PRINSIP DASAR NUTRISI PARENTERAL

ABDUL WAHAB

BAGIAN ILMU ANESTESI,

PERAWATAN INTENSIF & MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

Pendahuluan

Perkembangan terbaru dalam Support Nutrisi Yakni ; Konsep :

Immunonutrition

Respon Immunologik

Perbaikan Outcome

Patients’sSURVIVAL

D R

U G

S

SU

RG

ER

Y

AN

TIB

IOT

ICS

NUTRITION

Respon hormonal terhadap puasa yang lama

Bila masukan nutrients terhenti, cadangan akan terpakai

Agar cadangan tidak habis masukan nutriens tidak boleh terhenti

Masukan minimal adalah cairan maintenance

Cairan Maintenance

Mengganti kehilangan normal– Urine : 1 ml/kg/jam atau 25 ml.kg per hari

– Keringat & uap air nafas (S&I loss): 700 ml/m2/hari

– Natrium 2-4 mEq.kg/hari

– Kalium 1-3 mEq/kg/hari

Macam cairan– Ringer Laktat/Asetat, Ringer Dextrose, NaCl 0,9%

– Dextrose 5%

– Lain: 0,225% NaCl-5% Dextrose, Darrow, KaEn 3A dsb.

Cairan maintenance pasien dewasa 50 kg

RD 1000 + D5 1000 ml

Natrium 147

Kalium 4

Kalori 400

KaEnMg 2000 ml

Natrium 100

Kalium 40

Kalori 800

Kebutuhan sehariVolume : 2000 mlNatrium : 100-200 mEq (2-4 mEq/kg)Kalium : 50-150 mEq (1-3 mEq/kg)Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)

Bagaimana dengan hiperglikemi?

2 RD + 2 D5– 100 gm glukose

4 KaenMg3– 200 gm glukose

Glukose > 6 gm/kg– (300 gm/BB 50 kg)

Jarang hiperglikemi– Kalori kurang

Kadang hiperglikemi– Kalori hampir memadai

Sering hiperglikemi– Kalori memadai

Bila BS > 225-250 mg/dl regular insulin 1 u/5 gm glukose (10 u/botol KaEnMg3)

Nutrisi Artifisialuntuk mencukupi kebutuhan nutriens

Nutrisi oral dengan supplement

Nutrisi enteral/tube feeding

Nutrisi Parenteral

Kombinasi cara-cara di atas

Indikasi Nutrisi Parenteral

Saluran cerna tidak dapat difungsikan ;– Dismotility– Iskemia– Mechanical Bowel Obstruction– Ileus

Nutrisi Enteral tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, mis :

– Pasien COPD + Stroke + gagal nafas

Kebutuhan Kalori

25~30 kcal/kg/hariGlukosa 30-70% total kalori/hari

– 2-5 g/kg/hari

– Pertahankan level gula darah < 225 mg/dl

– Tambahkan Insulin bila perlu

Lemak 15-30% Total Kalori/Hari

Keuntungan lemak sebagai sumber kalori: Memperkecil resiko hiperglikemia Mencegah & mengoreksi kekurangan

Asam lemak Essensial Mengurangi Stress Respirasi Mengurangi Stress Metabolik Mengurangi Resiko Kelebihan Cairan

Kebutuhan Protein

1,2 - 1,5 gr/kg/hari

Dosis diturunkan bila

BUN > 100 mg/dl

Nitrogen Balance

Dua pertiga dari Nitrogen yang diperoleh dari protein akan disekresi ke urine. Oleh karena protein ~ 16% Nitrogen, tiap gr Nitrogen Urine (NU) merupakan pemecahan 6,25 gr protein. Total – body Nitrogen Balance adalah sebagai berikut:

)4(25,6

)(IntakeProteinBalanceN

UUNgr

(Nitrogen intake) (Nitrogen output)

Nitrogen Balance and Caloric Intake

Rasio Kalori - Nitrogen

N : NPC = 1 gr N : 125 – 150 kcal (pasien tanpa stress metabolik

= 1 gr N : 80 – 100 kcal (pasien dengan stress metabolik

Immunonutrient Tiga grup Nutrient utama adalah:

– Asam Amino (Anginine, Glutamine & Glycine)

– Omega 3 Fatty Acids– Nucleotide

Substrat Nutrisi Baru:– Olive Oil ~ Containing Lipid Emulsion– MCT Vs LCT– Structured Lipid– Cystein, Taurine & Tyrosine– Anabolic Agent

Mikronutrient

Ca : 0,2 – 0,3 mEq/kg/hari

Mg : 0,35 – 0,45 mEq/kg/hari

Fosfat : 30 – 40 mmol/hari

Zink : 3 – 10 mg/hari

Teknik Pemberian Nutrisi Parenteral

Nutrisi Parenteral Perifer

(< 900 mosmol)

Nutrisi Parenteral Sentral

(> 900 mosmol)

Tempat Kanulasi Vena Sentral

Vena Subclavia infraclavicular

(terbanyak digunakan)

Vena subclavia supraclavicular

Vena jugularis interna

Arrow CVC Set

Setelah Lidocaine HCl habis dikeluarkan, jarum diarahkan ke vena innominata dan dimasukkan lebih dalam, darah diaspirasi

Introduction Syringe disuntikkan lewat bekas suntikan jarum anestesi lokal, darah diaspirasi dari vena sentral

Komplikasi Nutrisi Parenteral1. Mekanik:

Oklusi kateter Trombosis Vena Subclavia Erosi pembuluh darah Perforasi Vena Cava Superior

2. Infeksi: Kolonisasi Mikroorganisme di kateter Septicemia

3. Metabolik: Hiperglikemia Hipophosphatemia Fatty Liver Hiperkapnia Oxidant Injury

4. Saluran Cerna: Atrofi Mukosa

Contoh Kombinasi sediaan Nutrisi Parenteral

2 RD + 2 D5 = 100 gr Dextrose– 400 kcal + 0 protein

4 KaenMg3 = 200 gr Dextrose– 800 kcal + 0 protein

2 KaenMg3 + 2 Panamin = 2 liter – 2 KaenMg3 = 100 gr Dextrose = 400 kcal

– 2 Panamin = 50 g karbohidrat = 200 kcal + 27 g

protein

STAR SLOW(mulai dengan Dextrose 5%)GO SLOW(naik 10% - 20% bertahap)

Idealnya 1200 kcal + 50 gram protein

Pasien 60 kg, perlu 1500 kcal, 2500 ml volume

2000 ml Dextrose 20% = 1600 kcal + 500 ml AA 10% = 50 gram protein

– Cukup kalori/asam amino/volume 1000 mOsm, sebaiknya vena sentral

1000 ml Dextrose 20% = 800 kcal + 400 ml fat 20% = 720 kcal + 1000 ml AA 5% = 50 gram protein

– Cukup kalori/asam amino/volume < 700 mOsm, bisa vena perifer

Monitoring

Keseimbangan cairan, elektrolit (K dan Na) seyogyanya dipertahankan pada level normal

Kurangi total kalori untuk mengurangi produksi CO2 pada pasien dengan

gangguan respirasi

Pada keadaan Azotemia (BUN > 100) ; turunkan protein intake

Penutup

Nutrisi Artifisial merupakan kelengkapan terapi

Idealnya nutrisi memenuhi kebutuhan total, namun nutrisi total sukar dilakukan dan banyak resiko penyulit, namun

Some nutrition is better than no nutrition Give the patient maximal benefit

TERIMA KASIH