Neuropatik

7/16/2019 Neuropatik

http://slidepdf.com/reader/full/neuropatik 1/13

Sabtu, 05 Februari 2011

Patofisiologi Nyeri dan Refarat Nyeri Neuropatik

PATOFISIOLOGI NYERI & NYERI NEUROPATI

definisi Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan

kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam kerusakantersebut.

Berdasarkan durasinya nyeri dibedakan menjadi 2:

1. Nyeri akut2. Nyeri kronis

KLASIFIKASI NYERI

Berdasarkan Letak Nyeri

1. Nyeri Neuropatik Perifer Pada nyeri neuropatik perifer Letak lesi di sistem perifer, mulai dari saraf tepi, ganglion radiks

dorsalis sampai ke radiks dorsalisContoh: Diabetik Periferal Neuropati (DPN), Post Herpetik Neuralgia (PHN), Trigeminal

neuralgia, CRPS tipe I, CRPS tipe II.

Berdasarkan Letak Nyeri

2. Nyeri Neuropatik Sentral

Letak lesi dari medula spinalis sampai ke korteksContoh: Nyeri post stroke, Multiple Sclerosis, Nyeri post trauma medula spinalis

Berdasarkan waktu terjadinya

1. Nyeri Neuropatik Akut Nyeri yang dialami kurang dari 3 bulan

Contoh Neuralgia herpetika, Acute Inflammatory Demyelinating Neurophaty

2. Nyeri Neuropatik Kronik Nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan

Nyeri neuropatik kronis juga dibedakan menjadi:a. Malignan (nyeri keganasan, post operasi, post radioterapi, post chemoterapi

b. Non Malignan (neuropati diabetika, Carpal Tunnel Syndrome, neuropati toksis, avulsi

pleksus, trauma medula spinalis, neuralgia post herpes

Berdasarkan Etiologi

1. Saraf Perifer

• Trauma: neuropati jebakan, kausalgia, nyeri perut, nyeri post torakotomi• Mononeuropati: Diabetes, invasi saraf/ pleksus oleh keganasan, Iradiasi pleksus, penyakit

jaringan ikat (Systemic Lupus Erytematosus, poliartritis nodusa)

• Polineuropati: Diabetes, alkohol, nutrisi, amiloid, penyakit Fabry, isoniasid, idiopatik.

2. Radiks dan ganglionDiskus (prolaps) arakhnoiditis, avulsi radiks, rizotomi operatif, neuralgia post herpes,

trigeminal neuralgia, kompresi tumor.

3. Medula Spinalis



Transeksi total, hemiseksi, kontusio atau kompresio, hematomieli, pembedahan, syringomieli,

multiple sclerosis, Arteri-Vena Malformasi, Defisiensi Vit B12, mielitis sifilik.

4. Batang Otak Sindroma Wallenberg, Tumor, Syringobulbi, Multiple Sclerosis, Tuberkuloma.

5. Talamus

Infark, hemoragik, tumor, lesi bedah pada nukleus sensorik utama.6. Korteks / Sub korteksInfark, Arteri-Vena Malformasi, Truma dan tumor.

Berdasarkan asalnya:

1. Nyeri nosiseptif (nociceptive pain)

Nyeri perifer → asal: kulit, tulang, sendi, otot, jaringan ikat, dll → nyeri akut, letaknya lebihterlokalisasi.

Nyeri visceral/central → lebih dalam, lebih sulit dilokalisasikan letaknya

2. Nyeri neuropatik

MEKANISME NYERI NOSISEPTIF

Stimulasi

Sebagian besar jaringan dan organ diinervasi reseptor khusus nyeri → nociceptor → yang berhubungan dgn saraf aferen primer dan berujung di spinal cord.

Jika suatu stimuli (kimiawi, mekanik, panas) datang → diubah menjadi impuls saraf padasaraf aferen primer → ditransmisikan sepanjang saraf aferen ke spinal cord → ke SSP

Transmisi dan persepsi nyeriTransmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf aferen (serabut nociceptor), yang terdiri dari duamacam:

serabut A-δ (A-δ fiber) → peka thd nyeri tajam, panas → first pain

serabut C (C fiber) → peka thd nyeri tumpul dan lama → second pain → contoh: nyeri cedera,

nyeri inflamasi Mediator inflamasi dapat meningkatkan sensitivitas nociceptor → ambang rasa nyeri turun →

nyeri

Contoh:

prostaglandin, leukotrien, bradikinin → pada nyeri inflamasi

substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptide) → pada nyeri neurogenik

Persepsi nyeriSetelah sampai di otak → nyeri dirasakan secara sadar → timbul respon

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik

Peredaan nyeri Sangat diinginkan Sangat diinginkan

Ketergantungan thd obat Tidak biasa SeringKomponen psikologis Umumnya tidak ada Sering merupakan masalah utama



Penyebab organik Sering Seringkali tidak ada

Kontribusi lingkungan dan keluarga Kecil Signifikan

Insomnia Jarang SeringTujuan pengobatan Kesembuhan Fungsionalisasi

Depresi Jarang Sering

Karakteristik nyeri akut dan kronisGejala dan tanda

Nyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa terbakar, geli (tingling), menyentak (shooting)yang bervariasi dalam intensitas dan lokasinya.

Suatu stimulus yang sama dapat menyebabkan gejala nyeri yang berubah sama sekali (mis.

tajam menjadi tumpul).

Gejala kadang bersifat nonspesifik.

Nyeri akut dpt mencetuskan hipertensi, takikardi, midriasis → tapi tidak bersifat diagnostik.

Untuk nyeri kronis seringkali tidak ada tanda yang nyata. Perlu diingat : nyeri bersifat subyektif

ISTILAH-ISTILAH YANG BRKAITAN KHUSUS DENGAN NYERI Nyeri Neuropatik

Nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf.

Nyeri NeuropatiBerbeda dari nyeri nosiseptif, Nyeri biasanya bertahan lebih lama dan merupakan proses input

sensorik yang abnormal oleh sistem saraf perifer atau CNS.

Biasanya lebih sulit diobati. Mekanismenya mungkin karena dinamika alami pada sistem saraf.Pasien mungkin akan mengalami: rasa terbakar, tingling, shock like, shooting, hyperalgesia atau

allodynia.

Nyeri Neurogenik

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau gangguan sementara primer pada

sistem saraf pusat atau perifer. Neuralgia

Nyeri pada daerah distribusi saraf Neuritis

Inflamasi pada sistem saraf

NeuropatiGangguan fungsi atau perubahan patologis pada saraf

Jika mengenai 1 saraf disebut mononeuropati

Pada beberapa saraf disebut mononeuropati multipleks

Bersifat difus dan bilateral disebut polineuropati

Alodinia

Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeriHiperalgesia

Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan nyeri.

Hiperestesia

Meningkatnya sensitivitas terhadap stimulus, tidak termasuk didalamnya sensasi khusus (inderalain).



Hiperpatia

Sindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri abnormal terhadap stimulus, khususnya terhadap

stimulus berulang, seperti pada peninggian nilai ambang.Disestesia

Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan, baik bersifat spontan maupun dengan pencetus.

ParestesiaSensasi abnormal, baik bersifatspontan maupun dengan pencetus.Analgesia

Tidak adanya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal menimbulkan nyeri.

HipoalgesiaBerkurangnya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal menimbulkan nyeri.

Anestesia

Hilangnya sensitivitas terhadap stimulus tidak termasuk sensasi khusus (indera lain).

HipoestesiaMenurunnya sensitivitas terhadap stimulus, kecuali sensasi khusus (indera lain).

Anestesia Dolorosa

Nyeri pada area atau regio yang semestinya bersifat anestetik.Kausalgia

Sindroma yang timbul pada lesi saraf pasca trauma yang ditandai nyeri seperti terbakar, alodinia,

hiperpatia yang menetap, seringkali bercampur dengan disfungsi vasomotor serta sudomotor dan

kemudian diikuti oleh gangguan trofik.

Nyeri sentral

Nyeri yang didahului atau disebabkan atau disfungsi primer pada sistem saraf pusat. Nyeri Neuropatik Perifer

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf perifer.

Nosiseptor

Reseptor yang sensitif terhadap stimulus noksius (yang merusak) atau terhadap stimulus yangmerusak apabila berkepanjangan.

Stimulus Noksius

Stimulus yang menimbulkan kerusakan terhadap jaringan tubuh normal. Nilai Ambang Nyeri

Intensitas stimulus terkecil yang dapat dirasakan sebagai nyeri.

Tingkat Toleransi NyeriTingkat nyeri terbesar yang mampu ditoleransi subyek.

Trigger Point

Titik dalam satu area tertentu pada otot dan/ atau fasianya yang menimbulkan pola nyeri

menjalar yang khas, dapat berupa kesemutan atau baal sebagai reaksi terhadap tekanan yangagak lama.

Tender Point

Nyeri lokal yang timbul pada otot, ligamentum, tendo atau jaringan periosteum pada penekanan

yang agak lama.



Tujuan Penatalaksanaan Nyeri

Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri

Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang persisten

Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk

menjalankan aktivitas sehari-hari Penatalaksanaan nyeri neuropati

Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap NSAID dan analgesik

opioid.

Terapi utamanya: the tricyclic antidepressants (TCA's), the anticonvulsants and the systemic

local anesthetics.

Agen farmakologi yang lain: corticosteroids, topical therapy with substance P depletors,autonomic drugs and NMDA receptor antagonists.

Contoh obat baru: pregabalin (Lyrica) dari Pfizer �� untuk nyeri neuropati

Review Mekanisme nyeri

Perifer

Impuls ektopik (ectopic Discharge)

Transmisi efaptik

Sensitivitas terhadap katekolamin

Perubahan neuropeptida pada serabut aferen nosiseptif primer

Refleks spasme otot

Rangsangan pada nervi nervorum

Sentral

Sensitisasi sentral

Perubahan fenotip

Sprouting serabut Ab ke lamina 2 rexed layer

Peningkatan jumlah reseptor (contoh a2δ di pre sinaptik medula spinalis

Perubahan pada gene related C-fos

Hilangnya kontrol inhibisi (disinhibisi)

Lepas muatan epileptik dari neuron nosiseptif kortikal

Adjuvant Therapy for Neuropathic Pain

sumber

http://www.scribd.com/





I. PENDAHULUAN

Nyeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain (IASP), adalah suatu

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Dari definisi

tersebut, nyeri terdiri atas dua komponen utama, yaitu komponen sensorik (fisik) dan emosional

(psikogenik). Nyeri bisa bervariasi berdasarkan: waktu dan lamaya berlangsung (transien,intermiten, atau persisten), intensitas (ringan, sedang dan berat), kualitas (tajam, tumpul, danterbakar), penjalarannya (superfisial, dalam, lokal atau difus). Di samping itu nyeri pada

umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai penderitaan.

Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks motorik menghindar dan gangguan otonomyang oleh Woolf (2004) disebut sebagai pengalaman nyeri.(1-5)

Susunan saraf, baik di pusat atau tulang belakang dapat terjangkiti nyeri yang datang dan pergi.

Nyeri diinformasikan oleh perujungan saraf yang disebut nosiseptor yang memindai rangsangan

gangguan pada tubuh. Dalam tubuh kita sendiri terdapat banyak perujungan saraf tersebut, dankesemua nosiseptor memiliki tugas yang berbeda. Misalnya, merespon rasa terbakar, panas,

teriris, infeksi, perubahan struktur kimia, tekanan, dan sensasi lainnya. Nosiseptor

menyampaikan pesan ke serabut saraf kemudian meneruskan pesan pada saraf tulang belakangdan otak pada hitungan kecepatan cahaya.(1-3)

Pesan nyeri yang diterima oleh otak dipilah menjadi dua jenis, pertama nyeri akut yang

umumnya disebabkan oleh trauma atau perlukaan yang disebabkan gangguan fisik. Sementaranyeri kronis dapat disebabkan oleh gangguan dalam sistem persarafan itu sendiri. Sehingga

meski pesan telah diteruskan ke otak, namun penyebab gangguan pada persarafan tak mudah

untuk diketahui sebagai sumber nyeri. Nyeri kronis ini dapat pula berasal sebagai tambahan nyeriyang dipicu oleh keberadaaan penyakit utama seperti pada diabetes.(4,6)

Saat ini nyeri tidak lagi dianggap sebagai suatu gejala tetapi merupakan suatu penyakit atau

sebagai suatu proses yang sedang merusak sehingga dibutuhkan suatu penanganan dini danagresif. Proses nyeri merupakan suatu proses fisiologik yang bersifat protektif untuk

menyelamatkan diri menghadapi stimulus noksious.(4,6)

Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif, atau nyeri akutdan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut sebagai nyeri neuropatik serta nyeri

psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut atau nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan

jaringan, merupakan salah satu sinyal untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak.Sedangkan nyeri neuropatik disebut sebagai nyeri fungsional merupakan proses sensorik

abnormal yang disebut juga sebagai gangguan sistem alarm. Nyeri idiopatik yang tidak

berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan memunculkan gejala

gangguan psikologik memenuhi somatoform seperti stres, depresi, ansietas dan sebagainya.(1,2)

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik perifer maupun

sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat khemoterapi)

metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pascaherpes dan lain-lain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun

dengan stimulus atau juga kombinasi.(1,3)

Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut atau nosiseptif



dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut adalah nyeri yang sifatnya self-

limiting dan dianggap sebagai proteksi biologik melalui signal nyeri pada proses kerusakan

jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan simptom akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan jaringan dan mempunyai efek psikologis sangat minimal dibanding

dengan nyeri kronik. Nyeri ini dipicu oleh keberadaan neurotransmiter sebagai reaksi stimulasi

terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang berlokasi di kulit, tulang, jaringan ikatotot dan organ visera. Stimulus ini bisa berupa mekhanik, kimia dan termis, demikian jugainfeksi dan tumor. Reaksi stimulus ini berakibat pada sekresi neurotransmiter seperti

prostaglandin, histamin, serotonin, substansi P, juga somatostatin (SS), cholecystokinin (CCK),

vasoactive intestinal peptide (VIP), calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya. Nyeri neuropatik adalah non-self-limiting dan nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai

protektif biologis namun adalah nyeri yang berlangsung dalam proses patologi penyakit itu

sendiri. Nyeri bisa bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera sembuh

sehingga juga berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan psikologik.(1,3)

II. EPIDEMIOLOGIMenurut Bennet (1978) dan Tollison (1998), di Amerika Serikat terdapat kira-kira 75-8 juta

penderita nyeri kronik, dengan 25 juta diantaranya penderita artrirtis. Diperkirakan ada 600.000

penderita artritis baru setiap tahunnya. Jumlah penderita nyeri neuropatik lebih kurang 1% dari

total penduduk di luar nyeri punggung bawah. Untuk nyeri punggung bawah sendiri diperkirakan15% dari jumlah penduduk (Fordyce, 1995). Insidensi maupun prevalensi nyeri akut belum

diketahui, tetapi diperkirakan operasi dan trauma penyebab utama nyeri akut (Loeser and

Melzack, 1999; McQuay and Moore, 1999).(3,4,7)

III. ETIOLOGI

Nyeri neuropatik dapat timbul dari kondisi yang mempengaruhi sistem saraf tepi atau pusat.

Gangguan pada otak dan korda spinalis, seperti multiple sclerosis, stroke, dan spondilitis ataumielopati post traumatik, dapat menyebabkan nyeri neuropatik. Gangguan sistem saraf tepi yang

terlibat dalam proses nyeri neuropatik termasuk penyakit pada saraf spinalis, ganglia dorsalis,

dan saraf tepi. Kerusakan pada pada saraf tepi yang dihubungkan dengan amputasi, radikulopati,carpal tunnel syndrome, dan sindrom neuropati jebakan lainnya, dapat menimbulkan nyeri

neuropatik. Aktivasi nervus simpatetik yang abnormal, pelepasan katekolamin, dan aktivasi free

nerve endings atau neuroma dapat menimbulkan sympathetically mediated pain. Nyerineuropatik juga dapat dihubungkan dengan penyakit infeksius, yang paling sering adalah HIV.

Cytomegalovirus, yang sering ada pada penderita HIV, juga dapat menyebabkan low back pain,

radicular pain, dan mielopati. Nyeri neuropati adalah hal yang paling sering dan penting dalam

morbiditas pasien kanker. Nyeri pada pasien kanker dapat timbul dari kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan sistem saraf karena radiasi atau kemoterapi.(3-6)

Penyebab nyeri neuropatik yang paling sering : (3-5)

Nyeri neuropatik perifer • Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronik

• Polineuropati alkoholik

• Polineuropati oleh karena kemoterapi • Sindrom nyeri regional kompleks (complex regional pain syndrome)



• Neuropati jebakan (misalnya, carpal tunnel syndrome)

• Neuropati sensoris oleh karena HIV

• Neuralgia iatrogenik (misalnya, nyeri post mastektomi atau nyeri post thorakotomi)• Neuropati sensoris idiopatik

• Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor

• Neuropati oleh karena defisiensi nutrisional • Neuropati diabetik • Phnatom limb pain

• Neuralgia post herpetik

• Pleksopati post radiasi • Radikulopati (servikal, thorakal, atau lumbosakral)

• Neuropati oleh karena paparan toksik

• Neuralgia trigeminus (Tic Doulorex)

• Neuralgia post traumatik

Nyeri neuropatik sentral

• Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis• Mielopati HIV

• Multiple sclerosis

• Penyakit Parkinson

• Mielopati post iskemik • Mielopati post radiasi

• Nyeri post stroke

• Nyeri post trauma korda spinalis • Siringomielia

IV. KLASIFIKASI

Klasifikasi nyeri neuropati terbagi menjadi 2, yakni berdasarkan penyakit yang mendahului danletak anatomisnya, dan berdasarkan gejala.

Berdasarkan penyakit yang mendahului dan letak anatomisnya, nyeri neuropati terbagi menjadi

:(6,8)

• Perifer, dapat diakibatkan oleh neuropati, nueralgia pasca herpes zoster, trauma susunan saraf

pusat, radikulopati, neoplasma, dan lain-lain• Medula spinalis, dapat diakibatkan oleh multiple sclerosis, trauma medula spinalis, neoplasma,

arakhnoiditis, dan lain-lain

• Otak, dapat diakibatkan oleh stroke, siringomielia, neoplasma, dan lain-lain

Berdasarkan gejala, nyeri neuropati terbagi menjadi :• Nyeri spontan (independent pain)

• Nyeri oleh karena stimulus (evoked pain)

• Gabungan antara keduanya.

V. PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mendasari munculnya nyeri neuropati adalah: sensitisasi perifer, ectopic

discharge, sprouting, sensitisasi sentral, dan disinhibisi. Perubahan ekspresi dan distribusi saluranion natrium dan kalium terjadi setelah cedera saraf, dan meningkatkan eksitabilitas membran,



sehingga muncul aktivitas ektopik yang bertanggung jawab terhadap munculnya nyeri neuropatik

spontan (Woolf, 2004).(1,4,6)

Kerusakan jaringan dapat berupa rangkaian peristiwa yang terjadi di nosiseptor disebut nyeriinflamasi akut atau nyeri nosiseptif, atau terjadi di jaringan saraf, baik serabut saraf pusat

maupun perifer disebut nyeri neuropatik. Trauma atau lesi di jaringan akan direspon oleh

nosiseptor dengan mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, seperti bradikinin, prostaglandin,histamin, dan sebagainya. Mediator inflamasi dapat mengaktivasi nosiseptor yang menyebabkanmunculnya nyeri spontan, atau membuat nosiseptor lebih sensitif (sensitasi) secara langsung

maupun tidak langsung. Sensitasi nosiseptor menyebabkan munculnya hiperalgesia. Trauma atau

lesi serabut saraf di perifer atau sentral dapat memacu terjadinya remodelling atauhipereksibilitas membran sel. Di bagian proksimal lesi yang masih berhubungan dengan badan

sel dalam beberapa jam atau hari, tumbuh tunas-tunas baru (sprouting). Tunas-tunas baru ini, ada

yang tumbuh dan mencapai organ target, sedangkan sebagian lainnya tidak mencapai organ

target dan membentuk semacam pentolan yang disebut neuroma. Pada neuroma terjadiakumulasi berbagai ion-channel, terutama Na+ channel. Akumulasi Na+ channel menyebabkan

munculnya ectopic pacemaker. Di samping ion channel juga terlihat adanya molekul-molekul

transducer dan reseptor baru yang semuanya dapat menyebabkan terjadinya ectopic discharge,abnormal mechanosensitivity, thermosensitivity, dan chemosensitivity (Devor and Seltzer,

1990). Ectopic discharge dan sensitisasi dari berbagai reseptor (mechanical, termal, chemical)

dapat menyebabkan timbulnya nyeri spontan dan evoked pain.(1,4,6)

Lesi jaringan mungkin berlangsung singkat, dan bila lesi sembuh nyeri akan hilang. Akan tetapi,

lesi yang berlanjut menyebabkan neuron-neuron di kornu dorsalis dibanjiri potensial aksi yang

mungkin mengakibatkan terjadinya sensisitasi neuron-neuron tersebut. Sensitisasi neuron dikornu dorsalis menjadi penyebab timbulnya alodinia dan hiperalgesia sekunder. Dari keterangan

di atas, secara sederhana dapat disimpulkan bahwa nyeri timbul karena aktivasi dan sensitisasi

sistem nosiseptif baik perifer maupun sentral. (1,4,6)

Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron sebagai stimulus

noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. Bagian dari jaras ini dimulai dari kornu dorsalis,

traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum dorsalis (untuk viseral), sampai talamussensomotorik, limbik, korteks prefrontal dan korteks insula. Karakteristik sensitisasi neuron

bergantung pada: meningkatnya aktivitas neuron; rendahnya ambang batas stimulus terhadap

aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang nonnoksious, dan luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan peningkatan letupan-letupan

dari berbagai neuron. Sensitisasi ini pada umumnya berasosiasi dengan terjadinya denervasi

jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan stimulasi yang terus menerus dan inpuls aferen baik

yang berasal dari perifer maupun sentral dan juga bergantung pada aktivasi kanal ion di aksonyang berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan NMDA. Sejalan dengan berkembangnya

penelitian secara molekuler maka ditemukan beberapa kebersamaan antara nyeri neuropatik

dengan epilepsi dalam hal patologinya tentang keterlibatan reseptor misalnya NMDA dan

AMPA dan plastisitas disinapsis, immediate early gene changes. Yang berbeda hanyalah dalamhal burst discharge secara paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang terjadi

adalah ectopic discharge. Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi yang berlangsung

berupa perubahan sensitisasi baik perifer maupun sentral yang berdampak pada fungsi sisteminhibitorik serta gangguan interaksi antara somatik dan simpatetik. Keadaan ini memberikan



gambaran umum berupa alodinia dan hiperalgesia. Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah

menyangkut terapi yang berkaitan dengan kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. Pada

umumnya hal ini terjadi akibat proses apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik kalsium di neuron sendiri maupun akibat proses inflamasi sebagai faktor ekstrinsik. Kejadian

inilah yang mendasari konsep nyeri kronik yang ireversibel pada sistem saraf. Atas dasar ini

jugalah maka nyeri neuropatik harus secepat mungkin di terapi untuk menghindari prosesmengarah ke plastisitas sebagai nyeri kronik. Neuron sensorik nosiseptif berakhir pada bagianlamina paling superfisial dari medula spinalis. Sebaliknya, serabut sensorik dengan ambang

rendah (raba, tekanan, vibrasi, dan gerakan sendi) berakhir pada lapisan yang dalam. Penelitian

eksperimental pada tikus menunjukkan adanya perubahan fisik sirkuit ini setelah cedera padasaraf. Pada beberapa minggu setelah cedera, terjadi pertumbuhan baru atau sprouting affreen

dengan non noksious ke daerah-daerah akhiran nosiseptor. Sampai saat ini belum diketahui benar

apakah hal yang serupa juga terjadi pada pasien dengan nyeri neuropati. Hal ini menjelaskan

mengapa banyak kasus nyeri intraktabel terhadap terapi. Rasa nyeri akibat sentuhan ringan pada pasien nyeri neuropati disebabkan oleh karena respon sentral abnormal serabut sensorik non

noksious. Reaksi sentral yang abnormal ini dapat disebabkan oleh faktor sensitisasi sentral,

reorganisasi struktural, dan hilangnya inhibisi (Woolf, 2004). (1,4,6)

Nyeri neuropati merupakan nyeri yang dikarenakan adanya lesi pada sistem saraf perifer maupun

pusat. Nyeri ini bersifat kronik dan mengakibatkan penurunan kualitas hidup penderita. Nyeri

neuropati melibatkan gangguan neuronal fungsional dimana saraf perifer atau sentral terlibat danmenimbulkan nyeri khas bersifat epikritik (tajam dan menyetrum) yg ditimbulkan oleh serabut

Aδ yg rusak, atau protopatik seperti disestesia, rasa terbakar, parestesia dengan lokalisasi tak

jelas yang disebabkan oleh serabut C yang abnormal. Gejala-gejala ini biasa disertai dengandefisit neurologik atau gangguan fungsi lokal. (1,4,6)

Umumnya, lesi saraf tepi maupun sentral berakibat hilangnya fungsi seluruh atau sebagian sistim

saraf tersebut, ini sering disebut sebagai gejala negatif. Akan tetapi, pada bagian kecil penderitadengan lesi saraf tepi, seperti pada penderita stroke, akan menunjukkan gejala positif yang

berupa disestesia, parestesia atau nyeri. Nyeri yang terjadi akibat lesi sistem saraf ini dinamakan

nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahuluhi atau disebabkan oleh lesi ataudisfungsi primer pada sistem saraf. (1,4,6)

Iskemia, keracunan zat tonik, infeksi dan gangguan metabolik dapat menyebabkan lesi serabutsaraf aferen. Lesi tersebut dapat mengubah fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal

dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya. Gangguan

yang terjadi dapat berupa gangguan keseimbangan neuron sensorik, melalui perubahan

molekular, sehingga aktivitas serabut saraf aferen menjadi abnormal (mekanisme perifer) yangselanjutnya menyebabkan gangguan nosiseptik sentral. (1,4,6)

Pada nyeri inflamasi maupun nyeri neuropatik sudah jelas keterlibatan reseptor NMDA dalam

proses sensitisasi sentral yang menimbulkan gejala hiperalgesia terutama sekunder dan alodinia.Akan tetapi di klinik ada perbedaaan dalam terapi untuk kedua jenis nyeri inflamasi sedangkan

untuk nyeri neuropatik obat tersebut kurang efektif. Banyak teori telah dikembangkan untuk

menerangkan perbedaan tersebut. (1,4,6)



Prinsip terjadinya nyeri adalah gangguan keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi akibat

kerusakan jaringan (inflamasi) atau sistem saraf (neuropatik). Eksitasi meningkat pada kedua

jenis nyeri tersebut pada neyeri neuropatik dari beberapa keterangan sebelumnya telah diketahui bahwa inhibisi menurun yang sering disebut dengan istilah disinhibisi. Disinhibisi dapat

disebabkan oleh penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis terutama di presinap serabut

C. (1,4,6)

VI. PENATALAKSANAAN

Obat-obatan yang banyak digunakan sebagai terapi nyeri neuropati adalah anti depresan trisiklik

dan anti konvulsan karbamasepin.• Anti depresan

Dari berbagai jenis anti depresan, yang paling sering digunakan untuk terapi nyeri neuropati

adalah golongan trisiklik, seperti amitriptilin, imipramin, maprotilin, desipramin. Mekanisme

kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dannorepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT)

dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga

menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampumeningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga

meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin

dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi

aktivitas adenilsiklasi. Penurunan aktivitas adenilsiklasi ini akan mengurangi siklik adenosummonofosfat dan mengurangi pembukaan Si-Na. Penurunan Si-Na yang membuka berarti

depolarisasi menurun dan nyeri berkurang.(4,6-9)

• Anti konvulsan

Anti konvulsan merupakan gabungan berbagai macam obat yang dimasukkan kedalam satu

golongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari neuron-neuron

di sistem saraf sentral. Seperti diketahui nyeri neuropati timbul karena adanya aktifitas abnormaldari sistem saraf. Nyeri neuropati dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat

menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. Reseptor NMDA dalam influks Ca2+ sangat

berperan dalam proses kejadian wind-up pada nyeri neuropati. Prinsip pengobatan nyerineuropati adalah penghentian proses hiperaktivitas terutama dengan blok Si-Na atau pencegahan

sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi. (4,6-9)

o Karbamasepin dan Okskarbasepin

Mekanisme kerja utama adalah memblok voltage-sensitive sodium channels (VSSC). Efek ini

mampu mengurangi cetusan dengan frekuensi tinggi dari neuron. Okskarbasepin merupakan anti

konvulsan yang struktur kimianya mirip karbamasepin maupun amitriptilin. Dari berbagai ujicoba klinik, pengobatan dengan okskarbasepin pada berbagai jenis nyeri neuropati menunjukkan

hasil yang memuaskan, sama, atau sedikit diatas karbamazepin, hanya saja okskarbasepin

mempunyai efek samping yang minimal.

o LamotriginMerupakan anti konvulsan baru untuk stabilisasi membran melalui VSCC, merubah atau

mengurangi pelepasan glutamat maupun aspartat dari neuron presinaptik, meningkatkan

konsentrasi GABA di otak. Khusus untuk nyeri neuropati penderita HIV, digunakan lamotriginsampai dosis 300 mg perhari. Hasilnya, efektivitas lamotrigin lebih baik dari plasebo, tetapi 11



dari 20 penderita dilakukan penghentian obat karena efek samping. Efek samping utama

lamotrigin adalah skin rash, terutama bila dosis ditingkatkan dengan cepat.

o GabapentinAkhir-akhir ini, penggunaan gabapentin untuk nyeri neuropati cukup populer mengingat efek

yang cukup baik dengan efek samping minimal. Khusus mengenai gabapentin, telah banyak

publikasi mengenai obat ini diantaranya untuk nyeri neuropati diabetika, nyeri pasca herpes,nyeri neuropati sehubungan dengan infeksi HIV, nyeri neuropati sehubungan dengan kanker dannyeri neuropati deafferentasi. Gabapentin cukup efektif dalam mengurangi intensitas nyeri pada

nyeri neuropati yang disebabkan oleh neuropati diabetik, neuralgia pasca herpes, sklerosis

multipel dan lainnya. Dalochio, Nicholson mengatakan bahwa gabapentin dapat digunakansebagai terapi berbagai jenis neuropati sesuai denngan kemampuan gabapentin yang dapat masuk

kedalam sel untuk berinteraksi dengan reseptor α2β yang merupakan subunit dari Ca2+-channel.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purba JS. Penggunaan Obat Antiepilepsi sebagai terapi Nyeri Neuropatik. [serial online]Oktober 2006 [cited 2008 February 8] : [3 screens]. Available from: URL: http://www.dexa-

medica.com

2. Meliala L, Pinzon R. Breakthrough in Management of Acute Pain. [serial online] Oktober

2007 [cited 2008 February 2008] : [4 screens]. Available from: URL : http://www.dexa-

medica.com

3. Nicholson B. Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuropathic Pain. The American

Journal of Managed Care. Juni 2006. p256-61.

4. Argoff CE. Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's Clinical Practice.

[online] 2002 [cited 2008 February 8] : [31 screens]. Available from: URL :

http://www.medscape.com/viewprogram/2361.htm

5. Romanoff ME. Neuropathic Pain. In: Ramamurthy S, Alanmanou E, Rogers JN. Decision

Making in Pain Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby, 2006: p86-89

6. Richeimer S. Understanding neuropathic pain. [online] 2007 [cited 2008 February 8] : [6

screens]. Available from URL : http://www.spineuniverse.com

7. Suzuki R, Dickenson A. Neuropathic pain. [serial online] 2003 Maret 3 [cited 2008 February8]: [3 screens]. Available from: URL: http://www.chemistanddruggist.com

8. Beydoun A. Symptomatic treatment of neuropathic pain: a focus on the role of



anticonvulsants. [online] April 2001 [cited 2008 Februari 2008] : [20 screens]. Available from:

URL : http://www.medscape.com/viewprogram/220.htm

9. Zeltzer L. The use of topical analgesics in the treatment of neuropathic pain:

mechanism of action, clinical efficacy, and psychologic correlates. [online] 2004 [cited 2008

Februari 8] : [2 screens]. Available from: URL: http://www.medscape.com

Neuropatik

Documents

Transcript of Neuropatik