

a. Beratnya angina:

1) Kelas I. Angina yang berat untuk pertama kali, atau makin bertambah

beratnya di dada.

2) Kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1

bulan, tapi tak ada serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir.

3) Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya

secara akut baik sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.

b. Keadaan klinis:

1) Kelas A. angina tak stabil sekunder. Berasal dari ekstra kardiak yang

dapat memperberat iskemik miokard. Keadaan tersebut dapat

menyebabkan berkurangnya suplai oksigen ke miokard atau

meningkatnya kebutuhan oksigen. Keadaan ini meliputi anemia,

demam, infeksi, hipotensi, hipertensi tidak terkontrol, takiaritma, stres

emosinal, tirotoksikosis dan hipoksemia sekunder sampai gagal napas.

2) Kelas B. Angina tak stabil yang primer, tak ada faktor ekstra kardiak.

3) Kelas C. Angina yang timbul 2 minggu setelah serangan infark

jantung.

c. Intensitas pengobatan:

1) Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal untuk

angina pektoris stabil kronik.

2) Timbul keluhan walaupun telah dapat terapi yang standar untuk angina

pektoris stabil kronik (pemberian dosis oral konvensional antiangina

seperti penyekat beta, nitrat kerja panjang dan antagonis kalsium.

3) Masih timbul serangan angina tidak stabil walaupun telah diberikan

pengobatan anti iskemik yang maksimum, termasuk dengan nitrat

intravena.

Menurut pedoman America College of Cardiology (ACC) dan America Heart

Association (AHA) perbedaan angina tak stabil dan infark tanpa elevasi segmen

ST (NSTEMI=non ST elevation myocardial infraction) ialah apakah iskemik yang

timbul cukup berat sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada miokardium,

sehingga adanya pertanda kerusakan miokardium dapat diperiksa. Diagnosis

angina tak stabil bila pasien mempunyai keluhan iskemia sedangkan tak ada

kenaikan troponin maupun CK-MB, dengan ataupun tanpa perubahan ECG untuk

iskemia, seperti danya depresi segmen ST ataupun elevasi yang sebentar atau

danya gelombang T yang negatif. Karena kenaikan enzim biasnaya dalam waktu

12 jam, maka pada tahap awal serangan, angina tak stabil seringkali tak bisa

dibedakan dari NSTEMI.2

3. Infark Miokardium Akut dengan Elevasi ST

Infark miokardium akut (IMA) dengan elevasi ST (ST elevasion myocardial

infraction = STEMI) merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut

(SKA) yang terdiri dari angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST dan IMA

dengan elevasi ST.

STEMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala iskemik

miokard khas yang dikaitkan dengan gambaran EKG berupa elevasi segmen ST

yang persisten dan diikuti pelepasan biomarker nekrosis miokard. Mortalitas

selama perawatan (5-6%) dan mortalitas 1 tahun (7-18%) cenderung menurun

dikaitkan dengan peningkatan terapi medis sesuai pedoman (guideline) dan

intervensi.

Pasien yang datang dengan keluhan perlu dilakukan pemeriksaan secara

cermat apakah nyeri dadanya berasal dari jantung atau dari luar jantung. Jika

dicurigai nyeri dada yang berasal dari jantung perlu dibedakan apakah nyerinya

berasal dari koroner atau bukan.

Bila dijumpai pasien dengan nyeri dada akut dipastikan secara cepat dan tepat

apakah pasien menderita IMA atau tidak. Diagnosis yang terlambat atau salah,

dalam jangka panjang dapat menyebabkan konsekuensi yang berat.

Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien IMA. Seorang

dokter harus mampu mengenal nyeri dada angina dan mampu membedakan

adanya nyeri dada lainnya, karena gejala ini merupakan pertanda awal dalam

pengelolaan pasien IMA.

Sifat nyeri dada angina tersebut sebagai berikut:

a. Lokasi: substernal, retrosternal, dan prekordial.

b. Sifat nyeri: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat,

seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.

c. Perjalanan: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah,

gigi, punggung/interskapular, perut, dan dada juga ke lengan kanan.

d. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat.

e. Faktor pencetus: latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah

amkan.

f. Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin,

cemas dan lemas.3

Referensi:

1. Ginanjar E, Rachman M A. Angina pektoris stabil. Dalam: Sudoyo A W,

Setiyohadi B, Alwi I, Simbadibrata M K, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit

dalam jilid II, edisi VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014. p1436-7.

2. Trisnohadi H N, Muhadi. Angina pektoris tak stabil/infark miokard akut

tanpa elevasi ST. Dalam: Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Simbadibrata M

K, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II, edisi VI. Jakarta:

InternaPublishing; 2014. p1449-50

3. Alwi I. Infark miokardium akut dengan elevasi ST. Dalam: Sudoyo A W,

Setiyohadi B, Alwi I, Simbadibrata M K, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit

dalam jilid II, edisi VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014. p1457-80