MODEL PENDOKUMENTASIAN

By : Fanny Jesica, SST

MODEL PENDOKUMENTASIAN

PORSORCBEKardeksKomputer

1. POR ( PROBLEM ORIENTED RECORD)

Merupakan model pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.

Model pendokumentasian ini terdiri dari 4 komponen :

Data dasarDaftar masalahDaftar awal rencana asuhanCatatan perkembangan (progres note)

A. DATA DASAR

Pengkajian Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik Pengkajian ahli gizi Data penunjang (laboratorium dan diagnostik)

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab

Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan

Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

B. DAFTAR MASALAH

C. DAFTAR AWAL RENCANA ASUHAN

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, dan

perawat atau bidan menulis instruksi perawatan atau rencana asuhan

D. Catatan perkembangan (progres note)

SOAP : data subyekitf, obyektif, assesment, planingSOAPIER :SOAP ditambah dengan implementasi, evaluasi dan revisiPIE : problem, intervensi, evaluasi

KEUNTUNGAN PENGGUNAAN POR

Fokus catatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada dokumentasi.

Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan kebidananEvaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.

Data disusun berdasarskan masalah yang spesifik.Daftar masalah merupakan ceklist untuk diagnosa dan

untuk masalah klienData yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana

tindakan.

KELEMAHAN PENGGUNAAN POR

Penekanan hanya berdasarkan masalahKemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baruDapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.Perawatan atau asuhan yang mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

2. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD / CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang

mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar

isian sendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar

riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri, begitu pula disiplin lain yang mempunyai catatan masing

masing.

CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER TERDIRI DARI 6 KOMPONEN

Lembar penerimaan berisi biodataLembar order dokterLembar riwayat medik/ penyakitLembar identitasCatatan perawat/bidanCatatan dan laporan khusus

3. CBE ( CHARTING BY EXCEPTION)

Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.- Dimulai sejak tahun 1983 di St.Luke Medical Centre- CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci, yaitu :FlowsheetDokumentasiFormulir dokumentasi diletakkan ditempat

tidur klien, untuk mempermudah penggunaan.

FORMAT CBE Data dasar ( riwayat pemeriksaan fisik ) Intervensi flow sheet Grafik record Catatan bimbingan pasien Catatan pasien pulang Format catatan perawatan ( SOAPIER) Daftar diagnosa Diagnosa dengan standard rencana tindakan

perawatan dasar Profil perawatan pasien dengan system

kardeks

KEUNTUNGAN PENCATATAN CBE

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensiData yang tidak normal tampak jelasData normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.Menghemat waktuPencatatan dan duplikasi dapat dikurangiData klien dapat cicatat pada format klien secepatnya.

KELEMAHAN CBE

Kemungkinan: ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada, masih ada duplikasi pencatatan Pencatatan rutin sering diabaikan

4. KARDEK

Model ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat penting tentang klien dengan

menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti yang digunakann pada rawat jalan.Contoh : kartu kunjungan pasien, KMS balita,

KMS ibu hamil.

KEUNTUNGAN

Mudah hilang dan rusak Kadang- kadang data tidak diisi lengkap Tidak cukup tempat utk memasukkan data yg diperlukan Kadang- kadang data yg dimasukkan tidak up date dan telah dibaca oleh bidan

sebelum memberikan pelayanan/asuhan

Mudah dibawa kemana-manaMudah dalam pengisianMudah dipahamiSederhana

KELEMAHAN KARDEK

5. KOMPUTERISASI

Keuntungan Lebih mudah dibaca Kemungkinan salah/lupa sedikit dengan kata lain

ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila file pasientersebut dibuka dan tidak bisa memasukan data bila ada hal yang tidak ssuai dengan yang terprogram

Hemat waktu dan biaya (bila sistem sudah berjalan) Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan

yang dapat disampaikan lewat komputer. Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan

Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan peningkatan mutu.

KERUGIAN/KELEMAHAN KOMPUTERISASI

Memerlukan biaya yang besar( pada awal) Memerlukan tenaga terampil/ khusus Tidak semua petugas dapat mengoperasikan

komputer sehingga perlu pelatihan Tidak dapat menjaga kerahasiaan data

pasien karena data seluruh pasien dapat dilihat oleh orang yg membuka data.

EVALUASI

1. Model pendokumentasian yang disusun menurut masalah klien adalah ........

a. Komputerisasi b. SOR c. CBEd. PORe. Kardeks

2. Dibawah ini adalah yang tergolong teknik pendokumentasian adalah .................

a. PORb. Narative c. SOR d. CBEe. Kardeks

3. Fokus pencatatan dalam model SOR adalah ...........

a. Masalah Klien b. Sumber/pengelola catatanc. Kliend. Data Abnormale. Biodata

4. Catatan perkembangan yang didesain untuk mengumpulkan informasi yang spesifik dari pasien dengan format yang lebih singkat, merupakan pengertian dari.................

a. SORb. PORc. CBEd. Flow sheete. Narative

5. Dibawah ini yang tergolong model pendokumentasian adalah……..

a. Flow Sheet b. Narativec. CBEd. Benar semuae. Check List

KESIMPULAN

Dalam pendokumentasian terdapat dua teknik pendokumentasian yaitu narative dan flow sheet.

Model pendokumentasian terdiri dari : POR SOR Charting By Exeption Kardeks Komputerisasi