Nr 143700000712

29-01-2016

Kategori : PPIH Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. GARUT

Yang terhormat, Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : PPIH/SANITARIAN /SURVEILANS EPIDEMIOLOG dengan kelengkapan data sebagai berikut;Data PribadiNomor KTP : 3205106304780001Nama : DIAN ARIYANI SOLICHINTempat Lahir : CIREBONTanggal Lahir : 23-04-1978Jenis Kelamin : PEREMPUANStatus : MENIKAHNomor Buku Nikah : 658/09/X/2004Alamat : KP. RANCASALAK RT 02 / RW 03 DS.

RANCASALAK KEC. KADUNGORAKAB. GARUT

Kode Pos : 44153No. Telp. Rumah : 0262-455622No. HP : 081387511502Email : [email protected] : [email protected] : JAWA BARATKabupaten/Kota : KAB. GARUTData IjazahNomor Ijazah SMA/Setara : 02OBOE0019773Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MATanggal Dikeluarkan Ijazah : 27-05-1996DiplomaNomor Ijazah Diploma : -Jurusan : -Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --S1/SetaraNomor IJazah S1/Setara : U00676KMF1022FKM2001Jurusan : S1 BIDANG KESEHATAN

MASYARAKATTanggal Dikeluarkan Ijazah : 26-02-2001S2/SetaraNomor IJazah S2/Setara : H615568L211453Jurusan : S2 BIDANG KESEHATAN

MASYARAKATTanggal Dikeluarkan Ijazah : 24-11-2009S3/SetaraNomor IJazah S3/Setara : -Jurusan : -Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --ProfesiNomor Ijazah Profesi : -Profesi : -

PendidikanPendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S2 BIDANG KESEHATAN

MASYARAKATJenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFLSkor Bahasa Inggris : 450

Riwayat KesehatanApakah anda merokok? : TIDAKPunya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan HajiApakah pernah mengikuti kegiatanSeminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

: TIDAK

Sertifikat Kegawat Daruratan#1 : - / - / -#2 : - / - / -

#3 : - / - / -#4 : - / - / -#5 : - / - / -

Pengalaman BerhajiPernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAHRentang Waktu #1 : -Rentang Waktu #2 : -Rentang Waktu #3 : - Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAHRentang Waktu #1 : -Rentang Waktu #2 : -Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan HajiSK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -sebagai : -SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -sebagai : -

Pekerjaan SekarangStatus Kepegawaian : PNSNIP/NRP/Nomor Pegawai : 197804232001122003Nomor SK : KP.00.02.1.1.03269Tanggal SK : 25-04-2002Masa Kerja Pegawai : 15Status Kelembagaan : KEMENTRIAN / LEMBAGAJenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan KesehatanUnit Kerja : BALAI KESEHATANNama Unit Kerja : BALAI BESAR KESEHATAN PARU

MASYARAKAT (BBKPM) BANDUNGBagian : ADMINISTRASIJenis Jabatan : FUNGSIONALSebagai : ADMINISTRATOR KESEHATAN

PERTAMAMulai Tugas : 01-12-2001Alamat Unit Kerja : BBKPM BANDUNG DI GARUT, JL.RSU

DR.SLAMET NO.13, KELURAHANSUKAKARYA, KECAMATANTAROGONG KIDUL

Telp. Unit Kerja : 0262-233300Propinsi : JAWA BARATKabupaten/Kota : KAB. GARUT

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi

....................................(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

Atasan Langsung

...................................(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP :

Pemohon

DIAN ARIYANI SOLICHINNIP/NRP : 197804232001122003*dilengkapi dengan materai 6000

*)

1.Rumah Sakit oleh Direktur RS2.Klinik oleh Pimpinan Klinik3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/SANITARIAN / SURVEILANS EPIDEMIOLOG

KEPADA YTH

PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT

PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700

HASIL TES POTENSI

N a m a : DIAN ARIYANI SOLICHINNomor Registrasi PKHI : NR143700000712PKHI : PPIH/SANITARIAN / SURVEILANS

EPIDEMIOLOGPeriode : 1437 H / 2016 MHasil Tes Potensi : 82

DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

N a m a : DIAN ARIYANI SOLICHINNomor Registrasi PKHI : NR143700000712Jenis Tenaga : PPIH / SANITARIAN / SURVEILANS

EPIDEMIOLOGPeriode : 1437 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).

2 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, MateraiRp. 6000*).

3 WAJIB Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.

4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan suratketerangan barang hilang dari kepolisian*).

5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yangberlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).

6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yangberwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,

7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulanOktober 2015.

8 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harusdisertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).

9 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi danCap Basah (Formulir 1).

10 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan PimpinanInstansi dan Cap Basah (Formulir 2).

11 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangandiatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).

12 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil dan Izin Suami, dilengkapi: tanda tangandiatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).

13 WAJIB Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5).

14 PENDUKUNG Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas.

15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihantentang Kesehatan Haji.

16 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antaralain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi BidangKesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji

17 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransikesehatan lainnya

18 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yangdilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.

FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :NIP/NRP :Jabatan :Instansi :

Sebagai atasan langsung dari : N a m a : DIAN ARIYANI SOLICHINNomor Registrasi PKHI : NR143700000712NIP/NRP : 197804232001122003Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : BALAI BESAR KESEHATAN PARU

MASYARAKAT (BBKPM) BANDUNG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yangbersangkutan untuk : 1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang bersangkutan

dinyatakan LULUS.Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui,*) Pimpinan Instansi


NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah

..................., ................Atasan Langsung


NIP/NRP :Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :NIP/NRP :Jabatan :Instansi :

Sebagai atasan langsung dari : N a m a : DIAN ARIYANI SOLICHINNomor Registrasi PKHI : NR143700000712NIP/NRP : 197804232001122003Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : BALAI BESAR KESEHATAN PARU


Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT(BBKPM) BANDUNG terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai(dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisielektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui,*) Pimpinan Instansi


NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah

..................., ................Atasan Langsung


NIP/NRP :Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 3

SURAT PERNYATAANTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : DIAN ARIYANI SOLICHINNomor Registrasi PKHI : NR143700000712NIP/NRP : 197804232001122003Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : BALAI BESAR KESEHATAN PARU

MASYARAKAT (BBKPM) BANDUNGDengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas

Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas

haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......)3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan

yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional danmenyelesaikan seluruh tugas. (.......)

4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan aksesinternet. (.......)

5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calonPKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesiab. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas

selesai.c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. ..................., ................

Yang membuat pertanyaan


NIP/NRP : 197804232001122003Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan: *) Coret yang tidak perlu (.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

FORMULIR 4

SURAT PERNYATAANTIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI


N a m a : DIAN ARIYANI SOLICHINNomor Registrasi PKHI : NR143700000712NIP/NRP : 197804232001122003Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : BALAI BESAR KESEHATAN PARU


Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan

bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas KesehatanHaji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)

2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadipetugas PKHI Tahun 1437H/2016M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesiab. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas

selesai.c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Mengetahui,Suami

....................................(Nama Lengkap)

..................., ................Yang membuat pertanyaan


NIP/NRP : 197804232001122003Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan: *) Coret yang tidak perlu (.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................


N a m a :Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : DIAN ARIYANI SOLICHINNomor Registrasi PKHI : NR143700000712Nomor Anggota :Unit Kerja : BALAI BESAR KESEHATAN PARU


Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia(PKHI) tahun 1437 H / 2016 M. Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ................

Yang membuat pernyataan

........................................(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP : 197804232001122003Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

http://www.tcpdf.org

Nr 143700000712

Documents

Transcript of Nr 143700000712