MODUL STASE ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

PERIODE Januari - Februari 2015PENATALAKSANAAN KONSERVATIF FRAKTUR COLLES

Disusun oleh :

dr. Naomi Lalisang

PPDS Ilmu BedahPembimbing :

dr. Syaiful Anwar Hadi, SpOT(K)DEPARTEMEN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA

JANUARI-FEBRUARI 2015PENDAHULUAN

Fraktur radius distal adalah fraktur terbanyak yang ditemukan di IGD, sekitar 3% dari seluruh kunjungan di IGD (Larsen and Lauritsen). Yang disebut fraktur colles ada fraktur radius distal dengan kominutif, angulasi serta displacement ke distal, pemendekan aspek radius serta dapat diserta fraktur prosesus styloid os ulna. Banyak kemajuan yang dicapai dibanding saat waktu pertama kali fraktur Colles dideskripsikan, mulai dari etiologi, diagnosis, klasifikasi sampai tata laksana.

Fraktur radius distal awalnya dianggap sebagai dislokasi pergelangan tangan sampai sekitar abad-18. Petit pertama kali mengungkapkan kemungkinan adanya fraktur pada kondisi ini, yang kemudian dinyatakan dalam literatur pertama kali oleh Abraham Colles pada 1814. Literatur ini bukanlah suatu ilustrasi melainkan pemikiran Colles mengapa kondisi ini merupakan suatu fraktur dan bukan semata-mata dislokasi. Tulisan ini kemudian mendapat konfirmasi radiologis oleh Beck dan Cotton.

Fraktur colles sering mengenai perempuan usia pertengahan dan tua yang jatuh dengan posisi telapak tangan teregang (outstretched palm) dengan 1/3 fraktur hanya ekstraartikular dan sisanya melibatkan intraartikular. Insiden fraktur Colles pada perempuan meningkat enam kali lipat pada rentang usia 35-39 tahun dan 60-64 tahun. Insiden ini lebih rendah pada laki-laki. Perempuan dan laki-laki dengan osteoporosis cenderung berisiko lebih tinggi untuk mengalami fraktur Colles dibandingkan mereka yang memiliki struktur tulang yang normal. Clayton menyatakan bahwa BMD yang lebih rendah berkorelasi dengan fraktur intraartikuler yang lebih berat serta lebih berpotensi mengalami instabilitas dini setelah reduksi tertutup. Dias menyatakan bahwa benturan pada pasien dengan osteoporosis menimbulkan kerusakan yang lebih hebat dengan perubahan posisi yang lebih nyata. ANATOMI

Regio antebrachii terdiri dari dua tulang, radius dan ulna, yang berhubungan satu sama lain melalui membran interosseus. Os radius merupakan tulang panjang berbentuk silinder, di mana caput radius merupakan suatu intraartikuler dengan tiga permukaan: sigmoid notch, scaphoid fossa dan lunate fossa yang berhubungan dengan caput ulnaris, os scaphoid, dan os lunatum. Permukaan palmar dari ujung distal radius berbentuk datar, sedang permukaan dorsalnya konveks dengan satu struktur tuberkulum Lister sebagai jangkar dari tendon extensor pollicis longus. Pengukuran normal radiologis distal radius yaitu 11 volar tilt, 22 inklinasi radial, 11 12 mm tinggi radial. Sigmoid notch berartikulasi dengan caput ulnaris pada distal radioulnar joint (DRUJ) yang disokong beberapa ligamen dengan penyokong utamanya triangular fibrocartilage complex (TFCC). Paska fraktur, ligamen-ligamen ini memfasilitasi reduksi lewat ligamentotaxis.

Gambar 1: Anatomi antebrachii

MEKANISME TRAUMA

Mekanisme trauma pada fraktur colles pada umumnya disebabkan oleh karena jatuh dengan posisi tangan dorsofleksi. Tekanan timbul searah sumbu panjang dari lengan dengan posisi pergelangan tangan ekstensi, menyebabkan sisi distal fraktur bergeser ke dorsal, membengkok ke sisi radial, dan memendek1. Selain itu bisa juga disebabkan oleh karena trauma langsung pada distal radius. Benturan pada lengan bawah posisi pronasi akan diteruskan terutama pada sisi radial, sedang benturan pada posisi supinasi diteruskan terutama pada sisi ulnar. Hampir semua fraktur distal radius (kecuali dorsal rim avulsion fractures) bisa disebabkan oleh hiperekstensi pergelangan tangan. Fractur terjadi pada dorsifleksi antara 40-90O; semakin kecil derajatnya, semakin kecil gaya yang dibutuhkan untuk menyebabkan fraktur. .

Gambar 2 : Mekanisme Trauma Fraktur Colles

TAMPILAN KLINIS

Pada fraktur Colles, tampak adanya supinasi dengan deviasi radial, penonjolan distal radius ke sisi dorsal dengan depresi di depannya dan edema. Secara umum, tampilan klasiknya adalah deformitas dinner-fork, walaupun begitu tampilan ini tidak selalu ditemukan.

Gambar 3: dinner-fork deformityJika terdapat angulasi ke dorsal dengan fragmen proksimal yang jelas, dapat terjadi kompresi nervus medianus yang menyebabkan gejala seperti Carpal Tunnel syndrome. Reduksi fraktur dengan elevasi lengan atas biasanya akan mengurangi nyeri. Harus diperhatikan juga akan cedera pada jaringan lunak, terutama di daerah palmar dan ulnar, serta cedera pada tendon, terutama tendon extensor pollicis longus. Tendon dapat ruptur secara akut atau ruptur spontan belakangan. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto rontgen postero-anterior (PA), lateral dan oblique dari lengan bawah yang cedera harus dilakukan. Foto rontgen oblique akan menampilkan keterlibatan intra-artikular yang tidak tampak pada PA dan lateral. Foto rontgen oblique pada posisi semisupinasi dan semipronasi dapat menampilkan gambaran facet dorsal serta prosesus styloid radius.1 Apabila ada gejala, bahu dan siku juga harus dievaluasi secara radiologis. Foto kontralateral dapat membantu menilai sudut normal variasi ulnar dan sudut scapholunate. Gambaran normal radial inclination sekitar 23 derajat (13-30 derajat), radial length sekitar 11 mm (8-18mm) , volar tilt : sekitar 11-12 derajat (0-28 derajat).PENATALAKSANAANPenentuan tatalaksana dari fraktur Colles dilakukan setelah penentuan stabilitas dari fraktur. Penentuan faktor ini sangat penting karena tatalaksana konservatif pada fraktur yang tidak stabil akan gagal dan menyebabkan hilangnya radial length, hilangnya carpal alignment serta articular incongruity, dapat menyebabkan kekakuan jari. Ini semua sering berujung pada tindakan operasi subakut atau osteotomi korektif untuk mengembalikan aligment dan fungsi.Kriteria untuk fraktur tidak stabil: Fraktur terbuka

Fraktur terpuntir dengan displaced (Jupiter-Fernandez tipe II)

Fraktur intra artikular dengan kominutif, displaced dan impaksi (Jupiter-Fernandez tipe III)

Fraktur dislokasi (Jupiter-Fernandez type IV) Fraktur dengan kominutif di metafisis dan diafisis (Jupiter-Fernandez type V) Fraktur dengan kompresi nervus, sindroma kompartemen, cedera multipel

Lafontaine menyebutkan adanya lima parameter instabilitas fraktur:

1. Angulasi ke dorsal lebih dari 20 derajat

2. Dorsal comminution3. Fraktur radiokarpal intraartikular

4. Fraktur ulna

5. Usia lebih dari 60 tahun Pasien dengan tiga atau lebih parameter diindikasikan untuk terapi pembedahan. McKenney menyatakan bahwa 60% fraktur dengan displacement akan mengalami malunion jika hanya ditatalaksana dengan reduksi tertutup. Faktor prediktor untuk hilangnya reduksi setelah pemasangan cast adalah usia tua, dorsal comminution dan kenaikan ulnar variance (>3 mm). Hilangnya reduksi disebabkan adanya resting muscular tension, kontraksi involunter otot serta pergerakan jari. Pasien dengan beberapa faktor instabilitas harus diedukasi akan adanya kemungkinan kegagalan atau hilangnya reduksi. Pasien muda atau pasien yang masih aktif juga harus diedukasi akan pilihan untuk terapi pembedahan dini. Pasien dengan radial shortening dan dorsal comminution, terutama jika berusia >60 tahun, yang memilih untuk tidak menjalani operasi harus diobservasi setiap minggu dengan foto rontgen.

Secara umum, fraktur Colles yang baik ditatalaksana secara konservatif adalah fraktur dengan karakteristik:

1. Fraktur stabil dengan undisplaced atau minimally-displaced

2. Fraktur bending

3. Fraktur intraartikular tanpa adanya sela antar fragmen fraktur

Secara radiologis, kriterianya adalah: 1. Dorsal tilt kurang dari 10o

2. Sela antar fragmen intraartikular kurang dari 1 mm

3. Ulnar variance 3 mmReduksi Tertutup

Tujuan dari reduksi tertutup adalah mereduksi fraktur dan mempertahankan posisinya tanpa fleksi berlebihan dari sendi pergelangan tangan. Fleksi palmar ekstrim dengan deviasi ulnar (posisi Cotton-Loder) efektif dalam mengembalikan posisi volar, namun tidak bisa dipertahankan jangka lama karena menekan nervus medianus.

Teknik reduksi tertutup:

Dilakukan anestesi infiltrasi hematoma, blok aksilla atau bius umum

Lengan bawah ditraksi dengan fingertrap sebesar 2,5-5 kg

Setelah 5-10 menit, fragmen distal kemudian didorong ke tempat asalnya dengan cara menekan dorsum saat memanipulasi pergelangan tangan ke posisi fleksi, deviasi ulna, dan pronasi dengan tujuan mereduksi korteks palmar dan untuk mempertahankan inklinasi palmar. Traksi kemudian dilepaskan. Pada fraktur dengan dorsal displacement dan angulation, dilakukan traksi dan hiperekstensi fraktur untuk disimpaksi fragmen fraktur, diikuti dengan manuver traksi-fleksi

Posisi lengan dipertahankan dengan menggunakan sugar tong splints dari bawah siku hingga leher metakarpal. Posisi lengan saat dibidai harus normal sampai sedikit fleksi, deviasi ulnar 20-30o, serta posisi rotasi netral.

Jika terdapat fraktur intraartikular tanpa displacement, teknik yang digunakan sama, namun harus berhati-hati untuk tidak menimbulkan displacement dengan cara menggunakan traksi lebih banyakGambar 4: Reduksi TertutupPaska pembidaian, pasien diedukasi untuk melakukan latihan jari six-pack digital exercise, mengangkat lengannya, tidak memfleksikan siku >90o untuk mencegah gangguan sirkulasi dan peregangan nervus ulnaris. Tangan dapat digunakan untuk aktivitas ringan. Jika fraktur stabil, setelah dua atau tiga minggu, splint dapat diganti menjadi gips dengan three-point bending: metakarpal, mid-diafisis radius dan apex fraktur.

Gambar 5: Pemasangan 3-point contact cast

Gambar 6: Six-pack digital exercise

Gips dipertahankan sampai enam minggu setelah cedera. Dalam follow up, harus diperhatikan juga fungsi nervus serta ada/tidaknya cedera tendon, baik akut maupun lanjut, ditandai dengan nyeri di daerah tuberkulum Lister. Adanya deviasi radial menandakan adanya malunion dengan inklinasi ke radius pada distal radius. Edema, rotasi lengan bawah, nyeri pada pergerakan serta kekuatan genggaman juga harus dimonitor. Tatalaksana konservatif untuk fraktur Colles adalah suatu metode yang baku dan lazim digunakan di seluruh dunia. Sebagian besar fraktur Colles ditatalaksana dengan metode ini, namun pasien harus diberikan edukasi mengenai keuntungan dan kerugian dari fraktur Colles. Keuntungan dari terapi konservatif adalah tidak mengganggu sekuens penyembuhan luka normal, tidak perlu menjalani pembedahan serta dapat langsung menggunakan tangannya. Kerugiannya adalah pergelangan tangan harus dibidai selama 4-6 minggu, panjang radius serta angulasi radial tidak dapat kembali sepenuhnya serta tidak dapat mengatasi pemendekan tulang yang disebabkan kominutif dari metafisis radius distal. Jika fraktur terjadi intraartikular dengan sela antar fragmen cukup besar, gips juga tidak dapat kehilangan reduksinya sehingga perlu monitor lebih ketat dengan kemungkinan membutuhkan pembedahan.

Daftar Pustaka

Larsen CF, Lauritsen J. Epidemiology of acute wrist trauma. Int J Epidemiol. 1993; 22:911916

Beck C: Colles fracture and the Roentgen-rays. Med News 1898; 72:230g

Vogt MT, Cauley JA, Tomaino MM, Stone K, Williams JR, Herndon JH. Distal Radius Fractures in Older Women: A 10-Year Follow-Up Study of Descriptive Characteristics and Risk Factors. The Study of Osteoporotic Fractures. J Amer Geriatric Soc. 2002; 50:97103

Clayton RAE, Gaston MS, Ralston SH, Court-Brown CM, McQueen MM. Association between decreased bone mineral density and severity of distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 : 613619

Thompson, Jon C. Netters Concise Orthopaedic Anatomy. 2nd ed. Saunders Elsevier, 2010, hal 139-180

Pechlaner S, Kathrein A, Gabl M, et al. Distal radius fractures and concomitant lesions. Experimental studies concerning the pathomechanism.Handchir Mikrochir Plast Chir2002; 34 : 150e7

Lafontaine M, Hardy D, Delince PH: Stability assessment of distal radius fractures, Injury20 : 208-210, 1989g

MacKenney PJ, McQueen MM, Elton R: Prediction of instability in distal radius fractures, J Bone Joint Surg Am88 : 1944-1951, 2006g

Chung KC, Shauver MJ, Birkmeyer JD. Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2009Aug;91(8):1868-73