Identitas Pasien

Nama Pasien : An. NTanggal Lahir : Batam, 17 Juli 2011Umur : 4 Tahun 5 BulanNomor Rekam Medik : 141827Tanggal Masuk : Selasa, 15 Desember 2015 Waktu : 12.18 WIBAlamat : Perum. MKI 1 Agama : IslamSuku : PadangJenis Kelamin : PerempuanTinggi Badan : 104 cmBerat Badan : 18 kg

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Follow Up

Diagnosis

Keluhan Utama :Demam hari ke-3

Riwayat prenatalBBL 2600gram

PB 40cm

Imunisasi Lengkap

UGD RSUD

Lahir – 1 tahun

Lahir

7 Hari SMRS 3 Hari SMSR

BB18KG

Tidak ada keluhan Batuk,pilek

Demam mendadak,

mual,muntah,nyeri uluhati

30 Hari SMRS1.TB/U=dibawah -1 SD =Normal2.BB/TB= -3 SD = Wasted

3.BB/U= Dibawah – 2 SD = Underwight

4 tahun 5 Bulan

Tanda – tanda vital

Pemeriksaan penunjang

Follow Up

Diagnosis

Keadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : compos MentisSuhu :38,5 CPernafasan : 25 x/ menitNadi : 102 x/ menit

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan penunjang

Follow Up

Diagnosis

Rambut : hitam, distribusi merata, lebatKulit :pucat(-),sianosis(-),ikterik(-),turgor kembai cepatKuku :Capillary refill time >2 detik, tidak anmis, tidak

sianosisKGB : tidak teraba membesarKepala: simetris, ubun(-ubun besar datarMata: konjungtiva anemis( -/-),sclera ikterik( -/-) ,oedem palpebra (+/+)THT: PCH -/-, secret -/-Mulut : bibir kering pecah-pecah,mukosa mulut basahLeher : kaku kuduk( -)Dada : inspeksi: simetris palpasi:pergerakan simetris perkusi:sonor auskultasi: ronkhi(-/-), wheezing(-/-)Jantung: ictus cordis tidak terabaPerut :nyeri epigastrium(+)Anggota gerak dan tulang: kelainan bentuk (-) fraktur (-)akral dingin

Pemeriksan penunjang

Diagnosis

Follow Up

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,6g/dL 11,5-13 g/dL

Lekosit 2.20/uL 5,5-15,5/uL

Hematokrit 43% 34-39%

Trombosit 103.000/mm3 250-550/mm3

Eritrosit 5,4 juta 4,0-5,5

Basofil 0-1

Eosinofil 1-3

Netrofil batang 2-6

Netrofil segmen 39 50-70

Limfosit 53 20-40

Monosit 8

Diagnosis kerja

Follow Up

Dengue shock syndrome

Prognosis

Follow Up

Hari ke 1 perawatan (16-12-2015)

Jam 07.30

Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran

komposmentis Tanda-tanda vital : T (39,9˚C), N(126 x/i), RR(36

x/i). Berat badan pasien 18kg. Demam (+), epistaksis (-/-), sesak

(-), batuk (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), edema palpebra (+)

akral dingin(+)

Kesan : Pasien mengalami demam, mengeluh nyeri ulu hati dan

terlihat udem pada palpebra

Penatalaksanaan di bangsal :

Infus RL 10cc/kgBB/jam

Ranitidin 2 x 20gr

Paracetamol 3x1 ½ cth k/p

o Hasil laboratorium (16 Desember 2015) :

Hematologi :

Hb : 13,2 g/dl

Leukosit : 1.700 /ul

Ht : 37 %

Trombosit : 68.000/mm3

Eritrosit : 5,0 Juta/ mm3

Follow Up

Hari ke 2 perawatan (17 Desember 2015)

Jam 07.30

Keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis. Tanda-

tanda vital : T (36˚C), N(120 x/i), R(24 x/i). Berat badan pasien 18 kg,

Demam (-), BAB (+), BAK (+), nyeri ulu hati (+), mual(-), muntah(-)

 

Kesan : Pasien masih mengeluh nyeri ulu hati, namun sudah tidak demam

lagi dan nafsu makan sudah mulai ada. Palpebra pasien masih tampak

oedem

 

Penatalaksanaan di bangsal :

Infus RL 5cc/kgBB/jam

Ceftriaxone1 x 900 gr (IV)

Ranitidin 2x20gr

Paracetamol 3x1 ½ cth k/p

 

o Hasil laboratorium (17 Desember 2015) :

Hematologi :

Hb : 12,8 g/dl

Leukosit : 2.700 /ul

Ht : 40 %

Trombosit : 57.000/mm3

Eritrosit : 5,0 Juta/ mm3

Follow Up

Hari ke 3 perawatan (Senin, tanggal 18 Desember 2015)

Jam 07.30

Keadaan umum : Tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis. Tanda-

tanda vital : T (36˚C), N(104 x/i), R(38 x/i). Berat badan pasien 18 kg,

Demam (-), BAB (+), BAK (+).

 

Kesan : tidak tampak udem pada palpebra pasien, keadaan pasien sudah

mulai membaik

 

Penatalaksanaan di bangsal :

Infus RL 3cc/kgBB/jam

Ranitidin 2x20gr

Paracetamol 3x1 ½ cth k/p

Hasil laboratorium (18 Desember 2015) :

Hematologi :

Hb : 13,2 g/dl

Leukosit : 3100 /ul

Ht : 38 %

Trombosit : 35.000/mm3

Eritrosit : 5,0 Juta/ mm3

Program :

Cek DR+IgG, IgM dengue

Follow Up

Hari ke 4 perawatan (19 Desember 2015)

Jam 07.30

Keadaan umum: sudah mulai membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-

tanda vital : T (36,8˚C), N(80 x/i), R(20 x/i). Berat badan pasien 18 kg,

Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).

Kesan : Pasien sudah mulai membaik

Infus RL 3cc/kgBB/jam

Ranitidin 2x20gr

Paracetamol 3x1 ½ cth k/p

Hematologi :

Hb : 13,3 g/dl

Leukosit : 3600 /ul

Ht : 38 %

Trombosit : 35.000/mm3

Eritrosit : 5,1 Juta/ mm3

IgG : NEGATIF

IgM : POSITIF

 

Follow Up

Hari ke 5 perawatan (20 Desember 2015)

Jam 07.30

Keadaan umum: sudah mulai membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-

tanda vital : T (36,8˚C), N(80 x/i), R(20 x/i). Berat badan pasien 18 kg,

Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).

Kesan : Pasien sudah mulai membaik

Infus RL 3cc/kgBB/jam

Ranitidin 2x20gr

Paracetamol 3x1 ½ cth k/p

Hematologi :

Hb : 14,3 g/dl

Leukosit : 3700 /ul

Ht : 40 %

Trombosit : 74.000/mm3

Eritrosit : 5,4 Juta/ mm3

Follow Up

Hari ke 6 perawatan (21 Desember 2015)

Jam 07.30

Keadaan umum: sudah mulai membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-

tanda vital : T (37,5˚C), N(88 x/i), R(24 x/i). Berat badan pasien 18 kg,

Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).

Kesan : Pasien sudah mulai membaik

Pasien boleh pulang

Paracetamol 3x1 ½ cth k/p

Hematologi :

Hb : 13,4 g/dl

Leukosit : 3400 /ul

Ht : 40 %

Trombosit : 127.000/mm3

Eritrosit : 5,2 Juta/ mm3

prognosis

Resume

• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad function : dubia ad bonam

• Ad sanationam : dubia ad bonam

Resume