NASKAH UJIAN

Disusun Oleh :

Rasyad Wicaksono 1111103000072

Pembimbing :

dr. Lukman Mustar, SpKJ

Pembimbing :

dr. Rininta Mardiani, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. RH

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 30 Tahun

Tanggal Lahir : Jakarta, 6 April 1980

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Status Pernikahan : Cerai Hidup

Pendidikan Terakhir : Madrasah Tsanawiyah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kampung Leuwi Jambe RT 3 RW 4 Desa Kadumanggu

Citeureup Bogor

Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2015

Tanggal Masuk R. Kresna : 2 Februari 2015

Tanggal Masuk R. Utari : 6 Februari 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh melalui

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 19 Februari 2015 di Ruang Utari RS

Marzoeki Mahdi.

Alloanamnesis dengan kedua orangtua pasien pada tanggal 21 Februari 2015 di

rumah pasien ketika kunjungan rumah.

A. Keluhan Utama

Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit sering bengong, tiba-tiba menangis,

sulit tidur di malam hari, berbicara sendirian, tidur seharian, keluyuran, beres-beres

rumah di malam hari, dan memecahkan perabotan.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai sering bengong

menatap tembok dengan pandangan kosong. Ketika dicoba untuk disadarkan oleh

keluarga dan diajak bicara, pasien masih merespons. Terkadang setelah bengong

beberapa menit, pasien menanyakan nasib anggota keluarganya yang sudah meninggal

ke keluarga lainnya dan setelah itu pasien larut dalam kesedihannya dan menangis.

Terkadang bila tidak ada teman bicara, pasien berbicara sendiri setelah bengong

beberapa menit. Pasien dapat berbicara sendiri hingga beberapa jam dan tidak

menyaut ketika dipanggil oleh orang lain. Menurut keluarga pasien, pembicaraan yang

pasien lakukan sendiri seringkali menyinggung tentang mantan suaminya dan angan-

angan pasien untuk memiliki berbagai macam hal seperti rumah, perabotan, dan lain-

lain. Setelah berbicara sendiri, pasien biasanya menangis dan kemudian tidur hingga

lebih dari 8 jam. Ketika pasien sadar dan ditanyakan kepada pasien, menurut pasien

ada sesosok kakek tua yang mengajak bicara pasien. Hal tersebut terjadi berulang kali

selama 4 sampai 5 hari setiap minggu dalam 1 bulan. Selama 1 bulan tersebut, pasien

hanya mandi sekali dalam beberapa hari dan nafsu makannya menurun. Setelah itu

pasien tidak mengalami hal serupa selama 1 minggu.

Setelah 1 minggu tidak mengalami gangguan, pasien terkadang mulai kambuh

lagi. Kali ini, setelah pasien bengong dan berbicara sendiri, pasien tiba-tiba

bersemangat untuk membersihkan rumah dan pakaian kotor. Terkadang hal ini terjadi

di tengah malam dan berlangsung hingga pagi hari. Pasien pernah tidak tidur selama 3

hari 3 malam hingga mata pasien merah akibat tidak bisa berhenti berbicara sendiri

dan membersihkan rumah. Hal tersebut terjadi berulang kali selama 4 sampai 5 hari

setiap minggu dalam 1 bulan. Pasien mandi 2 kali sehari dan makan 3 kali sehari.

Ketika keluarga mencoba untuk mengajak bicara, pasien sering membicarakan angan-

angannya untuk kembali berdamai dengan mantan suaminya.

Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien keluyuran keluar dari rumah

pada malam hari. Setelah bepergian selama 2 minggu, pasien kembali ke rumah

diantar oleh supir taxi. Pasien mengaku bertemu dengan orang yang prihatin dengan

kondisinya dan membiayainya untuk pulang ke rumah. Pasien datang dengan penuh

luka di telapak kaki dan tungkai bawah dan memar di kepala. Sejak 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit, pasien mulai memecahkan barang-barang yang pernah dibelinya

bersama mantan suaminya. Pasien sudah pernah disarankan untuk menikah lagi

namun merasa tidak akan ada yang berminat dengan dirinya karena pendidikannya

yang rendah dan tidak memiliki pekerjaan.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Menurut pasien dan keluarga, pasien pertama kali mengalami gangguan

kejiwaan pada tahun 2004. Pada tahun tersebut, pasien sudah menikah dengan

suaminya selama 7 tahun dan sudah memiliki 2 anak. Pasien tinggal bersama suami

dan anaknya di rumah suami. Menurut keterangan keluarga dan tetangga, suami

pasien seringkali membentak-bentak pasien dan anaknya hingga terdengar oleh

warga sekitar. Pada saat itu, keluarga menemukan pasien dalam keadaan diam, tidak

dapat diajak berbicara, dan tatapan mata kosong. Pasien pernah dibawa ke

pengobatan alternatif di Leuwi Liang dengan metode ruqyah dan mengalami

perbaikan setelah itu.

Setelah mengalami kepulihan selama beberapa bulan, keluarga pasien

mendapatkan kabar yang serupa dari anak dan tetangga pasien. Pasien mengalami

gejala yang serupa, yakni diam, tidak dapat diajak berbicara, dan tatapan mata

kosong. Karena khawatir, pihak keluarga memindahkan pasien dari rumah suaminya

ke rumah orang tua pasien. Setelah hampir 1 hari penuh tidak dapat diajak bicara

dan tidak beraktivitas, perlahan-lahan pasien dapat berinteraksi lagi dengan

keluarganya. Ketika ditanyakan apakah pernah mengalami penganiayaan oleh

suaminya, pasien tidak pernah menjawab. Namun, ketika ditanyakan kepada

tetangga di sekitar rumah suami pasien, ternyata suami pasien masih sering

bertengkar dengan pasien dan anak-anaknya hingga suaranya terdengar oleh para

tetangga.

Keluarga pasien sudah berusaha mengajak bicara suami pasien, namun suami

pasien selalu menyangkal ketika diberikan masukan oleh pihak keluarga. Pasien juga

tidak betah tinggal bersama keluarganya dan lebih ingin untuk tinggal di rumah

suaminya. Keluarga pasien akhirnya mengijinkan pasien untuk tinggal bersama

suaminya lagi dengan syarat pasien harus segera menghubungi pihak keluarga

sekiranya ada konflik dengan suami pasien.

Pada tahun 2007, pasien pernah mengalami hal serupa ditambah sering

berbicara sendiri, nafsu makan menurun, aktivitas berkurang, sulit tidur, dan tidak

mau mandi. Keluarga pasien memutuskan untuk memasukkan pasien ke RSMM

untuk perawatan yang lebih baik. Setelah keluar dari RSMM, pasien tidak mau

diajak untuk tinggal di rumah keluarganya, pasien lebih memilih untuk tinggal

bersama suami pasien.

Hubungan pasien dengan suaminya tidak banyak berubah. Menurut keterangan

yang didapatkan keluarga pasien dari tetangga di sekutar rumah pasien, suami pasien

masih sering marah-marah kepada pasien dan anak-anaknya. Pasien sudah berulang

kali mengalami gangguan jiwa dan dirawat beberapa kali di RSMM namun selalu

kambuh kembali dalam kurun waktu beberapa bulan.

Pada tahun 2011, suami pasien meminta cerai kepada pasien. Pasien mengalami

stress dan gangguannya timbul kembali. Suami pasien menghubungi pihak keluarga

dan memintanya untuk menjemput pasien. Selama di rumah orang tua pasien, pasien

masih merindukan suaminya namun dilarang untuk menemuinya lagi oleh orang tua

pasien. Pasien mengalami gejala-gejala tiba-tiba menangis, sulit tidur di malam hari,

berbicara sendirian, tidur seharian, keluyuran, beres-beres rumah di malam hari, dan

memecahkan perabotan. Pasien sudah beberapa kali dibawa ke RSMM dan pulang

dengan kondisi tenang namun kambuh kembali dalam beberapa bulan terutama

setelah obatnya habis.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Pasien pernah dirawat di rumah sakit saat berusia 5 tahun karena demam tifoid

dan sakit kuning. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan

luka / cedera pada daerah kepala. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis,

tekanan darah tinggi, stroke, demam tinggi, asma dan kejang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan alkohol. Pasien

tidak pernah merokok.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien lahir dibantu oleh bidan, cukup bulan, dan cukup berat badan. Ibu pasien selalu

rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak pernah mengalami penyakit,

merokok, minum-minuman keras, maupun benturan pada tubuh selama hamil. Proses

kelahiran pervaginam. Pasien langsung menangis setelah lahir.

2. Riwayat masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien dirasa sama dengan anak lain seusianya.

Saat pasien masih bayi, pasien cenderung tidak rewel dan tidak sering menangis.

3. Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

Pasien tidak mempunyai teman imajiner. Ketika sekolah, pasien tidak nakal dan tidak

pernah merindukan rumah secara berlebihan saat di sekolah. Pasien tidak memiliki

banyak teman di sekolah. Pasien tidak pernah bermusuhan maupun curiga kepada

teman-teman sekolahnya, namun pasien mengaku dirinya adalah seorang pendiam.

Pasien tidak pernah tinggal kelas namun tidak pernah mendapat ranking 10 besar di

kelas.

4. Riwayat Masa Remaja

a. Hubungan Sosial

Pasien memiliki beberapa teman dekat wanita namun tidak memiliki teman dekat

pria sampai usia 14 tahun. Pasien lebih suka menghabiskan waktu luangnya di

rumah daripada bermain di luar. Pasien merupakan orang yang dekat dengan

keluarga.

b. Riwayat Sekolah

Menurut pasien, hubungan pasien dengan guru di sekolah baik, pasien selalu

mengerjakan tugas yang diberikan kepadanya. Pasien tidak pernah tinggal kelas

meski tidak pernah mendapat ranking di kelas. Pasien tidak melanjutkan sekolah

ke SMA karena keterbatasan biaya.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien dapat membaca, menulis, dan berhitung dengan baik.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien tidak merasa pernah mengalami permasalahan emosi maupun fisik pada

saat remaja.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien pertama kali memiliki pacar pada usia 14 tahun. Hubungan pertama pasien

tidak bertahan lebih dari 1 tahun. Pada usia 17 tahun, pasien menjalin hubungan

dengan pacar keduanya dan akhirnya menikah 1 tahun kemudian. Pasien tidak

pernah menjalin hubungan dengan sesama jenis.

5. Riwayat masa dewasa.

a. Riwayat Pekerjaan

Selain menjadi seorang ibu rumah tangga, pasien tidak pernah bekerja.

b. Aktivitas Sosial

Semenjak menikah, pasien sudah jarang berkomunikasi dengan teman sekolahnya.

Pasien mengaku tidak sering bercengkerama dengan tetangga kecuali ketika

berpapasan saat membeli sayur maupun perabotan di tukang keliling. Pasien tidak

pernah merasa dimusuhi dengan tetangga dan merasa nyaman dengan lingkungan

di sekitar rumahnya.

c. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien dan keluarganya beragama Islam, kegiatan beragama seperti shalat dan

membaca Al-Quran di keluarga dilakukan seperti biasa dan tidak ada pemaksaan

dalam melakukan kegiatan beragama tersebut. Pasien sering mengikuti pengajian

yang diadakan rutin setiap minggu di masjid dekat rumahnya. Pasien pandai

dalam menghafal bacaan wirid maupun ayat-ayat Al-Quran.

d. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan

pelanggaran hukum.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kesembilan dari sembilan bersaudara. Sejak kecil tinggal

bersama dengan ayah, ibu, kakak-kakak pasien. Ayah pasien merupakan pensiunan

angkatan laut, ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien akrab dengan ayah, ibu, dan

kakak-kakaknya. Sejak kecil pasien merupakan anak yang paling diperhatikan karena

perbedaan usianya yang cukup jauh dari kakak-kakaknya. Usia pasien 10 tahun lebih

muda dari kakak termudanya. Setelah menikah, kakak-kakak pasien meninggalkan

rumah. Pasien menikah pada usia 17 tahun dan akhirnya pindah dari rumah orang tua dan

tinggal bersama suami pasien.

Pernikahan antara pasien dan suaminya kurang disetujui oleh pihak keluarga, namun

karena melihat pasien yang sangat ingin memiliki suami, keluarga akhirnya

menyetujuinya. Selama ini, keluarga pasien memandang suami pasien sebagai orang yang

berperilaku tidak menyenangkan. Perilaku yang tidak disukai oleh keluarga antara lain

adalah kebiasaan menggunakan kata-kata kasar, meminum-minuman keras, sering

memarahi anak, sering bertengkar dengan warga sekitar, banyak berjanji tanpa bukti, dan

lain-lain. Suami pasien bekerja di tempat yang sama dengan salah satu kakak pasien

sebagai satpam. Suami pasien tidak disenangi oleh rekan-rekan kerjanya karena dianggap

tidak disiplin. Ketika masih kecil, suami pasien pernah menyaksikan ayahnya meninggal

terlindas bus. Sampai sekarang, suami pasien sangat takut ketika melihat darah.

Setelah 7 tahun pernikahan, keluarga pasien baru menyadari bahwa selama ini suami

pasien sering membentak dan memukuli pasien. Pasien tidak pernah cerita mengenai

perilaku suaminya kepada pihak keluarga. Ketika pasien pertama kali mengalami

gangguan, suami pasien menghubungi pihak keluarga. Sesampainya di rumah suami

pasien, keluarga menanyakan apa yang terjadi namun suami pasien tidak menjawab,

namun ketika keluarga pasien menanyakannya ke tetangga, ternyata pasien dan suaminya

baru saja bertengkar dan ini bukan yang pertama kalinya.

Pasien memiliki dua anak dari suaminya. Ketika masih kecil, anak-anak pasien dekat

dekat dengan pasien. Namun, setelah mengalami gangguan dan beberapa kali masuk ke

rumah sakit jiwa, anak-anak pasien menjadi sering membentak pasien dan berperilaku

dingin terhadapnya. Menurut keluarga pasien, anak-anak pasien tidak senang memiliki

ibu dengan gangguan jiwa dan seorang ayah yang sering marah-marah.

Genogram keluarga pasien:

Keterangan:

Laki-laki Pasien X Cerai

Perempuan MeninggalTinggal Serummah

No Hubungan dengan pasien Nama Usia Pendidikan

1 Ayah Kandung Junaedi 85 SMP

2 Ibu Kandung Melly 78 SMP

3 Kakak Kandung - Meninggal saat lahir -

4 Kakak Kandung - Meninggal saat lahir -

5 Kakak Kandung Jamaluddin 40 tahun SMA

6 Kakak Kandung - Meninggal saat lahir -

7 Kakak Kandung Ahmad 50 tahun SMA

8 Kakak Kandung Roub 47 tahun SMA

9 Kakak Kandung Zaenal 46 tahun SMA

10 Kakak Kandung Eneng 45 tahun SMA

11 Ibu Tiri Erna 74 SMP

12 Ibu Mertua Siti 68 SMP

13 Suami Faisal 40 SMA

14 Anak Kandung Sarah 17 SMK

15 Anak Kandung Raji 13 SMP

F. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan

1. Impian: Pasien ingin segera pulang, bertemu dengan anak-anaknya, rujuk dengan

suami, dan ingin tinggal terpisah dari keluarganya.

2. Sistem nilai: Pasien mengetahui dirinya sakit jiwa tetapi tidak mengerti secara pasti

mengenai penyakitnya.

3. Dorongan kehendak: Pasien ingin segera keluar dari rumah sakit karena ingin bertemu

dengan anak dan suaminya.

4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau

senang: Pasien sedih ketika suaminya menjanjikan untuk membelikan barang-barang

namun tidak ditepati, ketika bertengkar dengan suaminya, dan ketika anak-anaknya

tidak mau diajak bicara dengannya.

5. Persepsi terhadap dirinya: Pasien merasa terkadang mengalami gundah gelisah meski

tidak yakin dirinya sedang mengalami gangguan jiwa dan apa penyebabnya, namun

pengobatan yang didapat di RSMM terasa membantu menenangkannya.

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental dilakukan pada hari Jumat, 19 Desember 2015

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 34 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya.

Pasien mengenakan pakaian tidak rapi dan rambut acak-acakan. Kesan perawatan diri

kurang.

2. Kesadaran

a. Kesadaran neurologic/biologic: Compos mentis

b. Kesadaran psikologis: Terganggu

c. Kesadaran sosial: Baik

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik

Sebelum wawancara, pasien sedang berbaring di kamar rawat. Saat ditemui, pasien

bersikap tenang, kooperatif dan kontak mata tidak adekuat.

4. Pembicaraan

Pembicaraan pasien spontan. Saat diwawancarai pasien menjawab setiap pertanyaan

yang diajukan pemeriksa. Volume suara cukup, intonasi suara baik, artikulasi jelas

dan bahasa dapat dimengerti oleh pemeriksa.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Afek : Menyempit

2. Mood : Hipotim

3. Keserasian : Serasi antara pembicaraan dengan ekspreksi wajah

C. Gangguan Persepsi

Saat dilakukan pemeriksaan, tidak terdapat gangguan persepsi. Pasien mengaku

pernah beberapa kali melihat makhluk halus di rumahnya berupa seorang kakek-kakek

berbaju putih. Pasien pernah mendengar bisikan-bisikan dari sumber yang tidak diketahui

yang memerintahkan pasien untuk pergi keluar dari rumah. Pasien mengaku selalu mengikuti

perintah tersebut setiap kali bisikan itu muncul.

D. Pikiran

1. Proses / Arus Pikir : Spontan dan koheren

2. Isi Pikir : Tidak terdapat gangguan

E. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

- Taraf Pendidikan : Pengetahuan pasien sesuai dengan taraf pendidikan

SMP

- Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan presiden yang sedang

menjabat di periode sekarang)

- Kecerdasan : Baik (pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan

perhitungan sederhana)

2. Konsentrasi dan Perhatian : Baik (pasien dapat mengurangi 100 dengan 7 secara

berurut serta dapat mempertahankan dan memusatkan perhatian dengan baik)

3. Orientasi

- Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam,

dan dapat mengidentifikasikan bulan dan tahun)

- Orientasi Tempat : Baik (pasien dapat menyebutkan nama ruangan tempat ia

dirawat, nama rumah sakit, dan nama kotanya)

- Orientasi Personal : Baik (Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya, nama

suami, dan nama-nama anggota keluarga).

4. Daya ingat

- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (Pasien masih mengingat nama SD dan

Madrasah tempat pasien bersekolah dulu)

- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat kegiatan apa saja yangg

dilakukan hari ini seperti bangun tidur, mandi, serta makan)

- Daya Ingat Sesaat : Baik (Pasien mampu mengingat nama

pemeriksa setelah beberapa menit)

5. Kemampuan membaca dan menulis : Baik

6. Kemampuan Visuospasial : Tidak dapat dinilai

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah membantu teman yang sedang

kesusahan baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut baik).

2. Uji daya nilai

Buruk (ketika diberi pertanyaan apabilay menemukan uang yang tergeletak di pinggir

jalan pasien memberikan jawaban yang sesuai, yaitu pasien akan bertanya kepada

orang sekitar apakah terdapat yang kehilangan uang dan pasien tidak akan pernah

mengambilnya untuk diri pasien sendiri karena sama saja dengan mencuri. Namun,

ketika ditanyakan apakah kita harus selalu memberikan barang yang kita miliki ketika

diminta oleh orang lain, pasien menjawab perlu).

3. Penilaian realita

Terganggu karena terkadang terdapat halusinasi.

H. Tilikan : Derajat IV

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 76 kali/menit

Napas : 16 kali/menit

Suhu : 36.50C

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : Mukosa basah, sianosis(-), lidah kotor(-), oral hygene baik, karies (-)

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan

retroaurikular -/-, sikatriks (-)

Hidung :Deviasi septum(-),saddle nose (-),hump nose (-),sekret (-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengah

Leher : Trakea teraba di tengah,pembesaran tiroid (-),nyeri tekan (-),

massa(-), pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, suara nafas

vesikular +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, tidak membuncit, massa (-), Nyeri tekan (-), BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema-/-, CTR< 2s, turgor cukup,sianosis -/-

Status Neurologis

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis : Normal

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (+),

tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Baik

Stabilitas postur tubuh : Baik

Tremor kedua tangan : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Berdasarkan Anamnesis

Pasien perempuan 34 tahun, cerai hidup, beragama islam, datang ke IGD Jiwa

RSMM diantar oleh ibu dan anak pasien dengan keluhan sejak 2 bulan sebelum masuk

rumah sakit sering bengong, tiba-tiba menangis, sulit tidur di malam hari, berbicara

sendirian, tidur seharian, keluyuran, beres-beres rumah di malam hari, dan memecahkan

perabotan.

Keluhan bengong, tiba-tiba menangis, sulit tidur, dan berbicara sendirian sudah

dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit selama 4 sampai 5 hari setiap minggu

dalam 1 bulan. Selama itu pasien hanya mandi sekali dalam beberapa hari dan nafsu

makan menurun. Pasien merasa diajak bicara oleh makhluk halus. Kemudian pasien

mengalami kepulihan total selama 1 minggu.

Sekitar 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami gejala yang

berbeda yakni bengong, berbicara sendiri, pasien tiba-tiba bersemangat untuk

membersihkan rumah dan pakaian kotor. Terkadang hal ini terjadi di tengah malam dan

berlangsung hingga pagi hari. Pasien pernah tidak tidur selama 4 hari 4 malam hingga

mata pasien merah akibat tidak bisa berhenti berbicara sendiri dan membersihkan rumah.

Hal tersebut terjadi berulang kali selama 4 sampai 5 hari setiap minggu dalam 1 bulan.

Pasien mandi 2 kali sehari dan makan 3 kali sehari.

Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien keluyuran keluar dari rumah

selama 2 minggu. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai

memecahkan barang-barang yang pernah dibelinya bersama mantan suaminya. Pasien

sudah pernah disarankan untuk menikah lagi namun merasa tidak akan ada yang

berminat dengan dirinya karena pendidikannya yang rendah dan tidak memiliki

pekerjaan

B. Berdasarkan Pemeriksaan Status Mental dan Fisik

Hasil pemeriksaan status mental menunjukkan pasien berpenampilan tampak

sesuai usianya, kebersihan dan kerapihan diri kurang, tampak tenang, spontan dalam

berbicara, kooperatif, kontak mata adekuat, dan proses pikir koheren. Afek menyempit

dan mood hipotim. Orientasi tempat, waktu, dan orang baik. Pasien pernah mengalami

gangguan daya nilai realita karena terdapat halusinasi auditorik namun sekarang sudah

tidak melihatnya lagi. Fungsi intelektual pasien baik. Daya nilai sosial dan pengendalian

impuls baik. Uji daya nilai buruk, ketika diberi pertanyaan apabila menemukan uang

yang tergeletak di pinggir jalan pasien memberikan jawaban yang sesuai, yaitu pasien

akan bertanya kepada orang sekitar apakah terdapat yang kehilangan uang dan pasien

tidak akan pernah mengambilnya untuk diri pasien sendiri karena sama saja dengan

mencuri. Namun, ketika ditanyakan apakah kita harus selalu memberikan barang yang

kita miliki ketika diminta oleh orang lain, pasien menjawab perlu. Pasien memiliki

tingkat tilikan derajat IV karena memiliki keraguan akan kesehatan jiwanya namun tidak

tahu apa penyebabnya. Pasien cukup dapat dipercaya karena konsisten. Dari pemeriksaan

fisik umum ditemukan tanda vital dalam batas normal, begitu pula dengan status

generalis dan neurologisnya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I

Diagnosis gangguan mental organik (F00-09) pada pasien dapat disingkirkan

berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu pasien tidak memiliki riwayat

cedera kepala, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara

langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Pada pemeriksaan status

mentalis pun tidak ditemukan gangguan kesadaran, konsentrasi, maupun daya ingat.

Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-

19) pada pasien juga dapat disingkirkan karena pasien tidak pernah mengkonsumsi

alkohol maupun menggunakan obat-obatan terlarang.

Diagnosis gangguan skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham

(F20-29) pada pasien kurang cocok karena pasien tidak memiliki gejala gangguan isi

pikir dan waham. Meski pasien mengalami mutisme, gejala psikotik seperti halusinasi

disertai perilaku autistik, afek depresif, anhedonia, dan anergi, yang menjadi ciri dari

penyakit F25.1 Skizoafektif tipe depresif sebagai diagnosis banding, gejala-gejala

tersebut bersifat episodik dan tidak pernah menetap secara konstan lebih dari 1 bulan.

Diagnosis lebih mengarah pada F31.3 yaitu gangguan afek bipolar episode kini

depresif ringan berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ III karena terdapat afek depresif,

anhedonia, penurunan kepercayaan diri, dan gagasan tentang rasa bersalah serta tidak

berguna yang didahului oleh episode manik dan depresif dalam 2 bulan sebelum masuk

rumah sakit

Diagnosis aksis II

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan gejala-gejala

yang memenuhi kriteria gangguan kepribadian sehingga tidak ada diagnosis aksis II

Diagnosis aksis III

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada pasien tidak ditemukan

adanya kelainan pada kondisi medis umum sehingga tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV

Pada pasien, ditemukan faktor pencetus atau stresor berupa masalah dengan

perumahan yakni keinginan pasien untuk memiliki tempat tinggal yang terpisah dari

keluarga pasien.

Diagnosis aksis V

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) pada saat

pemeriksaan (current) didapatkan nilai 65 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Pada saat pemeriksaan, fungsi psikologis

pasien terganggu karena masih memiliki anhedonia. Pasien mengalami gangguan fungsi

sosial, belum mau berbicara dengan semua pasien dan staff, namun masih mau berbicara

dengan kerabat dengan dan anggota keluarga. Fungsi perawatan diri terganggu karena

pasien tidak memerhatikan kerapihan diri namun masih mandi dua kali sehari.

GAF pasien pada satu tahun terakhir atau the highest level past year (HLPY)

didapatkan nilai 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, dll) berdasarkan pasien masih dapat melakukan perawatan diri dan aktivitas

sehari-hari meskipun belum dapat bekerja.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 31.3 Gangguan Afek Bipolar Episode Kini Depresif Ringan

Aksis II : Tidak ada gangguan retardasi mental maupun kepribadian

Aksis III : Tidak ada gangguan kondisi medik umum

Aksis IV : Masalah dengan perumahan

Aksis V : GAF current 65

GAF HLPY 71

VIII. PENATALAKSANAAN

Farmakologis

Quetiapine → 2 x 50 mg

Nonfarmakologis

Memotivasi pasien untuk melamar kerja sesuai keterampilan pasien, seperti

menjadi penjahit, cleaning service, maupun penjual makanan.

Membantu pasien untuk memilih kembali kepada mantan suaminya atau mencoba

untuk mencari yang lain dengan cara membantu memahami konsekuensi dari

masing-masing pilihan.

Mengajarkan pasien tentang cara kerja obat dan betapa pentingnya kepatuhan

pasien untuk minum obat untuk kesembuhan dirinya dan dampaknya bagi orang-

orang di sekitarnya.

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungtionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :

Adanya dukungan dari orang tua dan saudara pasien

Tidak terdapat faktor herediter

B. Faktor yang memperberat :

Hubungan yang buruk dengan mantan suami dan anak-anak pasien

Tidak memiliki pekerjaan

Ketidakpatuhan meminum obat