BAB IPENDAHULUANGagal jantung akut merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Gagal jantung akut adalah penyakit yang umum, terutama di kalangan orang tua yang merupakan penyebab utama rawat inap,termasuk di bagian ICU(intensive care unit). Berdasarkan kohort Frammingham, kejadian gagal jantung setelah berusia 65 tahun mendekati angka sepuluh persepuluhribu penduduk dan harapan hidup setelah 40 tahun dengan gagal jantung berkurang lima kali lipat dibandingkan dengan populasi umum. Prevalensi gagal jantung kronis adalah 1-2% pada populasi orang dewasa dan 6-10% pada orang diatas 65 tahun dan meningkat. berdasarkan dengan meningkatnya angka kejadian gagal jantung kronis jumlah rawat inap untuk gagal jantung akut meningkat tiga kali lipat selama 30 tahun terkhir dan sekarang mewakili 5% dari rumah sakit. Penyebab utama yang di rawat inap salah satunya pasien yang berusia diatas 65 tahun. Setengah dari penderita gagal jantung akut akan berlanjut menjadi gagal jantung. Kejadian gagal jantung akan semakin meningkat di masa depan karena semakin bertambahnya usia harapan hidup dan berkembangnya terapi penanganan infark miokard mengakibatkan perbaikan harapan hidup penderita dengan penurunan fungsi jantung.1,2Gagal jantung akut (Acute heart failure) merupakan salah satu bentuk gagal jantung yang menjadi masalah kesehatan global, biasanya terjadi pada orang tua dan merupakan penyebab terbanyak morbiditas serta perawatan di rumah sakit, termasuk di bagian ICU. Insiden gagal jantung akut meningkat sekitar 3 kali lipat dalam 30 tahun terakhir, dan saat ini merupakan 5% penyebab rawat inap di rumah sakit. 1Tujuan utama dalam penatalaksanaan dari gagal jantung akut adalah meningkatkan kondisi penderita secepat mungkin untuk meningkatkan angka harapan hidup jangka pendek maupun jangka panjang. Obat-obatan untuk terapi yang optimal pada gagal jantung akut merupakan obat yang dapat menurunkan tekanan pengisian ventrikel, memperbaiki keadaan klinis dan fungsi renal, mempertahankan jaringan miokard, menurunkan kadar neurohormonal, dan tidak memicu terjadinya aritmia maupun hipotensi sistemik.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1.DefinisiGagal jantung (Heart Failure) merupakan sindroma klinis yang kompleks akibat kelainan fungsi atau struktural jantung yang dapat mengganggu kemampuan jantung untuk berfungsi sebagai pompa atau kegagalan jantung memompakan darah ke seluruh tubuh yang sesuai dengan kebutuhan jaringan.2Gagal jantung akut (Acute Heart Failure) merupakan istilah yang mendeskripsikan terjadinya onset yang cepat, atau perubahan yang cepat dari gejala dan tanda-tanda gagal jantung. Gagal jantung akut merupakan salah satu kondisi yang mengancam nyawa, dimana memerlukan terapi medis yang cepat. Gagal jantung akut dapat terjadi akibat keadaan dekompensasi dari gagal jantung kronik maupun terjadinya gagal jantung yang akut pada pasien yang sehat sebelumnya (de novo).1,3,4,5,6Terdapat beberapa istilah dalam gagal jantung, yaitu :2,3,7,81. Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa darah sehingga curah jantung menurun dan menyebabkan kelemahan, fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi jaringan. Pada gagal jantung sistolik ini, stroke volume dan curah jantung tidak lagi dapat memenuhi kebutuhan tubuh secara adekuat. Gagal jantung yang disebabkan oleh penurunan ejeksi sistolik (kegagalan sistolik / forward failure) dapat terjadi karena peningkatan beban volume, penyakit miokardium, atau peningkatan beban tekanan. 2. Gagal jantung diastolik adalah gangguan relaksasi dan gangguan pengisian ventrikel. Hal ini hanya dapat diatasi melalui peningkatan tekanan pengisian ventrikel. Gagal jantung yang disebabkan oleh gangguan pengisian distolik (kegagalan diastolik/ backward failure) misalnya akibat kekakuan dinding vetrikel yang berat.3. Low output dan High output Heart failure.Low output heart failure disebabkan oleh hipertensi, kardiomiopati dilatasi, kelainan katup dan perikard. High output Heart Failure ditemukan pada penurunan resistensi vaskularsistemik seperti hipertiroidisme, anemia, kehamilan, fistula A V, beri-beri, dan Penyakit Paget. 4. Gagal Jantung Akut dan KronikContoh gagal jantung akut adalah robekan daun katup secara tiba-tiba akibat endokarditis, trauma, atau infark miokard luas. Curah jantung yang menurun secara tiba-tiba menyebabkan penurunan tekanan darah tanpa disertai edema perifer. Sedangkan contoh gagal jantung kronik adalah kardiomiopati dilatasi atau kelainan multivalvularyang terjadi secara perlahan-lahan. Kongesti perifer sangat menyolok, namun tekanan darah masih terpelihara dengan baik.5. Gagal Jantung Kiri dan Kanan Gagal jantung kiri akibat kelemahan ventrikel, meningkatkan tekanan vena pulmonalis dan paru menyebabkan pasien sesak napas dan orthopnea. Gagal jantung kanan terjadi kalau kelainannya melemahkan ventrikel kanan seperti pada hipertensi pulmonal primer/sekunder, tromboemboli paru kronik sehingga terjadi kongesti vena sistemik yang menyebabkan edema perifer, hepatomegali, dan distensi venajugularis. Tetapi karena perubahan biokimia gagal jantung terjadi pada miokard ke-2 ventrikel, maka retensi cairan pada gagal jantung yang sudah berlangsung bulanan atau tahun tidak lagi berbeda.2.2.EpidemiologiGagal jantung adalah masalah utama kesehatan masyarakat. Gagal jantung menjadi penyakit yang terus meningkat kejadiannya terutama pada lansia. Studi Framingham memberikan gambaran yang cukup jelas tentang gagal jantung. Pada studi ini disebutkan bahwa, kejadian gagal jantung per-tahun pada orang berusia >45 tahun adalah 7,2 kasus setiap 1000 orang laki-laki dan 4,7 kasus setiap 1000 orang perempuan, dimana prevalensi gagal jantung adalah 24 setiap 1000 orang laki-laki dan 25 setiap 1000 orang perempuan. Di Amerika, hampir 5 juta orang menderita gagal jantung. Gagal jantung ditandai dengan mortalitas yang tinggi, dengan frekuensi rawat inap di rumah sakit yang sering dan penurunan kualitas hidup. Meskipun penatalaksanaan gagal jantung telah mengalami kemajuan, hasil penelitian menunjukkan sebagian besar kasus kematian terjadi pada 3 bulan pertama rawat inap, kurang dari separuh jumlah orang dengan gagal jantung simptomatik yang dapat bertahan lebih dari 5 tahun.2,3,4,6,7Prevalensi gagal jantung di negara berkembang cukup tinggi dan makin meningkat. Oleh karena itu gagal jantung merupakan masalah kesehatan yang utama. Setengah dari pasien yang terdiagnosis gagal jantung masih punya harapan hidup 5 tahun. Penelitian Framingham menunjukkan mortalitas 5 tahun sebesar 62% pada pria dan 42% pada wanita.2,3,4,6,7Sama seperti insiden penyakit gagal jantung kronik yang semakin meningkat, jumlah penderita yang menjalani perawatan meningkat hingga tiga kali lipat dalam 30 tahun terakhir, dan sekarang merupakan 5% dari total rawatan di rumah sakit. 1,2,4Di Eropa, gagal jantung akut telah terjadi penurunan yang sangat bermakna sebagai penyebab kematian dalam 20 tahun terakhir. Hal ini meningkatkan angka harapan hidup pada gagal jantung akut baik pada laki-laki maupun perempuan. Hal ini semakin mendorong peningkatan pemahaman dalam tatalaksana penderita gagal jantung akut.1,2,62.3. EtiologiGagal jantung dapat disebabkan oleh banyak hal. Secara epidemiologi cukup penting untung mengetahui penyebab dari gagal jantung, di negara maju penyakit arteri koroner dan hipertensi merupakan penyebab terbanyak sedangkan dinegara berkembang yang menjadi penyebab terbanyak adalah penyakit jantung katup dan penyakit jantung akibat malnutrisi. Pada beberapa keadaan sangat sulit untuk menentukan penyebab dari gagal jantung. Terutama pada keadaan yang terjadi bersamaan pada penderita.22,3,4,5 Berbagai penyebab dari gagal jantung antara lain :2,3,4,5 Hipertensi Ischaemic heart disease Aritmia Alcohol Hypothyroidsm Congenital (defek septum, atrial septal defek, ventrical septal defek) Kardiomiopati (dilatasi, hipertropik, restriktif) InfeksiGagal jantung akut dapat terjadi akibat perburukan pada penderita dengan gagal jantung (baik penderita dengan gagal jantung yang mengalami penurunan curah jantung maupun penderita gagal jantung dengan curah jantung terjaga), atau dapat juga terjadi sebagai manifestasi pertama kalinya (de novo Acute heart failure). Pada penderita dengan penyakit gagal jantung sebelumnya, biasanya terdapat faktor presipitasi yang memicu terjadinya gagal jantung akut. Berbagai kondisi yang sering sebagai faktor pencetus mengakibatkan terjadinya gagal jantung dapat dilihat pada tabel dibawah.2,3,4,5Tabel 1. Faktor pencetu gagal jantung akut6

2.4. PatofisiologiGagal jantung merupakan kelainan multisitem dimana terjadi gangguan pada jantung, otot skelet dan fungsi ginjal, stimulasi sistem saraf simpatis serta perubahan neurohormonal yang kompleks. Pada disfungsi sistolik terjadi gangguan pada ventrikel kiri yang menyebabkan terjadinya penurunan cardiac output. Hal ini menyebabkan aktivasi mekanisme kompensasi neurohormonal, sistem Renin Angiotensin Aldosteron (sistem RAA) serta kadar vasopresin dan natriuretic peptide yang bertujuan untuk memperbaiki lingkungan jantung sehingga aktivitas jantung dapat terjaga.3,4,5,7,8Aktivasi sistem simpatis melalui tekanan pada baroreseptor menjaga cardiac output dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas serta vasokonstriksi perifer (peningkatan katekolamin). Apabila hal ini timbul berkelanjutan dapat menyeababkan gangguan pada fungsi jantung. Aktivasi simpatis yang berlebihan dapat menyebabkan terjadinya apoptosis miosit, hipertofi dan nekrosis miokard fokal.3,4,5,7,8Stimulasi sistem RAA menyebabkan penigkatan konsentrasi renin, angiotensin II plasma dan aldosteron. Angiotensin II merupakan vasokonstriktor renal yang poten (arteriol eferen) dan sirkulasi sistemik yang merangsang pelepasan noradrenalin dari pusat saraf simpatis, menghambat tonus vagal dan merangsang pelepasan aldosteron. Aldosteron akan menyebabkan retensi natrium dan air serta meningkatkan sekresi kalium. Angiotensin II juga memiliki efek pada miosit serta berperan pada disfungsi endotel pada gagal jantung.3,4,5,7,8Terdapat tiga bentuk natriuretic peptide yang berstruktur hampir sama yeng memiliki efek yang luas terhadap jantung, ginjal dan susunan saraf pusat. Atrial Natriuretic Peptide (ANP) dihasilkan di atrium sebagai respon terhadap peregangan menyebabkan natriuresis dan vasodilatsi. Pada manusia Brain Natriuretic Peptide (BNO) juga dihasilkan di jantung, khususnya pada ventrikel, kerjanya mirip dengan ANP. C-type natriuretic peptide terbatas pada endotel pembuluh darah dan susunan saraf pusat, efek terhadap natriuresis dan vasodilatasi minimal. Atrial dan brain natriuretic peptide meningkat sebagai respon terhadap ekspansi volume dan kelebihan tekanan dan bekerja antagonis terhadap angiotensin II pada tonus vaskuler, sekresi aldosteron dan reabsorbsi natrium di tubulus renal. Karena peningkatan natriuretic peptide pada gagal jantung, maka banyak penelitian yang menunjukkan perannya sebagai marker diagnostik dan prognosis, bahkan telah digunakan sebagai terapi pada penderita gagal jantung.3,4,5,7,8Vasopressin merupakan hormon antidiuretik yang meningkat kadarnya pada gagal jantung kronik yang berat. Kadar yang tinggi juga didpatkan pada pemberian diuretik yang akan menyebabkan hiponatremia.3,4,5,7,8Endotelin disekresikan oleh sel endotel pembuluh darah dan merupakan peptide vasokonstriktor yang poten menyebabkan efek vasokonstriksi pada pembuluh darah ginjal, yang bertanggung jawab atas retensi natrium. 3,4,5,7,8Disfungsi diastolik merupakan akibat gangguan relaksasi miokard, dengan kekakuan dinding ventrikel dan berkurangnya compliance ventrikel kiri menyebabkan gangguan padapengisian ventrikel saat diastolik. Penyebab tersering adalah penyakit jantung koroner, hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofik, selain penyebab lain seperti infiltrasi pada penyakit jantung amiloid.Walaupun masih kontroversial, dikatakan 30 40 %penderita gagal jantung memiliki kontraksi ventrikel yang masih normal. Pada penderita gagal jantungsering ditemukan disfungsi sistolik dan diastolik yang timbul bersamaan meski dapat timbul sendiri.3,4,5,7,8Gambar 1. Mekanisme aktivasi sistem syaraf simpatik dan parasimpatik pada gagal jantung2.5. Manifestasi klinis Gejala gagal jantung akut terutama disebabkan oleh kongesti paru yang beratsebagaiakibatpeningkatantekananpengisianventrikelkiri yang meningkat, dapatdisertaipenurunancurahjantungataupuntidak.Manifestasiklinis GJA dapatmeliputisalahsatudari 6 bentukgagaljantungakut, yakni :1,3,61. Gagaljantungdekompensasi (de novo)atausebagaigagaljantungkronik yang mengalamidekompensasi.2. Gagaljantungakuthipertensiyaituterdapatgagaljantung yang disertaitekanandarahtinggidangangguanfungsijantungrelatifdanpadafototoraksterdapattanda-tanda edema paruakut.3. Edema paru yang diperjelasdenganfototoraks, respiratory distress, ronki yang luas, danortopnea. Saturasioksigenbiasanyakurangdari 90% padaudararuangan. 4. Syokkardiogenikditandaidenganpenurunantekanandarahsistolikkurangdari 90 mmHg atauberkurangnyatekananarteri rata-rata lebihdari 30 mmHg danataupenurunanpengeluaranurinkurangdari 0,5 ml/kgBB/jam, frekuensinadilebihdari 60 kali per menitdenganatautanpaadanyakongesti organ.5. High output failure, ditandaidengancurahjantung yang tinggi, biasanyadenganfrekuensidenyutjantung yang tinggi, misalnyapada mitral regurgitasi, tirotoksikosis, anemia, danpenyakit Pagets. Keadaaniniditandaidenganjaringanperifer yang hangatdankongestiparu, kadangdisertaitekanandarah yang rendahsepertipadasyokseptik.6. Gagaljantungkanan yang ditandaidengansindrom low output, peninggiantekanan vena jugularis, sertapembesaranhatidanlimpa.2.6. DiagnosaDiagnosis gagaljantungakutditegakkanberdasarkantandadangejala, penilaianklinis, danpemeriksaanpenunjang, yaituelektrokardiografi (EKG), fototoraks, biomarker, danekokardiografi Doppler.1,2,3,4,5,6,7,8Gambar 2. Alur diagnosa Gagal jantung akut62.7. Pemeriksaan penunjang1,2,3,4,5,6,7,8a. Foto rontgen dada : pembesaran jantung, distensi vena pulmonalis dan redistribusinya ke apeks paru (opasifikasi hilus paru bisa sampai ke aapeks), peningkatan tekanan vaskular pulmonal, dan kadang ditemukan efusi pleura.b. EKG : membantu menunjukkan etiologi gagal jantung, dapat ditemukan low voltage, T inversi, QS, ST depresi, dll.c. Laboratorium : kimia darah ( ureum, kreatinin, glukosa, elektrolit) Hb, tes fungsi tiroid, tes faal hati dan lipid darah.d. Echocardiography : dapat menilai dengan cepat dengan informasi yang rinci tentang fungsi dan struktur jantung, katup, perikard. Dapat ditemukan pula fraksi ejeksi yang rendah, kelainan katup, LVH, dilatasi atrium kiri, kadang ditemukan dilatasi ventrikel kanan atau atrium kanan, efusi perikard, tamponade atau perikarditis.e. Enzim hepar : Meningkat dalam gagal/kongesti hepar.f. Elektrolit : Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik.g. Analisa gas darah (AGDA) : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).h. Oksimetri nadi : Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut menjadi kronis.i. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.j. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kongestif. k. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau insufisiensi.Pada gagal jantung kongestif tes fungsi hati (bilirubin, AST dan LDH) gambarannya abnormal karena kongesti hati. Pemeriksaan profil lipid, albumin serum fungsi tiroid dianjurkan sesuai kebutuhan. Pemeriksaaan penanda BNP sebagai penanda biologis gagal jantung dengan kadar BNP plasma 100pg/ml dan plasma NT-proBNP adalah 300 pg/ml.2.8. Penatalaksanaan farmakologik pada penderita gagal jantung akutTatalaksana gagal jantung akut harus berjalan seiring dengan pemeriksaan diagnostik yang dilakukan. Walaupun tidak terdapat bukti yang cukup mengenai persamaan dalam tatalaksana dengan gagal jantung kronik, beberapa pengobatan penting diantaranya adalah oksigen, diuretik dan vasodilator. Pemberian opiat dan inotropik bersifat lebih selektif terhadap penderita tertentu. Tekanan darah sistolik, ritme dan detak jantung, saturasi oksigen, dan keluaran urin harus dipantau secara reguler hingga keadaan penderita stabil. 3,4,6Pemberian oksigen untuk mengatasi keadaan hipoksemia (SaO2 1mg/kgbb) dapat menyebabkan hipovolemia. Hal ini serupa pada penderita gagal jantung kronik yang mengalami dekompensata, dimana pemberian diuretik diindikasi kan dengan dosis yang lebih rendah, misalnya inisiasi furosemid 40 mg dengan dosis maksimum hingga 100 mg dalam 6 jam, dan dosis maksimum hanya 240 mg dalam 24 jam. Saat ini terdapat bukti bahwa pemberian dosis awal diuretik tidak boleh melebihi 80 mg. Dosis tinggi diuretik sangat berbahaya terutama pada penderita dengan komorbiditas seperti diabetes atau gangguan ginjal. 1,3,4,6Diantara obat-obatan gagal jantung akut, obat vasodilator adalah salah satu obat yang sangat mendekati ideal namun masih jarang digunakan dengan optimal (underused). Nitrat bekerja langsung pada otot polos dengan melepaskan nitric oxide (NO) dari sel. Nitrat menyebabkan venodilatasi , dan seiring dengan peningkatan konsentrasi dari nitrat plasma dapat menyebabkan peningkatan dari vasodilatasi arteri, sehingga terjadi penurunan tekanan darah dan tekanan pengisian ventrikel kiri. Selain itu, efek venodilatasi dari nitrat dapat menurukan tekanan vena sentral dan menurunkan kongesti organ yang merupakan salah satu faktor penyebab disfungsi organ seperti gagal ginjal pada penderita gagal jantung akut.1,3,4,6Obat vasodilator dapat diberikan sebagai first-line therapy pada penderita gagal jantung akut hipertensif dan gagal jantung kronik dekompensata dengan peningkatan tekanan darah. Penggunaan vasodilator pada penderita gagal jantung dengan hipertensif merupakan yang terpenting, namun penggunaan obat ini harus dihindari pada penderita dengan tekanan darah sistolik < 110 mmHg. Penurunan tekanan darah yang berlebihan dapat meningkatkan angka mortalitas pada penderita gagal jantung akut.1,3,4,6Selain nitrat, terdapat juga Neseritide, suatu bentuk rekombinan dari Human B-type Natriuretic Peptide (BNP) merupakan vasodilator yang digunakan pada dispneu akut akibat edema paru. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF) tidak menunjukkan efek menguntungkan dibandingkan perawatan standar. Sehingga, saat ini tidak terdapat bukti yang kuat mengenai penggunaan vasodilator selain nitrat dalam tatalaksana gagal jantung akut.Tabel 2. Dosis obat vasodilator berdasarkan guideline ESC6

Penggunaan obat inotropik sangat kontroversial pada tatalaksana gagal jantung akut. Saat ini terdapat bukti yang menunjukkan terjadinya penurunan harapan hidup pada tatalaksana gagal jantung akut. Pemberian obat inotropik harus hati-hati karena dapat meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler dan meningkatkan konsumsi oksigen miokard. Selain itu terdapat 2 efek samping penggunaan obat ini, diantaranya gangguan ritme dan iskemik miokard. Obat inotropik tidak bermanfaat dalam tatalaksana gagal jantung akut dengan tekanan darah sistolik yang tinggi maupun pada penderita gagal jantung akut dengan tekanan darah normal dan menyebabkan penurunan prognosis jangka pendek. Pada data penelitian yang terdapat pada Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ALARM-HF) dapat disimpulkan terhadapt penggunaan 3 kategori obat inotropik, yakni : 1. Epinefriin dan norepinefrin didapatkan secara jelas memperburuk risiko kematian di rumah sakit, 2. Penggunaan dpamine dan dobutamin memperburuk tingkat sedang (moderately) terrhadap kematian di rumah sakit, 3. Pemberian Levosimendan tidak atau hanya berefek sedikit terhadap risiko kematian di rumah sakit.1,3,4,6Pemberian opiat seperti morfin dapat berguna pada sebagian penderita dengan edema paru akut karena mengurangi anxietas dan distress akibat sesak nafas. Selain itu opiat juga dapat menyebabkan venodilator dan mengurangi preload yang dapat mengurangi aktivasi simpatis. Hal yang perlu diperhatikan adalah depresi pernafasan dan kadang dapat timbul nausea.1,3,4,6Gambar 3. Algoritma tatalaksana penderita gagal jantung akut1

BAB IIIKESIMPULANSaat ini terdapat berbagai bukti baru yang menuntun terapi pada penderita gagal jantung akut. Berbagai studi epidemiologis telah menjelaskan tentang sindrom gagal jantung akut. Bila dibandingkan dengan gagal jantung kronik, terdapat sangat sedikit studi dengan bukti yang kuat dalam tatalaksana gagal jantung akut. Namun, terdapat berbagai bukti yang menunjukkan serta merekomendasikan penggunaan vasodilator dan dosis rendah diuretik. Pemberian obat inotropik hanya dipertimbangkan pada keadaan gagal jantung akut dengan hipoperfusi organ, dan diantara obat inotropik, dobutamin terlihat berhubungan dengan berbagai kejadian yang merugikan.

BAB IVDAFTAR PUSTAKA

1. Vincent JL. Annual Update In : Intensive Care and Emergency Medicine. Belgium :P.237- P.247. Springer; 20132. Panggabean M Marulam, Ghanie Ali. Gagal Jantung. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Aru W Sudoyo, Penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.P.1583-P.1585. Jakarta : Interna Publishing; 2007. 3. Manurung D. Gagal Jantung Akut. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Aru W Sudoyo, Penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.P.1586-P.1595. Jakarta : Interna Publishing; 2007.4. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrisons Manual of Medicine 18th Edition.P.1901-P.1913. USA : McGraw-Hill Companies; 2013. 5. Leonard, S. Lily. Acute Coronary Syndrome. Pathophysiology of Heart Disease 5th editionP.224-P.242.Philadelphia : Lippincott Wiliams& Wilkins; 2011.6. McMurray dkk. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Diaksesdarihttp://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelines-acute%20and%20chronic-hf-ft.pdf.P.1787-P.18477. Rilantono, L.I,dkk. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: FKUI; 2002.8. Price, S.A. Patofisiologi :KonsepKlinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 1. Jakarta : EGC; 2005.

9