LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. TUmur

: 27 tahunJenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: Sragen Pekerjaan

: PenjahitStatus Perkawinan: Menikah ( cerai )Agama

: IslamSuku

: JawaPendidikan

: SMKTanggal Masuk RS: 23 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada 24 maret 2015 dan alloanamnesis melalui saudara pasien Tn. M pada 26 Maret 2015.A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk, merusak barang-barang, dan marah-marah.B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Berdasarkan hasil alloanamnesis yang dilakukan pada Tn.M selaku paman pasien pada 26 Maret 2015. Alloanamnesis dilakukan ketika TnM menjenguk pasien.

Menurut Tn.M pasien dibawa ke RSJD karena mengamuk, marah-marah, dan merusak barang-barang. Kondisi seperti ini sudah muncul sekitar 1 tahun terakhir sejak pasien tidak lagi mengkonsumsi obatnya. Pasien berhenti mengkonsumsi obat karena adik pasien yang mengurusi pasien bekerja keluar negeri. Sedang menurut Tn.M keluarga lain sibuk sehingga tidak dapat mengantar pasien periksa. Gejala pasien mulai muncul ketika pasien menjalani operasi ketika melahirkan anak keduanya yang kembar, setelah menjalani operasi pasien menjadi pendiam dan murung. Menurut Tn.M pasien merasa terbebani dengan biaya operasi yang mahal dan merasa tidak sanggup membayar tagihan tersebut. Ketika pertama kali sakit suami pasien masih mengantar pasien untuk berobat namun tidak lama setelah pasien keluar dari RSJD Surakarta suami menceraikan pasien dan membawa serta ketiga anaknya. Menurut keterangan Tn.M sebelum dirawat di RSJD pasien pernah sekali dirawat di tempat Kyai didaerah seragen. Namun karena tidak ada perbaikan maka olah pihak keluarga membawa pasien ke RSJD.

Ketika dikonfirmasi mengenai pengakuan pasien yang sering tidur dimakam Tn.M mengaku tidak mengetahuinya secara pasti tetapi menurut Tn.M hal tersebut mungkin saja karena tempat pengobatan pasien di salah satu Kyai di Sragen memang berdekatan dengan makam. Tn.M juga mengakui bahwa pasien jarang pulang semenjak mulai bekerja di kafe/tempat hiburan malam. Hal tersebut membuat tetangga pasien sering membicarakan pasien.

2. Autoanamnesis

Pemeriksaan dilakukan pada 24 maret 2015 di bangsal RSJD Surakarta. Pasien tampak memakai seragam biru, secara umum penampilan pasien tampak sesuai umur dan jenis kelamin, dengan perawatan diri yang baik. Pasein memperkenalkan diri sebagai Ny.R usia 27 tahun. Pasien cukup kooperatif (pasien duduk tenang, tidak melakukan hal-hal yang mengganggu selama pemeriksaan, dan menjawab semua pertanyaan dengan baik juga spontan).

Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta karena kangen dengan perawat di RSJD. Pasien juga mengaku sempat dipaksa ketika berangkat karena berdandan terlalu lama. Pasien mengaku sudah menikah memiliki 3 orang anak, anak pertama laki-laki, dan anak kedua adalah putri kembar, saat ini ketiga anak pasien tinggal bersama mantan suaminya. Pasien mengaku sudah bercerai dengan suaminya namun pasien tidak menjelaskan alasannya, namun menurut pasien suaminya tetap baik padanya dan mengijinkan pasien kapan pun menjenguk anaknya. Pasien mengaku dirinya depresi karena tidak mampu mengurus anak kembarnya. Saat ini pasien mengaku memiliki banyak pekerjaan yaitu penjahit,menyanyi dan berdagang.

Menurut pasien para tetangga sering membicarakan pasien karena pekerjaan pasien sebagai penyanyi di kafe-kafe/tempat hiburan malam. Pasien juga mengaku mengenal bahkan berteman dekat dengan beberapa pemilik hotel didaerah stasiun Solo Balapan. Selain itu pasien juga mengaku sering tidur di makan Kiayi di daerah Kacangan. Menurut pasien dirinya tidur dimakam untuk mendoakan manusia-manusia yang telah meninggal agar dihapuskan dosa-dosanya. Menurut pasien fikirannya terganggu dengan dosa manusia yang ada. Pasien juga mnegatakan apabila minum air yang diberi unga dari makam rasanya akan lebih segar dan dingin dibandingkan air yang dirumah. Pasien juga mengaku adalah seorang wanita yang cantik seingga setiap laki-laki yang melihatnya akan tertarik.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatri

2011 ( pasien mulai mengalami gangguan kejiwaan kemudian pasien dirawat oleh Kyai di Sragen. Karena tidak ada perubahan maka oleh pihak keluarga dipindahkan ke RSJD Surakarta. Pasien dirawat selama +/- 3bulan.2. Riwayat gangguan medis- riwayat trauma kepala: disangkal

- riwayat kejang

: disangkal

- riwayat hipertensi

: disangkal

- riwayat DM

: disangkal

- riwayat asma/alergi

: disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan zat

- merokok: + (setahun terakhir sejak pasien bekerja dikafe)- alkohol: + (setahun terakhir sejak pasien bekerja dikafe)- narkotika: + (setahun terakhir sejak pasien bekerja dikafe)D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Tidak ada kelainan selama masa kehamilan. Pasien lahir cukup bulan dengan bantuan dukun bayi.2. Riwayat masa anak-anak awal

Selama masa anak awal pasien bergaul seperti anak lain pada umumnya.3. Riwayat masa anak pertengahan

Pasien tidak pernah memiliki masalah, pasien dapat bergaul dengan temn-temannya seperti anak lainnya.4. Riwayat masa anak akhirPasien menyelesaikan pendidikan ke tingkta SMA dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temanya.5. Riwayat masa dewasa- riwayat pekerjaan

: penjahit dan penyanyi- riwayat perkawinan

: pasien sudah bercerai- riwayat pendidikan terakhir: pasien sekolah sampai SMA

- riwayat agama

: pasien memeluk agama islam- riwayat aktifitas sosial: pasien adalah orang yang aktif

bergaul dengan teman-temanya.6. Riwayat hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan ayah tirinya juga seorang adik tiri.E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua kakak pasien telah menikah dan tinggal terpisah dari pasien.

Genogram :

Keterangan:

: meninggal dunia

: laki-laki

: wanita

: pasien

: tinggal bersama

III. STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum1. Penampilan: seorang laki-laki, tampak sesuai umur dan jenis kelaminnya, berambut hitam pendek dengan perawatan diri yang baik dengan ekspresi wajah datar.2. Kesadaran: compos mentis ( E4 V5 M6 )

Kualitatif: berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : normoaktif, pasien duduk tenang ketika dilakukan pemeriksaan.4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif (pasien menjawab semua pertanyaan yang diberikan pemeriksa dengan spontan dan jelas)5. Pembicaraan: volume suara sedang, intonasi jelas, preokupasi.

B. Alam Perasaan1. Mood

: senang2. Afek

: normoafek3. Keserasian: tidak serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan: SMA2. Daya konsentrasi: baik, pasien dapat menghitung 100-7 dan dikurangi 7 lagi.

3. Orientasi

a. Orang: baik, pasien mengenali perawat yang merawatb. Tempat: baik, pasien dapat mengenali tempat dia dirawatc. Waktu: baik, pasien mengetahui waktu ketika pemeriksaand. Situasi: baik, pasien mengetahui kondisi sekitar

4. Perhatian: baik, pasien melihat pemeriksa dan tidak mudah teralihkan.

5. Daya ingat

a. Jangka panjang: baik

b. Jangka sedang: baikc. Jangka pendek: baik

d. Segera

: baik6. Pikiran abstrak

: baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum dan mandi tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

:2. Ilusi

:

3. Depersonalisasi:

4. Derealisasi

:

E. Proses Pikir1. Bentuk

: non realistis

2. Isi

: preokupasi3. Arus

: koheren

F. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: baik2. Daya nilai realita: baikG. TilikanTilikan derajat 1H. Taraf KepercayaanDapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan Fisik1. Status Interna

Keadaan umum baik.

Tanda vital :

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 90 kali/menit

Frekuensi nafas: 22 kali/menit

Suhu

: 36,3 oc

Kepala: normochepal, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, reflek pupil (+/+)Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen: hati dan limpa dalam batas normal

Ekstermitas: tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologi

Reflek fisiologis: dalam batas normal

Reflek patologis: dalam batas normal

V. IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh keluarganya karena mengamuk, mondar-mandir, dan mengaku diajak setan berbicara.

Pasien pernah dirawat sebelumya di RSJ yogyakarta pada tahun 2014. Pasien tidak mengkonsumsi obat dengan teratur sehingga gejala-gejala kejiwaan tidak membaik.

Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantutatif compos mentis, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif, mood eutimik, afek terbatas, keserasian tidak serasi. Ditemukan adanya halusinasi auditorik, bentuk fikir non realistis, preokupasi, dan tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan status interna dan neurologis dalam batas normal.VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan prilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Diagnosis Axis I

Ditemukan gejala berupa halusinasi auditorik, kondisi ini dirasakan pasien sejak pertengahan tahun 2014. Pasien juga diketahui beberapa kali mengamuk, mondar-mandir, kriteria ini cocok untuk skizofrenia.Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan organik dapat disingkirkan (F00-F09).

Pada kasus ini tidak ditemukan tipe kepribadian premorbid yaitu pemalu dan senang menyendiri. Tidak ditemukan juga prilaku-prilaku yang tidak bertanggung jawab, mannerisme, afek dangkal dan tidak wajar sehingga diagnosis skizofrenia herbefrenik (F20.1) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak memiliki prilaku seperti stupor, negativisme, fleksibilitas serea dan gejala seperti comand automatism sehingga diagnosis skizofrenia katatonia (F20.2) dapat disingkirkan. Dalam kasus ini pasien tidak memiliki gejala skizofrenia yang dominan dan gejala-gejala depresif yang menonjol dalam kurun waktu 12 bulan terakhir sehingga diagnosis depresi pasca skizofrenia (F20.4) dapat singkirkan. Tidak ditemukan juga gejala negatif yang menonjol pada pasien dan tidak ditemukan riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lalu yang memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia sehingga diagnosis skizofrenia residual (F20.5) dapat disingkirkan.Diagnosis Axis II

Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatan waktu belum ditemukan gangguan kepribadian

Diagnosis Axis III

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

Diagnosis Axis IV

Masalah dengan keteraturan minum obat.Diagnosis Axis VGAF 40-31 pasien memiliki gangguan dalam hubungan komunikasi dengan keluarga dan mengamuk.VII. DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I

: F 20 ( Skizofrenia )Axis II

: belum ada diagnosisAxis III: belum ada diagnosisAxis IV: masalah dengan dukungan keluarga Axis V

: GAF 40-31DD

: F 25 (Skizoafektif )

F 30.2 ( Mania dengan gejala psikotik )

VIII. DAFTAR MASALAHA. Gangguan Organik

Tidak ada kelainan.B. Gangguan Psikologik

Adanya halusinasi auditorik dan tilikan derajat 1.C. Gangguan Psikososial

Masalah dengan keterturn minum obat.

IX. RENCANA TERAPI

A. Medikamentosa

Halloperidol 3 x 5mg

Trihexyphenidil 3 x 2mg

Chlorpromazine 2 x 100mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

a. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur jika ingin sembuh

b. Membantu pasien untuk dapat menerima kenyataan dan menghadapi masalah yang ada

2. Terhadap keluargaa. Memberi pengertian mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien

b. Memberi saran agar keluarga memberikan kondisi yang mendukung kesehatan pasien

c. Menyarankan akeluarga pasien agar turut memantau keteraturan pasien dalam mengkonsumsi obat.

X. PROGNOSIS

Ciri prognosis baik

Onset lambat-

Faktor pencetus jelas+

Onset akut+

Riwayat sosial dan premorbid yang baik-

Gangguan mood+

Mempunyai pasangan-

Riwayat keluarga dengan gangguan mood-

Sistem pendukung yang baik+

Gejala positif+

Ciri prognosis buruk

Onset usia muda-

Faktor pencetus tidak jelas+

Onset perlahan dan tidak jelas-

Riwyat sosial, seksual, premorbid yang jelas-

Prilaku menarik diri dan austik-

Tidak menikah, cerai, janda, duda+

Riwayat keluarga skizofrenia-

Sistem pendukung yang buruk-

Gejala negatif-

Tanda dan gejala neurologis-

Tidak ada emisi selama 3 tahun-

Terjadi banyak relaps-

Riwayat trauma perinatal-

Riwayat penyerangan+

ad vitam: ad bonamad sanam: dubia ad malam

ad fungsionam: dubia ad malam