Morning ReportRuang Poliklinik10 Juni 2011Reshani kumar

Identitas Pasien

Nama: Tn. SUmur: 45 tahunJantina: Laki-laki

AnamnesisKU: Nyeri pinggang atau LBPPasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Nyeri menjalar dari bagian belakang paha kiri sehingga bagian pergelangan kaki kiri. Pasien juga mengeluh terasa gringgingan (kesemutan). Awalnya 2 bulan yang lalu, nyeri di bagian punggung bawah kaki kiri dan semakin memberat. Pasien sering angkat beban berat, setiap hari angkat air 17 liter. Pasien juga mengeluh saat jalan agak nyeret sebelah kiri dan semakin dibawa jalan jauh, semakin nyeri. Nyeri berkurang saat istirahat. Sulit BAB -, Sulit BAK -. Pasien merasa perutnya kurang nyaman.

Riwayat trauma (-)Riwayat Pengobatan : (-)Riwayat Penyakit Dahulu (-)Riwayat Keluarga : (-)

Status InternaTensi : 130/80K/L : dBNThorax: dBNAbdomen: dBNExtremitas: dBN

Status NeurologisGCS 456; FL : NormalMS :Kaku Kuduk (-), B I, II, III, IV(-)

Motorik : Tonus N N N NPowerL25 5L35 5L45 5L55 5S15 5

Test Sensorik Khusus Lasseque: - Bragard: - Sicard: - Patrick: - Kontra Patrick : -Saat membungkuk, pasien merasa nyeri dan nyeri menjalar sepanjang L5

Reflek FisiologisBPR: +2 +2TPR : +2 +2KPR : +2 +2APR : +2 +2

Refleks PatologisHoffman : - -Tromner: - -Oppenheim: - -Babinsky: - -Chadock: - -

DiagnosisDiagnosa Klinis: -Low Back Pain-Nyeri radikuler pada L5-S1-Nyeri saat aktivitas jalan-parestesia di dermatome L5Diagnosa Topis :-Radix L5-S1Diagnosa Etiologis :-Susp. HNP dd. Canal StenosisPlanning Diagnosa :-Foto Lumbosacral AP/Lat.

TreatmentNa-Diclofenac2 x 50 mgAmitriptilin2 x 12.5 mgVit. B61 x 1

TERIMA KASIH