SRI, ZIA, FURQAN, TITIN, IKA

Morning report23th Mei 2013

IDENTITAS

Nama : Tn. MJUsia : 45 thn Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Lombok TimurPekerjaan : PNSSuku : SasakBangsa : IndonesiaAgama : IslamStatus : MenikahNo. RM : 513455MRS : 23 Mei 2013Tanggal pemeriksaan : 23 Mei 2013

ANAMNESIS

KU : SesakRPS

Pasien rujukan dari RSAD dengan keluhan sesak. Pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu yang lalu, memberat sejak tadi siang sekitar jam 2. Pasien mengatakan sudah sesak jika melakukan aktivitas seperti mengganti baju atau pergi ke kamar mandi, sesak berkurang jika pasien istirahat dan menggunakan O2 di rumah pasien. Pasien biasanya tidur dengan menggunakan 2-3 bantal sekaligus. Pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar, nyeri dada (+) dan tidak menjalar sampai ke punggung dan lengan. Pasien juga akhir-akhir ini merasakan sering cepat capek dan lemah. Riwayat pingsan (-), batuk (-). Riwayat merokok sejak umur 20 tahun ± 1 bungkus perhari, namun sudah berhenti 1 tahun terkahir. Riwayat minum kopi (-).

RPD Pasien sebelumnya sering dirawat karena keluhan sesak. Riwayat HT (+) Riwayat DM, Asthma (-)

RPK Tidak ada anggota keluarga yang menderita HT, Asthma, DM,

ataupun penyakit jantungRPO

Pasien ruting mengonsumsi obat-obatan jantung dari dr.spesialis penyakit dalam tempat pasien mengontrol penyakitnya

Riw Alergi Alergi makanan ataupun obat-obatan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : CM (E4V5M6) Status gizi :

BB: 63 kg TB: 168 cm (BMI = ) 22,32 normalVital Sign

Tekanan darah : 100/palpasi Nadi : 80x/m Frekuensi Nafas : 40x/m Suhu : 36,5 °C

Status Lokalis Kepala Leher

Normocephali Edema (-) Mata : Anemis (-/-) Ikterus (-/-) Eksoftalmus (-) Telinga : dbn Hidung : Napas cuping hidung (-). Pemb Kel Thiroid (-) JVP : 5+5 cm meningkat Distensi vena leher : (+)

Thorax Inspeksi :

Bentuk dan ukuran : normal Pergerakan dinding dada : simetris Penggunaan otot bantu napas : (+) Tulang iga : normal Deviasi trakea : (-) Iktus Cordis tampak pada ICS 5 midclavicula sinistra

Palpasi : Pergerakan napas simetris Vocal fremitus (+/+) simetris Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinistra

Perkusi Sonor (+/+) Batas Paru jantung :

Dekstra : ICS II parasternal dekstra Sinistra : ICS IV anterior axillary line Superior : ICS III midklavikula sinistra

Auskultasi Cor : S1S2 tunggal reguler Pulmo : Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen Inspeksi :

Distensi (+) Scar (-) Vena Kolateral (-) Caput medusae (-)

Auskultasi BU (+) normal, bising aorta (-), metallic sound (-)

Palpasi Nyeri tekan (-) H/L/R tidak teraba

Perkusi Shiffting dullness (+).

Ekstremitas Akral hangat (- /- ) (-/ - ) Edema ( - / - ) (+ / + )

RESUME

Pasien merupakan rujukan dari RSAD dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan memberat sejak tadi siang. Sesak dirasakan memberat jika melakukan aktifitas seperti mengganti baju ataupun ke kamar mandi. Dada berdebar-debar (+), nyeri dada (+) dan tidak menjalar. Riwayat merokok sudah 24 tahun ± 1 bungkus perhari, dan sekarang sudah berhenti. TD:100/p, N:80x/m RR:40x/m T:36,5

Terdapat Peningkatan JVP dan distensi vena jugularis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Irama : iregulerHR : 140x/mAxis : RADGel P : tidak dapat diidentifikasiKompleks QRS : Normal

Kesan : Atrial Fibrilasi

Foto Thorax

Foto Thorax

Foto thoraks APPosisi : ½ dudukInsipirasi : cukupSoft Tissue : udara subkutis (-), edema (-)Tulang : fraktur costa (-), fraktur clavicula (-)Pleura : sudut costophrenicus kanan kiri

tajam, sudut cardiophrenikus kanan kiri tajam.CTR : 68%

Pemeriksaan Penunjang

Hb : 8,6 g/dl RBC : 2,76 x 106 /μl HCT : 25,6% MCV : 92,8 fl ↑MCH : 31,2 pg ↑MCHC : 33,6 g/dl WBC : 5,6 x 103 /μlPLT : 100x 103 /μl

GDS : 129 mg/dlAlbumin : 1,5 g/dl ↓

Cr : 3,3 ↑Ur : 156 ↑SGOT : 35 SGPT : 16CKMB : 85 ↑

ASSESMENT

CHF NHYA Klas IVATRIAL FIBRILASICKD stage IV

PLANNING

Diagnostik1.Echocardiografi2.Cek Elektrolit

Terapeutik di IGD 1.O2 nasal kanul 4 lpm2.IVFD double line : line I (RL 200 cc +

dopamin 1 amp 12 tpm), line II (RL 250 cc + dobutamin 1 amp 12 tpm)

3.Fargoxin 1/2 amp4.Fasorbid 0,5 mg/ jam

Terapi di Ruangan 1.O2 nasal kanul 4 lpm2.IVFD double line : line I (RL 200 cc +

dopamin 1 amp 12 tpm), line II (RL 250 cc + dobutamin 1 amp 12 tpm)

3.Digoxin 1x1 per oral4.Captopril 3 x 25 mg per oral 5.Aspilet 1 x 80 mg per oral6.Fasorbid 0,5 mg/ jam7.Spironolakton 1x 25 mg 8.Furosemid 1 amp/12 jam

Non Medikamentosa

TerapeutikDiet jantung IRestriksi cairan

Monitoring 1. Keluhan dan tanda vital2. Balance cairan

TERIMA KASIH