Morning Report POLI Kamis 16 Februari 2012

Morning Report JAGASenin, 7 Juni 2015Supervisor :Leong Siu MunLeong Zhee ChuanHazini VijayakumarYovita Amalia1Identitas PasienNama: Tn. KUmur : 75 tahun Alamat: Poncokusumo-MalangStatus: Sudah menikahPendidikan: SDPekerjaan :PetaniNo.register: 1123xxxx2Keluhan Utama: lemas badan kanan Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas badan kanan dan tidak bisa bicara, keluhan timbul secara mendadak pada jam 18.30 tanggal 6 juni 2015 yang terjadi sewaktu pasien istirahat. Penurunan kesadaran (-), kejang (-), nyeri kepala (-), pusing (-), muntah (-), geringingen badan (-), mulut merot (-),bicara pelo (-), pandangan kabur (-), penglihatan dobel (-). BAK dan BAB lancar. Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah berobat ke puskesmas untuk periksa status DM, HT dan kolesterol

3Riwayat pengobatan: Pasien minum bodrex jika sakit kepala, tidak minum obat lain secara rutin.

Riwayat keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama

Life style: Pasien seorang petani, masih bekerja sampai sekarang, sudah menikah, Kopi (+), rokok (+) sejak 50-60 tahun yang lalu, 1-2 pak per hari, asin (-), santan (+), lemak (-) alcohol (-)

Pemeriksaan fisikStatus InternaKU : tampak sakit sedangTD : 200/110 mmHg N: 84x/menit RR:20x/menit Tax: 36,8CKepala: Conjunctiva anemis (-), Sklera ikterik (-) Leher : Pembesaran KGB (-)Thoraks : C/ S1 S2 single, murmur (-), gallop (-) P/ Simetris, vesikuler, rh-/- wh -/-Abdomen : Flat, soefl, meteorimus (-), BU (+) N, liver span 10cm, traube space timpaniExtremitas : CRT < 2, akral hangat, ed =/=5STATUS NEUROLOGISGCS 4X6, Fungsi Luhur: afasia motorikMeningeal sign : kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinski I/II/III/IV (-)Nervus CranialisN I : pembauan kesan baik N/NN II : visus ODS kesan baik N/N. Visual Field kesan baik N/N.N III, IV, VI : ptosis -/-. pupil D/S bulat, diameter 3/3 mm, isokor, reflek cahaya +/+, gerakan bola mata N/NN V : motorik Normal. Sensorik Normal, reflex kornea +/+N VII : Parese (-), merot (-), lagoftalmus (-), Bells sign (-) Hiperakusis test ( - ) N XII: atropi (-), fasikulasi (-) deviasi lidah (-)

Cont...Reflex Fisiologis: BPR+3/+2TPR+3/+2KPR+3/+2APR+3/+2Reflex patologis :Hoffman -/-Tromner -/-Babinsky +/-Chaddock -/Oppenheim -/-Gordon -/-Gonda -/-

Motorik Tonus/NPower1/5/N1/5Sensoris : sulit dievaluasiANS : ngompol (+) ngebrok (+)

Diagnosis Klinis:Hemiparese akut D Afasia motoric

Diagnosis Topis : A.Cerebri media S

Diagnosis Etiologis : CVA thrombosis DD emboli

Diagnosa Sekunder : HT stage II8Planning diagnosis :CT scan kepala Chest x-ray,EKGLab : DL, SE ,GDA, GD I/II, OT/PT, Ur/Cr, lipid profilePlanning terapi :Non-Farmakologi:Head of bed elevation 30O2 2-4lpm via NCDiet RGRL 1700kcal/hari FarmakologisIVFD NS 0,9% 16 tpmInj chiticholine2x1000mgInj omeprazole 1x40mgASA 1x160mgSimvastatin 0-0-20mgHasil Pemeriksaan LaboratoriumLaboratoryResultNormal ValueUnitHb11.813,4-17,7g/dLLeucocyte 6,1804.700-11.300/LHematocrit 29,1740-47%Thrombocyte 265000142.000-420.000/LDifferential count3.4/0.2/60/27/2.50-4/0-1/51-67/25-33/2-5%SGOT320-40U/LSGPT120-41U/LRBS120