Nutrisi Parenteral

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusi menggunakan makanan untuk membentuk energi,

mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ

dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004). Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik

antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004). Kekurangan nutrisi

memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan

sistem tubuh (Suastika, 1992).

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Diet

oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya

memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila

penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus

masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada

kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis

karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta

keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver.

Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin,

neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum

dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa usus dan

translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam

imunitas mukosa usus (Shike, 1996;Bruera, 2003; Rombeau, 2004; Trujillo, 2005; Boediwarsono,

2006).

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh

darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah

hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti

dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai

istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh

darah.Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan,

gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005; Shike 1996;Mahon, 2004; Trujillo,

2005).

Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab

penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam

menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang

dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-

orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.

Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan

terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan

dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.Secara umum, pasien-pasien dewasa yang

stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan

nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi harus

dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari (ASPEN, 2002). Berdasarkan cara pemberian

Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995):

1. Nutrisi Parenteral Sentral.

a) Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.

b) Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu.

c) jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device.

2. Nutrisi Parenteral Perifer.

a) PPN diberikan melalui peripheral vena.

b) PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari

karbohidrat dan protein.

c) PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution.High hypertonic solution

dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan bengkak.

Tujuan

Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:

1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran cerna

untuk melakukan proses pencernaan makanan.

2. Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat,

pancreatitis ,inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute

renal failure,hepatic failure,cardiac disease, pembedahan dan cancer.

3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy.

4. Mempertahankan kebutuhan nutrisi

Pemberian dari nutrisi parenteral didasarkan atas beberapa dasar fisiologis, yakni:

1. Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori dan nitrogen

dapat terjadi.

2. Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk

mengubah protein menjadi karbohidrat.

3. Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk mencegah

protein dalam tubuh untuk digunakan.

4. Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit

hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari.

5. Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam system

intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.

Indikasi Nutrisi Parenteral :

1. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik,bila ini tidak efektif, tidak memungkinkan dan berbahaya.

TPN digunakan dalam kondisi sebagai berikut: Kronik vomiting, Cancer, radiotherapy atau

chemoteraphy Stroke, Anorexia nervosa

2. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen ( pasien dengan luka bakar,kanker

metastatic,radiasi dan chemoteraphy.

3. Mengistirahatkan gastrointestinal :

Gastrointestinal fistula, Extensive inflammatory bowel disease, Intestinal resection, Intestinal

obstruction , multiple gastro intestinal surgery, gastro intestinal trauma, intolerance enteral feeding

yang berat.

1. Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia intestinal, kolitis

infektiosa, obstruksi usus halus.

2. Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat, status preoperatif dengan

malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis arteri mesenterika, diare berulang.

3. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan, pseudo-obstruksi dan

skleroderma.

4. Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan makan, muntah terus

menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis gravidarum.

Dasar Pemberian

Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai

berikut :

1) Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.

2) Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.

3) Pankreatitis akut ringan.

4) Kolitis akut.

5) AIDS.

6) Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.

7) Luka bakar.

8) Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

Jenis Nutrisi Parenteral

- Lemak

Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer . Lipid diberikan untuk

mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak. Sebagian besar berasal dari minyak kacang

kedelai, yang komponen utamanya adalah linoleic, oleic, palmitic, linolenic,dan stearic acids.

Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak.

Lalu periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih, jika

ditemukan, jangan digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan menggunakan IV filter karena

partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter. Tetapi filter 1.2 μm atau lebih

besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui filter.

Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca. Berikan TPN ini pada

awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek samping pada 30 menit

pertama pemberian. Jika ada reaksi yang tidak diharapkan , segera hentikan pemberian dan

beritahu dokter. Tetapi jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan, lanjutkan kecepatan pemberian

sesuai resep. Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian, serta monitor terhadap tes

fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan ketidakmampuan hati melakukan

metabolism lemak.

Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1 k cal /mlk ) dan 20 % ( 2 k cal / ml )

dengan osmolalityas 270 -340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan melalui perifer. Kontra indikasi

absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l ,Kolesterol 400 mg/l . kontraindikasi rtelatis :

Trigeliderit 300 – 500 mg/l. Kolesterol 300 – 400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar.

Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat) juga

sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress yang

meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat

lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan

gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi

lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu.

- Karbohidrat

Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya

adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol.

Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel

tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi

proses intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih memerlukan insulin

untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang

baik.

Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat :

1) Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.

2) Fruktosa / Sarbitol : 3 gram / Kg BB/hari.

3) Xylitol / maltose : 1,5 gram /KgBB /hari.

Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah dengan perbandingan

GEX = 4:2:1

- Protein/ Asam Amino

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukan asam amino untuk

regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi

sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar

asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis). Jangan memberikan

asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

Diperlukan perlindungan 150 kcal ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau 25 kcal untuk tiap

gram asam amino . Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori.

Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram asam amino atau protein jika diberikan protein 1 gram/

kg = 50 gram / hari maka diperlukan karbohidrat ( 50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram.

- Mikronutrien dan Immunonutrien

Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-masing:

1) Calcium : 0,2 – 0,3 meq/ kg BB/ hari

2) Magnesium : 0,35 – 0,45 meq/ kg BB/ hari

3) Fosfat : 30 – 40 mmol/ hari

4) Zink : 3 – 10 mg/ hari

Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya immunonutrient.

Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah:

1) Amino acids (arginine, glutamin, glycin )

2) Fatty acid.

3) Nucleotide.

Nutrient – nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting dalam proses

“wound healing” peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi kesemuanya

essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat menurun.

Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam support nutrisi dengan

nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition.

Contoh larutan mikronutrien standar:

Elemen dasar Jumlah

zinc 5 mg

copper 1 mg

manganese 0.5 mg

chromium 10 mcg

selenium 60 mcg

iodide 75 mcg

Konsep yang Perlu Disamakan Mengenai Nutrisi Parenteral

1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.

Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin

tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan

tromboembli. Untuk cairan > 900-1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava,

subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE

yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral

maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya

sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat

disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis

dengan resiko teromboemboli yang tinggi.

1. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan

glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi

lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg.

Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian

asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi

(glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram

Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal

atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan

kebutuhan kalori. Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

1. Tidak melakukan perawatan aseptik.

Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara

2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti

penutup luka infuse.

Contoh sediaan

Nutrisi Parenteral Total

1. Clinimix N9G15E

Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian:

satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium.

Tersedia dalam ukuran 1 liter

Composition:

Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori glukosa (kkal) 300

Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50

Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4– (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845

2. Minofusin Paed

larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama untuk anak-

anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein

pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak cukup atau tidak

memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi protein atau katabolisme

protein.

Komposisi:

Tiap 1000 ml mengandung:

L-Isoleusin 2.511 g

L-Leusin 2.790 g

L-Lisin 2.092 g

L-Metionin 0.976 g

L-Fenilalanin 1.813 g

L-Treonin 1.743 g

L-Triptofan 0.558 g

L-Valin 2.092 g

L-Arginin 3.487 g

L-Histidin 0.698 g

L-Alanin 9.254 g

L-Aspartic acid 4.045 g

N-Acetyl-L-cysteine 0.160 g

L-Glutamic acid 9.500 g

Glisin 3.845 g

L-Prolin 4.185 g

N-Acetyl-L-tyrosine 0.344 g

Nicotinamide 0.060 g

Piridoksin hidroklorida 0.040 g

Riboflavin-5′-phosphate sodium salt 0.0025 g

Kalium hidroksida 1.403 g

Natrium hidroksida 1.200 g

Kalsium klorida 0.735 g

Magnesium asetat 0.536 g

Contoh sediaan Nutrisi Parenteral parsial

1. Cernevit

adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi

dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang

mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat

memperlambat proses penyembuhan. Composition

Setiap vial mengandung:

Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL alphatocopherol

10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam Askorbat 125.000 mg,

Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to thiamine 3.510 mg ,Riboflavine

sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine

Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006

mg, Asam Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid

17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000

mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium hydroxide q.s. pH=5.9.

Metode pemberian Pemberian Nutrisi Parenteral

1. Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian

kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi melalui enteral. Cairan yang biasanya

digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino

2. Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur intravena ketika kebutuhan nutrisi

sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang

mengandung karbohidrat seperti Triofusin E1000, cairan yang mengandung asam amino seperti

PanAmin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti Intralipid

3. Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui vena antikubital pada

vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis interna dan eksterna, dan vena femoralis.

Nutrisi parenteral melalui perifer dapat dilakukan pada sebagian vena di daerah tangan dan kaki.

KESIMPULAN

Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal.

Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan

nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti

pedoman diatas. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme

baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan.

Perbaikan dari komposisi subtrat nutrisi, perbaikan tehnik, pengetahuan, skala prioritas dalam support

metabolik dan bedside monitor, dibutuhkan untuk mencapai recovery yang maksimal.

Saat ini ditemukan immunonutrition yang bertujuan untuk meningkatkan immune respons pada pasien-

pasien critical ill agar supaya outcome klinis dapat diperbaiki dan lama rawat rumah sakit dapat

diturunkan seperti arginine, glutamine, glycine,( golongan asam amino),fatty acids, nucleotide.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahardjo. E : Dukungan Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life Support & Critical

Care on Trauma & Emergency Patients.Surabaya. 2002.

2. Arifin. H : Metabolisme dan nutrisi pada Critically Ill : Langkah untuk masa mendatang, Kumpulan

makalah pertemuan ilmiah berkala. (PIB) XI IDSAI.Medan. 2002

3. ACCP Consensus Statement. Applied Nutrition in ICU Patients. CHEST 1997; 111:769-78

4. Mustafa I: Present and futute of Immunonutrition, Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian

Anestesiologi & Terapi Intensif FKUH- RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makssar 2004.

5. Guideliness on Artifical Nutrition Support. British Society of Gastroenterology, september 1996.

6. Olejnik, J;MrAz,PA.Perioperative Total Parental Nutrition All in One and Major Gastrointestinal

Surgery. Rozhl Chir 1998; 77:555

7. Poret, HA; Kuds, KA. Perioperative Total Parental Nutrition. Dalam buku : Rombeau, JL;Chadwell,MD;

eds, Clinical Nutrition Parenterral Nutrition, 2nd ed. WB Saunders Co. 1993.

8. Rahardjo. E : Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral, Simposium Terapi Cairan III, Nutrisi

Parenteral, Surabaya. 1992.

9. Rifki, AZ : Bantuan Nutrisi Perioperatif. Simposium Kedokteran Perioperatif II KONAS VI IDSAI. 2001.

10. Rombeau J. Consensus Confrence Report Reviews Evidence on Perioperative Nutritional Support.

Scientific American Surgery, 1999; II; 10:20-21.

11. Arifin H : Rational use of Parenteral and Enteral Nutrition for postoperatve and Critically ill

Patient,Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian Anestesiologi & Terapi intensif FKUH-RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo ,Makassar 2004.

12. S.Sunatrio : Imunonutrisi pada Pasien Sakit Kritis ,The Indonesian Journal of Anaestesiology and

Critical Care, Vol 22 No 2 Mei 2004.

13. A. Aziz Alimul Hidayat, S.Kp, “Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia” Penulis: A. Aziz

Alimul Hidayat, S.Kp, Musrifatul Uliyah, S.Kp; Editor: Monica Ester.- Jakarta : EGC : 2004

14. Practical Aspects of Nutritional Supports: an Advanced Practice Guide. Saunders, 2004.

15. Modern Nutrition in Health and Disease, 9th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Share this:

* Twitter

* Facebook

*

Sukai ini:

Suka Memuat...

Tag:jaringan tubuh, kekurangan nutrisi, nutrisi parenteral, sistem pencernaan

* Komentar Tinggalkan sebuah Komentar

* Kategori Uncategorized

← Phlebotomi

Manzamine Sponges →

Tinggalkan Balasan Batalkan balasan

Tulis komentar di sini...

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

*

*

*

*

*

Gravatar

Surel (wajib) (Alamat takkan pernah dipublikasikan)

Nama (wajib)

Situs web

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. ( Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. ( Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. ( Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. ( Logout / Ubah )

Batal

Connecting to %s

Beritahu saya balasan komentar lewat surat elektronik.

Arsip

* Januari 2012

* September 2011

Kategori

* Uncategorized

Meta

* Daftar

* Masuk log

* RSS Entri

* RSS Komentar

* WordPress.com

Blog pada WordPress.com.

The Bueno Theme.

Ikuti

Follow “apotikmakassar”

Get every new post delivered to your Inbox.

Powered by WordPress.com

%d bloggers like this: