MAKALAH SISTEM PENCERNAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL DAN

PARENTERAL

DISUSUN OLEH:

CHRISTIANTO M.

DISA NOVIANTI S.

DEVI OKTAVIA U.

NABILA ELVIRA

NURAYSIH

RICCA ANGGRAENI

RISTA SUCI R.

SRI ENDANG K.

WIDHEA ERNAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

2012

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi organ tubuh, pergerakan tubuh,

mempertahankan suhu, fungsi enzim, pertumbuhan dan pergantian sel yang rusak.

Metabolisme merupakan semua proses biokimia pada sel tubuh. Proses

metabolisme dapat berupa anabolisme (membangun) dan katabolisme (pemecah).

Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan metabolisme tubuh

serta faktor-faktor yang mempengaruhinya. Secara umm faktor yang

mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor fisiologis untuk kebutuhan

metabolisme bassal, faktor patologis seperti adanya penyakit tertentu yang

menganggu pencernaan atau meningkatkan kebutuhn nutrisi, faktor sosio-ekonomi

seperti adanya kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.

Pemberian Nutrisi Parenteral merupakan pemberian nutrisi berupa cairan infus

yang di masukkan ke dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi

parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial). Pemberian

nutrisi melalui parenteral dilakukan pasien yang tidak dapat di penuhi kebutuhan

nutrisinya melalui oral atau enteral

Nutrisi Enteral merupakan pemberian nutrient melalui saluran cerna dengan

menggunakan sonde (tube feeding). Nutrisi enteral direkomendasikan bagi pasien-

pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya secara volunter melalui

asupan oral. Pemberian nutrisi enteral dini (yang dimulai dalam 12 jam sampai 48

jam setelah pasien masuk ke dalam perawaatan intensif [ICU]) lebih baik

dibandingkan pemberian nutrisi parenteral.

B.  Tujuan

- Menjelaskan pengertian konsep pemberian nutrisi enteral dan parenteral

- Mampu memahami asuhan keperawatan klien dengan pemberian nutrisi

parenteral dan enteral

C.  Rumusan Masalah

- Apakah yang dimaksud dengan pemberian nutrisi enteral dan parenteral ?

- Bagaimana asuhan keperawatan klien dengan pemberian nutrisi enteral dan

parenteral ?

BAB II

PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PEMBERIAN NUTRISI

ENTERAL

A. NUTRISI ENTERAL

1) Definisi

Nutrisi enteral adalah semua makanan cair yang dimasukkan kedalam tubuh

lewat saluran cerna, baik melalui mulut ataupun oral, selang nasogastrik,

maupun selang melalui lubang stomagaster atau lubang stoma jejunum.

Tujuan atau indikasi pemberian nutrisi enteral adalah untuk suplementasi,

untuk pasien yang masih dapat makan dan minum tetapi tidak dapat

mencukupi kebutuhan energi dan protein, untuk pengobatan, dan digunakan

untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat gizi bila pasien tidak dapat makan

sama sekali.

2) Jenis Makanan / Nutrisi Enteral

a) Makanan / nutrisi enteral formula rumah sakit (blenderized): Makanan ini

dibuat dari beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan

menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan

osmolaritas dapat berubah pada setiap kali pembuatan dan dapat

terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sonde yang agak

besar, harganya relatif murah.

Contoh :

1 Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susu

rendah laktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).

2 Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir,

maizena)

3 Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk)

4 Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendah purin

untuk penyakit gout, diet diabetes)

b) Makanan / nutrisi enteral formula komersial : Formula komersial ini berupa

bubuk yang siap di cairkan atau berupa cairan yang dapat segera diberikan.

Nilai gizinya sesuai kebutuhan, konsistensi dan osmolaritasnya tetap, dan

tidak mudah terkontaminasi.

Contoh :

1 Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsi

saluran gastrointestinal normal atau hampir normal (panenteral,

fresubin)

2 Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susu

elementar yang mengandung asam amino dan lemak yang langsung

diserap usus untuk pasien dengan gangguan fungsi saluran

gastrointestinal (pepti 2000)

3 Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin), diabetes

(diabetasol), gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein (peptisol)

4 Diet enteral tinggi serat (indovita)

3) Sistem Pemberian Nutrisi Enteral dan Alatnya

Nutrisi enteral dapat diberikan langsung melalui mulut (oral) atau melalui

selang makanan bila pasien tak dapat makan atau tidak boleh per oral. Selang

makanan yang ada yaitu:

a) Selang nasogastrik

1. Selang nasogsatrik biasa yang terbuat dari plastic, karet, dan polietilen.

Ukuran selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini

hanya tahan dipakai maksimal 7 hari.

2. Selang nasogastrik yang terbuat dari polivinil. Selang ini berukuran 7

french, kecil sekali dapat mencegah terjadinya aspirasi pneumonia

makanan dan tidak terlalu mengganggu pernapasan atau kenyamanan

pasien. Selang ini tahan dipakai maksimal 14 hari.

3. Selang nasogastrik yang terbuat dari silicon. Ukuran selang ini

bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini maksimal 6 minggu.

4. Selang nasogastrik yang terbuat dari poliuretan. Selang ini berukuran 7

french dan dapat dipakai selama 6 bulan.

b) Selang Nasoduodenal / nasojejunal.

Ukuran selang ini bermacam-macam namun lebih panjang daripada selang

nasogastrik.

c) Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi. Alat yang rutin dipakai

untuk pasien yang tidak dapat makan per oral atau terdapat obstruksi

esophagus / gaster.

4). Nutrisi Enteral Pada Beberapa Penyakit

a) Nutrisi Enteral pada penyakit saluran cerna.

Bila usus berfungsi baik, lebih baik diberikan nutrisi enteral

dibandingkan parenteral. Nutrisi enteral per oral diberikan bila makanan

masih dapat melalui mulut dan esophagus. Nutrisi enteral per selang

makanan diberikan bila makanan tak dapat diberikan melalui mulut dan

esofagus atau melalui gastrostomi esofagus atau melalui jejunostomi.

Nutrisi enteral sangat penting untuk saluran cerna karena dapat mencegah

atrofivili usus serta tetap menjaga kelangsungan fungsi usus enterosit, dan

kolonosit.

Pada penyakit saluran cerna direkomendasikan masukan enteral dengan

sumber energi asam amino atau peptida, sumber karbohidrat glukosa

polimer, sumber lemak trigliseril.

b) Nutrisi Enteral pada Pasien Kanker

Penggunaan saluran gastroinstestinal yang utuh bagi pemberian nutrisi

merupakan pilihan pertama pada pemberian nutrisi pasien kanker. Pasien

kanker yang akan mendapat suplementasi enteral dapat diberikan melalui

salah satu dari 3 jalur pemberian yang umum, yaitu oral nasoenterik atau

enterik.

c) Nutrisi Enteral pada Pasien Geriatri

Pasien geriatric (berusia 60 tahun atau lebih) lebih sering mengalami

malnutrisi, karena itu nutrisi merupakan hal yang penting diperhatikan

dalam pengobatan pasien tersebut. Kebutuhan kalori energy disesuaikan

dengan berat badan ideal dengan rumus yang ada.

d) Nutrisi Enteral pada Penyakit Ginjal

Pada pasien penyakit ginjal akut, harus diberikan diet bebas protein atau

rendah protein, mengandung energy kalori atau gula. Pada pasien penyakit

ginjal kronik tidak terkomplikasi, untuk mencegah uremia, protein yang

diberikan dalam bentuk protein nilai biologi tinggi (asam amino esensial)

20g per hari.

Pada pasien gagal ginjal kronik tidak terkomplikasi (termasuk yang

menjalani dialisis) kebutuhan energi tidak berbeda dengan orang dewasa

normal. Keseimbangan nitrogen netral dicapai dengan pemasukan nutrisi

yang mengandung asam amino esensisal 0,55-0,60 gram / kg BB/hari dan

kalori energi 35 kkal/Kg BB/ hari.

Pada pasien gagal ginjal kronik dan katabolic berat kebutuhan kalori energi

dan nitrogen lebih tinggi, tidak berbeda dengan pasien yang tidak menderita

gagal ginjal. Pada pasien gagal ginjal dengan hiperkalemia atau

hipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan fosfor. Pada

pasien gagal ginjal dengan hipomagnesemia perlu diberikan magnesium

dan pada kalsemia diberikan kalsium.

5). Kelebihan Pemasukan nutrisi enteral dibanding parenteral

a) Fungsi saluran cerna lebih terpelihara

b) Mengurangi insidens translokasi bakteri dari usus

c) Massa mukosa usus dapat dipertahankan dan dipelihara

d) Lebih banyak insulin yang dilepaskan, sehingga dapat memicu

anabolisme

e) Biaya lebih murah

f) Lebih aman/komplikasi lebih sedikit

6). Komplikasi dengan pemberian nutrisi enteral

a) Infeksi nasokomial dari kintaminasi bakteri pada makanan

b) Nausea, distensi abdomen dan rasa tidak enak

c) Regurgitasi atau muntah

d) Aspirasi pulmoner

e) Diare

f) Pseudo-obstruksi intestinal

g) Interaksi dengan pengobatan enteral

h) Hiperglikemia

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1) Aktivitas/istirahat

Tanda : Penurunan otot(temporal, interkostal, gastoknemius, dorsum tangan);

ekstrimitas kurus, otot flaksid, penurunan toleransi aktivitas.

2) Sirkulasi

Tanda : Takikardia, bradikardia, diaphoresis, sianosis

3) Eliminasi

Gejala : Diare atau konstipasi; flatuensi berkenaan dengan masukan makanan.

Tanda : Distensi abdomen/peningkatan lingkar perut, asites;nyeri tekan pada

palpasi. Feses mungkin lunak, keras berlemak, atau warna seperti tanah liat

4) Makanan/cairan

Gejala : Penurunan BB 10 % atau lebih dari BB dalam 6 bulan sebelumnya.

Masalah dengan menelan, mengunya, tersedak, atau produksi saliva.

Perubahan pada rasa makanan; anoreksia, mual, muntah; ketidakadekuatan

masukan oral (puasa) selama 7-10 hari, penggunaan jangka panjang dari

dektrosa 5 % secara intravena.\

Tanda : BB aktual (diukur) dibandingkan dengan BB umum atau sebelum

sakit kurang dari 90 % BB ideal untuk tinggi, jenis kelamin, usia atau sama

dengan atau lebih besar dari 120% dari berat badan ideal. Bising usus

menurun, hiperaktivitas, atau tidak ada. Bibir kering, pecah, kemerahan ,

bengkak; stomatitis sudut bibir. Mebran mukosa kering, pucat, merah,

bengkak.

5) Neurosensori

Tanda : letargi, apatis, gelisah, peka rangsang, disorientasi, koma. Refleks

menelan mungkin menurun/tidak ada.

6) Pernapasan

Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan , disres pernapasan. Dispnea,

peningkatan produksi sputum. Bunyi napas: krekels (defisiensi protein akibat

perpindahan cairan)

7) Keamanan

Gejala : adanya program terapi radiasi (enteritis radiasi)

Tanda : rambut mungkin rapuh, kasar. Alopesia, penurunan pigmentasi. Kulit

kering, kasar. Mata cekung, menonjol, kering, dan konjungtiva pucat. Kuku

mungkin rapuh, tipis, datar, bentuk seperti sendok

8) Seksualitas

Gejala : kehilangan libido. Amenorea

9) Penyuluhan /pembelajaran

Riwayat kondisi yang menyebabkan kehilangan protein berlarut-larut,

misalnya malabsopsi atau sidrom usus pendek dengan peningkatan diare,

pankreatitis akut, dialysis renal, fistula, luka basah, cedera termal.

Adanya faktor-faktor yang diketahui mengubah kebutuhan nutrisi/peningkatan

kebutuhan energi misal kegagalan tunggal, atau multi organ; sepsis; demam;

trauma; penggunaan steroid.

Penyakit berasal dari psikiatri misalnya anoreksia nervosa/bulimia

C. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Berdasarkan pada semua data pengkajian, Diagnosa keperawatan utama

dapatmencangkup yang berikut.

1. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan

masukan nutrien yang tidak adekuat.

Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil: BB normal, Klien tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan

nutrisi

a. kaji fungsi gastrointestinal dan toleransi pada pemberian makan enteral,

catat bising usus, keluhan mual muntah, ketidaknyamanan abdomen.

Rasional : karena pergantian protein dari mukosa GI terjadi kira – kira

setiap 3 hari, saluran GI berisiko tinggi pada disfungsi dini dan atropi dari

penyakit dan mall nutrisi

b. Dokumentasikan masukan oral selama 24 jam, riwayat makanan, jumlah

kalori dengan tepat.

Rasional : Mengidentifikasi ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi dan

masukan aktual.

c. Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan berat badan saat

penerimaan.

Rasional : Membuat data dasar, membantu memantau keefektifan aturan

terapeutik, dan menyadarkan perawat terhadap ketidaktepatan penurunan

atau penambahan berat badan.

d. Periksa residu daster bila pemberian makan bolus dilakukan, dan bila

diindikasikan; tunda pemberian makan atau kembalikan aspirat

perprotokol untuk tipe atau kecepatan pemberian makan yang digunakan

bila residu lebih besar dari kadar yang ditentukan sebelumnya.

Rasional: Pelambatan pengosongan lambung disebabkan oleh proses

penyakit khusus contohnya ileus paralitik atau pembedahan.

e. Pertahankan patensi selang pemberian makan enteral dengan membilas

dengan air hangat sesuai indikasi.

Rasional : formula enteral mengandung protein yang menghambat selang

pemberian makan yang memerlukan pembuangan/ penggantian selang.

2. Kekurangan Volume Cairan b.d ketidakmampuan mendapatkan atau

mencerna cairan

Tujuan : kebutuhan cairan terpenuhi, intake adekuat

Kriteria Hasil : Menunjukkan membran mukosa atau kulit lembab, TTV

stabil, haluaran urinarius adekuat, bebas edema dan penurunan berat badan

berlebihan, penambahan berat badan tidak tepat.

Intervensi :

a. Catat masukan dan haluan, hitung keseimbangan cairan. Ukur berat jenis

urin.

Rasional : kehilangan urin berlebihan dapat menunjukkan terjadinya

HHNC, berta jenis adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.

b. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.

Rasional: Penambahan berat badan cepat (menunjukkan retensi cairan)

dapat mempredisposisikan atau menimbulkan GJK atau edema pulmonal.

Penambahan lebih besar dari 0,5 lb/hari menunjukkan retensi cairan dan

bukan massa lemak tubuh.

c. Berikan air tambahan atau bilas selang sesuai indikasi.

Rasional : Dengan formula kalori lebih tinggi tambahan air dilakukan

untuk mencegah dehidrasi/HHNC.

d. Kolaborasikan dengan tim medis dengan pemeriksaan laboratorium

misalnya : kalium atau fosfoserum.

Rasional : Hipokalemia atau fosfatemia dapat terjadi karena perpindahan

intraseluler selama pemberian makan awal dan menurunkan funsi jantung

bila tidak diatasi.

e. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium mis: kalium/fosfor, HT,

albumin serum.

Rasional : Menunjukkan hidrasi atau volume sirkulasi. Albumin serum,

hipoalbuminemia atau penurunan tekanan osmotik koloid menimbulkan

ruang ketiga cairan atau edema.

3. Kelelahan b.d penurunan produksi energi metabolik, peningkatan energi

(status hipemetabolik, proses penyembuhan).

Tujuan : aktivitas fisik klien meningkat dan tidak menunjukkan tanda – tanda

kelelahan

Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan aktifitas fisik

yang dapat diukur. Pasien melaporkan peningkatan rasa sejahtera atau tingkat

energi.

Intervensi :

a. Pantau renson fisiologis terhadap aktifitaas, misalnya perubahan tekanan

darah, frekuensi jantung atau pernapasan.

Rasional : Toleransi sangat bervariasi tergantung pada tahap proses

penyakit, status nutrisi dan keseimbangan cairan.

b. Berikan ROM aktif dan pasif pada pasien yang terbaring di tempat tidur.

Rasional : Perkembangan massa otot sehat tergantung pada ketentuan baik

latihan isotonik dan isometrik.

c. Bantu dalam perawatan diri sesuai kebutuhan.

Rasional : Kelemahan membuat kebutuhn perawatan diri hampir tidak

mungkin diselesaikan oleh pasien.

d. Dorong pasien untuk melakukan melakukan aktifitas ringan misalnya,

perawatan diri, bangun dai kursi, duduk, berjalan. Peningkatan tingkat

aktifitas sesuai indikasi.

Rasional : Meningkatkan kekuatan atau stamina dan memungkinkan pasien

menjadi lebih aktif tanpa kelelahan.

e. Rencanakan perawatn untuk memungkinkan periode istirahat. Jadwalkan

atifitas untuk periode bila pasien mempunyai banyak energi. Libatkan

pasien atau orang terdekat dalam perencanaan jadwal.

Rasional : Periode istirahat yang sering diperlukan memperbaiki atau

menghemat energi. Perencanaan akan memungkinkan pasien aktif selama

waktu dimana tingkat energi lebih tinggi, yang dapat menghemat perasaan

sejahtera dan rasa kontrol.

f. Rujuk pada terapi fisik atau okupasi.

Rasional : Latihan dan harian terprogram dan aktifitas membantu pasien

mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan tonus otot dan

meningkatkan rasa sejahtera.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

b.d keterbatasan informasi.

Tujuan : Pasien dan keluarga pasien dapat memahami mengenai

kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan

Kriteria Hasil : Klien dan keluarga klien dapat mengungkapkan pemahaman

tentang proses kondisi atau penyakit dan kebutuhan nutrisi individu.

Intervensi :

a. Diskusikan alasan penggunaan dukungan nutrisi parenteral atau enteral.

Rasional : Pasien dan keluarga pasien dapat megalami ansietas mengenai

ketidakmampuan untuk makan dan tidak memahami nilai nutrisi dari NTP

yang diberikan atau pemberian makan per selang.

b. Berikan waktu yang adekuat untuk penyuluhan pasien atau orang terdekat

bila pasien pulang ke rumah dengan makan enteral atau parenteral.

Dokumentasikan pemahaman pasien atau orang terdekat dan kemamuan

atau kompetensi untuk memberikan terapi yang aman dirumah.

Rasional : Secara umum 3-4 cukup untuk pasien atau orang terdekat

beradaptasi dengan makan per selang. Terapi parenteral lebih rumit dan

memerlukan seminggu atau lebih untuk pasien atau orang terdekat merasa

siap menjalani manjemen di rumah dan memerlukan evaluasi.

c. Diskusikan penanganan penyimpangan persiapan yang tepat dari larutan

nutrisi atau makanan yang di blender, juga diskusikan teknik aseptik atau

bersih untuk perawatan sisi pemasangan dan pengguanaan balutan.

Rasional : Menurunkan resiko komplikasi metabolik dan infeksi.

d. Tinjau ulang penggunaan atau perawatan alat pendukung nutrisi.

Rasional : Pemahan pasien atau orang terdekat dan kerjasama adalah kunci

untuk pemasangan aman dan pemeliharaan alat akses dukungan nutrisi

serta pencegahan komplikasi.

e. Tinjau kewaspadaan khusus tergantung pada tipe pemberian makan

misalnya pemeriksaan penempatan selang untuk pemberian makan enteral.

Rasional : Meningkatkan keamanan perawatan diri dan menurunkan resiko

komplikasi.

5. Resiko tinggi terhadap Aspirasi berhubungan dengan adanya selang GI,

pemberian makan selang bolus, pemberian obat-obatan, peningkatan tekanan

intragastrik, perlambatan pengosongan lambung

Tujuan: tidak terjadinya aspirasi dan mengurangi resiko terkena

Kriteria Hasil : mempertahankan bersihan jalan napas, bebas dari tanda

aspirasi

Intervensi

a. Perhtahankan kepala tempat tidur meningkat 30-45 derajat selama

pemberian makandan sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan.

Rasional : aspirasi formula enteral mengiritasi parenkim paru dan dapat

mengakibatkan pneumonia dan penurunan pernafasan.

b. Perhatikan karakteristik sputum atau aspirat trakea. Selidiki perkembangan

dispnea, batuk, takipnea, sianosis. Auskultasi bunyi napas.

Rasional : adanya formula dalam sekresi trakea atau tanda / gejala yang

menunjukkan distress pernapasan menunjukkan aspirasi.

c. Perhatikan indikator intoleran selang NG misalnya tak adanya refleks

gangguan resiko tinggi aspirasi. Sering melepaskan selang makan NG.

Rasional: memerlukan timbangan badan dalam memasang selang makan

(misal: gastrotomi, jejunostomi) untuk keamanan pasien dan konsistensi

pemberian formula enteral.

d. Kolaborasi dalam meninjau ulang sinar x abdomen bila dilakukan

Rasional : memastikan selang makan gastrik memerlukan sinar x.

6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penempatan selang makan

gastrostomi

Tujuan : pasien tidak mengalami tanda infeksi

Kriteria Hasil : tidak mengalami demam atau menggigil

Intervensi :

a. Pertahankan manipulasi sitem pemberian makanan enteral minimum dan

cuci tangan sebelum membuka sistem

Rasional : kontaminasi sentuhan pemberian perawatan selama pemberian

formula enteral terbukti penyebab kontaminasi fomula

b. Ganti lubang hidung untuk pemasangan selang pada pemberian makan NG

jangka panjang

Rasional : menurunkan resiko trauma atau infeksi jaringan paranasal

c. Berikan perhatian setiap hari pada pemasangan selang makan per abdomen

Rasional: sekresi GI yang bocor melalui atau di sekitar selang gastrostomi

dapat menyebabkan kerusakan kulit cukup berat yang memerlukan

pelepasan selang makanan

d. Simpan di lemari es formula enteral sebelum dicampurkan dan digunakan,

buang formula yang telah digunakan setelah 24 jam

Rasional: formula enteral mudah menyebabkan pertumbuhan bakteri dan

dapat terkontaminasi selama penyimpanan

e. Kolaborasi: secara aseptik siapkan larutan formula enteral untuk

pemberian

Rasional: formula enteral harus dicampurkan dalam lingkungan bersih di

department diet atau armasi meskipun dengan tambahan formula

kaleng/modular

f. Kolaborasi: berikan antibiotik sesuai indikasi

Rasional: dapat diberikan dengan profilaktik atau untuk organisme yang

teridentiifikasi secara khusus.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PEMBERIAN NUTRISI

PARENTERAL TOTAL

A. PARENTERAL NUTRITION (PN)

1) Pengertian

Pada saat terjadi gangguan intestinal secara partial ataupun total dan

dukungan nutrisis melalui oral maupun enteral tube feeding (ETF) tidak dapat

dilaksanakan, PN dapat menjadi alternatif akhir bagi pemenuhan nutrisi

pasien (Stratton & smith). Parenteral nutrition merupakan metode pemberian

nutrisi secara intra vena dan dapat dipilih bila status perubahan metabolik atau

bila abnormalitas mekanik atau fungsi dari saluran GI tidak dapat menerima

pemberian makanan secara interal (Doenges, 2003)

Pada umumnya PN hanya digunakan selama beberapa hari atau

minggu. Namun pada kondisi tertentu, penggunaan PN dalam jangka waktu

lama juga dapat dilakukan. PN adalah bentuk dukungan nutrisi yang khusus

yaitu pemberian nutrient melalui rute intravena.

Tujuannya tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energi basal dan

pemeliharaan kerja organ, tetapi jg menambah nutrisi untuk kondisi tertentu,

seperti keadaan stress (sakit berat, troma), untuk perkembangan dan

pertumbuhan. Terapi nutrisi parenteral di bagi menjadi 2 kategori:

a) Terapi nutrisi parenteral parsial (supportive atau suplemen) di berikan bila:

i. Dalam waktu 5 sampai 7 hari, pasien diharapkan mampu menerima

nutrisi enteral kembali.

ii. Masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasien. PN parsial ini

diberikan dengan indikasi relative.

iii. Terapi nutrisi parenteral total , diberikan jika batasan jumlah kalori

ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. PN total ini diberikan atas

indikasi absolut.

2) Indikasi

Secara umum PN di indikasikan pada pasien yang mengalami kesulitan

mencukupi kebutuhan nutrisi untuk waktu tertentu. Tanpa bantuan nutrisi,

tubuh memenuhi kebutuhan energi basal rata – rata 25 kkal /kg BB / hari. Jika

cadangan habis, kebutuhan glukosa selanjutnya dipenuhi melalui proses

gluconeogenesis, antara lain dengan lipolysis dan proteolysis 125-150 g/hari.

Puasa lebih dari 24 jam menghabiskan glukosa darah (20 g), cadangan

glikogen di hati (70 g) dan otot (400 g). Sedangkan cadangan energi lainnya,

lemak (12.000 g) dan protein (6.000 g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari.

Keadaan yang memerlukan PN adalah sebagai berikut:

a) Pasien tidak dapat makan (obstruksi saluran pencernaan seperti stiktur atau

keganasan esophagus, atau gangguan absorbsi makanan).

b) Pasien tidak boleh makan (seperti fistula intestinal dan pangkreatitis).

c) Pasien tidak mau makan (akibat pemberian kemoterapi).

Kondisi – kondisi berikut yang sering diberikan TPN :

a) Disfungsional GI , misalnya penyakit peradangan usus, sindroma usus

pendek, pangkreatitis, colitis, fistula, enteritis radiasi, ileus, diare

berkepanjangan, obstruksi usus, atau karsinoma lambung.

b) Gagal hepatic.

c) Keadaan hipermetabolik, misalnya sepsis, luka bakar yang berat, fraktur

tulang panjang, peritonitis.

d) Anoreksia sekunder terhadap kondisi medis pasien, misalnya gagal ginjal.

e) Hyperemesis berat selama kehamilan.

f) Candida GI berat pada pasien AIDS.

g) Trauma multisystem.

3) Kontraindikasi

a) Pasien 24 jam paska bedah yang masih dalam Ebb phase, masa dimana

kadar hormone stress masih tinggi. Sel-sel resisten terhadap insulin dan

kadar gula darah meningkat. Pada fase ini cukup diberikan cairan elektrolit

dan dextosa 5%. Jika keadaan sudah tenang yaitu demam, nyeri, renjatan,

dan gagal nafas sudah dapat di atasi, krisis metabolism sudah lewat, maka

PN dapat diberikan dengan lancar dan bermanfaat. Makin berat kondisi

pasien, makin lambat dosis PN total (dosis penuh) dapat dimulai. Sebelum

keadaan tenang tercapai, PN total hanya menambahkan stress bagi tubuh

pasien. Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadar kortisol,

katekolamin, dan glucagon.

b) Pasien gagal napas (pO2 < 80 dan pCO2 > 50) kecuali dengan respirator.

Pada pemberian PN penuh, metabolism karbohidrat akan meningkatkan

produksi CO2 dan berakibat memperberat gagal napasnya.

c) Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstraseluler.

d) Pasien penyakit terminal, dengan pertimbangan cost-benefit

4). Komplikasi dalam pemberian nutrisi parenteral adalah:

a) Komplikasi teknis yang berkaitan dengan pemasangan kateter seperti

pneumotoraks, ruptura atau penetrasi arteri subklavia, emboli udara, dan

tromboemboli

b) Komplikasi Infeksi yang ditandai oleh demam, hipotensi, oliguria, dan

kemunduran keadaan umum.

c) Komplikasi metabolik yang berkaitan dengan gangguan keseimbangan

glukosa, asam-basa, dan elektrolit se[erti hiper/hipoglikemia,

hiper/hipikalemia.

B. NUTRISI PARENTERAL TOTAL (TPN)

1) Pengertian

Nutrisi parenteral total adalah suatu terapi kompleks yang dilakukan untuk

memenuhi keperluan nutrisi pasien melalui rute intraven. Larutan yang

digunakan dalam terapi ini adalah larutan hiperosmolar (konsentrasi tinggi).

Pemberian teraoi nutrisi parenteral total yang bertujuan untuk memberikan

kalori yang cukup besar yang terdiri dari protein, lipid, karbohidrat, vitamin,

dan mineral. Keberhasilan terapi ini bergantung pada jenis makanan yang

diresepkan, penangganan kateter intravena, perawatan luka insisi, penangganan

komplikasi akibat terapi. Terapi ini hanya digunakan apabila asupan makanan

secara enteral tidak memadai atau merupakan kontrakindikasi. TPN tidak

diberikan pada pasien yang pencernaan dapat berfungsi selama 7-10 hari, pasien

yang masih dapat mencerna makanan dengan baik, dan pada pasien yang

mengalami stres atau trauma. (Mubarak & Chahyati,66,2007)

2) Indikasi

a) Yang asupan kuran untuk mempertahankan status anabolis misalnya pasien

dengan luka bakar berat, malnutrisi, sindrom usus pendek, AIDS, sepsis,

kanker.

b) Pasien yang tidak mampu mencerna makanan secara oral atau dengan selang

misalnya pasien dengan ileus paraklitik, penyakit chohn dengan obstruksi.

c) Pasien yang menolak mencerna makanan nutrient secara adekuat misalnya

pada pasien anoreksia nervosa, lansia pascaoperatif.

d) Pasien yang tidak boleh makanan peroral atau dengan selang misalnya pada

lansia dengan pankreatitits akut.

e) Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi praoperatif dan pascaoperatif

secara terus menerus misalnya pada pasien disertai pembedahan usus.

Kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi kebutuhan pasien terhadap nutrisi

parental ototal mencakup berat badan kurang dari 10% tidak mampu makan

oral atau minum dalam 7 hari oascaoperatif dan situasi hipermetabilik seperti

pada infeksi berat disertai demam.

3) Penatalaksanaan

Perawat pendukung nutrisi, ahli nutrisi, atau dokter menentukan kebutuhan

pasien akan TPN dengan evaluasi criteria tertentu: derajat penurunan berat

badan, keseimbangan nitrogen, jumlah kehilangan otot dan total massa tubuh

kurus, sera ketidakmampuan pasien untuk mentoleransi pencernaan makanan

melalui saluran GI. Idealnya, perawat pendukung nutrisi, ahli farmasi, ahli

nutrisi, dan dokter berkolaborasi untuk menentukan formula khusus yang

diperlukan.

Larutan TPN diberikan dengan perlahan dan secara bertahap ditingkatkan

setiap hari dengan kecepatan yang diinginkan dan sesuai toleransi cairan dan

glukosa pasien. Respons pasien terhadap terapi TPN dan nilai laboratorium

dipantau terus menerus oleh tim pendukung nutrisi. Standing order dilakukan

untuk penimbangan berat badan pasien, mendapatkan jumlah darah lengkap,

jumlah trombosit, masa protrombin, elektrolit, magnesium, dan glukosa ujung

jari. Pada kebanyakan rumah sakit, larutan TPN diresepkan oleh dokter dalam

bentuk pesanan nutrisi parenteral harian. Formulasi larutan TPN harus dihitung

dengan cermat untuk memenuhi kebutuhan pasien secara lengkap.

4) Metode Pemberian

Berbagai metode dan rute digunakan untuk memberikan larutan NPT pada

praktuk klinis:perifer, sentral, dan atrial. Metode ini tergantung pada kondisi

pasien dan lamanya antisipasi terapi.

a) Perifer

Larutan NPT digunakan sebagai masukan suplemen per oral bila larutan yang

digunakan kurang hipertonik dibanding larutan yang digunakan untuk NPT.

Konsentrasi dekstrosa diatas 10% tidak boleh diberikan melalui vena perifer

karena dapat mengiritasi intma vena kecil (dinding paling dalam). Lamanya

terapi NPP kurang dari 2 minggu.

b) Sentral

Karena larutan NPT mempunyai lima atau enam kali konsentrasi darah dan

melebihi tekanan osmotic kira-kira 2000 mOsm/1 .maka larutan ini

berbahaya untuk intima perifer. Kerenanyan untuk mencegah flebitis dan

komplikasi vena lainnya larutan ini diberikan ke dalam sistem sirkulasi

melalui kateter yang di masukan ke dalam oembuluh darah besar beraliran

tinggi (sering vena subklavia). Larutan pekat kemudian diencerkan dengan

sangat cepat sampai ke tingkat isotonik oleh darah di dalam pembuluh ini.

c) Atrial

Dua alat yang digunakan untuk terapi IV jangka panjang di rumah adalah:

i. Kateter atrial kanan eksternal ini dipasang melalui pembedahan.

Kateter ini dijahit di bawah kulit pada vena subklavia.

ii. Lubang subkutan ujung kateter dilekatkan pada serambi kecil yang

ditempatkan di kantung subkutan baik di dinding dada anterior atau

pada lengan.

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1) Aktivitas/istirahat

Tanda : Penurunan otot(temporal, interkostal, gastoknemius, dorsum tangan);

ekstrimitas kurus, otot flaksid, penurunan toleransi aktivitas.

2) Sirkulasi

Tanda : Takikardia, bradikardia, diaphoresis, sianosis

3) Eliminasi

Gejala : Diare atau konstipasi; flatuensi berkenaan dengan masukan makanan.

Tanda : Distensi abdomen/peningkatan lingkar perut, asites;nyeri tekan pada

palpasi. Feses mungkin lunak, keras berlemak, atau warna seperti tanah liat

4) Makanan/cairan

Gejala : Penurunan BB 10 % atau lebih dari BB dalam 6 bulan sebelumnya.

Masalah dengan menelan, mengunya, tersedak, atau produksi saliva.

Perubahan pada rasa makanan; anoreksia, mual, muntah; ketidakadekuatan

masukan oral (puasa) selama 7-10 hari, penggunaan jangka panjang dari

dektrosa 5 % secara intravena.\

Tanda : BB aktual (diukur) dibandingkan dengan BB umum atau sebelum

sakit kurang dari 90 % BB ideal untuk tinggi, jenis kelamin, usia atau sama

dengan atau lebih besar dari 120% dari berat badan ideal. Bising usus

menurun, hiperaktivitas, atau tidak ada. Bibir kering, pecah, kemerahan ,

bengkak; stomatitis sudut bibir. Mebran mukosa kering, pucat, merah,

bengkak.

5) Neurosensori

Tanda : letargi, apatis, gelisah, peka rangsang, disorientasi, koma. Refleks

menelan mungkin menurun/tidak ada.

6) Pernapasan

Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan , disres pernapasan. Dispnea,

peningkatan produksi sputum. Bunyi napas: krekels (defisiensi protein akibat

perpindahan cairan)

7) Keamanan

Gejala : adanya program terapi radiasi (enteritis radiasi)

Tanda : rambut mungkin rapuh, kasar. Alopesia, penurunan pigmentasi. Kulit

kering, kasar. Mata cekung, menonjol, kering, dan konjungtiva pucat. Kuku

mungkin rapuh, tipis, datar, bentuk seperti sendok

8) Seksualitas

Gejala : kehilangan libido. Amenorea

9) Penyuluhan /pembelajaran

Riwayat kondisi yang menyebabkan kehilangan protein berlarut-larut,

misalnya malabsopsi atau sidrom usus pendek dengan peningkatan diare,

pankreatitis akut, dialysis renal, fistula, luka basah, cedera termal.

Adanya faktor-faktor yang diketahui mengubah kebutuhan nutrisi/peningkatan

kebutuhan energi misal kegagalan tunggal, atau multi organ; sepsis; demam;

trauma; penggunaan steroid.

D. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Perubahan Nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan masukan

nutrien yang tidak adekuat.

a. Observasi ketepatan waktu “ penggantungan” dari larutan parenteral per protokol.

Rasional : Keefektifan dari vitamin IV menurun setelah 24 jam

b. Pantau gula atau aseton urin atau glukosa tusuk jari per protokol.

Rasional : Kandungan glukosa tinggi dari larutan dapat menimbulkan kelelahan

pankreas, memerlukan penggunaan suplemen insulin untuk mencegah HHNC.

c. Tindakan : kaji status nutrisi secara kontinu, selama perawatan setiap hari

Rasional : mempertahankan nutrisi yang optimal

d. Tindakan : mengukur BB 2-3 kali seminggu

Rasional : untuk mengetahui penurunan dan penambahan BB

e. Tindakan : Kolaborasi dengan tim nutrisionist

Rasional : untuk menentukan pemberian nutrisi yang tepat.

f. Tindakan : berikan larutan nutrisi pada kecepatan yang di anjurkan melalui IV

sesuai kebutuhan.

Rasional : dukung nutrisi pasien pada perkiraan kebutuhan kalori dan protein.

2. Risiko Infeksi berhubungan dengan kontaminasi sisi kateter atau jalur infus.

a. Pertahankan manipulasi sitem pemberian makanan enteral minimum dan cuci

tangan sebelum membuka sistem

Rasional : kontaminasi sentuhan pemberian perawatan selama pemberian formula

enteral terbukti penyebab kontaminasi fomula

b. Ganti lubang hidung untuk pemasangan selang pada pemberian makan NG jangka

panjang

Rasional : menurunkan resiko trauma atau infeksi jaringan paranasal

c. Berikan perhatian setiap hari pada pemasangan selang makan per abdomen

Rasional : sekresi GI yang bocor melalui atau di sekitar selang gastrostomi dapat

menyebabkan kerusakan kulit cukup berat yang memerlukan pelepasan selang

makanan

d. Simpan di lemari es formula enteral sebelum dicampurkan dan digunakan, buang

formula yang telah digunakan setelah 24 jam

Rasional: formula enteral mudah menyebabkan pertumbuhan bakteri dan dapat

terkontaminasi selama penyimpanan

e. Kolaborasi: secara aseptik siapkan larutan formula enteral untuk pemberian

Rasional : formula enteral harus dicampurkan dalam lingkungan bersih di

department diet atau armasi meskipun dengan tambahan formula kaleng/modular

f. Kolaborasi: berikan antibiotik sesuai indikasi

Rasional : dapat diberikan dengan profilaktik atau untuk organisme yang

teridentiifikasi secara khusus.

g. pertahankan balutan secara aseptik di atas sisi pemasangan kateter.

Rasional : mencegah terjadinya infeksi dan melindungi sisi kateter dari sumber

kontaminasi

h. berikan posisi semifowler

Rasional : untuk mencegah kateter berubah posisi

i. mempertahankan lingkungan aseptik optimal selama pemasangan kateter

Rasional : mencegah terjadinya sepsi

j. pantau suhu dan glukosa

Rasional : mencegah terjadinya indikasi dini dari kemungkinan sepsis akibat

kateter.

3. Risiko kelebihan atau kekurangan volume cairan berhubungan dengan kecepatan

infus.

a. pompa infus pada NPT

Rasional : untuk mempertahankan keakuratan dan kecepatan yang diresepkan

b. berikan asupan dan haluaran di catat setiap 8 jam

Rasional : agar ketidakseimbangan cairan dapat terdeteksi

c. timbang BB 2-3 kali seminggu

Rasional : pasien akan menunjukkan baik penurunan ataupun penambahan BB.

g. Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk memantau status glukosa darah.

Rasional : untuk mengurangi diuresis dan kehilangan cairan yang berlebihan.

h. kaji tanda klinis dehidrasi

Rasional : deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekambuhan atau kelebhan

fluktuasi pada keseimbangan cairan.

4. Risiko intoleran aktivitas berhubungan dengan takut bahwa kateter akan berubah

posisi atau tersumbat.

a. memberikan penyuluhan dan pertimbangan perwatan di rumah sakit dan kaji

pengetahuan pasien

Rasional : untuk mencegah ansietas dan memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga

b. berikan posisi semifowler

Rasional : agar tidak terjadi perubahan posisi atau mencegah tersumbatnya selang

kateter dan melindungi pasien dari cedera selama aktivitas.

c. ajarkan pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri

Rasional : memudahkan pasien dalam beraktivitas dan meningkatkan

kekuatan/stamina dan memungkinkan pasien menjadi lebih aktif tanpa kelelahan.

d. berikan latihan rentang gerak pasif/aktif

Rasional : latihan isotonik dan isometrik

e. Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat.

Rasional : pasien aktif selama waktu dimana tingkat energi lebih tinggi,yang

dapat menghemat perasaan sejahtera dan rasa kontrol.

DAFTAR PUSTAKA

Bare, Smeltzer. Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. 2002. Jakarta. EGC.

Doenges, Marilyn E. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. 2000. Jakarta. EGC.

Hartono, Andry. 2006. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit, Ed. 2. Jakarta: EGC.

Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. 2000. Jakarta. EGC.