LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN SINDROM NEFROTIK

DI RUANG CEMPAKA RSUD SALATIGA

Disusun Oleh :

Setyo Adhi Wibowo

NIM 1.1.20507

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK

DI RUANG CEMPAKA RSUD SALATIGA

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 19 Desember 2005 Praktikan : Setyo Adhi WibowoJam : 08.15 WIB NIM : 1.1.20507Ruang : CeompakaNo. Reg. :

Identitas

Nama pasien : Tn. S

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : -

Alamat : Jl. Kumpul Rejo, RT 01/02 Argomulyo Salatiga

MRS : 19 Desember 2005, Jam 08.15 WIB, diantar keluarga.

Tgl pengkajian : 20 September 2005, Jam 12.00 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Tn. N

Umur : 27 tahun

Hubungan dg pasien : Kakak

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S 1

Pekerjaan : Swasta

1.1 Riwayat Keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang

± 4 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh bengkak di

mukanya yang semakin lama semakin besar, disertai bengkak di seluruh bagian

tubuh lainnya ( muka, perut, kaki ) dan serak. Saat itu pasien dibawa ke RSUD

Salatiga dan dirawat selama 1 minggu kemudian mendapat obat jalan, tetapi 4

hari yang lalu pasien merasakan tubuhnya bengkak, mual dan BAK tidak lancer,

kemudian oleh keluarganya dibawa ke RSUD Salatiga dan dirawat di ruang

Cempaka.

1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien pernah merasakan penyakit seperti ini sejak 4 bulan yang lalu.

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan

keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun

hipertensi

GENOGRAM

Keterangan :Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat

pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun rumah sakit

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan

ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering mengalami mual,

perut rasanya penuh, bahkan sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit

pasien jarang menghabiskan porsi makannya, dikarenakan disamping pasien

kehilangan nafsu makan, pasien juga menderita tonsilitis, sehingga mengalami

kesulitan menelan makanan.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,

saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan

pasien merasakan tubuhnya berat dan lemah, sehingga BAB dan BAK pasien

dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB biasa 1x / hari dan BAK 2 x / hari.

dengan jumlah yang sangat sedikit

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa tanpa bantuan keluarga.

Diwaktu sakit seperti saat ini pasien mengalami keterbatasan bahkan melakukan

rutinitas kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.

5. Pola persepsi dan kognitif

Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien

masih berfungsi dalam batas normal.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/

hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan

dadanya sesak jika untuk tidur berbaring, selain itu juga karena tidak terbiasa

dengan kondisi rumah sakit, seperti saat ini.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien tahu kondisinya penyakitnya saat ini dan akan berusaha menerima segala

kondisinya saat ini, namun disisi lain pasien juga kecewa karana penyakit ini

menimpa di saat dirinya akan melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi.

8. Pola hubungan sosial

Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya. Selama sakit dan di

rumah sakit pasien jarang melakukan kontak/ hubungan dengan teman –

temannya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien hanya ditemani oleh ayahnya

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara, berjenis kelamin laki – laki,

25 tahun, dan belum menikah.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk

dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim

namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk

kesembuhannya.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = 4 –5 – 6

Tekanan Darah : 120/ 90 mmHg

Nadi : 81 x/ menit

Pernafasan : 20 x/ menit

Suhu tubuh : 367 0 C

BB : 57 kg

Kulit :

Kulit kering, bersisik, turgor jelek, terdapat pitting edema, warna kulit kuning pucat,

tidak ada hiperpigmentasi.

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis,

koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara

terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,

reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering, tonsil membesar, tidak ada stomatitis dan

gigi masih genap.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, terdapat udem di sekitar leher

Dada :

▪ Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

▪ Palpasi : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

▪ Perkusi : terdengar suara redup.

▪ Auskultasi : terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :

Bentuk perut tidak simetris, terdapat ascites besar, peristaltik usus sulit dikaji

Ekstrimitas :

Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan pada semua ekstremitas

terdapat udem

1.3 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium ( 20 Desenber 2005)

Hematologi

▪ Hemoglobin : 11,1 gr %

▪ Lekosit : 15 ribu/ mmk

▪ Trombosit : 313 ribu/ mmk

▪ Waktu pembekuan : 5,0

▪ Waktu perdarahan : 2,0

Pemeriksaan laboratorium ( 20 Desenber 2005 )

▪ Glukosa : 70 mg/ dl

▪ BUN : 94 mg/ dl

▪ Creatinin : 1,17 mg/ dl

Pemeriksaan laboratorium ( 23 Desember 2005 )

▪ Kolesterol : 272 mg/ dl

▪ Trigliserida : 175 mg/ dl

Pemeriksaan laboratorium ( 23 Desember 2005)

▪ Protein total : 3,5 gr/ dl

▪ Albumin : 0,9 gr/ dl

▪ Globulin : 2,60 gr/ dl

Program Therapi

CaCO3 3 x 1gr

Captopril 3 x 12,5 mg

Endoksan 3 x 1 tab

Lesonal 3 x 50 mg

Asam Folat 3 x 1 tab

Diit TKTP, rendah cair

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1

2

20/ 12/ 05

12.00 WIB

20/ 12/ 05

12.00 WIB

DS : Pasien mengatakan

dadanya sesak bila

digunakan untuk bernafas

DO :

- TD : 120/ 90 mmHg

- Nadi : 81 x/ menit

- Suhu : 367 0 C

- RR : 26 x/ menit

- Ascites di perut

- Pernafasan dangkal dan

cepat

- Pasien tidur posisi supine

DS : -

DO:

- Kulit tampak kering,

bersisik

- Mukosa bibir kering

- Terdapat pitting edema,

turgor kulit jelek, respon

tekan > 3 detik

- Seluruh ekstremitas udem

- Ascites di bagian perut

Hipoalbuminemia

Tekanan osmotik kapiler turun

Transudasi cairan dalam jar. Interstitial

Edema/ ascites

Menekan diafragma

Ekspansi paru tdk maksimal

Sesak nafas

Hipoalbuminemia

Tekanan osmotik

kapiler turun

Edema

Gangguan integritas

kulit

Pola nafas tidak

efektif b.d

penekanan

dinding

diafragma

sekunder terhadap

ascites

Gangguan

integritas kulit b.d

edema

DAFTAR MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/ JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1

2

20/ 12/ 05

13.00 WIB

20/ 12/ 05

13.00 WIB

I

II

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam pola

nafas menjadi efektif

KH :

- Pasien

melaporkan tidak

ada sesak

- RR dalam batas

normal ( 20 – 24

x/ menit )

- Pasien rileks,

bernafas teratur

- TTV dalam

batas normal

- Tidak terdapat

ronkhi disegmen

basal paru

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam

integritas kulit tetap

terjaga

KH :

- Kulit lembab

- Pantau TTV

- Berikan posisi semifowler

- Ciptakan lingkungan yang

tenang dan nyaman

- Tingkatkan periode istirahat

- Auskultasi bunyi nafas/

paru, kaji adanya ronkhi

disegmen basal paru

- Kolaborasi pemberian O2

- Inspeksi kulit terhadap

perubahan warna, turgor,

vaskular. Perhatikan

kemerahan, eksoreasi.

Observasi yerhadap

ekimosis, purpura

- Pantau intake dan hidrasi

kulit, dan membran mukosa

- Mukosa bibir

lembab

- Turgor kulit baik

- Tidak terdapat

eksoreasi pada

kulit/ area edema

- Vaskularisasi

jaringan kulit tetap

terjaga

- Kaji adanya edema

- Monitor hasil lab mengenai

Albumin serum.

- Ubah posisi secara berkala

- Berikan perawatan kulit

- Pertahankan linen tetap

kering

- Anjurkan pasien

menggunakan kompres

lembab pada kulitnya

CATATAN KEPERAWATAN

DP TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

I

II

20/ 12/ 05

12.00 WIB

20/ 12/ 05

13.30 WIB

- Memonitor TTV

- Memberikan posisi semifowler

- Mengkaji bunyi nafas/ paru, untuk

adanya ronkhi

- Menciptakan lingkungan yang tenang

dan nyaman

- Memberikan kesempatan pasien

untuk beristirahat

- Memantau keadaan kulit, baik warna,

turgor, vaskularisasi

- Mengkaji adanya eksoreasi,

kemerahan pada kulit

- Memantau intake cairan dan hidrasi

kulit, dan membran mukosa

- Memantau lab. mengenai Albumin

- Mengkaji area edema

- Merubah posisi pasien secara berkala

- Menganjurkan pada keluarga agar

dapat mempertahankan linen tetap

kering

- Melibatkan keluarga pada perawatan

kulit pasien dengan menggunakan

- Pasien kooperatif

- Pasien merasa

nyaman dengan

posisi semifowler

- Pasien dapat

beristirahat dan

sesak nafas

berkurang

- Suara ronkhi basah

tidak ada, suara

dasar paru

vesikuler

- Pasien kooperatif

- Keluarga mampu

ikut berperan serta

dalam memberikan

perawatan kulit

pada pasien

- Pasien merasakan

kulitnya kembali

segar

- Pasien merubah

posisinya setiap ½

jam

lotion, dan atau kompres lembab

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

22/ 12/ 05

10.55 WIB

22/ 12/ 05

11.05 WIB

I

II

S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman

dengan posisinya dan merasakan lebih lega

nafasnya

O : - Pasien dalam posisi semifowler

- Ekspresi wajah tenang dan rileks

- Pasien bernafas secara teratur

- Suara dasar paru vesikuler

- Tidak adan nafas cuping hidung

- TTV : TD : 120/ 70 mmHg

N : 84 x/ menit

RR : 23 x/ menit

S : 365 0 C

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV

S : Pasien merasakan kulitnya lebih segar

setelah diberikan kompres lembab, dan

merasa nyaman dengan alih baring secara

berkala yang dianjurkan

O : - Kulit pasien lembab

- Mukosa bibir lembab

- Area edema bebas dari eksoreasi

- Albumin serum tanggal 17 September

2004 : 0,9 gr/ dl

- Pasien melakukan perubahan posisi

secara berkala

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi