INDIKASI NUTRISI PARENTERALTOTAL

PADA BAYI BARU LAHIR

Pendahuluan

Pada akhir ”70an : masa gestasi 28 minggu : mampu hidup Sebagian besar < 1000 - 1500 gram

dianggap tidak mampu hidupTindakan resusitasi dilakukan kurang agresif

Teknologi terkini : perbaikan penggunaan ventilator bahan-bahan akses intravena terapi surfaktan

berperan dalam menurunkan batas usia

yang dianggap mampu hidup

Saat ini merupakan hal yang biasa resusitasi bayi usia gestasi 22 minggu

Salah satu hambatan utama :

menyediakan masukan nutrisi yang adekuat

Bayi sakitSaluran cerna tidak berfungsi

Enterokolitis nektrotikans

Kelainan usus

Per oral

NUTRISI PARENTERAL TOTAL

Pemberian nutrisi parenteral (intravena)Cara yang mahal dan kompleks Harus dilakukan bila nutrisi enteral tidak dapat

dilakukan. Harus dilakukan oleh staf medis dan perawat yang

berpengalamanan Tersedia pelayanan biokimiawi, bakteriologi dan farmasi

yang adekuat. Pada BKB cadangan nutrien tubuh <<< , pemberian

secara hati-hati dapat mencegah katabolisme yang menghasilkan keseimbangan nitrogen negatif

Bayi dg kelainan usus berat juga memerlukan NPT selama beberapa minggu.

Chirla D. ( 2005 )

Pengertian dan Definisi NPT

Adalah

infus yang diberikan secara kontinyu(terus menerus )

mengandung cairan glukosa hipertonik

asam amino , elektrolit, mineral ,

vitamin dan lemak

untuk memelihara jaringan tubuh dan meningkatkan pertumbuhan pada bayi baru lahir yang tidak dapat menerima minuman per oral

Tujuan pemberian nutrisi intravena

Memulai memberikan nutrien yang cukup mencegah keseimbangan nitrogen dan energi negatif

Mencegah defisiensi asam lemak esensial

Meningkatkan retensi nitrogen dan penyediaan protein

Menyediakan energi bagi proses metabolik

Menjaga laju pertumbuhan dan pematangan selama masa postnatal yang kritis

Membantu laju pertumbuhan intrauterin normal dengan komposisi yang tepat tanpa meningkatkan angka kematian yang bermakna. .

Indikasi NPT

1. BKB(paling sering) krn membutuhkan waktu yang lebih lama untuk menerima pemberian nutrisi enteral lengkap. Bayi berat < 1500 gram ( kontraindikasi

pemberian makanan enteral lengkap)

2. BBL >, BKB sakit ( nutrisi enteral ditunda sampai usia 7 hari )

3. Bayi dg kelainan usus bawaan ( NPO untuk waktu yang lebih lama dan mungkin perlu beberapa tindakan pembedahan ( gastrischisis dan omfalokel )

4. Bayi EKN yang membutuhkan tindakan operasi dan/atau usus yang diistirahatkan.

Indikasi NPT(lanj)

5. BKB dengan spektrum intoleransi makanan yang dicurigai EKN. Termasuk bayi – bayi sakit yang mengalami ileus primer atau sekunder oleh karena EKN atau sepsis.

6. Bayi- bayi pasca operasi yang tidak dapat mentoleransi nutrisi enteral.

7. Sakit berat seperti septikemia atau gagal jantung – sering diikuti dengan ileus.

8. Gangguan napas ( respiratory distress )

9. Bayi baru lahir dengan diare yang sulit disembuhkan (jarang).

Tabel 1. Indikasi NPT dan jalur pemberianJalur Jalur pemberianpemberian Indikasi NPTIndikasi NPTPerifer Pemberian nutrisi sementara < 2 minggu:

Menurun nya masukan enteralImaturitas usus fungsionalIntoleransi makanan yang bersifat sementaraKetidakstabilan medis

Sentral Saluran gastrointestinal yang lama tidak digunakan > 2 minggu : Sindroma usus pendek (Short bowel syndrome ) Kelainan gastrointestinal yang dioperasi Enterokolitis nekrotikansDiare yang sulit disembuhkanIleus Mekonium Akses vena bagi BBLASR, < 1000 gram

Sumber ; Brine E, Ernst JA.

NPT bagi BKB baru lahir yang sakit (1)

BBL sakit atau BKB dapat diberikan bila : Sebelum mulai pemberian nutrisi lain Tidak dapat menyerap nutrien lewat saluran

gastrointerstinal untuk waktu yang lama

Merupakan campuran : cairan, eletrolit, kalori, asam amino, vitamin, mineral dan seringkali lemak

Dapat menjadi penyelamat hidup Dapat menyediakan kadar nutrisi yang lebih baik

daripada cairan intravena biasa yang hanya mengandung gula dan garam

BKB memiliki energi terbatas , energi mudah/cepat berkurang dalam keadaan puasa.

Bayi yang hanya mendapat glukosa intravena akan kehilangan cadangan protein 1 g/kg/hari.

Minggu pertama kehidupan : BBLASR perlu 75-85 kkal/kg/hariBBLSR perlu 60-70 kkal/kg/hari.

Kebutuhan protein : 2 – 3,5 g/kg/hari.BKB dan BCB yang stabil perlu

> 105 kkal/kg/hari 3,5 – 4 g/kg/hari asam amino(untuk membantu pertumbuhan dan retensi nitrogen

pada tingkat yang serupa dengan tingkat saat intrauterin ).

NPT bagi BKB baru lahir yang sakit (2)NPT bagi BKB baru lahir yang sakit (2)

Panduan umum NPT

1. Kebutuhan kalori BBL sakit pada umumnya meningkat .2. Kebutuhan kalori minimal

1. untuk mencegah katabolisme 40 kkal/kg/hari.2. Untuk pertumbuhan 80 kkal/kg/hari dan masukan

protein > 2 g/kg/hari

• Untuk pertumbuhan adekuat : BCB : 100 kkal/kg/hari dan masukan protein 3 g/kg/hari BKB : 100 kkal/kg/hari dan protein 3,5 g/kg/har

Panduan umum NPT(lanj)

5. Harus mulai dalam 2 – 3 hari pertama dan harus mengandung protein.

6. Larutan awal tersedia untuk memulai NPT saat bayi sampai pada unit kesehatan.

7. Mulai bila sedikitnya 30 cc/kg/hari dapat digunakan lewat jalur ini.

8. Nutrisi enteral tetap harus dimulai segera setelah memungkinkan karena adanya risiko yang berkaitan dengan nutrisi parenteral.

Larutan Nutrisi intravena standar ( 1)

Larutan awal :

Diberikan mulai hari 0 sampai hari 2-3 pada bayi dengan

berat lahir <1000 gram.

Harus diberikan maksimal 30 ml/kg/hari (1,25 ml/kg/jam).

Mengandung : protein 2 g/kg/hari.

Karena osmolalitasnya tinggi, harus diberikan lewat jalur

vena sentral ( UVC, longline atau CVL operatif).

Larutan awal ini mengandung natrium dan kalium dalam

jumlah yang tidak bermakna.

Larutan P100 :

Utk bayi > atau BBLASR yang tidak memiliki akses vena.

Diberikan saat 2 hari pertama kehidupan, maksimal 51ml/kg/hari

(2.1ml/kg/jam).

Protein 2g/kg/hari

Natrium dan kalium yang normalnya tidak terdapat dalam larutan

awal.

Maksimal 90ml/kg/hari (3.75ml/kg/jam ) Protein 3.5g/kg/hari),

Maksimal dapat dinaikkan : 103ml/kg/hari (4.3ml/kg/jam, protein 4.0g/kg/hari).

Dapat via intravena perifer, pikirkan pemasangan longline utk jangka lama

Menyediakan dalam volum yang relatif kecil, menjamin kebutuhan nutrisi

pada bayi yang masukan cairannya terbatas.

Larutan Nutrisi intravena standar ( 2) Larutan Nutrisi intravena standar ( 2)

Jalur infus Pemberian NPT

Jalur perifer untuk NPT parsial atau tambahanPemberian nutrisi jangka pendek.

Kadar glukosa ≤12,5% (D12,5) dan Asam amino 3,5 gram/kg/hari (risiko tromboflebitis)

Tidak boleh mengandung kalsium ( dapat terjadi komplikasi karena ekstravasasi kalsium)

Jalur sentral dilakukan dengan : pemasangan sebuah kateter vena dengan ujungnya berada di

dalam lokasi sentral

Jalur ini biasa digunakan bagi pasien yang memerlukan dukungan nutrisi jangka lama

Indikasi nutrisi pre operatif Penelitian tentang pemberian nutrisi enteral pre operatif selama 10 –

21 hari menunjukkan penurunan :

infeksi luka operasi

kebocoran anastomose

gagal hati , gagal jantung,

lama perawatan rumah sakit.

The Veterans Admnistration Cooperative Studies Program menunjukkan pemberian nutrisi parenteral perioperatif saat 7 – 15 hari pre operatif dan 3 hari post operatif tidak bermanfaat pada kasus malnutrisi sedang dan ringan.

Pada kasus malnutrisi berat hanya terjadi komplikasi non infeksi yang lebih sedikit.

Angka kejadian infeksi lebih tinggi pada pemberian nutrisi secara parenteral karena pemakaian kateter vena sentral.

Arbor A. ( 2004)

Indikasi nutrisi post operatif

Kasus post operatif mayor saluran pencernaan menunjukkan intoleransi terhadap pemberian nutrisi enteral dini

Harus dimulai segera dan diberikan dengan kombinasi parenteral dan enteral sampai saluran pencernaan pulih.

BBL dan anak yang tidak dapat mentoleransi puasa dalam waktu yang singkat

BBL dan anak yang pemberian nutrisi enteral ditunda selama 5 – 7 hari.

Atresia biliarisTujuan : menyediakan kalori yang adekuat dengan

menggunakan formula yang memaksimalkan masukan lemak

Untuk pemberian nutrisi enteral biasanya digunakan

kandungan trigliserida rantai medium yang tinggi pada berbagai kasus gagal hati pada masa bayi

Bila diperlukan, larutan asam amino kristalin standar merupakan larutan yang ideal untuk nutrisi parenteral

Suplementasi vitamin penting pada pasien dengan

atresia biliaris.

Sindroma usus pendek (1) Terbagi menjadi 3 tahap Tahap pertama

Segera setelah operasi atau saat diagnosis ditegakkan.

Sumber utama kalori lewat jalur parenteral selama periode waktu tertentu .

Nutrisi enteral harus dimulai dalam 1 – 2 minggu setelah onset sindroma ini, untuk mencegah terjadinya kolestasis karena nutrisi parenteral.

Larutan enteral ideal : isotonik atau mendekati isotonik ( mudah diterima )

Sindroma usus pendek (1) lanj

Tahap pertama(lanj)

Sumber protein utama : di- dan tripeptida (mudah dan efisien diabsorbsi)

Harus mengandung trigliserida rantai medium. untuk anak berusia > 1 tahun diberikan Petamen Junior

Kehilangan seng yang berlebihan : suplementasi dalam larutan nutrisi parenteral.

Kadar natrium urin < 10 meq/L : penurunan jumlah total natrium tubuh , perlu suplementasi harian per oral.

Tahap kedua : Status tubuh lebih stabil, Pengawasan terhadap status nutrisi sangat penting. Pemeriksaan segera :

elektrolit, fungsi hati dan penentuan status protein ( protein total, albumin dan kapasitas pengikatan besi total )

selanjutnya per minggu. Kadar vitamin yang larut dalam lemak harus diperiksa tiap 6 bulan

untuk memastikan jumlah adekuat Kadar serum vitamin A, D dan E juga diperiksa.

Sindroma usus pendek ( 2)lanj

Sindroma usus pendek ( 2)lanj

Tahap kedua

Waktu protrombin menunjukkan kadar vitamin K

Pada kasus dengan kehilangan ileum terminal : periksa kadar vitamin B12/ tahun

malaborpsi karbohidrat bila pH feses < 5,5 atau

penurunan kadar karbohidrat > 1,5

Peningkatan kadar lemak feses : malabsorpsi lemak , perlu modifikasi nutrisi enteral.

Tahap 3 ( tahap akhir ) :Peralihan dari nutrisi parenteral yang dapat berlangsung

selama beberapa bulan – tahun

Mengawasi berbagai faktor : kemampuan reflek

menghisap dan menelan dan tidak berkembang menjadi

ketidaksukaan terhadap pemberian makanan oral, berat

badan dan tinggi badan.

Pada kasus dengan kondisi usus yang utuh juga harus

dievaluasi kejadian batu oksalat ginjal , harus

menghindari diet yang mengandung kadar oksalat tinggi.

Sindroma usus pendek ( 3)

Dukungan nutrisi pada kondisi khusus

Perlu dievaluasi adanya kelainan neurologi, gangguan

menelan, penolakan makan, malabsorpsi dan kelainan

metabolik.

Sebaiknya dimulai dengan 50 kkal/kg/hari dan ditingkatkan 20 –

25 kkal/kg/hari sesuai toleransi saluran pencernaan.

Berat feses harus < 150 gram/hari pada bayi muda.

Untuk mencapai tumbuh kejar, nutrisi dapat ditingkatkan

sampai 150 – 240 kkal/kg/hari.

Kalium tambahan sampai 5 mEq/kg/hari dibutuhkan saat

minggu pertama program rehabilitasi nutrisi.

Kadar kalium, magnesium dan fosfat harus diawasi ketat.

Gagal tumbuh

Gagal tumbuh

Perkiraan kebutuhan protein dihitung menggunakan formula yang sama dengan mengganti kebutuhan kalori dengan kebutuhan protein (gram/kg).Formula lain lebih sederhana : tambahan 5 kal / tiap gram kenaikan berat jaringan per hari yang diinginkan,

Bayi dengan disabilitas khusus Bayi dg gangguan neurologik, keterlambatan perkembangan ,

palsi serebralis, berbagai sindroma genetik seperti trisomi 13, 18 dan 21, Cornelia de Lange dan sindroma Rhett.

Hal - hal yang berpotensi terhadap pemberian nutrisi yang tidak adekuat : gangguan pemberian makanan, gerakan lidah yang tidak terkoordinasi, reflek menelan yang buruk, refluks gastroesofageal dengan kehilangan nutrien dan peningkatan kebutuhan energi karena spastisitas otot atau atetosis.

Bayi dengan palsi serebralis tipe spastik (hipertonia) membutuhkan energi lebih rendah sekitar 1200 – 1300 kkal/hari.

Bayi dg atetosis ( kombinasi tonus otot yang terlalu tinggi dan terlalu rendah) membutuhkan energi lebih, kadang > 2 kali lebih kebutuhan harian

Bayi dg mielomeningokel hanya memerlukan 50 – 60 % kebutuhan bayi normal .

Penyakit metabolik tulang pada bayi kurang bulan

Insiden : 30 % BBLSR < 1500 gram dan 70 % pada

BBLASR < 800 gram

Faktor yang memicu kejadian riketsia padaBKB :

pemberian nutrisi parenteral berkepanjangan

pemberian diuretik thiazide.

BBL yg NPT jangka lama harus diberikan kalsium dan

fosfat.

Kelarutan kalsium dan fosfat ditingkatkan dengan

pemberian sistein HCl tidak lebih dari 4 mg/dL.

Pada BBL yg dapat nutrisi enteral, diberiHMF (Human

Milk Fortifiers ) atau formula BKB

Bila tidak tersedia, diganti kalsium di natrium fosfat

pada ASI atau formula standar.

Ringkasan ( 1 )

Adalah

infus yang diberikan secara kontinyu(terus menerus )

mengandung cairan glukosa hipertonik

asam amino , elektrolit, mineral ,

vitamin dan lemak

untuk memelihara jaringan tubuh dan meningkatkan pertumbuhan pada bayi baru lahir yang tidak dapat menerima minuman per oral

Tujuan NPT : meningkatkan retensi nitrogen dan penyediaan protein menyediakan energi bagi proses metabolik menjaga laju pertumbuhan dan pematangan selama masa postnatal yang kritis.

Ringkasan (2 )

Indikasi NPT

paling sering pada perawatan BBL , BKB

bayi dengan kelainan usus bawaan yang akan NPO untuk waktu yang lebih lama dan mungkin memerlukan beberapa tindakan pembedahan.

bayi dengan EKN, termasuk bayi – bayi sakit yang mengalami ileus primer atau sekunder oleh karena EKN atau sepsis

bayi sepsis dan sakit berat lain nya

Ringkasan (3 )

NPT : cara yang mahal dan kompleks dan harus dilakukan pada situasi pemberian makanan secara enteral tidak dapat dilakukan.

NPT harus dilakukan oleh staf medis dan perawat yang berpengalamanan dan tersedia pelayanan biokimiawi, bakteriologi dan farmasi yang adekuat.