7/29/2019 Nyeri Berhubungan Dengan Terputusnya Jaringan

1/3

Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera

pada jaringan, alat traksi/imobilisasi, stress ansietas.

1) Tujuan :

Nyeri dapat berkurang atau hilang

2) Kriteria hasil :

a) Pasien tampak tenangb) Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang

3) Intervensi

a) Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga

Rasional: hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif.

b) Kaji tingkat intesitas, skala nyeri (0-10) dan frekuensi nyeri menunjukkan skala nyeri.

c) Pertahahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring.

Rasional: menghilangkan nyeri dan mengurangi kesalahan posisi tulang jaringan yang cedera.

d) Jelaskan prosedur sebelum memulai setiap tindakan.

Rasional : memungkinkan pasien untuk siap secara mental untuk setiap aktifitas, juga

berpartisipasi dalam mengontrol tingkat ketidaknyamanan.

e) Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.Rasional : membantu untuk menghilangkan ansietas.

f) Lakukan dan awasi dalam latihan gerak aktif atau pasif.

Rasional : mempertahankan kekuatan otot yang sakit dan mempermudahkan dalam resolusi

inflamasi pada jaringan yang cedera.

g) Berikan tindakan nyaman seperti pijatan punggung, perubahan posisi.

Rasional : meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area tekanan local dan kelelahan otot.

h) Dorong pasien dalam menggunakan teknik manajemen stress, seperti relaksasi napas dalam,

imajinasi visualisasidan sentuhan terapeutik.

Rasioanal : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa control dan dapat

meningkatkan kempuan koping dalam mananjemen nyeri.

i) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi.

Rasional : merupakan tindakan dependent perawatan, dimana analgesic berfungsi untuk

memblok stimulus nyeri.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, kerusakan sirkulasi, penurunan

sensasi dibuktikan oleh terdapatnyaluka/ulserasi, turgor kulit buruk, terdapat jaringan

nekrotis.

1) Tujuan :

Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

2) Kriteria hasil :

a) Menyatakan ketidaknyaman hilangb) Menunjukkan prilaku untuk mencegah kerusakan kulit dan memudahkan

penyembuhansesuai indikasi.

3) Intervensi

a) Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan warna.

Rasioanal : memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin

disebabkan oleh alat.

b) Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.

Rasional : mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan

tindakan yang tepat.

c) Pantau peningkatan suhu tubuh

Rasional : suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya prosesperadangan

7/29/2019 Nyeri Berhubungan Dengan Terputusnya Jaringan

2/3

d) Berikan perawatan luka dengan teknik aseptic, balut luka dengan kasa yang kering dan

gunakan plester kertas.

Rasional : teknik aseptic membantu dalam penyembuhan luka dan menncegah terjadinya

infeksi.

e) Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindak lanjut misalnya debridement

Rasional : agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar pada area kulit yangnormal lainnya.

c. Gangguann mobilitas fisik nyeri/ketidaknyamanan kerusakan musculoskeletal, terapi

pembatasan aktivitas dan penurunan kekuatan.

1) Tujuan :

Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal

2) Kriteria hasil

a) Mempertahankan mobilitas optimal yang dapat ditoleransi

b) Meningkatkan fungsi yang sakit

c) Melakukan pergerakan dan perpindahan

3) Intervensi

a) Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatanRasional : mengidentifikasi masalah dan mempermudahkan intervensi

b) Ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan nafas dalam

Rasional : mencegah insiden komplikasi kulit atau pernafasan.

c) Ajarkan dan pantau pasien dalam penggunaan alat bantu

Rasional : menilai batasan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas optimal.

d) Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.

Rasional : mempertahankan kekuatan dan ketahanann otot.

e) Kolaborasi dengan ahli terapi

Rasional : sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan

mobilitas pasien.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi,

prosedur invasif dan kerusakan kulit.

1) Tujuan

Resiko infeksi tidak menjadi actual

2) Kriteria hasil

a) Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus, kemerahan, bengkak, demam dan nyeri.

b) Luka bersih, tidak lembab dan tidak kotor

c) Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleran.

3) Intervensi

a) Pantau tanda-tanda vitalRasional : mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu meningkat.

b) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic

Rasional : mencegah kontaminasi silang

c) Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse, kateter dan drainase luka.

Rasional : untuk mengurangi resiko infeksi nasokomial.

d) Infeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan

Rasional : untuk mengetahui adanya infeksi

e) Kaji tonus otot, reflex tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara.

Rasional : kekauan otot, spasme tonik otot rahang dan difagia menunjukkan terjadinya

tetanus.

f) Observasi luka untuk pembentukan krepitasi dan perubahan warna kulit.Rasional : tanda perkiraan infeksi

7/29/2019 Nyeri Berhubungan Dengan Terputusnya Jaringan

3/3

e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan atau mengingat dan salah interpretasi

informasi.

1) Tujuan :

Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.

2) Kriteria hasil :a) Melakukan prosedur yang dilakukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.

b) Memulai perubahan gaya hidup yang di perlukan dan ikut serta dalam perawatan.

3) Intervensi :

a) Kaji tingkat kemampuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.

Rasional : mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang

penyakitnya.

b) Berikan penjelasan pada pada pasien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang

Rasional : dengan mengetahui penyakitnya dan kondisinya sekarang klien dan keluarganya

merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.

c) Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanannya.

Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.d) Berikan penjelasan pada pasien tentang perawatan luka

Rasional : menambah pengetahuan dan pembelajaran pasien tentang perawatan luka.

e) Minta keluarga kembali mengulangi materi yang telah diberikan.

Rasional : menambah pengetahuan dan pembelajaran bagi pasien tentang perawatan luka.