NUTRISI PARENTERAL

Oleh : Nurul Ramadhanty, drg

Pembimbing: Kiki Lukman, dr., SpB-KBD

DEFINISI NUTRISI PARENTERAL Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk

pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.

Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus,

TUJUAN PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL Memberikan nutrien yang cukup yang

diperlukan oleh tubuh Mencegah defisiensi asam lemak esensial Menyediakan energi pada proses metabolik Menjaga laju pertumbuhan Meningkatkan penyediaan protein

PATOFISIOLOGI Keadaan puasa >24 jam, kompensasi metabolisme tubuh

menggunakan cadangan glikogen di hati dan di otot.

Jika cadangan habis kebutuhan glukosa selanjutnya dipenuhi melalui proses glukoneogenesis.

Keadaan trauma (stress dan sepsis) – rangkaian perubahan hormonal Menambah laju metabolisme

Proteolisis Daya tahan tubuh ↓ Terjadi edema Penyembuhan luka terhambat Gangguan motilitas usus

PN vs. EN EN

mempertahankan & mengelola barrier imun dan fungsi absorpsi saluran cerna

EN dini lama rawat lebih pendek dan hasil akhir perawatan

lebih baik

Bila jalur enteral tidak memungkinkan dalam 24-72 jam nutrisi parenteral

Nutrisi enteral tidak adekuat nutrisi parenteral suplemental

Asuhan Perioperatif

Akut-kritisElective (Malnutrisi Preoperatif)

Penunjangan nutrisi secara hati-hati dan konservatif

Keseimbangan antara menjaga lean nody mass dengan dampak kelebihan nutrisi.

Resiko tinggi komplikasi pasca operasi

Target tatalaksana - meningkatnya fungsi (otot, sistem imun, pernapasan, dll)

INDIKASI PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL Ketidakmampuan menyerap nutrisi melalui

saluran gastro-intestinal (gangguan hemodinamik, obstruksi usus halus)

Penurunan kesadaran Kekurangan gizi berat dalam menghadapi

saluran pencernaan nonfungsional atau katabolisme ketika pasien tidak makan selama 5 hari atau lebih

Kondisi katabolik berat dengan atau tanpa gizi buruk ketika saluran pencernaan tidak bisa digunakan dalam waktu 5 sampai 7 hari

Kontra indikasi TNP

Absolut Relatif

Krisis hemodinamik, seperti syok atau dehidrasi yang belum dikoreksi

Gagal nafas tanpa bantuan respirator metabolisme glukosa akan meningkatkan produksi CO2 yang akan memperberat gagal nafas

Penderita keganasan pada fase terminal

KOMPONEN YANG DIGUNAKAN Karbohidrat Protein Lemak Vitamin, mineral, trace element

KARBOHIDRAT Rekomendasi dari

ASPEN untuk pemberian karbohidrat dalam keadaan normal adalah 25 – 30 kkal/kg/hari.

Kelebihan karbohidrat dikaitkan dengan kondisi hiperglikemia, glukosuria, sintesis & penyimpanan lemak, steatosis hati, cholestasis, dll

JENIS VOLUME KALORI

Dextrose 5% 50 mg/mL 100 kcal/ 500 mL

Dextrose 10% 100 mg/mL 100 kcal/ 250 mL

Dextrose 20% 200 mg/mL 100 kcal/ 125 mL

Destrose 40% 400 mg/mL 100 kcal/ 62,5 mL

Dextrose 50% 500 mg/mL 100 kcal/ 50 mL

PROTEIN 1 gram Protein – 4 kkal

Cairan standar yang tersedia terdiri dari asam amino esensial dan non esensial dalam larutan.

Komponen asam amino dari solusi TPN bervariasi konsentrasi serta komposisi asam amino

tiap individu.

Tujuan dari penyediaan asam amino

peningkatkan keseimbangan nitrogen positif

Protein dapat menunjukkan kontraindikasi pada ensefalopati hati atau gagal ginjal saat dialisis

Formula: Dewasa 1-1,5 g/ kg/ hari Pasien penyakti kritis 1,2 – 2,5 g/ kg/ hari

LEMAK Lipid – 1 gram lipid – 9 kkal

Intralipid 10% - 100 mg/ml – 100 kcal / 111 ml 20% - 200 mg/ml – 100 kcal / 55.5 ml

Pemberian Mulai 500 ml 10% untuk 1-2 hari, ditingkatkan 20% sesuai

keperluan

Hati-hati pada Ikterus Hipoksemia Berat Trombositopenia “Jangan diberikan”pada o.s yang diberi penenang Propofol karena

dapat menampung/mengandung sejumlah besar lipid

LemakFormula Dosis maksimal untuk lemak tidak boleh

melebihi 60% dari kalori Asupan lemak dapat dibatasi kurang dari 30%

dari total atau 1 gram/kgBB/hari

VITAMIN / MINERAL / TRACE ELEMENT Kebutuhan vitamin parenteral berbeda dari

kebutuhan vitamin enteral: perbedaan efisiensi penyerapan dan pemanfaatan zat

gizi diberikan melalui rute parenteral stabilitas fisika kimia di cairan parenteral

Karena tidak stabil, vitamin dicampur dengan cairan NP, ditambahkan sesaat sebelum pemberian cairan.

Vitamin K tidak termasuk dalam persiapan multi-vitamin dan harus diberikan baik secara intramuskuler atau sebagai cairan injeksi intravena larutan ditambahkan ke NP

REKOMENDASI ASUPAN VITAMIN PARENTERAL

ELEKTROLIT Komposisi elektrolit

mempertahankan fungsi tubuh normal menyediakan kelebihan dan kekurangan mineral

berdasarkan penyakit yang diderita

PENATALAKSANAAN TERAPI NUTRISI PARENTERAL

MEMILIH KOMPOSISI CAIRAN TNPE

Yang perlu mendapat perhatian adalah: Komposisi asam amino

Perbandingan seimbang dari sumber kalori Sumber asam amino rantai cabang (BCAA=

Branched Chain Amino Acids) Perbandingan asam amino esensial / non esensial

(AAE/AAN-E) Kondisi klinis penderita

HAL-HAL PENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA PEMBERIAN ASAM AMINO UNTUK TNPE

Diberikan setelah atau bersamaan dengan pemberian kalori (karbohidrat)

Pada penderita tanpa kelainan fungsi organ tubuh dipilih yang mengandung AA esensial dan non esensial

Dosis : 1,5 – 2 gram/kg/hari bagi penderita kritis dan stress metabolik yang tinggi

Gangguan fungsi liver – pilih BCAA (isoleucine, leucine, valine) dan rendah methionine, phenylalanine, tryptophan

Gangguan fungsi ginjal, sediaan AA esensial tanpa elektrolit (terutama kalium)

TEKNIK DAN SKEMA PEMBERIAN TNPEKapan mulai diberikan TNPE? Periode ebb-phase (24 jam pertama) – stress

metabolik Pada fase ini penderita cukup diberi cairan Ringer

Laktat atau Ringer Dextrose 5% atau dextrose 5% saja.

Periode flow-phase – penurunan kadar hormon stress. Kadar gula < 220 mg/dl adalah salah satu syarat

aman untuk meningkatkan dosis TNPE menuju maksimal.

Dosis penuh juga tidak boleh diberikan jika penderita masih belum stabil, masih shock, dehidrasi dan demam tinggi.

Penderita dengan gagal nafas (pO2 < 80 mmHg & pCO2 > 50 mmHg) TNPE – cara titrasi sedemikian agar tercapai titik

mendekati pemenuhan kebutuhan tanpa mempercepat gagal nafas.

Asam amino diberikan setelah kebutuhan kalori tercukupi (karbohidrat). dapat ditunda sampai 3 hari asal kebutuhan kalori

benar-benar dipenuhi.

Rute Pemberian TNPE TNPE dapat diberikan melalui vena sentral (jugular,

subclavia, cephalic) atau melalui vena perifer.

Karena komposisi cairan TNPE biasanya bersifat hiperosmolor, maka untuk mencegah tromboplebitis, LEBIH BAIK digunakan vena sentral.

Pemberian TNPE melalui vena perifer – dengan komposisi cairan dengan tekanan osmotic < 900 mosmol.

Bila diperkirakan TNPE akan berlangsung lama, atau diperlukan komposisi cairan yang lebih tinggi, harus dipergunakan vena sentral.

Jumlah cairan yang dapat diberikan Bila cairan yang dapat diberikan terbatas,

(misalnya pada gagal ginjal atau jantung), maka kebutuhan kalori harus dipenuhi dengan volume cairan serendah mungkin Misalnya: dengan menggunakan Glukosa 40%,

Triparen, atau Triofusin 1000. Jalur vena sentral. Dipergunakan preparat lipid karena dengan

volume kecil jumlah kalori/liternya tinggi sehingga dapat menghemat volume.

Tahap Pemberian Cairan(Prosedur Pemberian TNPE )

24-48 jam Terapi air dan elektrolit

24-96 jam TNPE melalui vena perifer / sentral

72-36 jam TNPE total melalui vena sentral

Pada fase akut dimana faktor anti-insulin masih dominan, terapi dimulai dengan elektrolit dan cairan saja.

Tahap berikutnya dapat dimulai terapi nutrisi parenteral (TNPE), yang pemberiannya dilakukan secara bertahap

TNPE sendiri sebaiknya diberikan secara bertahap, pada hari ke-1 25% kebutuhan, hari ke-2 50%, hari ke-3 75%, dan hari ke 4 dst 100% dari kebutuhan. Contoh: Hari I: Dimulai dengan larutan isotonis, beban

glukosa minimal: Ringer Dextrose 5% 1000 ml + Dextrose 5% 1500 ml = 500 kcal

Hari ke II & III: Glukosa lebih ditingkatkan dan ditambahkan Asam Amino: AA 3.5% + KH 1000 ml + D-10 1500 ml = 900 kcal + 35 gram Asam Amino

Hari ke IV: Glukosa lebih ditingkatkan lagi AA 3.5% + KH 1000 ml + D-20 1000 ml = 1100 kcal + 35 gram Asam Amino.

Alternatif lain dari cara diatas jika tidak tersedia asam amino sbb: Hari ke I: Ringer D-5 1000 ml + D-5 1500 ml = 500

kcal Hari ke II & III: Ringer D-5 1000 ml + D-10 1500 ml

= 800 kcal Hari ke IV: Ringer D-5 1000 ml + D-20 1000 ml =

1000 kcal

Cara ini murah dan cukup bermanfaat sampai 3 hari. Untuk TNPE yang lebih lama, dianjurkan melalui cara yang pertama tadi

PARAMETER MONITORING RESPONS TERHADAP TNPE Tiap 4 jam

Observasi: perawatan, suhu tubuh, TD, nadi, respirasi, urinalisis atau glukosa darah

Tiap hari Ureum darah, serum

kreatinin, serum elektrolit, glukosa darah, gas darah (sesuai indikasi), osmolaritas serum/urea (sesuai indikasi), asupan nutrien, keseimbangan cairan.

Sesuai indikasi Serum lipid, serum

urat, serum Zn dan Cu, serum B12/folat, status besi, keseimbangan nitrogen.

Keadaan khusus Turn over protein

tubuh, pengukuran komposisi protein tubuh, pertukaran gas, trace elements, vitamin, asam lemak

MONITORING KOMPLIKASI TNPE Akibat teknik pemasangan kateter atau akibat

infus yang berlangsung lama Pneumo/Hematotoraks Emboli udara Tromboflebitis Infeksi, sepsis Reaksi metabolisme

Komplikasi metabolik pemberian TNPE

KOMPLIKASI SEBAB PENCEGAHAN PENGOBATAN

HiperglikemiDM, penurunan toleransi thd insulin

Kontrol gula darah InsulinBatasi intake glukosa

HipoglikemiMenghentikan penurunan TNPE secara tiba-tiba

TNPE diturunkan bertahap

Glukosa 40%

Uremi prerenalOverdosis AA,

dehidrasiKontrol fungsi ginjal teratur

Kurangi dosis AA, atasi dehidrasi

Gangguan fungsi hati

Overdosis lemak, glukosa

Kontrol fungsi hati teratur

Perhatikan balans cairan & elektrolit, kurangi lipid/dextrose

Gangguan cairan elektrolit

Overhidrasi/dehidrasi hipofosfatemi

Kontrol elektrolit/cairan teratur

Perhatikan balans cairan/elektrolit/glukosa

Defisiensi trace element/vitamin

underdosis Kontrol kadar serum, pembekuan darah

Tambahkan vitamin/trace elements

HiperkapneaProduk CO2 oleh metabolisme sel

TNPE harus hati-hati pada gangguan paru

Kurangi kalori dan glukosa

1. GAGAL HATI Penderita yang sudah ensefalopati menunjukkan

gambaran abnormal Methionine dan Asam Amino Aromatik (AAA) yaitu

phenylalanine, tirosin dan free trytophan akan meningkat. Asam Amino Rantai Panjang (AARP = BCAA ; Branched

Chain Amino Acid) yaitu valine, leucine, isoleucine akan menurun.

Peningkatan AAA gangguan fungsi otak akibat efek inhibisi terhadap neurotransmiter.

Dengan memberikan lebih banyak kadar BCAA pada nutrisi penderita, akan menurunkan kadar AAA dalam darah dan cairan otak, dan merangsang sintesis protein di hepar.

Untuk sumber energi lebih baik diberikan karbohidrat (KH) dibanding dengan lemak (lipid)

Skema TNPE pada gagal hati 1. ENERGI - Jumlah : 150% x energi basal (BEE) - Jenis : > 70% karbohidrat2. Asam Amino - Jumlah : 0.8-1.1g/kg BB/hari - Jenis : BCAA

Perlu diperhatikan bahwa pada gagal hati biasanya terjadi defisiensi: Mg, Ca, Zn, Fe, Vitamin A, B, C,D,E,

Natrium perlu dibatasi bila ada edema. Kalium hanya dibatasi bila ada gangguan fungsi ginjal

2. GAGAL GINJAL AKUT (GGA) Pasien dengan GGA menimbulkan

permasalahan dalam TNPE karena: Biasanya dalam keadaan hiperkatabolik Peningkatan kadar K, Mg, Fosfat Ada retensi cairan

Peranan TNPE – juga untuk mengurangi akumulasi ureum, melindungi fungsi glomeruli ginjal, dan mempertahankan fungsi vital

Adanya gangguan metabolisme karbohidrat, maka pemberian kalori pengganti glukosa (fruktosa, xylitol sorbitol) harus diberikan pada keadaan hiperkatabolik secara hati-hati, yaitu tidak melebihi 0.25 g/kg BB/hari.

Pendapat baru menganjurkan tetap diberi AA non esensial disamping AA esensial, dengan perbandingan tertentu. Pemberian AA dengan konsentrasi BCAA yang lebih tinggi dianggap lebih menguntungkan bagi penderita GGA

Skema TNPE gagal ginjal 1. Energi - Jumlah : 35-50 kcal/kg BB/hari - Jenis : >70% KH2. Asam Amino - Jumlah : Tanpa dialysis = 0.4-0.8 g/kg BB/hari

dengan dialysis = 0.8-1.2 g/kg BB/hari

- Jenis : AAE : AAN-E = 6:4

• Masalah pada penderita GGA biasanya terjadi redistribusi cairan akibat adanya oliguria. Untuk memperkecil volume cairan, maka sebagian kalori dapat diberikan dalam bentuk lemak, tetapi sebaiknya tidak melebihi 30% dari kalori total.

• Bila memungkinkan dialysis atau ultrafiltrasi

SEPSIS Respons metabolik akibat trauma, luka bakar atau

sepsis seperti hipermetabolisme, proteolisis, resistensi insulin, dapat menimbulkan malnutrisi kalori-protein yang progresif.

Pada keadaan sepsis yang berat biasanya sudah ada penyakit dasar berupa malnutrisi, infeksi, gagal ginjal, kelainan hati, dsb.

Akibat malnutrisi daya tahan tubuh akan menurun, karena protein dibutuhkan untuk re-sintesis jaringan, pembentukan immunoglobulin, makrofag, limfosit dan system immunologi lainnya

Terapi nutrisi pada sepsis bertujuan: Memperbaiki malnutrisi yang sudah terjadi sebelumnya. Mengurangi progresifitas malnutrisi kalori-protein Memperbaiki status metabolisme Mempercepat penyembuhan pasien

Diperlukan kalori yang tinggi dengan sumber kalori sebaiknya diperoleh dari lipid. KH dapat diberikan dengan kecepatan 4 mg/kg BB/menit.

Sering terjadi gastroparesis – nutrisi oral/enteral menjadi tidak memungkinkan. TNPE harus diberikan bila setelah 5 hari terapi nutrisi oral/enteral masih tidak memadai

Skema TNPE pada penderita sepsis 1. Energi - Jumlah : 25-30 kcal/kg BB/hari - Jenis : KH dan lipid2. Asam Amino - Jumlah : 1.5-2 g/kg BB/hari - Jenis : AA standar (urystaline) atau BCAA

 PENGHENTIAN NUTRISI PARENTERAL Bila nutrisi enteral sudah dapat diberikan dan

ditoleransi, maka NP secara bertahap dapat dikurangi seiring bertambahnya jumlah nutrisi enteral.

Sebaiknya nutrisi parenteral tidak dihentikan secara mendadak, tetapi dalam 24 jam.

NP dapat dihentikan seluruhnya bila asupan nutrisi enteral sudah mencapai 2/3 kebutuhan

Nutrisi Parenteral TNPE merupakan pilihan bila cara pemberian

nutrisi melalui oral atau enteral tidak mungkin dilakukan atau tidak mencukupi kebutuhan.

Mengingat komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi, nutrisi parenteral harus segera diubah menjadi nutrisi enteral atau oral bila keadaan klinis penderita telah memungkinkan .

terimakasih