Laporan kasus jaga1 Februari 2015

Joko HerdiyantoSMF EMERGENCY RS TNI AU LANUD SUPADIO

IDENTITAS

• Nama Lengkap : Tn. S• Umur : 32 tahun• Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh bangunan • Alamat : Gg. Genteng • Status Perkawinan : Sudah menikah

AnamnesisKeluhan Utama :Pasien datang dengan keluhan kejang.

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan kejang ± 30 menit SMRS. Kejang di seluruh tubuh, kaku pada kedua kaki, kedua tangan dan perut, disertai dengan mulut mengunci. Selama kejang pasien masih dalam kondisi sadar. SMRS pasien mengalami sakit kepala, pasien mengkonsumsi obat bodrex 2 tablet, ± 10 menit kemudian pasien merasa semua badannya kaku dan kaki pasien terasa kesemutan. Mual (-), muntah (-), sesak nafas (-).

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien pernah sakit gigi akibat gigi berlubang dan

sampai sekarang gigi pasien masih berlubang. • Riwayat kejang tanpa demam (-)• Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang

sama dengan pasien

Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran : Compos Mentis (E5V4MX)

• Keadaan umum : tampak sakit sedang, kejang tonik

• Tekanan darah : 140/100 mmhg• Frekuensi nadi : 90x/menit• Frekuensi napas : 35x/menit• Suhu : 36,7oC• Berat Badan : 68 Kg

Pemeriksaan Fisik

• Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

• Mulut : Trismus (+)• Leher : JVP (-), KGB (-) • Dada : simetris

Pemeriksaan Fisik• Paru :

– Inspeksi : Statis, dinamis– Palpasi : Femitus taktil kanan = kiri– Perkusi : Sonor seluruh lapang paru– Auskultasi : suara napas dasar : vesikuler,

suara napas tambahan: ronki (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik• Jantung :

– Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat– Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V linea

midclavicula sinistra– Perkusi : Batas jantung dalam batas normal– Auskultasi : S1/S2 reguler, gallop(-) murmur(-)

Pemeriksaan Fisik

• Abdomen― Inspeksi : skar (-), massa (-)― Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba― Perkusi : timpani pada seluruh regio― Auskultasi : bising usus (+)

• Ekstremitas :

- Akral hangat, CRT < 2 detik

- Edema ekstremitas atas dan bawah (-)

Diagnosis Kerja

• Kejang tetanus focus infeksi caries gigi

Tatalaksana

• 02 melalui nasal kanul 2 lt/menit• Diazepam 2x10mg supp.• Rujuk ke rumah sakit ABK dengan keinginan

keluarga pasien.

Prognosis

• Ad Vitam : ad bonam• Ad Functionam : dubia ad bonam• Ad Sanactionam : dubia ad bonam