Nefrolithiasis Sinistra

Nefrolithiasis Sinistra\Dionisius Giri S C111 09 309

Pembimbing:dr.Erwin Patabang

Supevisor:dr.Syakri Syahrir,Sp.U

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2013Case Report

Identitas PasienNama: Ny.ATgl lahir: 14-07-1952 Umur: 61 thnJK: perempuanAlamat: Jln Sermani IV, MakassarNo. RM: 172951Tgl masuk: 27-08-2013

AnamnesaKeluhan utama : Nyeri pinggang kiriAnamnesis terpimpin: Dialamai sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri bersifat tumpul dan terbatas di pinggang kiri. Nyeri tidak dirasakan menyebar ke perut bagian bawah. Satu minggu terakhir nyeri dirasakan memberat dan mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Nyeri tidak disertai dengan mual ataupun muntah.

AnamnesaRiwayat kencing bercampur pasir ada dialami 1 bulan yang lalu. Riwayat kencing bercampur darah tidak adaRiwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi batu ginjal kiri di RS Wahidin Sudirohusodo bulan Februari tahun 2011. Saat itu dilakukan tindakan operasi terbuka terhadap batu ginjal kiri tersebut.

AnamnesaRiwayat menderita penyakit darah tinggi tidak adaRiwayat menderita kencing manis tidak ada.Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak adaBAB: lancar, kesan normal.

Pemeriksaan FisisStatus generalis : SS/gizi baik/CM (E4M6V5)BB : 58 kgTB :155 cmIMT : 24,14 kg/m2Tanda vital: TD: 130/80 mmHgP: 20x/menitN:80x/menitS: 36,8oC

Pemeriksaan FisisKepala dan leherRambut : hitam, lurus, sukar dicabutKepala : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, bibir tidak sianosisLeher : tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, DVS R+1cmH2O

Pemeriksaan FisisThoraxInspeksi: simetris kiri=kanan, ikut gerak napasPalpasi: tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekanPerkusi: sonor, batas paru hepar ICS VI linea midclavicularisAuskultasi: bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan Rh-/-, Wh-/-JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: batas jantung dalam batas normalAuskultasi: BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan tidak adaPemeriksaan FisisAbdomenInspeksi: datar, ikut gerak napas Auskultasi: peristaltik (+) kesan normalPerkusi: Nyeri ketok (-)Palpasi: massa tumor(-), nyeri tekan (-) regio lumbalis sinistraEkstremitasEdema-/-

Pemeriksaan Fisis(Status Urologi)Regio Costovertebra DextraI : Warna kulit sama dengan sekitarnya, alignment tulang baik, gibbus tidak ada, edema tidak ada.P : Nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal tidak teraba, massa tumor tidak teraba.P : Nyeri ketok tidak ada.

Pemeriksaan Fisis(Status Urologi)Regio Costovertebra SinistraI : Tampak scar bekas operasi di lumbalis sinistra panjang 16 cm dari craniolateral ke caudomedial, alignment tulang baik, gibbus tidak ada, edema tidak ada.P : Nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal teraba, massa tumor tidak teraba.P : Nyeri ketok tidak ada

Pemeriksaan Fisis(Status Urologi)Regio SuprapubikI : Warna kulit sama dengan sekitarnya, bulging tidak ada, edema tidak ada.P: Nyeri tekan tidak ada, buli-buli kesan kosong.Genitalia EksternaVulva I : Tampak warna lebih gelap dari sekitarnya, Orificium Urethra Eksternum (OUE) terletak ditengah, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada.

Pemeriksaan Fisis(Status Urologi)PerineumI : Tampak warna lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak adaP : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada.

Pemeriksaan FisisVaginal Toucher (Bimanual):Vulva /vagina: tidak ada kelainanPortio: kenyalPelepasan: lendir tidak ada, darah tidak ada, urin tidak adaDengan bimanual palpasi tidak teraba adanya massa dalam buli-buliRectal Toucher : Spinchter ani mencekik,Ampula kosong, Mukosa licin, Tidak teraba massa tumor,

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (21/8/2013)

PemeriksaanHasilRBC

4,41 x 106/uLWBC7.300/uLHb13,1 g/dlHCT40 %PLT318.000/uLNa141 mmol/lK4,7 mmol/lPemeriksaan HasilCl

106 mmol/l BT/CT700/300 PT/APTT

10,3/27,9GOT/GPT28/18 u/L

Ur/Cr41/ 0,9 mg/dlAs. Urat5,6 mg/dl

GDS161 mg/dl

Laboratorium (21/8/2013)

Pemeriksaan HasilProt.Total 8,2Albumin4,7INR0,75Urin Rutin 16/7/2013

PemeriksaanHasilWarnaKuning mudapH5BJ1,02Protein25 mg/dlGlukosaNormalBilirubinNegatifBlood10PemeriksaanHasilLeukosit5Sedimen Leukosit4 lpbSedimen Eritrosit2 lpbSedimen epitel sel7UrobilinogenNegatifKetonNegatifNitritNegatifKultur Urin & Sensitivitas 21/8/2013Hasil : Tidak ada pertumbuhan bakteri anaerob

USG Abdomen (16/7/2013)

USG Abdomen 16/7/2013 Hepar, GB, Pankreas, Lien, Ginjal Kanan dalam batas normal.Ginjal Kiri : Ukuran membesar, echo korteks menipis. Pelviocalyceal sistem dilatasi. Tidak tampak echo batu/ mass/cyst.VU Sulit dievaluasi ( urine minimal)Kesan : Hidronefrosis Sinistra.Foto polos abdomen (BNO) (26/8/2013)Tampak bayangan radiopak berukuran 1,2 x 1,1cm pada hipocondrium kiri setinggi Th12-L1

Foto IVP (26/8/2013)

Foto IVP (26/8/2013)

Foto IVP (26/8/2013)

Fungsi sekresi kedua ginjal baik.Fungsi ekskresi ginjal kanan baik, ginjal kiri tidak tervisualisasi sampai menit ke 120.Kesan: Delayed function ren sinistraFoto CT-Scan abdomen 17/7/2013

Foto CT-Scan abdomen 17/7/2013Hepar, lien, pankreas, VU, Ginjal kanan dalam batas normal.Ginjal kiri : Ukuran membesar, tampak densitas batu multiple dengan salah satu ukuran 0,8 cm + dilatasi pelvocalyectasis system + penipisan corticomeduler. Tampak fungsi ekskresi tidak tampak pada menit ke 60.Fungsi sekresi dalam batas normal.Kesan : Delayed function ginjal sinistra Nefrolith disertai hidronefrosis sinistra

Foto Retrograde Pyelografi (RPG) (29/8/2013)

Kontras sebanyak 20 cc dimasukkan melalui kateter, tampak mengisi ureter, pelvis renalis, dan calyx2x ginjal kiri.Ujung- ujung ginjal kiri clubbing.Kesan :Hydronefrosis sinistra grade IV

Resume Wanita 61 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Dialami sejak 6 bulan yang lalu bersifat tumpul dan terbatas di pinggang kiri. Nyeri tidak dirasakan menyebar ke perut bagian bawah. Riwayat kolik tidak ada. Satu minggu terakhir nyeri dirasakan memberat dan mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Mual dan muntah tidak ada

Resume...Riwayat kencing bercampur pasir ada dialami 1 bulan yang lalu. Riwayat hematuri tidak adaRiwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi batu ginjal kiri di RS Wahidin Sudirohusodo bulan Februari tahun 2011 dilakukan operasi terbuka

30Resume...Pemeriksaan Fisik:Status Urologi: Regio Costovertebra S: Tampak scar bekas operasi di lumbalis sinistra panjang 16 cm dari craniolateral ke caudomedial, ballotement ginjal teraba, nyeri ketok tidak ada.

Resume...Dari pemeriksaan penunjang; Lab : dalam batas normalUSG : hidronefrosis sinistra, BNO tampak adanya batu uk1,2 x 1,1cm pada hipocondrium kiri setinggi paralumbal vertebra TH12-L1 IVP fungsi ginjal kiri hingga pada menit 120 tidak didapatkan adanya fungsi ekskresi.

Resume...Pada CT-Scan urografin:fungsi hepar, lien, pankreas, GB, buli-buli dan ginjal kanan dalam batas normal ginjal kiri memberikan kesan delayed function ginjal sinistra, nefrolith disertai hidronefrosis sinistraRPG didapatkan Hydronefrosis sinistra grade IVDiagnosisBatu Pole Atas Ginjal SHidronefrosis S grade IV

PenatalaksanaanURS + Pasang DJ Stent SESWL

DiskusiPendahuluanUrolithiasis adalah terbentuknya batu di dalam saluran kemih.Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, ISK, dehidrasi, dan idiopatik1 dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun

EtiologiPatogenesisKelainan / obstruksi sistem pelvikalises ginjal

batu sal. kemih

obstruksi saluran kemih

Batu kristal-kristal bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine

Kristal presipitasi inti batu agregasi batu menjadi lebih besar menempel pada sal. Kemih mengendap obstruksi sal. kemih

Teori terbentuknya batu saluran kemihTeori Nukleasi : Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.Penghambat kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal,

Komposisi BatuBatu Kalsium (70 - 80 % dari seluruh batu saluran kemih)Faktor terjadinya batu kalsium :Hiperkalsiuri (kalsium di dalam urine 250-300 mg/24 jam)Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram perhari Hiperurikosuri adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam HipositraturiHipomagnesiuri

2. Batu Struvit (batu infeksi )CO(NH2)2 +H20 2NH3 +CO2Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : proteus spp, Klebsiella, Serratia, enterobakter, pseudomonas dan Stafilokokus.

3. Batu Urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemihFaktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :Urine yang terlau asam (pH urine