Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil

5/19/2018 Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil

1/63

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hal yang melatar belakangi kami untuk membuat makalah

ini yaitu karena rasa ingin tahu mengenai pendokumentasian

asuhan kehamilan. Agar kami dapat melakukan pendokumentasian

Asuhan kehamilan dengan baik dan benar.

1.2. Rumusan Masalah

a. Jelaskan Definisi Pendokumentasian Askeb pada Ibu Hamil ?

b. Bagaimana Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian

antenatal ?

c. Bagaimana Format Pendokumentasian pada Ibu Hamil ?

1.3. Tujuan Penulisan

Agar pembaca mengetahui, memahami dan dapat

melakukan pendukomentasian asuhan kehamilan dengan baik dan

benar. Yaitu meliputi mengetahui definisi pendokumentasian Askeb

pada Ibu Hamil, bagaimana langkah penulisan dalam

pendokumentasian Antenatal, dan bagaimana format

pendokumentasian pada ibu hamil.


2/63

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI PENDOKUMENTASIAN ASKEB PADA IBU HAMIL

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan

bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu

hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengarn trimester III.

yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,

pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera, dan

melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain

serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional

berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.

Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai

dari konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi, yang terbagi atas tiga

rimester, yakni:

trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai dengan 14 minggu)

trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai 28 minggu)

trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36

minggu atau sesudah 36 minggu)

(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,

SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)

Format pendokumentasian antenatal dirancang untuk

mengumpulkan informasi yang sesuai dengan sistem tubuh. Sistem

tubuh yang di kaji secara khusus , adalah : mata, telinga, hidung,

sistem respiratorius, sistem integumen, sistem kardiovaskuler,

sistem muskulus letal, sistem neurologi, dan sistem gastro

intestinal. (Dokumentasi Kebidanan yogyakarta,penerbit fitramaya

Wafinur muslihatun S.SiT, Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc, Nanik setiawati,

S.SiT)


3/63

3

2.1.1.Definisi Pelayanan Antenatal

Periode antenatal adalah periode persiapan, baik secara fisik,yakni pertumbuhan janin dan adaptasi maternal. Maupun secara

psikologis, yakni persiapan menjadi orang tua.

Asuhan antenatal atau antenatal care (ANC) adalah asuhan

yang di berikan kepada ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai

sebelum kelahiran bayi. Asuhan antenatal secara ideal dimulai

segara setelah ibu pertamakali terlambat menstruasi,untuk

memastikan kesehatan ibu dan bayinya.(Dokumentasi Kebidanan

Yogya Karta,Penerbit Fitramaya Wafinur Muslihatun

S.Sit,Mufdilah,Spd,S.Sit,M.Sc,Nanik Setiawati,S.Sit)

Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehataan yang

diberikan kapada ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan

standar pelayanan antenatal yang sudah ditetapkan(Buku ajar

Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha

Medika Yogyakarta 2010)

Persyaratan standar asuhan kebidanan ibu hamil oleh bidan

dilakukan dengan mengumpulkan data, menetapkan diagnosis, dan

membuat rencana tindakan serta melaksanakanya untuk menjamin

keamanan dan kepuasan serta kesejahteraana ibu dan janin selama

periode kehamilan. (Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan

Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela

jakarta EGC 2010)

2.1.2.Tujuan Pelayanan Antenatal

Tujuan umum pelayanan atenatal care adalah menyiapkan

seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam

kehamilan, persalinan dan nifas sehingga didapatkan anak dan ibu

yang sehat. Sedangkan tujuan khususnya adalah :


4/63

4

a. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang munngkini

dijumpai dalam kehamilan,persalinan dan nifas.b. Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin diderita

sedini mungkin.

c. Menurunkan angka mortalitas dan mordibitas ibu dan anak

d. Memberikan nasehat tentang cara hidup sehari-hari dan

keluarga berencana,kehamilan,persalina, nifas dan

laktasi.(Mochtar 1998)

Tujuan asuhan atenatal antara lain :

a. Memantau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan

ibu dan tumbuh kembang janin meningkatkan dan

mempertahankan kesehatan fisik,mental dan sosial ibu dan

janin.

b. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau kmplikasi

yang mungkin terjadi selama hami, termasuk riwayat penyakit

secara umum, kebidanan dan pembedahan.

c. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan

pemberian asi eksklusif

d. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima

kelahiran bayi.

Pelayanan atenatal mencakup antara lain :

a. Pengawasan kehamilan apakah segalanya berlangsung

normal,untuk mendeteksi setiap kelainan yang timbul,dan

untuk mengantisipasi semua masalah selama

kehamilan,persalinan dan periode post natal.


5/63

5

b. Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan

bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya,mengenaidiet,perawatan gigi serta gaya hidup.

c. Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan saat

pelahiran, dan pemberian petunjuk mengenai segala aspek

dalam perawatan bayi.

d. Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial atau

psikologis(Farer,2001)

2.1.3.Frekuensi Kunjungan Antenatal

Frekuensi kunjungan antenatal menurut MNH WHO, hingga

saat ini belum ada kunjungan yang dapat di terima secara

internasional untuk jumlah kunjungan ANC dan apa yang di lakukan

dalam kunjungan tersebut.

Kebijakan untuk kunjungan antenatal paling sedikit sebanyak

4 kali selama kehamilan, yaitu:

Satu kali kunjungan selama trimester pertama (selama 14

minggu)

Satu kali kunjungan selama trimester ke dua (antara minggu 14

dan 28)

Dua kali kunjungan selama trimester tiga ( antara 28 dan 36

minggu dan sesudah minggu ke 36) .

(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah

Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela jakarta EGC

2010)


6/63

6

2.1.4.Kompenen Asuhan Antenatal

Setiap kehamilan dapat berkembang menjadimasalah/komplikasi setiap saat. Sehingga ibu hamil memerlukan

pemantauan. Komponen penatalaksanaan/asuhan pada ibu hamil,

antara lain mengupayakan kehamilan sehat dengan melakukan

deteksi dini komplikasi, penatalaksanaan awal dan rujukan bila

perlu, persiapan persalinan yang bersih dan aman, perencanaan

antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan bila terjadi

komplikasi.Komponen tersebut meliputi 7 T yaitu :

a. Timbang berat badan

Dilakukan pengukuran berat badan karena untuk

mengetahui apakah beratnya bertambah atau tidak,selain itu

dilakukan pengukuran lingkar lengan atas dimana kedua

pengukuran ini bisa menunjukan apakah ibu kekurangan gizi .

Apabila pengukuran berat badan dibawah normal (pada

trimester II dan III penambahan berat badan perminggu

sebesar 0,4 kg ) dan pengukuran lingkar lengan atas dibawah

normal (


7/63

7

c. Tablet Fe

Zat besi bagi ibu hamil, mulai diberikan sesegera mungkinsetelah rasa mual hilang, sebanyak satu tablet setiap hari(satu

tablet zat besi mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg)

dan asam folat 500 mg). Tablet zat besi sebaiknya diminum

dengan air jeruk untuk membantu absorbsi.

d. Imunisasi TT

Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) bagi ibu

hamil,dimaksudkan untuk memberikan perlindungan bagi bayi

yang akan dilahirkan nanti dari kejadian Tetanus Neonatorum.

Seorang Wanita Usia Subur (WUS) dapat diberikan ibunisasi TT

sebanyak 5 kali. Apabila pemberian dan intervalnya sesuai

dengan jadwal, maka selama 25 tahun (seumur hidup), bayi

yang dilahirkan oleh WUS tersebut akan mendapat

perlindungan dari kejadian tetanus neonatorum.

Tabel Jadwal Pemberian Imunisasi TT bagi Ibu Hamil

Antigen interval Minimal Lama

perlindungan

Persentase

Perlindungan

TT 1 ANCKunjungan 1 0 0

TT 2 4 minggu setelah TT 1 3 Tahun* 80

TT 3 6 minggu setelah TT

2

5

tahun*

95

TT 4 1 tahun setelah TT

3

10

tahun*

99

TT5 1 tahun setelah TT 4 25tahun (seumur

hidup)*

99


8/63

8

*dalam waktu tersebut WUS melahirkan, bayi yang dilahirkan

terlindung dari Tetanus Neonatorum (Saifudin, dkk, 2004)

e. TFU

Ukur tinggi fundus uteri dalam cm menggunakan meteran

kain (mateline) .Sesudah kehamilan lebih dari 24 minggu tinggi

fundus dalam cm di ukur dari simpisis pubis sampai fundus

uteri,jika hasilnya berbeda dengan perkiraan umur kehamilan

atau tidak sesuai dengan gravidogram berarti terdapat

pertumbuhan janin lambat atau tidak ada , maka ibu perlu di

rujuk .

f. Tes PMS

Tanyakan dan periksa tanda atau gejala penyakit menular

seksual, dan ambil tindakan sesuai dengan ketentuan .Selain itu

tanyakan juga apakah ibu mengalami atau merasakan hal-hal

dibawah ini:perdarahan,nyeri epigastrium,sesak nafas,nyeri

perut dan demam .

g. Temu wicara

Setelah dilakukan pemriksaan sampaikanlah hasil

pemeriksaan pada ibu.Selain itu berikan nasehat tentang cara

perawatan diri selama kehamilan,tanda bahaya pada

kehamilan,perawatan payudara,kurang gizi dan anemia .Serta

dengarkan keluhan-keluhan yang disampaikan oleh ibu denganpenuh minat dan berikan nasehat atau rujukan jika diperlukan

.Ingat,semua ibu memerlukan dukungan moril selama

kehamilan .


9/63

9

2.2. LANGKAH PENULISAN DALAM PENDOKUMENTASIAN

ANTENATALSTANDAR I. PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Suami dan Istri

a. Nama

b. Umur

c. Pendidikan

d.

Pekerjaan

e.Agama

f. Suku

g. Golongan Darah

h.Alamat

i. Lama Menikah

2. Data Biologis

a.

Riwayat Kesehatan Sekarang

h. Riwajat ANC

i. HPHT

j. Kunjungan ANC

k. Gerakan janin

l. Imunisasi TT

m.Tanda-tanda bahaya atau penyulit

n.

Keluhan utama

o. Obat yang dikonsumsi,termasuk jamu.

p. Kekhawatiran ibu.

b. Riwayat kehamilan dan Persalinan

Gravida (G). para (P). Abortus (Ab)..Anak hidup

(Ah).),

perdarahan pada kehamilan,


10/63

10

persalinan dan nifas yang lalu,

BB lahir bayi < 2500 gram atau > 4000 gram

masalah selama kehamilan

c. Riwayat Kesehatan yang lalu

Riwayat Hamil Kembar

Riwayat kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga,

meliputi : penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC,

ginjal, asma, epilepsi, hati, malaria,penyakit

kelamin,HIV/AIDS.

Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat/makanan.

d. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi

jenis metode yang dipakai,

waktu, tenaga kesehatan dan tempat saat

pemasangan dan berhenti,

keluhan/ alasan berhenti.

e.

Riwayat Menstruasi

Menarche

Siklus Menstruasi

Lama Menstruasi

Disminore

perdarahan pervaginam dan fluor albus

3. Data Psikososial, Ekonomi, dan Spritual

a.

Riwayat psikososial,meliputi:

pengetahuan dan respon ibu terhadap kehamilan

dan kondisi yang dihadapi saat ini,

respon keluarga terhadap kehamilan,

dukungan keluarga,

pengambilan keputusan dalam keluarga, tempat

melahirkan dan penolong yang diinginkan ibu.


11/63

11

b. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, meliputi :

pola nutrisi (makan dan minum),

eliminasi (BAB dan BAK),

personal hygiene,

aktivitas dan istirahat.

B. DATA OBJEKTIF

1. Umur Kehamilan dan Taksiran Persalinan

a.

HPHT

b. Tanggal Kunjungan (TK)

c. Umur Kehamilan (UK)

d. Taksiran Persalinan (TP)

2. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum (Tingkat Energi, Keadaan Emosi)

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah

Suhu Badan

Frekuensi Denyut Nadi

Pernafasan

c. Tinggi Badan (TB)

d. Berat Badan (BB)

e. Lingkar Lengan Atas (LILA)

3.

Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala

Bentuk : benjolan dan nyeri tekan

Rambut : kebersihan dan rontok

Muka : edema wajah, cloasma gravidarum

Mata : kelopak mata pucat, warna sklera

Telinga : sekret, nyeri tekan


12/63

12

Hidung : simetris, polip, pernafasan cuping

Mulut :rahang pucat,kebersihan, keadaan gigi

karies, karang, tonsil)

b. Leher

pembesaran kelenjar tiroid,pembuluh limfe

c. Payudara

bentuk dan ukuran (Inspeksi)

hiperpigmentasi areola (Inspeksi)

keadaan puting susu

kolostrum atau cairan lain,

retraksi,

massa dan pembesaran kelenjar limfe

Nyeri Tekan (Palpasi)

d.Abdomen

Inspeksi

adanya bekas luka, hiperpigmentasi (linea nigra, strie

gravidarum),

Palpasi

Leopold I

Tujuan dari palpasi Leopold I. Adalah

untuk menentukan umur kehamilan dengan

menentukan TFU dan menentukan bagian janin

yang ada pada modus uteri (jika usia kehamilan

lebih dari 22 minggu)

Bidan menghadap ke arah muka ibu,

uterus dibawa ke tengah. Menentukan

menentukan TFU dengan jari Menentukan bagian

janin yang ada pada fundus uteri. Sifat kepala

adalah keras, bulat dan melenting, sifat bokong


13/63

13

adalah lunak, kurang bulat, kurang melenting.

Pada letak lintang, fundus uteri kosong. Leopold II

Tujuan: menentukan letak janin (Puka-Puki),

apakah memanjang atau melintang,serta

menentukan bagian janin yang ada di sebelah

kanan dan kiri uterus (Usia Kehamilan lenih dari

28 minggu).

Prosedur pemeriksaan palpasi Leopold II,

adalah sebagai berikut : Tangan kiri menahan sisi

uterus ibu sebelah kanan, tangan kanan meraba

sisi sebelah kiri uterus ibu dari atas ke bawah,

apakah teraba bagian punggung atau bagian-

bagian kecil janin. Sifat punggung adalah rata,

luas, tahanan kuat, sifat bagian-bagian kecil janin

adalah berbenjol-benjol, sempit ,bila didorong

tahanan lemah. pada letak lintang, sisi uterus

sebelah kanan atau kiri bisa teraba kepala atau

bokong janin.

Lepold III

Tujuan: menentukan bagian terendah

(presentasi) janin dan menentukan apakah

presentasi janin sudah mulai masuk PAP (Usia

Kehamilan lenih dari 28 minggu).

Prosedur pemeriksaan palpasi Leopold III,

adalah: Menggunakan satu tangan saja. Tangan

kiri memegang bagian yang berada di bagian

bawah uterus dan menggoyang-goyangkan. Sifat

kepala adalah keras,bulat,melenting,sifat bokong,


14/63

14

adalah lunak,kurang bulat, kurang melenting.

Pada letak lintang,bagian bawah uterus kosong.Apabila bagian terendah janin masih dapat

digoyang-goyangkan berarti bagian presentasi

janin belum masuk panggul. Apabila bagian

presentasi janin sudah tidak dapat digoyang-

goyangkan berarti presentasi janin sudah masuk

panggul.

Leopold IV

Tujuan: menentukan seberapa jauh

masuknya presentasi janin ke PAP (Usia

Kehamilan lebih dari 36 minggu).

Prosedur pemeriksaan Palpasi Leopold IV,

adalah: Bidan menghadap ke arah kaki ibu. Kedua

tangan dirapatkan pada permukaan presentasi

janin. Jika kedua tangan konvergen berarti hanya

sebagian kecil presentasi janin yang sudah masuk

panggul. Jika kedua tangan sejajar berarti separoh

bagian presentasi janin sudah masuk rongga

panggul. Jia kedua tangan divergen berarti bagian

terbesar dari presentasi janin telah masuk rongga

panggul dan telah melewati PAP. Pemeriksaan

palpasi leopold IV ini tidak dilakukan jika

presentasi janin masih tinggi.

Auskultasi

DJJ janin dengan fetoskop jika usia kehamilan lebih

dari 16 minggu / 18 minggu. Dengan doppler DJJ

mulai terdengar pada usia kehamilan 12 minggu.

e. Ekstremitas


15/63

15

edema tangan dan kaki,

pucat pada kuku jari,

varises, refleks

patella.

f. Genetalia

luka, varises, kondiloma, cairan (warna, konsistensi,

jumlah,bau), keadaan kelenjar bartholini

(pembengkakan, cairan, kista),nyeri tekan,hemoroid

dan kelaman lain.

Inspekulo, meliputi: keadaan serviks (cairan/ darah,

luka, pembukaan). Keadaan dinding vagina

(cairan/darah,luka)

Pemeriksaan bimanuai untuk mencari letak serviks,

adalah dilatasi dan nyeri tekan/goyang. Palpasi

uterus untuk menentukan ukuran, bentuk dan posisi,

mobilitas, nyeri, adanya masa (pada trimester 1 saja)

3. Pemeriksaan panggul

Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada

ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada

primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu

terakhir, pada multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada

ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan

pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau

cebol.

Ada dua jenis ukuran panggul pada ibu hamil, yaitu

ukuran panggul luar dan ukuran panggul dalam. Ukuran

panggul luar tidak dapat menilai persalinan dapat

berlangsung spontan/tidak,tetapi bisa memberi petunjuk

kemungkinan ibu hamil mengalami panggul sempit. Ukuran-


16/63

16

ukran panggul luar, terdiri atas: distansia spinarum (24-26

cm), distansia kristarum (28-30 cm),konjugataeksterna/boudeloque (18 cm), distansia tuberum (10,5 cm)

dan lingkar panggul (80-90 cm).

Ukuran panggul dalam diukur dengan melakukan

pemeriksaan pervaginam atau vaginal tocher (VT) pada usia

kehamilan 32 minggu. Ukuran-ukran panggul dalam yang

harus ditentukan adalah conjugata diagonalis, meraba linea

inominata, keadaan skrum concaaf/convect,keadaan dinding

samping panggul lurus/konvergen,spina ischiadica

menonjol/tidak, keadaan oss pubis exostose tidak, keadaan

arcus pubis kurang dari 900 atau tidak.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Protein Urine

Hemoglobin

Golongan Darah

Glukosa Urine

Pemeriksaan Tes kehamilan (PPTest)

b. USG

STANDAR II. PERUMUSAN DIAGNOSA

A.

Diagnosa Aktual

Menginterpretasi data untuk berdasarkan interpretasi yang

benar atas data yang dikumpulkan. Diagnosa kebidanan adalah

diagnosa yang ditegakkan oleh bidan dan memenuhi standar.

a. Diagnosa

Data Subjektif (dari Anamnase Pasien)

Data Objektif (dari hasil pemeriksaan)


17/63

17

Analisa dan Interpretasi Data

Teori yang mendukung data subjektif dan objektif.Diagnosa, Meliputi :

1. G P A

2. Gestasi

3. Puka-Puki

4. Bokong/Kepala

5. Divergen/Bivergen

6.

Intra Uterine/ Extra Uterine

7. Tunggal/ Gamelli

8. Hidup/Mati

9. Keadaan Ibu dan Janin

B. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial.

Pada langkah ini bidan mengidentifikasi diagnosis atau

masalah potensial. Diagnosis atau masalah potensial

diidentifikasi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah

teridentifikasi. Langkah ini penting dalam melakukan asuhan

yang aman.

C. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang

memerlukan penanganan segera

Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi

dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien.

Langkah ini sebagai cerminan keseimbangan dari proses

manajemen kebidanan.


18/63

18

STANDAR III. PERENCANAAN

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh.Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan, kemudian

membuat kesepakatan bersama pasien dan keluarga sebelum

melaksanakannya.

A. Tujuan

Hasil Yang ingin dicapai dari asuhan yang diberikan kepada

pasien

B.

Kriteria

Keadaan/kondisi pasien yang baik/ dalam batas normal,

sehingga tujuan yang diinginkan tercapai.

C. Rencana Asuhan

Asuhan yang diberikan kepada klien

Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis

normal, antara lain:

pemberian konseling : gizi, latihan fisik,perubahan

fisiologis,kebersihan diri,

kunjungan ulang berikutnya, pertolongan bila terjadi tanda-

tanda bahaya,

rencana dan persiapan kelahiran,

pengambilan keputusan bila terjadi komplikasi.

Ibu hamil normal juga harus mendapatkan tablet zat besi serta

imunisasi TT sesuai jadwal.


hamil dengan masalah/kebutuhan khusus, adalah sama seperti

rencana asuhan yang menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis

Normal dengan sedikit penambahan. Rencana asuhan ditambah


19/63

19

dengan konseling khusus sesuai dengan masalah/kebutuhan khusus

yang ibu hamil hadapi saat ini.


hamil dengan penyakit/komplikasi, adalah:

Rujuk ke dokter untuk konsultasi.

Lanjutkan pemantauan ibu dan janin selama kehamilan

Berikan asuhan antenatal

Rencana dini jika ibu tidak aman melahirkan di rumah.


hamil dengan keadaan darurat,adalah:

Rujuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat yang tersedia

pelayanan kegawatdaruratan obstetri.

Sambil menunggu transportasi,berikan pertolongan awal,bila perlu

berikan pengobatan.

Temani ibu dan anggota keluarga

Bawa obat dan kebutuhan lain

Bawa catatan medik,kartu ibu dan surat rujukan

STANDAR IV. IMPLEMENTASI

Pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan

rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksanaan asuhan ini

sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh

petugas kesehatan lainnya..


20/63

20

STANDAR V. EVALUASI

Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan yang telahdiberikan, apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah

teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah.

Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut

terlaksana dengan efektif dan mungkin sebagian belum efektif.

Karena proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan

yang berkesinambungan maka perlu evaluasi,karena asuhan yang

diberikan belum efektif. Dalam hal ini mengulang kembali dari awal

setiap asuhan yang belum efektif, melalui proses manajemen untuk

mengidentifikasi mengapa proses tersebut tidak efektif serta

melalukan penyesuaian dan modifikasi apabila memang diperlukan.

2.2.1.Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil dalam SOAP

Data Subjektif (S)

Merupakan data yang diperoleh langsung dari klien melalui

anamnese yang berhubungan dengan masalah sudut pandang

pasien. Data subjektif selain diperoleh dari hasil bertanya langsung

dari pasien, juga dapat diperoleh dari suami atau keluarga

a. Biodata

Untuk mengetahui data pasien, bidan menanyakan pada ibu.

Biodata yang menyangkut identitas pasien yang terdiri atas :Identitas ibu :

Nama

Untuk mengetahui agar tidak terjadi kekeliruan dan tidak

tertukar dengan data ibu yang lain.


21/63

21

Umur

Untuk mengetahui apakah usia dalam masa produktif 20 35tahun atau tidak produktif dan untuk mengetahui ibu dalam

resiko tinggi atau tidak.

Agama

Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut supaya dalam

memberikan asuhan tidak bertentangan dengan kepercayaan

yang dianut.

Pendidikan

Untuk mengetahui tingkat pendidikan, sehingga mempermudah

penyampai asuhan dan mempermudah komunikasi pada

pasien.

Pekerjaan

Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi pada pasien,

pendapatan dan pekerjaan umum termasuk pekerjaan yang

memberatkan dan yang dapat menyebabkan gangguan pada

ibu hamil serta tidak.

Suku atau ras

Untuk mengetahui adat dan budaya setempat, karena setiap

daerah mempunyai kebiasaan yang berbeda sehingga bidan

dapat memberi asuhan sesuai dengan kebiasaan daerahnya.

Alamat

Untuk mengetahui dimana pasien tinggal dan untuk data pada

setiap daerah.

b. Riwayat pasien

Alasan datang

Alasan utama mengapa pasien datang ke pelayanan kesehatan,

misalnya ada keluhan atau hanya ingin memeriksakan

kehamilannya.


22/63

22

Anamnesa

Keluhan utama: Keluhan utama untuk mengetahui alasanpasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan serta

mengetahui diagnosa pasien dan tindakan selanjutnya yang

harus dilakukan bidan apabila ditemukan keadaan yang

menyimpang dari pasien.

c. Riwayat menstruasi

Untuk mengetahui gambaran klinik tentang keadaan dasar

dari organ reproduksinya apakah pasien mengalami gangguan pada

alat reproduksinya atau tidak.

Beberapa data yang dapat ditanyakan dalam riwayat menstruasi

antara lain

Menarche

Merupakan usia pertama kali ibu mengalami menstruasi.

Usianya bisa 10-16 tahun, tetapi rata-rata 12,5 tahun .

Lama

Merupakan lamanya darah menstruasi keluar .Biasanya antara

3-5 hari ,ada yang 1-5 hari diikuti darah sedikt-sedikit,dan ada

yang sampai 7-8 hari .Pada setiap wanita lama haidnya itu

tetap .

Siklus

Merupakan jarak antara menstruasi yang lalu dengan yang

sekarang . Panjang siklus haid yang atau di anggap siklus haid

yang klasik adalah 28 hari .Tetapi ada pula yang 25-32 hari

.Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan

tidak teratur ,biasanya siklus tidak berovulasi .

Volume

Merupakan banyak sedikitnya darah yang dikeluarkan pada saat

menstruasi .Dalam data ini bisa ditanyakan dalam beberapa


23/63

23

pertanyaan seperti ; berapa kali ganti pembalut dalam sehari

.Data ini ditanyakan untuk mengetahui apakah pasienmengalami gangguan pada menstruasinya.

Keluhan

Hal ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada

saat menstruasi. Keluhan tersebut seperti :

Disminore, merupakan suatu gejala nyeri pada saat

keluarnya darah haid.

Premenstrual tension ( tegangan pra haid)

Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1 minggu

sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan

menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang

berlangsung terus sampai haid berhenti.

Mastalgia merupakan rasa nyeri dan pembesaran

mamma sebelum haid.

Contoh :

Menarke/haid pertama umur : 13 tahun

Lamanya : 5-7 hari

Siklus : 28 hari teratur setiap bulan

Banyaknya : 100 cc

Warna : merah, darah encer

Bau : anyir

Dismenore : tidak pernah

Fluor albus : ada sedikit jika terlalu capek

d. Riwayat kehamilan sekarang

Riwayat ini ditanyakan karena untuk mengenai :

1. Berat badan sebelum hamil bahwanya untuk mengetahui

berapa kenaikan berat badan selama hamil.

2. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.


24/63

24

3. Berapa kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan

janinPemeriksaan gerakan janin, bisa dilakukan dengan caradilihat, dirasakan atau diraba. Gerakan janin mulai dirasakan ibu

hamil primigravida pada usia kehamilan 18 minggu dan usia

kehamilan 16 minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20

minggu, gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin

minimal 10 kali dalam 12 jam.

4. Apakah ibu mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk

mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.

5. Untuk mengetahui apakah ibu mengkonsumsi atau obat selain

dari bidan

6. Untuk mengetahui apakah ibu sudah dan berapa kali di

imunisasi TT

7. Untuk mengetahui kekhawatiran kekhawatiran khusus yang

dirasakan ibu.

8. Untuk mengetahui hari perkiraan lahir, sehingga ibu dapat

mempersiapkan persalinan.

Contoh :

Riwayat kehamilan sekarang

HPHT (hari pertama haid terakhir): 10 Maret 2008

Taksiran persalinan : 17 Desember 2008

Keluhan:

Trimester I : mual pagi hari dan pusing

Trimester II : tidak ada keluhan

Trimester III : tidak ada keluhan

Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada kehamilan 5 bulan

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir

20 kali

Dalam 24 jam dengan frekuensi < 15 detik


25/63

25

Imunisasi tetanus toksoid (TT):

TT I: 1-12-2005TT II: 5-1-2006

TT III: belum

TT IV: belum

e. Riwayat Obstetri

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kehamilan,

persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah pada saat itu mengalami

gangguan ataupun komplikasikomplikasi lainnya. Sehingga dapat

membuat suatu perencanaan untuk kehamilan sekarang agar tidak

terjadi gangguan atau komplikasi yang pernah di alami .

Contoh :

Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas

Kehamilan sekarang

Penyuluhan yang sudah didapatkan: belum mendapat penyuluhan

dari petugas kesehatan.

f. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kondisi

kesehatan ibu yang lalu, data ini didapat dari riwayat kesehatan

Kehamilan Persalinan Nifas

Umur

Anak

Usia

Keham

ilan

Jenis

Persali

nan

Tempa

t

persali

nan

Komplikasi

Ibu/bayi

Penolon

g

Berat/panjan

g badan

Keadaan bayi

Keadaan

Laktasi

3

tahun

38

mingg

u

Sponta

n birth

BPS Tidak ada Bidan 2750 g/51cm

baik

Baik


26/63

26

ibu. Penyakit - penyakit yang ditanyakan dalam riwayat

kesehatan yang lalu :Penyakit menurun

Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus

Penyakit menular

Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS),

HIV/AIDS

Riwayat kesehatan sekarang

Data yang didapat dari riwayat kesehatan ibu, untuk

mengetahui kondisi kesehatan ibu sekarang apakah ibu

mengalami penyakit antara lain:

Penyakit menurun

Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus

Penyakit menular

Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS),

HIV/AIDS

g. Riwayat kesehatan keluarga

untuk mengetahui apakah dari keluarga ibu atau suami ada

yang menderita penyakit-penyakit menular, menurun dan penyakit

menular seksual serta gemeli (keturunan kembar)

Contoh :

Riwayat penyakit

Jantung : tidak pernah

Ginjal : tidak pernah

Asma/TBS paru : tidak pernah

Hepatitis : tidak pernah

Epilepsy : tidak pernah

Lain-lain : pernah sakit typhus saat remaja


27/63

27

Keluarga dari pihak ayah atau ibu menderita penyakit

jantung, hipertensi, diabetes melitus, atau epilepsi.h. Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat pernikahan

Untuk memberikan gambaran kepada bidan mengenai suasana

rumah tangga pasien yang dapat mempengaruhi psikis pada ibu

hamil.

Usia menikah

Untuk mengetahui apakah pasien siap membina rumah tangga

dan siap untuk mempunyai anak.

Status pernikahan

Untuk mendapatkan adanya pengakuan dari pihak ayah apabila

bayi lahir nanti

Lama pernikahan

Untuk mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga

Frekuensi menikah

Untuk mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila pasien

lebih dari 1x menikah dan waspada akan PMS.

Dukungan

Untuk mengetahui apakah keluarga sudah menyiapkan dana

untuk proses persalinan

Untuk mengetahui apakah keluarga memberikan dukungan

penuh dan merasa senang dengan kehamilan ibu

Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan pertama dan

kedua pada keluarga

Riwayat KB

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah

menjadi akseptor KB jenis tertentu .Sehingga kita tahu apakah

kehamilan ini diinginkan atau tidak. apabila ibu pernah menjadi


28/63

28

akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang digunakan,misalnya KB

suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu menjadi akseptor KB,keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB misalnya

badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian

tanyakan pada ibu rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai.

i. Pola kehidupan Sehari-hari

Nutrisi

Untuk mengetahui apakah ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan

agar memudahkan bidan untuk mendapatkan gambaran bagaimana

pasien mencukupi asupan gizinya.

Sebelum hamil

untuk mengethui berapa banyak dan menu apa sajakah yang

dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil.

Selama hamil

Untuk mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja

yang dikonsumsi oleh ibu selama hamil

istirahat

Untuk mengetahui kebiasaan istirahat dan hambatan apa saJa

yang mungkin muncul pada pasien.

Sebelum hamil

Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu sebelum hamil .

Selama hamil

Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu selama masa

kehamilan

Aktifitas

Untuk mengetahui kegiatan yang dilakukan oleh ibu

Sebelum hamil

Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu

sebelum hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang lain.


29/63

29

Selama hamil

Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibuselama hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantu orang lain.

Hubungan seksual

Untuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam hubungan seksual.

Sebelum hamil

Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu sebelum

hamil.

Selama hamil

Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu selama hamil

dan agar bidan dapat memberikan pendidikan kesehatan jika ibu

ada keluhan dalam berhubungan seksual selama hamil.

Personal hygine

Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam kehidupan sehari-harinya.

Sebelum hamil

Untuk megetahui kebersihan pasien sebelum hamil, misalnya

sebelum hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa

kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti

celana dalam sehari.

Selama hamil

Untuk mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil

ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari,

gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam

sehari.

j. Rencana persalinan

Untuk megetahui rencana ibu dan keluarga dimana tempat

persalinannya dan siapa yang membantu dalam proses persalinannya

nanti.


30/63

30

Data Objektif (O)

Data objektif merupakan pendokumentasian manajemenkebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data),

terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari

pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan

diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau

orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan

memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan

dengan diagnosis.

1) Pemeriksaan Umum

Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :

KU, yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan

Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang

kesadaran pasien ( melakukan pengkajian derajat

kesadaran dari composmentis sampai koma.

TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan tanda tanda vital

dari pasien apakah normal atau tidak.tanda tanda vital

tersebut berupa :

-Tekanan darah: dengan mengukur tekanan darah

diharapkan supaya dapat mengetahui apakah pasien

tersebut mengalami hipertensiyang ditandai dengan

tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi < 90/60

mmHg dan tekanan darah normal 120/80 mmHg.

-Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang

normalnya 80100 x/mnt.

-Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas pasien

yang normalnya 1624x/ mnt

-Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah terjadi

infeksi atau tidak. Suhu normal 36,537,5 oC


31/63

31

2) Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu

apakah berat badan ibu masih dalam kenaikan normal ataumengalami penurunan selama hamil.

3) Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan dilakukan

karena untuk mengetahui apakah ibu tergolong dalam ibu hamil

dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi badan minimal

normalnya 145 cm.

4) Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk

mengetahui bagaimana status gizi ibu apakah sudah cukup

atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila kurang dari

23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK

(Kekurangan Energi Kronik)

Contoh :

a. Pemeriksaan umum

Keadaan umum: baik

Kesadaran; kompos mentis

Tanda vital:

Tekanan darah 110/70 mmHg

Nadi 88 denyut/menit

Suhu 36,9

Pernapasan 18 kali/menit

Pemeriksaaan antropometri

Berat badan: 56 kg ( sebelum hamil 45 kg)

Tinggi badan : 150 cm

Lingkar lengan: 24 cm

b. Pemeriksaan Fisik

Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara

inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang dilakukan secara

berurutan


32/63

32

1. Inspeksi

MukaUntuk melihat keadaan muka ibu apakah terlihat pucat atau

tidak,oedem atau tidak,dan ada cloasma gravidarum atau

tidak

Mata

Untuk mengetahui keadaan ibu apakah konjungtiva atau

tidak dan skera kuning atau tidak.pemeriksakan ini jiga bisa

untuk menentukan apakah ibu mengalami anemia atau tidak

Leher

Untuk mengetahui keadaan leher ibu apakah ada

pembesaran kelenjar teroid dan kelenjar parotis atau tidak.

Payudara

Untuk mengetahui keadaan payudara ibu membesar atau

tidak, areola menghitam atau tidak, puting menonjol atau

tidak, terdapat massa atau tidak.

Aksila

Untuk mengetahui ada tidak nya pembesaran kelenjar limfe

Abdomen

ada tidaknya strae gravidarum

Ekstrimitas

Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak yang bisa

menandakan bahwa mengalami pre eklamsi.

2. Palpasi

Leopold I : untuk mengetahuin TFU dan bagian apa yang

teraba pada bagian fundus.

Leopold II : untuk mengetahui batas kanan kiri perut ibu,dan

bagian apa yang teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.


33/63

33

Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah perut ibu,dan

apakah sudah masuk kepintu atas panggul atau belum.Leupold IV:untuk mengethui seberapa bagian kepala janin

yang sudah masuk kedalam panggul.

TFU MC.DONALD:untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang

di ukur dengan matline.

TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat janin apakah sudah

sesuai dengan umur kehamilan nya.

3. Auskustasi

DJJ

Untuk meengetahui ada nya denyut jangtung janin dan

berapa jumlah nya.serta frekuensi nya.selain itu DJJ juga

bisa untuk mengetahui apakah janin mengalami gawat janin

atau tidak.

Punctum maksimum

Untuk mengetahui letak terkeras denyut jantung janin.

4. Perkusi

Reflek patela untuk mengetahui apakah ada reflek patela

pada ibu.selain itu pemeriksaan ini pun untuk mendeteksi dini

adanya komplikasi kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan

apabila ada indikasi tertentu.

Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan

pemeriksaan penunjang yang lain seperti dibawah ini :

1. Pemeriksaan panggul

Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-

ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida

kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada

multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan


34/63

34

kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil

dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol.2. Pemeriksaan laboratorium

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus

dilakukan pada ibu hamil, adalah pemeriksaan sampel urin pada

ibu hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan tes

kehamilan (PPTest), warna urin, bau, kejernihan, protein urin

dan glukose urin.

Pemeriksaan darah ibu hamil, antara lain bertujuan

untuk memriksa hemoglobin, golongan darah, hematokrit

darah, faktor resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan

HIV harus dilakuan dengan persetujuan ibu hamil.

Contoh :

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, perkusi, palpasi,

dan auskultasi

1. Kepala:

a. Ada hiperpigmentasi pada pipi dan dahi

2. Mata :

a. Simetris

b. Kelopak mata tidak cekung

c. Konjung tiva tidak anemis

d. Sklera tidak ikterus

3. Dada :

a. Simetris

b. Tidak terdengar mangi dan ronki

4. Payudara :

a. Simetris

b. Ada pembesaran payudara


35/63

35

c. Puting susu menonjol

d. Hiperpingmentsi areola mamaee. Sudah keluar kolostrum

f. Tidak teraba benjolan

g. Konsistensi kenyal

5. Abdomen :

a. Tidak ada bekas oprasi

b. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

c. Hiperpigmentasi linea nigra, straiae livida

d. Denyut jantung janin (Djj) 11-12-12

e. Terdengar bising usus

6. Leopold I

tinggi fundus uteri ( TFU) prosesus xifeodeus bagian

fundus teraba bagian lunak (bokong)

7. Leopold II

bagian perut kanan ibu teraba keras, rata seperti

papan,bagian kiri parut ibu teraba bagian kecil dan tidak rata

punggung kanan (PuKa).

8. Leopold III

bagian terendah janin teraba melenting dan keras, masih

dapat digoyangkan letak kepala masuk panggul atau belum

masuk panggul.

9. Leopold IV

bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul

(PAP), jari-jari tangan penolong masih dapat bertemu

(konvergen)

10. TFU : 27 cm

11. Perineum :

a. Tidak ada luka bekas jahitan


36/63

36

b. Tidak ada kondilomatalata

12. Genetalia :a. Fluor albus ada sedikit

b. Labia mayora tidak ada kondilomatalata

c. Tidak ada lecet baik pada labia mayora dan minora

d. Bersih

13. Anus :

a. Tidak ada hemoroid, bersih

14. Ekstremitas atas dan bawah :

a. Tidak edema

b. Tidak kemerahan

c. Tidak ada varises

15. Refleks patela :

a. Lutut kanan positif

b. Lutut kiri positif

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium : Hb 11 g%

2. Darah : golongan darah A

3. Urine : Albumin urine negatif ,reduksi negatif, Hbs Ag

negatif

ASESSMENT (A)

Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial

berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk

menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien.

Contoh :

Diagnosis

G11 P10001

Usia kehamilan 32 minggu


37/63

37

Bayi Tunggal /hidup (T/H)

Kehamilan Intrauteri

Kesan jalan lahir normal

Keadaan ibu baik

PENATALAKSANAAN (P)

Untuk merencanakan asuhan yang menyeluruh yang berdasarkan

diagnosa atau assesment masalah yang timbul pada saat

pemeriksaan dan semua perencanaan yang dibuat harus

bedasarkan pertimbangan yang tepat meliputi perkembangan teori

yang terbaru serta di validasikan dengan asuhan mengenai apa

yang di inginkan dan tidak di inginkan pasien.

Contoh :

1. Tanggal : 10 november 2008

2. Waktu : 10.00 WIB

3. Tujuan :

a. Setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu dapat

mengetahui kesehatan diri dan bayinya.

b. Ibu merasa puas akan pelayanan yang diberikan petugas

c. Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan

kehamilan dapat berlangsung normal

4. Kriteria hasil :

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran kompos mentis

c. Tanda vital dalam batas normal :

Tekanan darah 110/70130/90 mmHg

37

Nadi 68-90 denyut/menit

Pernapasan 16-20 kali/menit


38/63

38

Usia kehamilan sesuai HPHT

Letak belakang kepalaIntra-uteri

Jalan lahir normal

DJJ (+) dan teratur

Tunggal

Bayi dapat lahir pervaginam

5. Rencana :

a. Lakukan pendekatan dengan komunikasi secara terapeutik.

Agar dapat membangun kepercayaan pada diri ibu sehingga

dapat kooperatif dengan petugas

b. Lakukan pemeriksaan kehamilan dengan 7T. Mendeteksi

tentang kesejahteraan janin dan kesehatan ibu.

c. Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui

kesehatan diri dan bayinya

d. Beri penyuluhan tentang beberapa hal berikut :

Makan makanan dengan gizi seimbang. Peningkatan

kesehatan ibu dan bayi serta pertumbuhan bayinya

Hygiene personal. Pemeliharaan kesehatan ibu tetap sehat

Istirahat cukup. Menjaga kesehatan ibu

Perawatan payudara. Persiapan menyusui atau laktasi

Cara minum tablet zat besi (Fe). Agar ibu tahu cara minum

tablet Fe dengan benar.

e. Kolaborasi dengan dokter gigi. Karies dibersihkan agar gigi

tampak bersih dan napas menjadi segar.

f. Berikan suntikan TT III. Untuk mencegah tetanus pada bayi

baru lahir

g. Beri vitamin B kompleks, C, dan kalk. Untuk

mempertahankan stamina ibu


39/63

39

2.3. CONTOH PENDOKUMENTASIAN PADA IBU HAMIL

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY A

DENGAN UMUR KEHAMILAN ANTARA 34-36 MINGGU

DI PUSKESMAS MADISING NA MARIO

PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013

Nomor Registrasi : 37/ LW/ 13

Tanggal Kunjungan : 21 April 2013, Pukul 10.30 WITATanggal Pengkajian : 21 April 2013, Pukul 10.30 WITA

STANDAR I PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Istri Dan Suami

a. Nama istri dan suami : Ny A / Tn R

b.

Umur : 28 tahun / 32 tahunc. Pendidikan : SMA / SMA

d. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

e.Agama : Islam / Islam

f. Suku : Bugis / Bugis

g. Golongan darah : O / O

h.Alamat : Parepare

i.

Lama menikah : 9 tahun

2. Data Biologis

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai

2 orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak

pernah mengalami keguguran.


40/63

40

2) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada bulan

Agustus tahun 2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karenasiklus menstruasinya tidak teratur.

3) Ibu mengatakan sejak tahu ia hamil, ia rutin berperiksa,

hingga usia kehamilan sekarang ibu telah berperiksa

sebanyak 8x:

a) Pada trimester pertama sebanyak 2x.

b) Pada trimester kedua sebanyak 4x.

c)

Pada trimester ketiga sebanyak 2x.

4) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak

akhir bulan Desember tahun 2013.

5) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa

semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu.

6) Ibu mengatakan tidak pernah mendapatkan suntikan

Tetenus Toksoid (TT) selama kehamilannya yang sekarang.

7)

Ibu mengatakan pernah diberikan obat dari bidan

puskesmas berupa Vitamin Mevovit sebanyak 20 tablet dan

SF sebanyak 30 tablet tapi tidak meminum obat secara

teratur karena merasa lemas saat meminum obat tersebut.

8) Ibu mengeluh akhir-akhir ini ibu sering merasa cepat lelah,

dan terasa sakit pada perut bagian bawah juga sakit pada

daerah pergelangan paha, serta sering buang air kecil.

9)

Ibu mengatakan tidak pernah merasakan salah satu dari

tanda bahaya yang tertera dalam buku Kesehatan Ibu Dan

Anak yang ia miliki.

b. Riwayat kehamilan dan persalinan

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai 2

orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak pernah

mengalami keguguran.


41/63

41

No Tahun Umur

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penolon

gPersalin

an

Tempat

Bersalin

1 1996 Aterm Normal Laki-laki/ Dukun Rumah

2 2003 Aterm Normal Perempuan/ Bidan RSB. ST.

Khadijah

3 2014 KEHAMILAN SEKARANG

c. Riwayat kesehatan yang lalu

1) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kehamil kembar pada

kehamilan sebelumnya. Begitu pula riwayat keluarga kembar

baik dari pihak keluarga ibu maupun dari pihak keluarga

suami.

2) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat opename.

3)

Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-

obatan ataupun makanan.

4) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung,

hypertensi, diabeteas, asma, TBC, PMS, ataupun penyakit

keturunan lainnya.

d. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi

Ibu mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil

diantara kelahiran anak pertama dan kehamilan anak kedua dan

kemudian dilanjutkan setelah kelahiran anak kedua hingga

kehamilan sekarang.

e. Riwayat menstruasi

1) Menarche : 15 tahun

2) Siklus menstruasi : tidak teratur

3) Lama menstruasi : 5-7 hari


42/63

42

4) Disminorea : negatif (-)

3.

Data Psikososial, Ekonomi, Dan Spirituala. Ibu bahagia dengan kehamilannya sekarang.

b. Ibu mengatakan sejak awal kehhamilannya ia telah mengurangi

pekerjaannya.

c. Ibu mengatakan pekerjaan rumahnya senantiasa dibantu oleh

keluarga.

d. Ibu berencana ingin bersalin di Puskesmas Madising Na Mario.

e.

Ibu mengatakan bahwa suaminya adalahh kepala keluarga dan

menjadi pengambil keputusan dalam keluarga.

f. Ibu mengatakan bahwa suaminya adalah seorang wiraswasta,

yang akan membiayai kebutuhannya dalam masa kehamilan,

hingga bayinya lahir.

g. Ibu dan keluarga hhidup islami dan senantiasa berdoa agar

selalu diberi kesehatan.

B. DATA OBJEKTIF

1. Umur Kehamilan Dan Taksiran Persalinan

a. Hari pertama haid terakhir (HPHT) pada bulan Agustus tahun

2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena siklus

menstruasinya tidak teratur. (Berdasarkan USG HPHT ibu pada

tanggal 03 bulan Agustus tahun 2013).

b.

Tanggal kunjungan (TK) pada tanggal 21 April 2014.

c. Umur Kehamilan (UK) berdasarkan taksiran USG umur

kehamilan ibu adalah 37 minggu 2 hari.

d. Taksiran persalinan (TP) berdasarkan taksiran USG adalah pada

tanggal antara 5-10 bulan Mei tahun 2014.

2. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik


43/63

43

b. Tekanan darah : 110/ 80 mmHg

c.

Tinggi badan : 148 cmd. Berat badan : 69 kg

e. Lingkar lengan atas (LILA) : 31 cm

3. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala

1) Bentuk : tidak terjadi benjolan, dan tidak terjadi nyeri tekan

2)

Rambut : tampak bersih dan tidak rontok.

3) Muka : tampak segar dan tidak terjadi oedema.

4) Mata : tidak terjadi gangguan pengelihatan, tidak

ada sekret, konjungtiva dan sklera tampak

normal.

5) Telinga : tidak ada sekrat, dan tidak terjadi nyeri tekan.

6) Hidung : kavum tampak normal dan simetris, tidak terdapat

polip, dan tidak terjadi pernafasan cuping.

7) Mulut : gigi utuh, tidak ada rusak, gusi sehat, lidah

bersih, tidak ada caries, tidak ada sariawan,

serta bau mulut tidak terjadi.

b. Leher

Tidak terjadi pembesaran kelenjar limpa ataupun tiroid begitu

juga dengan vena jugularis serta tidak ada nyeri tekan.

c. Payudara

1) Inspeksi : tampak simetris, puting susu terbentuk,

terjadi hyperpigmentasi daerah areola.

2) Palpasi : tidak terjadi benjolan, dan tidak terjadi nyeri

tekan.


44/63

44

d. Ekstremitas atas

1)

Inspeksi : kuku tampak bersih dan tidak pucat.2) Palpasi : tidak terjadi oedema dan tidak terjadi nyeri

tekan.

e.Abdomen

1) Inspeksi : tampak membesar dan sesuai dengan

umur kehamilan, tidak ada bekas operasi,

tampak strie albikan dan linea nigra.

2)

Palpasi :

a) Leopold pertama, teraba letak TFU terukur 2 jari di

bawah procesus xipodeus atau 30 cm.

b) Leopold kedua teraba tatanan lebar, dan datar serta agak

keras disisi kiri perut ibu (PuKi).

c) Leopold ketiga teraba bagian yang bulat, melenting, dan

agak keras (Kepala).

d)

Leopold keempat teraba bagian terbawah janin sudah

sulit digerakkan, posisi jari saat memeriksa sudah sulit

bertemu (Divergen).

e) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak menemukan

bagian-bagian janin yang lebih dari satu (Tunggal).

f) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri

tekan.

3)

Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu

dengan frekuensi 130x/ menit.

f. Ekstremitas bawah

1) Inspeksi : tidak terjadi varices.

2) Palpasi : tidak terjadi oedema.

3) Perkusi : refleks patella positif kanan dan kiri.


45/63

45

4. Pemeriksaan penunjang

a.

Laboratorium1) Protein urine : negatif (-)

2) Hemoglobin : 12,0 g/ dl

3) Golongan darah : O

b. Hasil USG menampilkan TP ibu antara tanggal 5-10 bulan Mei

tahun 2014.

STANDAR II PERUMUSAN DIAGNOSA

A. DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

GIIIPIIA0, gestasi 37 minggu 2 hari, punggung kiri, bokong, divergen,

intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu baik dan janin baik.

1. GIIIPIIA0

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai

2 orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak

pernah mengalami keguguran.

b. Data objektif

1) Tampak membesar dan meregang.

2) Tampak strie albican dan linea nigra.

c. Analisa dan interpretasi data

1) Pembesaran pada abdomen atau peregangan yang terjadi

dikarenakan karena terjadinya hypertropi otot polos uterus

dan serabut koolagen sebagai akibat dari peningkatan

hormon estrogen.

2) Strie albican adalah garis yang tidak teratir pada bagian kulit

perut dan sekitarnya yang berwarna putih akibat pigmen

alba yang merupakan tanda dari pernahnya terjadi

peregangan sebelumnya, hal ini diakibatkan dari serabut


46/63

46

kolagen dibawah kulit mengalami peregangan dan robekan

akibat dari uterus yang membesar.3) Linea nigara timbul karena pengaruh FSH yang membuat

bagian kulit tertentu terlihat gelap.

2. Gestasi 37 Minggu 2 Hari

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada bulan

Agustus tahun 2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena

siklus menstruasinya tidak teratur.

b. Data objektif

1) Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus atau 30

cm.

2) Hasil USG : TP antara tanggal 5-10 bulan Mei tahun 2014.

3) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.


1)

Palpasi leopold kedua bertujuan untuk mengetahui Tinggi

Fundus Uteri (TFU) dan Umur Kehamilan (UK).

2) Berdasarkan teori analisa sederhana, usia kehamilan dapat

dihitung berdasarkan perhitungan jumlah hari antara HPHT

dengan tanggal kunjungan, berdasarkan kasus diatas telah

ditentukan TP berdasarkan USG pada tanggal antara 5-10

bulan Mei tahun 2014, jadi dapat diketahui HPHT ibu

berdasarkan perkiraan USG pada tanggal 3 bulan Agustus

2013. Sehingga perhitungan hari dari HPHT ibu sampai

tanggal kunjungan ibu adalah 261 hari tau setara dengan 37

minggu 2 hari.

3) Berdasarkan teori Hukum Mc. Donald yang dapat

menentukan umur kehamilan dengan Rumus :

UK =

= . . . bulan


47/63

47

= . . . bulan x 4

= . . . mingguKeterangan:

- TFU = Tinggi Fundus Uteri (cm)

- 3,5 = Ketentuan Mc. Donald

Berdasarkan kasus diatas UK ibu apabila dihitung

berdasarkan Rumus Mc. Donald adalah

UK =

= 8,5 bulan

= 8,5 bulan x 4

= 34 minggu

Hasil dari perhitungan UK berdasarkan Mc. Donald tidak

singkron antara umur kehamilan dan besar perut ibu, karena

telah kita ketahui bahwa TFU pada usia kehamilan mencapai

aterm akan kembali turun terlebih lagi ketika kondisi bagian

terbawah janin telah dalam kondisi divergen.

3. Punggung Kiri

a. Data subjektif





b. Data objektif

1) Leopod II : tatanan lebar, dan datar serta agak keras

disisi kiri perut ibu (PuKi).

2)Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu




48/63

48

1) Palpasi leopold kedua bertujuan untuk menentukan bagian

janian yang berada disis perut ibu.2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian janin

yang terasa tatanan lebar, dan datar serta agak keras ini

merupakan indikasi bagian janin yang merupakan punggung

janin. Pada kasusus ini punggung janin teraba disisi kiri

perut ibu (PuKi) berdasarkan pemeriksaan lepold kedua.

3) Berdasarkan teori, menyatakan bahwa DJJ dapat terdengar

dengan jelas dibagian dimana punggung janin didiagnosa,

karena pada pemeriksaan auskultasi ternyata DJJ terdengar

jelas disisi kiri perut ibu maka besar kemungkinan bahwa

punggung janin memang berada disisi kiri perut ibu atau

biasa disebut dengan singkatan PuKi.

4. Kepala

a. Data subjektif

1)

Tidak ada data yang menunjang.

b. Data objektif

1) Leopold III : Leopold ketiga teraba bagian yang

bulat, melenting, dan agak keras (Kepala).

c. Analisa data dan interpretasi

1) Palpasi leopold ketiga bertujuan untuk mengetahui bagian

janin yang berada pada presentase terbawah.

2)

Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian janin

yang terasa bulat, melenting, dan agak keras ini merupakan

indikasi bagian janin yang merupakan kepala janin. Pada

kasusu ini kepala janin teraba sebagai bagian dari

presentase terbawah janin berdasarkan pemeriksaan leopold

ketiga.


49/63

49

5. Divergen

a.

Data subjektif1) Ibu mengeluh akhir-akhir ini ibu sering merasa cepat lelah,

dan terasa sakit pada perut bagian bawah juga sakit pada

daerah pergelangan paha, serta sering buang air kecil.

b. Data objektif

1) Leopold IV : bagian terbawah janin sudah sulit

digerakkan, posisi jari saat memeriksa

sudah sulit bertemu (Divergen).


1) Palpasi leopold keempat bertujuan untuk mengetahui sejauh

mana bagian terbawah janin memasuki Pintu Atas Panggul

(PAP).

2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian

terbawah janin dan pasisi jari-jemarinya sulit untuk

dipertemukan pada titik bagian simpis ini merupakan indikasi

bagian terbawah janin telah memasuki Pintu Atas Panggul

(PAP). Pada kasus ini bagian terbawah janin (Kepala) telah

memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) yang disebut dengan

divergen berdasarkan pemeriksaan leopold keempat.

3) Divergen adalah kondisi dimana bagian terbawah janin telah

memasuki Pintu Atas Panggul.

6.

Tunggal

a. Data subjektif



b. Data objektif



50/63

50

2) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak menemukan

bagian-bagian janin yang lebih dari satu (Tunggal).4)Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu



1) Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan

merupakan tanda atau indikasi bahwa didalam uterus tejadi

pertumbuhan dan perkembangan janin yang berlangsung

normal. Berbeda dengan kondisi kehamilan Gemelly yang

besar kemungkinan pembesaran perut akan lebih besar

dibandingkan dengan umur kehamilan semestinya.

2) Pergerakan janin merupakan tanda bahwa adanya

kehidupan janin didalam uterus yang senantiasa melakukan

aktivitas sebagai ekplorasi bahwa janin dalam keadaan baik

dan selain itu pergerakan janin dalam frekuensi normal serta

pada tempat atau sisi yang sama pada abdomen merupakan

data penunjang untuk diagnosa bahwa janin hidup tunggal

didalam uterus.

3) Keseluruhan palpasi yang tidak menunjukkan adanya bagian

janin yang ganda baik itu punggung, atau kepala atau

bahkan bagian lain dapat mengindikasikan bahwa janin

hidup tunggal didalam uterus.

4)

Auskultasi DJJ merupakan indikasi lain yang dapat

menegakkan diagnosa bahwa janin hidup tunggal didalam

rahim selama DJJ masih dalam frekuensi normal dan hanya

berada pada satu titik.

7. Hidup

a. Data subjektif


51/63

51


akhir bulan Desember tahun 2013.2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa


b. Data objektif

1) Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus Atau

30cm

2) Leopold II : PuKi

3)

Leopold III : Kepala

4) Leopold IV : Divergen


5)Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu



1) Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan

merupakan tanda atau indikasi bahwa didalam uterus tejadi

pertumbuhan dan perkembangan janin yang berlangsung

normal.

2) Pergerakan janin merupakan tanda bahwa adanya

kehidupan janin didalam uterus yang senantiasa melakukan

aktivitas sebagai ekplorasi bahwa janin dalam keadaan baik.

3) Keseluruhan palpasi dengan adanya hasil seperti;

a)

Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus

atau 30 cm

b) Leopold II : PuKi

c) Leopold III : Kepala

d) Leopold IV : Divergen


52/63

52

akan memberikan ketewrangan bahwa memang terdapat

massa yang hidup didalam uterus dengan segala bentukpertumbuhan dan perkembangan yang dialaminya.

4)Auskultasi DJJ adalah indikasi penting menandakan adanya

kehidupan janin didalam uterus.

8. Kehamilan Intra Uterine

a. Data subjektif

1) Tidak terjadi nyeri tekan pada keseluruhan palpasi abdomen

tidak terjadi nyeri tekan.

b. Data objektif

1) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri tekan.


1) Palpasi adalah pemeriksaan dengan metode perabaan atau

bahkan terkadang sedikit menekan yang biasanya mampu

mengindikasi terjadinya nyeri tekan pada bagian yang

dipalpasi.

2) Kehamilan intra uterin adalah kehamilan yang berlangsung

normal karena terjadinya pertumbuhan dan perkembangan

janin ditempat yang semestinya yaitu didalam rahim. Salah

satu tanda atau gejala dari terjadinya kehamilan eksntra

uterine adalah terjadinya nyeri tekan saat dilakukan palpasi

pada bagian abdomen. Sehingga saat tanda dan gejala

tersebut tidak terjadi maka dapat didiagnosa bahwa

kehamilan berlangsung normal yakni kehamilan intra uterin.

9. Keadaan Ibu Baik

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan salah satu dari

tanda bahaya yang tertera dalam buku Kesehatan Ibu Dan

Anak yang ia miliki.


53/63

53

b. Data objektif

1)

Keadaan umum : baik2) Tekanan darah : 110/ 80 mmHg

3) Berat badan : 69 kg

4) Lingkar lengan atas (LILA) : 31 cm

5) Hemoglobin 12,0 g/ dl, serta Konjungtiva, sklera tampak

normal

4) Protein urine : negatif (-)

c.

Analisa dan interpretasi data

1) Keluhan ibu dalam masa kehamilan merupakan indikasi

bahwa ada gangguan yang dialami ibu semasa hamil, tetapi

saat ibu tidak mengeluh terhadap kondisinya maka dapat

dikategorekan bahwa ibu dalam keadaan baik. Tetapi meski

demikian ternyata ada indikasi lain yang harus diperhatikan

meski ibu tidak menuturkan keluannya, hal tersebut adalah

memperhatikan keadaan umum ibu, memeriksa tekanan

darahh ibu, serta meninjau penambahan berat badan ibu.

Sedangakan Lingkar lengan atas (LILA) merupakan tolak

ukur penilaian tingkan gizi seseorang terutama pada ibu

hamil, pada ibu hamil. Ukuran normal LILA untuk perempuan

dan ibu hamil adalah > 23,5 cm.

2) Ibu juga dikategorikan dalam kondisi sehat apabila gejala

anemia tidak terjadi dengan memperhatikan sklera dan

konjungtiva ibu atau dapat dilakukan dengan cara yang lebih

objektif yaitu dengan melakukan pemeriksaan laboratorium

untuk pemeriksaan haemoglobin. Pemeriksaan laboratorium

selain haemoglobin untuk menunjang diagnosa kondisi ibu

dalam keadaan baik adalah pemeriksaan protein urine ibu.


54/63

54

Hal ini dilakukan untuk memeriksa secara dini apakah terjadi

potensi terjadinya preeklamsia pada ibu hamil.10.Keadaan Janin Baik

a. Data subjektif





b.

Data objektif

1) Perbesaran perut ibu sesuai denan umur kehamilan.

2)Auskultas abdomen : Djj terdengar reguler disisi kiri

perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit.


1) Kesejateraan janin dapat dinilai dari pembesaran perut yang

terjadi sesuai dengan umur kehamilan yang merupakan

tanda terjadinya pertumbuhan dan perkembangan yang

baik.

2)Auskultasi DJJ adalah indikasi penting menandakan adanya

kehidupan dan keadaan janin didalam uterus.

B. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada masalah yang berpotensi terjadi pada kasus ini.

C. TINDAKAN KOLABORASI DAN RUJUKAN

Tidak ada keadaan kegawatdaruratan pada kasus ini yang menunjang

dilakukannya tindakan kolaborasi ataupun rujukan.


55/63

55

STANDAR III PERENCANAAN

A.

TUJUAN1. Kehamilan berlangsung normal.

2. Keadaan ibu baik.

3. Keadaan janin baik.

B. KRITERIA

1. Kehamilan berlangsung normal

a.

TFU sesuai dengan umur kehamilan.

b. Kehamilan dapat bertahan hingga usia kehamilan aterm antara

37-40 minggu.

2. Keadaan ibu baik

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal

1) Tekanan darah tidak melebihi 140/ 90 mmHg.

2) Tekanan darah tidak mengalami peningkatan

a)

Sistole tidak mengalami peningkatan > 30 mmHg dari

tekanan darah biasanya.

b) Diastole tidak mengalami peningkatan > 15 mmHg dari

tekanan dara biasanya.

3) Pernapasan antara 16-24 x/menit.

4) Nadi antara 60-100 x/menit.

5) Suhu antara 36-37,5 0C.

b.

Ibu tidak mengalami gejala anemia.

c. Ibu tidak memiliki keluhan semasa hamil.

3. Keadaan janin baik

a. DJJ terdengar teratur dan kuat dengan frekuensi normal antara

120-160 x/menit.

b. Pergerakan janin berlangsung teratur dan kuat dengan

frekuensi minimal 10-12 x/hari.


56/63

56

C. RENCANA ASUHAN

1.

Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.a. Rasional : ibu harus mengetahui keadaannya agar

memahami kondisinya, serta tahu mengenai langkah apa yan

dapat ia lakukan.

2. Beri penjelasan mengenai kondisi janinnya yang mengalami mal

presentasi.

a. Rasional : ibu perlu mengetahui kondisi janinnya terutama

ketika terjadi masalah, hal ini bertujuan agar ibu

mampu mengontrol kondisinya ketika terjadi komlikasi yang

lebih parah, dan selesai itu agar ibu memiliki usaha

dan semangat dalam upaya pemulihan presentasi

secara maksimal sesuai anjuran.

3.Anjurkan ibu memastikan kondisi posisi janininya dengan

pemeriksaan USG pada Dokter Obgyne.

a.

Rasional : ibu perlu mengetahui kondisi janinnya sejelas

mungkin, sehingga dibutuhkan tindakan kolaborasi dengan

Dokter Obgyne yang bertujuan untuk menegakkan

diagnosa aktual dengan pemeriksaan USG, karena pada

dasarnya dengan menggunakan USG mampu

menggambarkan secara tiga dimensi kondisi janin didalam

rahim.

4.

Ajarkan ibu melakukan latihan nungging atau senam ibu hamil

khusus untuk janin yang mengalami malpresentasi.

a. Rasional : pada umur kehamilan yang tidak terlalu tua, proses

rotasi janin didalam rahim belum terlalu sulit,

sehingga memungkinkan keefektifan latihan nungging,

dengan begitu dapat menghasilkan hasil maksimal


57/63

57

yakni terjadinya perputaran bagian terbawah janin

menjadi presentasi kepala.5. Beri penjelasan mengenai tanda bahaya dalam kehamilan.

a. Rasional : ibu perlu tahu mengenai gejala dan tanda

bahaya dalam kehamilan agar ibu dapat segera berkonsultasi

apabila hal tersebut terjadi.

6.Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.

a. Rasional : wanita hamil membutuhkan gizi seimbang,

terutama makanan tinggi kalori yang dapat berperan

sebagai sumber energi bagi ibu dan juga berperan

dalam pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.

7.Anjurkan ibu untuk datang dan berkonsultasi kembali.

a. Rasional : kunjungan ulang ibu bermanfaat sebagai sarana

evaluasi bagi pihak medis, guna melihat adakah perubahan

yang terjadi setelah tindakan yang dilakukan beberapa

waktu yang lalu.

STANDAR IV IMPLEMENTASI

A. PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013, PUKUL 10.00 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.

2. Memberi penjelasan mengenai kondisi janinnya yang mengalami

mal presentasi.

3.

Menganjurkan ibu memastikan kondisi posisi janininya dengan

pemeriksaan USG pada Dokter Obgyne.

4. Menganjarkan ibu melakukan latihan nungging atau senam ibu

hamil khusus untuk janin yang mengalami malpresentasi.

5. Memberi penjelasan mengenai tanda bahaya dalam kehamilan.

6. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.

7. Menganjurkan ibu untuk datang dan berkonsultasi kembali.


58/63

58

STANDAR V EVALUASI

A.

PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013, PUKUL 12.00 WITA1. Ibu tampak mengerti dengan penjelasan yang disampakan

kepadanya.

2. Ibu merasa cemas setelah mengetahui hasil pemeriksaan posisi

janinnya.

3. Ibu setuju untuk melakukan USG pada Dokter Obgyne, dengan

hasil pemeriksaan;

a.

Taksiran berat janin 1352 gram.

b. Presentasi terbawah janin adalah bokong.

4. Ibu tampak antusias mengamati dan mengikuti gerakan senam

yang diajarkan instruktur senam, dan menyampaikan

kebersediaannya untuk melakukan latihan ini secara teratur dan

mandiri dirumah.

5. Ibu tampak mengerti dengan penjelasan tanda bahaya yang

dijelaskan bidan dan bersedia segera datang ke tempat pelayanan

medis terdekat apabila salah satu tanda bahaya terjadi selama

masa kehamilannya.

6. Ibu tampak mengerti dengan pentingnya mengkonsumsi makanan

bergizi, dan bersedia menerapkan apa yang dia ketahui tentang

makanan bergizi.

7. Ibu tampak sepakat melakukan kunjungan ulang ke RSUD.

Pangkep guna mengecek kondisi dan keadaan janinnya.


59/63

59

PENDOKUMENTASIAN ASUHANANTENATAL PADA NY A

DENGAN UMUR KEHAMILAN ANTARA 34-36 MINGGUDI PUSKESMAS MADISING NA MARIO

PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013

Identitas Ibu/Suami

Nama : Ny A / Tn D

Umur : 28 tahun / 32 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Parepare

Nikah : + 9 tahun

Tanggal , jam 10.25 WITA

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini adalah kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran

2. Haid terakhir tanggal

3. Umur kehamilan sekitar Minggu Hari

4. Pergerakan aktif dan sering dirasakan disebelah kanan perut ibu

5. Ibu sudah mendapat TT3 tanggal

6.

Ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat-obatan tanpa resep

dari dokter

7. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital


60/63

60

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b.

Nadi : 69 x/menitc. Suhu : 360C

d. Pernafasan : 18 x/menit

3. Lila : 31 cm

Tinggi badan : 148 cm

Berat Badan sebelum hamil: 44 kg

4. Rambut bersih, tidak rontok, pada kepala tidak ada massa dan nyeri

tekan

5. Wajah tidak pucat, tidak tampak odema dan kloasma gravidarum

6. Konjungtiva merah muda, sclera putih bening

7. Bibir lembab, tidak ada caries dan gigi yang tanggal

8. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena

jugularis

9. Payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan

10.

Pada abdomen tampak linea nigra, tampak striae albicans, otot perut

tegang dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan

a. Leopold I : 2 jari dibawah procesus xipodeus

b. Leopold II : Pu-ki

c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : BAP

e. TFU 30 cm

f.

DJJ 130 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran

kiri bawah perut ibu

11.Pada ektremitas bawah tidak ada odema dan varices serta reflex

patella positif kiri dan kanan

12.Pemeriksaan Laboratorium

a. HB 11,00 gr%

b. Golongan Darah B


61/63

61

ANALISA (A)

GII PII A0, umur kehamilan 34-36 minggu, Pu-ki, presentasi kepala, BAP/konvergen, situs memanjang, hidup, tunggal, intrauterine, keadaan umum

ibu dan janin baik.

PENATALAKSANAAN (P)

1. Jam 10.30 WITA : Mengobservasi tanda-tanda vital ibu dan

kesejahteraan janin;

a.

Tanda-tanda vital :

1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg

2) Nadi : 69 x/menit

3) Suhu : 360C

4) Pernafasan : 18 x/menit

b. DJJ 130 x/menit terdengar kuat, jelas dan

teratur

2.

Jam 10.45 WITA : Menjelaskan tanda bahaya kehamilan; Ibu

mengerti dan bersedia menghubungi petugas

kesehatan apabila terjadi tanda-tanda seperti

yang dijelaskan

3. Jam 10.48 WITA : Memberikan tablet tambah darah dan kalsium;

Ibu bersedia mengkonsumsi Fe 1x1 dan

Calsium Lactat 1x1

4.

Jam 11.00 WITA : Menyarankan ibu untuk mengkonsumsi

makanan dengan menu seimbang; Ibu

mengerti dan bersedia mengkonsumsi

makanan dengan menu seimbang

5. Jam 11.05 WITA : Menyarankan ibu untuk istirahat yang cukup;

Ibu mengerti dan bersedia istirahat dengan

cukup


62/63

62

6. Jam 11.10 WITA : Menyampaikan health education khususnya

menjaga kebersihan genetalia; Ibu mengertidan bersedia menjaga kebersihan dirinya

7. Jadwal 11.15 WITA : Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang 2

bulan kemudian; Ibu bersedia melakukan

kunjungan ulang tanggal - -


63/63

63

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan

bentuk dari catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada

ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai dengarn trimester

IIIyang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis kebidanan,

pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan

melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain

serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat danrasional

berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.

Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai

dari konsepsi sampai lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280

hari (kurang lebih 40 minggu) atau sembilan bulan 7 hari yangterbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal

sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14

minggu sampai dengan 28 minggu) dan trimester III (antara

kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu atau sesudah 36

minggu)

3.2.

Saran

Semoga makalah ini dapat berguna dan bermanfaat

khususnya bagi para pembaca dan dapat menambah pengetahuan

tentang Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil. Untuk itu

penulis mengharapkan kepada para pembaca untuk lebih jauh

memahami makalah ini dan dapat memberikan kritik dan saran yang

sifatnya membangun.

Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil

Documents

Transcript of Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil