CATATAN MEDIS PELAYANAN KESEHATAN KKN PPM UNUD DESA PENGEJARAN 2014Nama Pemeriksa:

Tanggal:Identitas

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Jenis Kelamin:

Pekerjaan:

Pendidikan terakhir :

Status pernikahan :

Suku/Agama:

Vital Sign

TD:

RR:

Nyeri:

N:

Tax:

BB:

TB:

BMI:

Waist circumference:Hip circumference:CATATAN DOKTER

B. Ketergantungan Rokok

Fagerstrm Test for Nicotine Dependence (FTND)

1. Berapa menit setelah bangun tidur anda pertama kali merokok?

( ) dalam 5 menit ( skor 3( ) 6-30 menit ( skor 2( ) 31-60 menit ( skor 1( ) >60 menit ( skor 02. Apakah anda merasa kesulitan untuk menahan keinginan merokok di tempat-tempat dimana merokok itu dilarang?

( ) Ya ( skor 1( ) Tidak ( skor 03. Kapan anda merasa paling sulit untuk menahan keinginan merokok?

( ) Pertama kali, pagi hari ( skor 1( ) Waktu lain ( skor 04. Berapa jumlah rokok yang anda konsumsi per hari?

( ) 1-10 batang/hari ( skor 0( ) 11-20 batang/hari ( skor 1( ) 21-30 batang/hari ( skor 2( ) > 30 batang/hari ( skor 35. Apakah anda lebih sering merokok 1 jam setelah bangun tidur atau sesudahnya?

( ) 1 jam setelah bangun tidur ( skor 1( ) sesudahnya ( skor 06. Apakah anda merokok apabila anda sakit atau anda absen dari bekerja?

( ) Ya ( skor 1( ) Tidak ( skor 0Skor total: 0-10

Klasifikasi dependensi:

0-2sangat kurang

3-4kurang

5moderat

6-7tinggi

8-10sangat tinggi

1. Apakah saudara merokok ?

Ya

Tidak

Ya, sudah berhenti..yang lalu

Jika Ya, lanjut ke pertanyaan berikut :

2. Sudah berapa lama saudara merokok?

1 10 tahun

11-20 tahun

>20 tahun

3. Jenis rokok apa yang anda hisap?

rokok kretek (non filter)

rokok biasa (rokok filter)

4. Berapa batang saudara merokok dalam 1 hari?

1 bungkus

2 bungkus

> 2 bungkus

1. Jam berapa biasanya anda tidur pada malam hari?

( )2. Jam berapa biasanya anda bangun pada pagi hari?

( )3. Berapa jam rata-rata anda tidur pada malam hari?

( )4. Berapa lama biasanya membutuhkan waktu agar anda mulai tertidur?

( )5. Apakah anda memiliki kesulitan untuk tertidur pada malam hari?Ya Tidak6. Apakah anda sering terbangun pada malam hari dan sulit untuk tertidur kembali?Ya

Tidak7. Jika jawaban no 6 ya, karena apa?

Ingin BAK

Tidak nyaman

Sulit bernapas Nyeri

Keributan

Lapar/haus

Khawatir akan sesuatu

Mimpi buruk

Terlalu dingin/panas

Pasangan/anak/binatang

Heartburn

8. Apakah anda memiliki kesulitan untuk bangun pada pagi hari?Ya

Tidak9. Apakah anda merasa masih mengantuk dan selalu ingin tidur?Ya

Tidak10. Apakah anda merasa tidak segar setelah tidur pada malam hari?Ya

Tidak11. Apakah masalah ini selalu terjadi walaupun anda memiliki kesempatan dan waktu yang cukup untuk tidur?

Ya

Tidak12. Apakah anda terjaga pada malam hari dan tertidur pada siang hari?YaTidak13. Dengan siapakah anda tidur?

Sendiri

Bersama pasangan dan anak, 1 ranjang

Bersama pasangan

Bersama pasangan 1 ranjang, anak pisah ranjang

14. Apakah anda merokok/minum alkohol?

Ya

Tidak Apabila memiliki anak

1. Berapa usia anak anda?

( )2. Berapa berat badan lahirnya?

( )3. Prematur atau cukup bulan?

( )4. Apakah terdapat masalah selama kehamilan/persalinan?

( )5. Apakah anda memelihara binatang di dalam rumah?

( )6. Bagaimana posisi tidur anak?

Terlentang

Tengkurap

Tidur dengan sisi badan (miring)

7. Apakah kasur tempat anak tidur lembut atau keras?

( )Peresepan

Nama Pemeriksa:

Pro:

Nama:

Umur: tahun BB: Kg

Planning

Pesan & Catatan:

Assessment:

Objektif:

Subjektif: