Nutrisi Parenteral Farklin

download Nutrisi Parenteral Farklin

of 20

description

NUTRISI

Transcript of Nutrisi Parenteral Farklin

Bab

Kelompok III

YK Lucy N211 13 003Amelia N211 13 009

Nurul Jummah N211 13 015

Rismawati N211 13 602

Erniwati N211 13 706Muh. Akhsan Arsul N211 13 712

Tridesy Santi N211 13 718

Akbar N211 13 724

PENDIDIKAN PROFESI APOTEKERFAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013

MAKALAH FARMASI KLINIK

NUTRISI PARENTERAL PADA ORANG DEWASA

BAB IPENDAHULUANI.1 Pengertian Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral adalah nutrisi yang diberikan secara intra vena. Nutrisi parenteral diberikan pada keadaan bila usus tidak dapat berfungsi (misalnya obstruksi, ileus, short bowel syndrome) atau bila diperlukan untuk mengistirahatkan usus (misalnya pada tahapan penyakit Crohn, kolitis ulseratif, radang pankreas agar jaringan saluran pencernaan berkesempatan sembuh dan pada kondisi katabolik tertentu di mana kebutuhan nitrogen/ energi tidak dapat dipenuhi melalui rute interal. Bila nutrisi parenteral itu dikenal sebagai Nutrisi Parenteral Total (Total Parenteral Nutrition, TPN). Penggunaan Nutrisi Parenteral Total (NPT) (Total Parenteral Nutrition, TPN) biasanya terbatas pada situasi saluran pencernaan tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui.Indikasi pemberian NTP meliputi persiapan pasien yang kekurangan gizi/makanan (Undernutrished)sebelum menjalani pembedahan; kemoterapa; terapi radiasi; gangguan saluran pencernaan yang berat atau berkepanjangan; operasi besar(major surgery), dan pada beberapa pasien yang mengalami gagal ginjal atau hati. Formula NTP harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi masing-masing individu dan mengandung: cairan, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, mineral dan vitamin dalam jumlah yang tepat. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral. Komplikasi pemberian makanan secara parenteral meliputi infeksi lewat kateter, trombosis vena (venous thrombosis) atau emboli akibat masuknya gelembung-gelembung udara kedalam pembuluh vena setelah ruda paksa atau pembedahan (air embolism), ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat serta gangguan cairan dan metabolik. Efek samping akibat pemberian nutrisi terlalu banyak (overfeeding) termasuk disfungsi pernapasan dan hati.I.2 Malnutrisi di Rumah SakitMalnutrisi dengan berbagai tingkatan sering terjadi pada pasien di rumah sakit, hal itu dapat menehan kekebalan, mempermudah terinfeksi, menggangu proses penyembuhan luka, meningkatkan komplikasi, meningkatkan respon trhadap terapi medis dan operasi yang kurang optimal, dan mengarah pada hasil klinis yang jelek. Banyak penyakit menurunkan selera makan dan meningkatkan kebutuhan nutrisi, ada penyakit yang dapat menyebabkan obstruksi saluran pencernaan sedangkan penyakit yang lain menyebabkan ulserasi dan infeksi pada mulut sehingga makan menjadi sulit dan ,menyakitkan. Obat dapat menyebabkan kehilangan selera makan, mual, muntah, obstruksi usus (ileus) dan ulserasi mulut. Lagi pula banyak pemeriksaan di rumah sakit yang mengharuskan pasien tersebut, dapat mengakibatkan pasien tersebut malnutrisi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAKebutuhan Nutrisi per Hari untuk Orang DewasaTabel.1 Kebutuhan Nutrisi Orang Dewasa per Harinya

Indikasi utama pemberian NTP

Beberapa kondisi di man pemberian NTP diindikasikan dapat dilihat pada tabel 14.2 (Malone 1999).

Tabel. 2 Indikasi utama pemberian NTP pada pasien dewasa

Sebelum pembedahan Komplikasi sesudah pembedahan

Short bowel syndrome

Penyakit saluran cerna

Trauma besar

Indikasi lain meliputi kanker (pasien kurang gizi sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari keganasan atau efek samping pengobatan), kehamilan (dapat terjadi mual dan muntah berat) dan kegagalan organ (misalnya hati atau ginjal)

KOMPONEN LARUTAN NUTRISI PARENTERAL

Nutrisi Parenteral Total bertujuan untuk memenuhi kebutuhan:

Cairan

Energi (sebagai karbohidrat dan lemak)

ElektrolitUnsur hara/mineral

Vitamin

Cairan

Volume cairan

Jumlah cairan sebanyak 2-2,5 liter per hari sering diberikan melalui nutrisi parenteral tetapi kebutuhannya dapat beragam. Sebagai contoh, pada pasien dengan pengeluaran cairan fistula intestinal dalam jumlah besar, perdarahan, muntah dan diare, lebih banyak cairan diperlukan sedangkan pada pasien dengan gagal ginjal, hati dan jantung, dan pasien yang mengalami hipoalbuminaemia (secondary hyperaldosteronism) pembatasan pemberian cairan perlu dilakukan. Pasien lanjut usia, pada umumnya membutuhkan cairan dalam jumlah yang lebih kecil dan pemberian obat secara parenteral merupakan pemasukan cairan yang cukup berarti. Perhitungan kebutuhan cairan:Jumlah cairan yang diperlukan oleh tubuh dapat diperkirakan dengan memberikan 1500 ml untuk 20 kg pertama, ditambah dengan 20 ml setiap kg berat badan berikutnya (lihat rumus di bawah). Perkiraan kebutuhan cairan juga dapat dihitung dengan asumsi kebutuhan 30-35 ml cairan per kg berat badan per hari.

Rumus Untuk pemeliharaan, kebutuhan cairan (dewasa) 1. volume ml/hari = 1500 ml + [20(berat badan- 20 kg)] ml

atau

2. 30-35 ml/kg berat badan/hari

Tambahan cairan harus diberikan untuk mengganti kehilangan cairan akibat diare, muntah, nasogastric aspirates, cairan yang dikeluarkan oleh fistula, dehidrasi (e.g. kadar urea serum terlalu tinggi, sehingga tidak sebanding dengan kreatining serum), kehilangan darah (misalnya pembedahan, luka, trauma) dan kehilangan cairan lain yang cukup bermakna (misalnya, demam, luka bakar). Osmolalitas cairan

Osmolalitas menyatakan jumlah partikel (solute) yang dilarutkan dalam cairan. Merupakan faktor yang penting untuk dipertimbangkan karena larutan hipertonik mengiritasi dinding pembuluh (vessels) dan pada penggunaan infuse vena perifer sering mengakibatkan inflamasi pembuluh vena (phlebitis) dan okulasi vena. Larutan ini harus diinfuskan secara perlahan-lahan ke dalam pembuluh darah besar yang aliran darahnya baik. Komplikasi tromboembolik dapat dikurangi dengan menginfuskan larutan yang osmolalitasnya lebih rendah (misalnya, volume yang lebih besar, glukosa lebih sedikit danlebih banyak lemak karena emulsi lemak mempunyai osmolalitas yang hamper sama dengan osmolalitas darah). Sebagai petunjuk, osmolalitas sediaan (campuran) dan infuse perifer tidak boleh lebih dari 700-800 mOsm/kg.Di lain pihak, osmolalitas larutan nutrisi parenteral sentral kira-kira 2000 mOsmol/kg tetapi karena larutan tersebut diencerkan secara cepat dalam vena sentral, maka risiko tromboplebitis berkurang.

Catatan:Istilah osmolalitas dan osmolaritas sering saling dipertukarkan dalam penggunaannya. Lebih tepat, apabila osmolalitas menyatakan ukuran konsentasi zat per kilogram pelarut (mOsm/kg pelarut) sedangkan osmolaritas adalah ukuran konsentrasi zat per liter larutan (mOsm/l). Dalam keadaan normal, nilai keduanya sangat mirip, kecuali dalam kondisi yang tidak normal seperti keracunan hyperlipidaemia berat atau hyperproteinaemia. Osmolalitas plasma normal adalah 282-295 mOsm/kg.

NitrogenProtein diberikan dalam bentul L- asam amino. Satu gram asam amino setara dengan satu gram protein. Ada 20 macam asam amino yang dibutuhkan untuk sintesa protein 8 asam amino di antaranya merupakan asam amino esensial karena asam amino tersebut tidak dapat disentesa oleh tubuh (isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine, threonine, tryptophan, dan valine). Larutan asam amino dalam NPT mengandung semua asam amino esensial (40% dari total nitrogen asam amino) dan campuran asam amino lain dengan perbandingan yang seimbang. Untuk memastikan bahwa asam amino digunakan terutama untuk sintesa protein dan pemeliharaan jaringan daripada sebagai sumber energi maka perlu dikendalikan rasio energi non-protein dan energi nitrogen dalam larutan. Rasio 150 hingga 250 kkal (0,6-1,1 megajoule) per gram nitrogen protein biasanya dianggap optimal tetapi bila kondisi pasien hiperkatabolik (misalnya, bila terjadi sepsis) rasio yang lebih rendah, misalnya 120 kkal per gram atau lebih rendah, mungkin lebih tepat.

Kebutuhan protein diresepkan dalam jumlah gram nitrogen (1 g nitrogen=6,25 g protein dan demikian juga, banyak larutan komersial dinyatakan dalam gram nitrogen per liter. Pasien rata-rata menerima 9-14 g nitrogen per hari. Jumlah yang sesungguhnya dibutuhkan bagaimanapun, tergantung pada situasi klinis dan derajat malnutrisi. Kebutuhan pasien akan nitrogen kira-kira 0,15-0,3 g/kg/hari (1-2g asam amino /kg/hari) tergantung pada status metaboliknya (lihat table 14.3). Kondisi pasien dengan fistula atau yang sangat stres (misalnya pada pasien luka baker) akan membutuhkan lebih banyak komsumsi nitrogen sedangkan pada pasien yang kondisi hatinya kurang baik barangkali hanya membutuhkan 0,075-0,15g/kg/hari nitrogen(0,5-1g asam amino/kg/hari). Perhitungan kebutuhan nitrogen pada orang dewasa

Langkah-langkah berikut ini digunakan untuk menghitung jumlah nitrogen yang diresepkan:

1. Perkirakan kebutuhan nitrogen sesuai dengan Tabel 14.3 (Elia 1990).Tabel.3 Perkiraan kebutuhan nitrogen (Elia 1990)

Nitrogen (g/kg/24jam)Normal

0,17

(0,14-0,20)

Hipermetabolik

5-25% 0,20

(0,17-0,25)

25-50% 0,25 (0,20-0,30)

>50% 0,30

(0,25-0,35)

Kehabisan cadangan (Depleted) 0,30

(0,20-0,40)

Catatan:Prosentase pemberian nitrogen pada kondisi hipermetabolik atau depleted adalah sama dengan yang ditambahkan untuk faktor stress (tidak termasuk faktor aktivitas) dealam perhitungsn kebutuhan energi (lihat table 14.8).

2. Perhitungan Indeks Massa Tubuh (IMT) body mass index (BMI)-pasien menggunakan persamaan :

IMT =

Interprestasi IMT, Tabel 14.4 Tabel .4 Interprestasi IMT

IMT Interprestas

40Kelebihan berat badan parah

3. Sesuaikan kebutuhan nitrogen pada obesitas

Jika obesitas sedang hingga berat (IMT 30-40 kg/m2) maka jumlah nitrogen yang diperlukan pada kondisi tersebut kira-kira 75% dari perhitungan kebutuhan nitrogen (menggunakan nilai berat badan sesungguhnya).

Jika kelebihan berat badan sangat parah (IMT >50 kg/m2) maka jumlah nitrogen yang diperlukan pada kondisi tersebut kira-kira 65% dari perhitungan kebutuhan nitrogen (menggunakan perhitungan nilai berat badan sesungguhnya).4. Total kebutuhan nitrogen (gram nitrogen per hari)

Total = perkiraan kebutuhan nitrogen sehari dikurangi dengan jumlah yang disesuaikan untuk kondisi obesitas.

Farmasis perlu memeriksa dengan cermat semua perhitungan karena kebutuhan protein, dapat dihitung dalam gram asam amino/kg/hari atau gram nitrogen/kg/hari. Dokter-dokter Indonesia memperoleh pendidikan di berbagai negara sehingga menyatakan kebutuhan pasien dalam satuan yang berbeda pula. Demikian pula pabrik-pabrik farmasi membuat larutan NPT menyatakan dalam satuan yang berbeda-beda. Parameter pemantauan yang harus diperhatikan farmasis termasuk konsentrasi nitrogen urea dalam plasma dan urin.

Energi karbohidrat dan lemak

Dalam diet normal orang sehat, energi didapat dari metabolisme karbohidrat, lemak, kelebihan protein dan alkohol. Dalam NTP perlu dipastikan bahwa pemberian asam amino lebih digunakan untuk pemeliharaan jaringan daripada sebagai sumber energi. Oleh karena itu perlu pengendalian rasio energi non-protein dan nitrogen dalam larutan (lihat pada bagian nitrogen).Karbohidrat

Glukosa

Glukosa (dekstrosa) adalah pilihan terbaik sebagai sumber karbohidrat bagi nutrisi parenteral. Meskipun karbohidrat non-glukosa (fructose, xylitol, sorbitol,maltose dan oligosaccharides) pernah digunakan, namun lebih menyebabkan gangguan metabolik daripada glukosa. Glukosa pada berbagai konsentrasi dari 10% hingga 50% harus diinfuskan melalui kateter vena sentral untuk mencegah trombosis (pembentukan thrombus). Sebagai contoh, konsentrasi glukosa (sebagai monohidrat) yang paling tinggi yang dapat diinfuskan secara perifer adalah 7,5% karena glukosa yang hipertonik mengiritasi epithelium vena.Terminologi

Konsentrasi larutan glukosa yang digunakan untuk sediaan intravena berbeda pada negara yang berbeda. British Pharmacopoeia (BP) menyatakan glukosa sebagai glukosa anhidrat, sedangkan the US Pharmacopoeia menyatakannya sebagai dekstrosa (glukosa) monohidrat. Jadi, konsentrasi glukosa sebesar 5%, tergantung pada farmakope yang digunakan, berarti 50g glukosa anhidrat per liter larutan (setara dengan 55g glukosa monohidrat per liter larutan) atau 50g glukosa monohidrat per liter larutan (setara dengan 45g glukosa anhidrat per liter larutan).

Kandungan energi,1g glukosa anhidrat memberikan 3,8 kkal (16 kJ) di mana 1g glukosa monohidrat memberikan 3,4 kkal (14 kJ).

Nilai normal maksimum glukosa yang dapat digunakan adalah 5g/kg/24jam. Kandungan kalori dan osmolalitas larutan glukosa (dinyatakan dalam glukosa anhidrat) dapat dilihat pada tabel .5

Tabel .5 Kandungan energi dan nilai osmolalitas larutan glukosa

Konsentrasi larutan Energi Energi Osmolalitas

glukosa (b/v) (kkal/l) (kJ/l) (mOsm/kg)

5% 190 794 278 10% 380 1588 556

15% 570 2382 834

20% 760 3177 1112

40% 1520 6352 2224

50% 1900 7942 2780

Glukosa TIDAK seharusnya digunakan sebagai sumber energi TUNGGAL karena :

risiko hiperglikemia dan glikosuria

infiltrasi lemak pada hati (karena kelebihan glukosa diubah menjadi asam lemak)

glukosa dosis tinggi dapat menyebabkan endapan glikogen dan lemak yang berlebihan pada hati dan menyebabkan abnormalitas fungsi hati

produksi karbon dioksida berlebihan

konsumsi oksigen berlebihan

defisiensi asam lemak esensial

larutan pekat bersifat hipertonik dan dapat menyebabkan nyeri dan trombosis (terutama jika diberikan melalui vena perifer)

Emulsi lemak Emulsi lemak adalah emulsi minyak dalam air yang mengandung minyak kacang kedelai (atau kombinasi minyak kacang kedelai dan safflower) dalam konsentrasi 10, 20 dan 30% b/v. emulsi lemak yang dapat diperoleh secara komersial mengandung fosfolipid telur sebagai bahan pengemulsi dan gliserol untuk memperoleh tonisitas (osmolalitas) yang diinginkan . Emulsi lemak adalah sumber asam lemak esensial (asam linoleat, asam linolenat) dan asam lemak lain (seperti asam oleat, asam palmitat dan asam strearat), dan dapat berfungsi sebagai medium pembawa vitamin yang larut dalam lemak. Sebagai tambahan, emulsi lemak berguna sebagai sumber kalori (9 kkal/g).

Ada juga infus yang mengandung trigliserida rantai panjang (long chain triglycerides, LCT) dan kombinasi trigliserida rantai panjang dan rantai sedang (long and medium chain triglycerides (LCT/MCT)). Perkiraan kandungan energi berbagai emulsi lemak dapat dilihat pada tabel 14.6 (Scott & Lee 1999).

Tabel .6 Perkiraan kandungan energi berbagai konsentrasi emulsi lemak

Konsentrasi lemak (b/v)Volume (ml)Perkiraan kandungan energi (kkal)

10%

20%

30%500

500

333550

1000

1000

Emulsi lemak mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan glukosa:

kandungan energi per unit volume tinggi pH netral

iso-osmotik dengan plasma

isotonis, memungkinkan infus perifer

mencegah defisiensi asam lemak esensial

sumber vitamin E yang larut dalam lemak

mengurangi risiko hiperglikemia karena dengan adanya lemak sebagai sumber energi maka dosis glukosa dapat dikurangi mempunyai keuntungan metabolik spesifik, misalnya, oksidasi lemak menghasilkan lebih sedikit CO2/kkal daripada glukosa, hal ini penting bagi pasien yang mengalami gagal napas

efek perlindungan pada vena (venoprotective effect)

Ada beberapa kerugian berkaitan dengan penggunaan emulsi lemak antara lain:

reaksi dapat berupa demam sesekali dan respon anafilaksis yang jarang

tetesan lemak dapat mempengaruhi sejumlah pemeriksaan darah rutin

endapan lemak pada organ tubuh utama, termasuk pada paru-paru (hal tersebut dapat mengganggu pertukaran gas), pada pasien yang kemampuannya dalam membersihkan lemak dari peredaran darah kurang. Terjadinya infusional hyperlipidaemia, terutama pada pasien klirens lemaknya kurang dari normal (misalnya, pasien dengan penyakit ginjal dan hati, diabetes dan pada pasien yang sudah mempunyai gangguan hiperlipidemia sebelumnya).

Reaksi tipe sensitivitas sementara akibat penginfusan emulsi dingin.

Kombinasi lemak/karbohidrat

Kebutuhan energi non-protein dipenuhi dari keseimbangan kombinasi lemak (dalam bentuk emulsi lemak) dan karbohidrat (dalam bentuk larutan glukosa). Kombinasi karbohidrat dan lemak yang seimbang merupakan sumber energi yang terbaik dengan 30-50% kebutuhan energi per hari diperoleh dari lemak tergantung pada kondisi klinis pasien. Pemberian semua kalorinon-protein sebagai glukosa tidak menguntungkan pasien yang fungsi parunya kurang baik karena per kalori oksidasi glukosa menghasilkan karbon dioksida 21% lebih banyak, yang harus dieliminasi melalui saluran pernapasan.Keuntungan kombinasi lemak/karbohidrat:

larutan kaya energi dengan rasio energi/voleme tinggi

sistem energi ganda secara metabolik lebih efisien daripada sistem energi tunggal

efek nitrogen-sparing

lebih sedikit kalori yang dibutuhkan untuk mencapai keseimbangan nitrogen mencegah komplikasi akibat hanya menggunakan glukosa lebih sedikit retensi air stress metabolik berkurangKebutuhan energi

Kebutuhan energi per hari tergantung pada kondisi klinis pasien dan energi yang digunakan. Kebutuhan energi orang dewasa dapat dihitung dengan memperhatikan faktor-faktor berikut ini:

1. Laju metabolik basal (Basal metabolic rate, BMR)

Laju energi yang dikeluarkan oleh tubuh untuk kerja eksternal dan internal disebut sebagai laju metabolik (metabolic rate). Laju metabolik bervariasi, tergantung pada ada atau tidak adanya beberapa faktor, seperti olah raga, konsumsi makanan, demam, dan kegelisahan. Laju metabolik basal (LMB) adalah energi yang diperlukan untuk memelihara fungsi tubuhdasar pada saat istirahat. LMB dapat diperkirakan dari tabel .7 (Schofield 1985) dengan mempertimbangkan jenis kelamin, usia, berat badan.

Table .7 Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik basalWanita kkal/hariPria kkal/hari

15-18 th 18-30 th

30-60 th

Lebih dari 60 th13,3 B + 69014,8 B + 485

8,1 B + 842

9,0 B + 656 15-18 th

18-30 th

30-60 th

Lebih dari 60 th17,6 B + 65615,0 B + 690

11,4 B + 870

11,7 B + 585

B (berat badan) = berat badan dalam kg2. Faktor stresKebutuhan energi juga tergantung pada tingkatan stres pasien tersebut.Tabel .8

Tingkat stress% peningkatan dari garis dasar

Kelaparan sebagian (penurunan berat badan lebih dari 10%)-5 hingga + 15%

Luka bakar ringan,kurang dari 4 hari sesudah operasi, patah tulang (fracture) tunggal, Inflammatory bowel disease+10%

Infeksi (demam dengan peningkatan suhu tubuh >10C)+5 hingga 10%

Luka bakar sedang, patah tulang panjang multipel (multiple long bone fractures)+10 hingga 30%

Infeksi (demam dengan peningkatan suhu tubuh > 20C)+25%

Sepsis parah, ruda paksa multipel, pasien yang memakai alat respirator +20 hingga 50%

Luka bakar yang berat+20 hingga 70%

Catatan: Jika ada lebih dari 1 faktor stres, masing-masing nilai stres ditambahkan sebagai faktor stres

3. Faktor aktivitasAktivitas pasien dan mobilitas merupakan faktor-faktor yang penting untuk dipertimbangkan. Makin banyak aktivitas pasien, makin besar energi yang dikeluarkan dan makin besar pula kebutuhan energi per hari pasien tersebut.Tabel .9Terbaring di tempat tidur dan tidak bergerak

+10%

Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk

+15 to 20%

Bergerak di ruangan

+25%

4. Sasaran terapi nutrisi parenteralTergantung pada kondisi klinis pasien, sasaran terapi nutrisi parenteral meliputi penambahan berat badan, penyembuhan luka dan mengurangi risiko komplikasi malnutrisi. Jika diperlukan peningkatan cadangan energi, ditambahkan 400-1000 kkal/hari. Jika diperlukan pengurangan cadangan energi, masukan enrgi dikurangi 400-1000 kkal/hari. Dalam hal ini, penting untuk mempertimbangkan berat badan ideal pasien, BBI (Berat Badan Ideal Ideal Body Weight): Perhitungan BBI (dalam kg)

Jika satuan tinggi dalam kaki dan inci maka:

BBI Pria = 50kg + 2,3 kg/inci > 5 kaki

BBI Wanita = 45,5kg + 2,3 kg/inci > 5 kaki

Jika satuan tinggi dalam cm maka

(di mana T = tinggi)

BBI pria:

Jika T > 152,5 cm = 50 + [(T 152,4) 0,89]

Jika T < 152,5 cm = 50 [(152,4 T) 0,89]BBI wanita:

Jika T > 152,4 cm = 45,5 + [(T 152,4) 0,89]

Jika T < 152,4 cm = 45,5 [(152,4 T) 0,89]

5. Jumlah kebutuhan energiMerupakan penjumlahan berbagai faktor yang telah dibigarakan di atas:

LMD =

Faktor stres =

Faktor aktivitas =

Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaranperubahan berat badan (+/-400 hingga 1000 kkal)=JUMLAH = kkal/hari

Catatan: Metode lain yang lebih sederhana, diterima secara luas tetapi kurang akurat, dapat digunakan untuk memperkirakan kebutuhan kalori. Perhitungannya adalah sebagai berikut:

Kebutuhan energi = 30 hingga 35 kkal/kg/hari

Elektrolit

Elektrolit digunakan untuk mengoreksi gangguan dalam homeostasis cairan dan elektrolit atau keseimbangan asam-basa dan mengembalikan keseimbangan osmotic ion-ion spesifik. Dalam praktek klinis, konsentrasi solut diukur per liter larutan dan dinyatakan sebagai milimol (mmol) per liter atau kadang-kadang dalam miliekivalen (mEk) per liter. Miliekivalen diubah menjadi milimol dengan membaginya dengan valensi ion.Ketidaknormalan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat mungkin sebelum mulai memberikan nutrisi parenteral. Kandungan elektrolit dalam nutrisi parenteral cenderung empiris tergantung pada hasil pemantauan dalam urin dan darah. Elektrolit yang biasa ditambahkan dalam nutrisi parenteral adalah: natrium, kalium, magnesium, kalsium, klorida, asetat (merupakan precursor metabolic bikarbonat dan lebih stabil dalam larutan), dan fosfat (infuse glukosa dapat menimbulkan hipofosfatemia).Pemberian dosis pemeliharaan elektrolit sering dilakukan kecuali bila pasien mengalami:

Kehilanhan cairan dalam jumlah yang signifikan Kehilangan elektrolit dalam jumlah yang signifikan

Disfungsi hati

Disfungsi ginjal

Gangguan asam-basaTabel .10 Elektrolit - fungsi dan kebutuhannyaElekrtolit (kadar normal dalam serum, mmol/l)Fungsi utamaRata-rata kebutuhan per hari (mmol)

Natrium

(135-145)Kation ekstraseluler utama

Regulasi keseimbangan air

Kontraklitas neuromuskuler80 - 120

Kalium

(3,5 - 5,0)Kation ekstraseluler utama

Regulasi keseimbangan asam-basa

Kontraklitas neuromuskuler80 - 120

Magnesium(0,7 1,0)Kofaktor sistem enzimKontraklitas neuromuskuler5 - 14

Kalsium*(2,2 2,6)Mineralisasi: tulang dan gigiKontraklitas neuromuskuler5 - 10

Fosfat(0,8 1,4)Anion intramuskuler utamaKeseimbangan asam-basa10 - 30

Klorida(95 105)EnergiAnion ekstaseluler utamabervariasi, menurun jika asidosis

Bikarbonat(23 30)Keseimbangan asam - basaBervariasi- asetat lebih stabil

(diadaptasi dari Malone 1999)Kalsium terikat pada albumin luas. Hanya hasil kalsium terkoreksi yang memperhitungkan kadar albumin yang digunakan. Untuk menghitung konsentrasi kalsium dalam plasma yang terkoreksi:

Jika konsentrasi albumin plasma sebesar[alb]g/l dan konsentrasi kalsium total terukur sebesar [Ca]mmol/l, maka Untuk [alb]45, kalsium terkorelasi = [Ca] - 0,02 {[alb] - 45}mmol/l

Sebagai contoh, [Ca] = 2,1 mmo/l

[alb] = 30 g/l

Kalsium koreksi = 2,1 + (0,02 x 10)

= 2,3 mmol/VitaminVitamin adalah subtansi organik yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah kecil pada berbagai proses metabolik.Vitamin tidak disintesa tubuh atau disentesa dalam jumlah yang kecil atau tidak mencukupi.

Vitamin dapat dibagi menjadi vitamin yang larut dalam lemak dan vitamin yang larut dalam air. Vitamin yang larut dalam lemak (kelompok vitamin A, D, E, dan K) disimpan dalam tubuh dan kecil kemungkinan kekurangan vitamin tersebut dalam waktu yang pendek.Vitamin yang larut dalam air (kelompok vitamin B dan C) dieskresi melalui ginjal tidak disimpan dalam jumlah yang besar. Defisiensi vitamin dapat terjadi dengan cepat pada pasien kekurangan gizi (malnourished).

MineralAdalah komponem enzim dan ko-enzim esensial dalam berbagai proses biokimia dalam tubuh (misalnya , sintesa asam nukleat, transport membran dan pencegahan kerusakan radikal bebas oleh bahan-bahan oksigen aktif). Pemberian mineral biasanya dimulai sejak awal pemberian NPT untuk mencegah dan mungkin juga untuk mengobati defisiensi yang ada. Jumlah mineral yang diberikan secara intravena harus lebih sedikit daripada yang diberikan per oral karena bila diberikan per oral hanya sebagian yang dapat diabsorpsi oleh usus. Formulasi standar

Banyak rumah sakit di Inggris memproduksi sendiri larutan NPT yang mereka perlukan, mengacu pada formula standar untuk memenuhi kebutuhan pasien pada umumnya. Formulasi tersebut berdasarkan pada ukuran rata-rata pasien yang kemudian disesuaikan agar memenuhi kebutuhan nutrisi normal, lebih tinggi (sederhana) atau sangat tinggi. Meskipun kebutuhan beberapa pasien hanya dapat dipenuhi oleh formula NPT yang khusus, hampir 80% pasien dapat dilayani dengan menggunakan formula standar.Tabel .11 Vitamin - fungsi dan kebutuhannya

VitaminFungsi fisiologisKebutuhan (iv) per hari yang disarankan (dewasa)

Tiamin, B1Metabolisme karbohidrat

Ko-enzim dekarboksilasi3 mg

Riboflavin, B2Bagian dari beberapa enzim flavoprotein3,6 mg

NiasinKomponen NAD dan NADPSintesa asam lemak

Glikolisis

Respirasi jaringan40 mg

Piridoksin, B6Ko-enzim pada transformasi metabolik asam amino4 mg

Asam folatKo-enzim pada sintesa purin dan pirimidin400 mikrogram

Sianokobolamin,B12Sintesa DNAPemeliharaan fungsi normal sumsum tulang(bone marrow) dan system saraf5 mikrogram

Asam pentotenatBagian dari ko-enzim AMetabolisme karbohidrat, lemak dan protein

Sintesa asam lemak, sterols dan hormone steroid15 mg

BiotinProses karboksilasiSiklus urea

Sintesa aspartat60 mikrogram

Asam askorbat, CHidroksilasi prolinPembentukan olagen100 mg

Vitamin APenglihatan normalFungsi sel epitel3300 I.U.

Vitamin DPemeliharaan homeostatis kalsium dan fosfatStruktur tulang normal200 I.U.

Vitamin EAntioksidanMemelihara struktur dan integritas semua membran101 I.U(2-4 mg / minggu i.m)

Vitamin KSintesa prothrombin dan faktor koagulasi lainnya

Tabel .12 Mineral, fungsi dan kebutuhannyaMineral Fungsi fisiologisKebutuhan (i.v.) per hari (dewasa)

KromiumMetabolisme glukosa

Aktivitas insulin Metabolisme perifer lemak10-15 mikrogram

TembagaPertumbuhan kerangka

Sintesa hemoglobin

Pertahanan kekebalan0,3-0,5 mg

ManganMetabolisme energi dan lemak60-100 mikrogram

BesiKomponen hemoglobin dan mioglobin1,1 mg (jika defisien)

MolibdenBagian dari enzim xanthine oxidase, aldehyde oxsidase dan sulphite oxidasi0,02 mg (jika defisien)

SeleniumBagian dari enzim glutathione peroxidase-melindungi lipid dalam membran dari oksidasi0,03 mg (jika defisien)

SengPertumbuhan dan reproduksi

Memacu penyembuhan luka dan imunitas humoral2,5-5 mg

FluorPertumbuhan gigi dan tulang

Mencegah pembusukan gigi (dental caries)0,95 mg

IodinSintesa hormone tiroid0,13 mg (jika defisien)

Kebutuhan nutrisi pasien dihitung dan kemudian sedapat mungkin disesuaikan dengan formulasi standar yang tersedia. Tidak perlu membuat satu formulasi yang benar-benar sama dengan perhitungan kebutuhan pasien. Bagaimanapun, perkembangan kondisi pasien dipantau dan kemudian dilakukan penyesuaian kebutuhan nutrisi.Formula semua dalam satu kantong (all-in-one-bag) ini, disiapkan oleh unit steril farmasi, mengandung seluruh kebutuhan nutrisi untuk 24 jam, dan memberikan keuntungan pemberian nutrien secara serentak dibandingkan yang diberikan secara berurutan. Tabel 14.13 dan 14.14 memberikan contoh formula standar NPT untuk kebutuhan nutrisi yang berbeda.

Tabel .13 Formula standar NPTTipe formula Glukosa Lemak Nitrogen, G Total Volume (kkal) (kkal) (kkal) (kkal)

Standar 1

1200 550

12,8 (260) 2010 2500mlStandar 2

1200 1000

12,8 (260) 2260 2500ml

Rendah karbohidrat 1 800 550

12,8 (260) 1610 2500ml

Rendah karbohidrat 2 800 1000

12,8 (260) 2060 2500ml

Perifer

800 1100

9,1 (180) 2080 3000ml

Tabel .14 Jumlah elektrolit dalam formula standar NPT

Volume Pemberian sentral Pemberian perifer

(Central administration) (Peripheral administration)

per 2500ml

per 3000ml

Natrium

90 mmol

90 mmolKalium

80 mmol

80 mmol

Magnesium

7,5 mmol

14 mmol

Kalsium

7,5 mmol

7,5 mmol

Fosfat

30 mmol

30 mmol

Asetat

125 mmol

100 mmol

Klorida

70 mmol

103 mmol

Seng

40 mikromol

Mangan

5 mikromol

Dalam prakteknya, semua orang dewasa juga menerima sejumlah vitamin dan mineral yang secara komersial dapat diperoleh dalam produk jadi, misalnya, Cernivid dan Additrace.Apabila layanan pembuatan NPT tidak ada, dan produk-produk komersial digunakan, paling baik bila dilakukan pembatasan jumlah produk dan pabrik. Hal ini memungkinkan tenaga medis, perawat dan staf farmasi menjadi ahli dan berpengalaman dalam menangani produk-produk NPT tersebut.

KOMPLIKASI PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Nutrisi parenteral mahal, komplek dan dapat mengakibatkan komplikasi yang mengancam jiwa. Komplikasi-komplikasi tersebut dapat dikelompokkan sebagai berikut: Metabolik

Mekanis

Infeksi

HepatobilierKomplikasi metabolik

Meliputi gangguan sebagai berikut:

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: biasanya muncul sebagai dehidrasi (risiko syok, koma, gagal ginjal) atau overhidrasi (risiko gagal jantung, edema paru-paru)

hiperglikemia: jika pemberian glukosa berlebihan, pemberiannya (laju infuse) terlalu cepat atau bila ada gangguan toleransi glukosa

hipoglikemia: dapat terjadi bila formula NPT yang mengandung glukosa konsentrasi tinggi dihentikan tiba-tiba

sindrom defisiensi: misalnya, mineral, vitamin, asam lemak esensial

intoleransi glukosa: misalnya, pada pasien yang mengalami stres atau sepsis, risiko diuresis osmotik

intoleransi lemak (lipid intolerance) misalnya, pasien hiperlipidemia, beberapa pasien yang mengalami gangguan ginjal atau hati atau diabetes

intoleransi protein: pasien yang berisiko meliputi pasien yang mengalami gangguan ginjal, gagal hati, dehidrasi

disfungsi pernapasan: sebagai akibat overfeeding

refeeding syndrome: mempunyai ciri ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien dengan riwayat kehilangan berat badan yang parah atau kelaparan kronis

gangguan asam-basa: terutama asidosis metabolik hiperkloremik, terutama pada pasien gagal ginjalKomplikasi mekanis

penempatan kateter yang tidak benar

ruda paksa pemasangan kateter: pneumothorax, tusukan pembuluh subklavian (subclavian artery), aritmia jantung (cardiac arrhythmia)

emboli udara

trombosis vena sentral yang menyumbat kateter

ekstravasasi (extravasation)

Komplikasi infeksi

Pentebab biasanya karena organisme masuk melalui tempat pemasangan kateter atau masuknya organisme melalui koneksi antara kateter dan perlengkapan pemberian (giving set):

sepsis berhubungan dengan pemakaian kateter cairan nutrisi parenteral atau alat administrasi yang terinfeksi

infeksi di sekitar tempat masuknya kateter

Organisme khusus yang terdapat di kulit (misalnya, Staphylococcus aureus; Staphylococcus epidermidis), walaupun beberapa organisme lain dari sirkulasi sitemik,antara lain organisme Gram-negatif (misalnya, Pseudomonas) dan jamur (misalnya,Candida), dapat berkembang biak pada ujung kateter, terutama bila dikaitkan dengan pembentukan bekuan fibrin. Sepsis yang berhubungan dengan pemakaian kateter dapat dihindari dengan menggunakan teknik aseptis selama pemasangan kateter dan selama penggantian cairan nutrisi parenteral, dan menghindari penggunaan kateter vana sentral untuk tujuan lain selain pemberian nutrisi parenteral (misalkan: pengambilan sampel darah, atau pembirian obat dan darah). Larutan seharusnya dicampur dalam kondisi steril dan tidak diijinkan penambahan ke dalam larutan di ruangan.Komplikasi hepatobilier steatosis hepatik (fatty liver): disebabkan oleh infus glukosa berlebih sebagai sumber kalori atau defisiensi asam lemak esensial

kolestatis intrahepatik

peningkatan konsentrasi enzim hati: AST, ALT, alkali fosfatase

kolestatis ekstrahepatik (gallbladder sludge) batu empedu (gallstones)

Jika memungkinkan, penyebab utama defisiensi elektrolit atau gangguan metabolik harus dikoreksi SEBULUM memakai terapi NP. Status klinis, nutrisi, biokimia, hematologi, dan elektrolit harus dipantau secara keseluruhan selama pengobatan.

CARA PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Larutan dapat diinfuskan secara perifer atau sentral. Dengan pertimbangan bahwa larutan hipertonik mengiritasi vena perifer, menyebabkan radang, trombosis dan obstruksi pada vena, nutrisi parenteral melalui rute perifer disarankan hanya digunakan dalam jangka waktu yang pendek. Rute perifer juga dapatdigunakan pada pasien yang tidak membutuhkan seluruh nutrien diberikan secara intravena.Rute pemberian yang normal terhadap larutan nutrisi hiperosmolar adalah melalui kateter vena sentral, biasanya ke dalam vena jugular atau vena sub klavian.

BAB III

PENUTUPIII.1 KesimpulanNutrisi parenteral mahal, kompleks dan bukan tanpa komplikasi. Hal ini memerlukan keterlibatan keahlian khusus dan pendekatan tim, yang meliputi dokter, perawat spesialis, ahli diet/nutrisi (dietician), farmasis, ahli biokimia-pelibatan ini merupakan prosedur yang disarankan. Pendekatan tim terhadap kebutuhan nutrisi dan pemantauan pasien (klinis, biokimia, hematologi, nutrisi) dapat mencegah beberapa komplikasi yang dapat terjadi berkaitan dengan nutrisi parenteral dan memaksimalkan kemanfaatan bagi pasien.Idealnya, semua nutrient yang akan diberikan secara intravena untuk waktu 24 jam dicampur bersama dalam satu wadah (biasanya 1,5;2,5 atau 3 liter), disiapkan secara aseptis oleh unit farmasi atau dibeli dari unit-unit produksi komersial. Pada kebanyakan Negara-negara berkembang, komponen-komponer terpisah diinfuskan dari masing-masing botolnya. Hal ini dapat menyebabkan kontaminasi bakteri yang diakibatkan koneksi dan diskoneksi berulang antar wadah dalam lingkungan ruangan yang tidak steril. Memerlukan waktu yang cukup lama untuk memantau dan memastikan bahwa formula yang diinfuskan sudah berdasarkan resep yang ditulis oleh dokter. Bila sejumlah kecil volume bahan tambahan harus ditambahkan di ruangan, maka risiko kontaminasi, ketidak-tercampuran dan terlewatkan pasti meningkat.Pembuatan campuran NPT merupakan ilmu pengetahuan yang kompleks; oleh karena itu sebaiknya ditangani oleh staf farmasi yang mempunyai keahlian farmasetik yang diperlukan. Ketercampuran dan stabilitas formulasi, kondisi penyimpanan, kontaminasi mikroba, penambahan zat ke dalam kantong NPT, dan material kantong infuse, merupakan hal-hal farmasi yang perlu dipertimbangkan dalam penyiapan sediaan NPT.Jangan menambahkan obat ke dalam larutan infus atau kantong sediaan NPT kecuali jika ada data ketercampuran (compatibility) dan stabilitas yang cukup. Sebagai contoh, insulin diadsorpsi oleh plastic pengemas NPT dan perangkat pemberian, sehingga sulit memperkirakan jumlah insulin yang diberikan kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA1. Aslam M.,Tan chik K.,Prayitni Adji. 2003. Farmasi Klinis, Menuju Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan Pasien. Gramedia: Jakarta.2. Elia M Artificial Nutritional Support. Medicine 1990; 82:3394.

3. Elia M. 1996. Special Nutritional Problems and the Use of Enteral and Parenteral Nutrition. In: Weatheral D J, Ledingham JGG, Warrel DA (eds) Oxford Textbook of Medicine, 3rd ed. Oxford University Press, Oxford.4. Malone,M. 1999. Parenteral Nutrition. In: Walker R, Edwards C (eds) Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2nd edn. Churchill Livingstone, London.

5. Schofield,W,N. Predicting Basal Metabolic Rate: New Standards and Review of Previous Work Hum Nutrition Clin Nutr. 1985;39 C:5-41

6. Scott A, Lee M. 1999. Parenteral Nutrition in Adults. In: Barber N, Willson A(eds) Churchills Clinical Pharmacy Survival Guide. Churchill Livingstone, London.Penderita kurang gizi (malnourished) yang kehilangan berat badan > 10% dihitung dari berat badan terakhir

Sepsis, obstruksi usus (ileus), atau gastrointestinal statis

Post infarction of bowel, trauma

Penyakit Crohn, colitis ulseratif (ulcerative colitis), pankreatitis, enteritis radiasi

Luka bakar, kecelakaan, pasien perawatan intensif, gagal ginjal akut

_1296830162.unknown

_1296830408.unknown

_1296830476.unknown

_1296846400.unknown

_1296830282.unknown

_1296764190.unknown

_1296764565.unknown

_1296757564.unknown