Tembilahan, 24 Desember 2014Perihal: Permohonan Izin Pratek ( SIP) ..Dokter UmumKepada Yth :Kepala Dinas KesehatanKabupaten Indragiri Hilirdi TembilahanDengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Lengkap: Nina HerlintinaTempat / Tanggal Lahir: Muntai , 01 Maret 1990Jenis Kelamin: PerempuanPendidikan: Dokter UmumTahun lulusan: 2013Nomor STR: 13.2.1.100.1.14.152562Alamat: Jl. Pangeran Hidayat TembilahanTelp / HP: 081365324826

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) dokter untuk tempat praktik yang ke satu dengan alamat di RSUD Puri Husada Kabupaten Indragiri Hilir Tembilahan. Sebagai pertimbangan Bapak / Ibu, bersama ini saya lampirkan :1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;2. Surat Tanda Registrasi (STR) yang asli dari Konsil Kedokteran Indonesia;3. Foto copy ijasah dokter yang di legalisir;4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik;5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI) tingkat Kabupaten;6. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar warna dan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar warna;7. Surat Tugas Internsip di RSUD Puri Husada Kabupaten Indragiri Hilir Tembilahan;8. Surat Tugas Internsip dari KEMENKES PusatDemikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya, Pemohon,

dr. Nina Herlintina