PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Langkah 1. Pengkajian Data

Data subjektif pasien ibu bersalin atau data yang di peroleh dari anamnesis, antara lain:

a)    Biodata, data demografi.

b)    Riwayat kesehatan, termasuk factor heriditer dan kecelakaan.

c)    Riwayat Menstruasi.

d)   Riwayat obstetri dan ginekologi, termasuk nifas dan laktasi.

e)    Biopsikospiritual.

f)    Pengetahun Klien.

Data objektif pasien ibu bersalin atau data yang di peroleh dari hasil hasil observasi dan pemeriksaan,

antara lain:

a)    Pemeriksaan fisik, sesuai kebutuhan dan tanda-tanda vital.

b)   Pemeriksaan khusus : Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi.

c)    Pemeriksaan penunjuang : Laboratorium.

Diagnosis lain : USG, Radiologi.

Catatan terbaru dan sebelumnya.

Data yang terkumpul ini sebagai data dasar untuk interpretasi kondisi klien untuk menentukan langkah berikutnya.

Langkah 2. Interpretasi Data Dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap masalah atau Diagnosis berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah terkumpulkan. Diagnosis kebidanan adalah diagnosis ditegakkan yang di tegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi “standar nomenklatur” (tata nama) Diagnosis kebidanan dan dirumuskan secara spesifik. Masalah psikologi berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita tersebut.Contoh:

a)    Diagnosis : G2 P1AO ,hamil 37 Minggu. Janin tunggal hidup.

b)   Masalah: wanita tersebut tidak menginginkan kehamilan ini dan takut menghadapi proses persalinan.

c)    Kebutuhan : konseling,tau rujukan konseling.

Perasaan takut dan tidak mengingikan kehamilan tidak termasuk dalam”nomenklatur” standar diagnosis kebidanan, tetapi perlu pengkajian lebih lanjut dan memerlukan penanganan khusus dan perencanaan yang terharah sehingga wanita ini dapat di tolong dan mendapatkan pelayanan yang memang ia butuhkan.sehingga masalah tidak berlarut-larut.

Langkah 3. Mengindentifikasi Diagnosis Atau Masalah Potensial

            Pada langkah ini bidan mengindentifikasi masalah atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan.Bidan diharapkan waspada dan bersiap-siap menghadapinya bila diagnosis/masalah potensial ini bener-bener terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman.

Contoh : Seorang wanita masuk kamar bersalin dengan pemuaian uterus yang berlebihan. Bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian uterus yang berlebihan ini,misalnya mungkin hidramnion, makrosomi, kehamilan ganda, ibu diabetes dan lain-lain.

Langkah 4.  Mengindentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan Yang Memerlukan Penanganan Segera.

            Pada kasus ibu bersalin dengan pemuaian uterus berlebihan, bidan harus mengindentifikasi dan menetepkan kebutuhan penanganan segera untuk mengantifikasi dan bersiap-siap terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum karena atonia uteri karena pemuaian uterus yang berlebihan , dan mencegahnya dengan infus pitosin atau uterotonika atau adanya bayi premature atau BBLR.

            Pada bayi besar makrosomia perlu mengantisipasi adanya persalinan macet, bayi aspiksia dan perlunya persiapan resusitasi dan kemungkinan adanya perlukaan jalan lahir dan perdarahan karena atonia uteris. Pada langkah ke tiga ini, bidan di tuntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi, tetapi juga merumuskan tindakan antisipasif agar masalah/ diagnosis potensial tidak terjadi.andaikan tidak terhindarkan,sudah terantisipasi tindakan penanganan yang tepat sehingga pasien dapat di tolong secara tepat dan cepat. Sehingga langkah ini benar- benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/ logis. 

Langkah 5. Merencanakan Asuhan  Yang Menyeluruh

            Langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan oleh hasil kajian pada langkah sebelumnya.Lnagkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi.Pada langkah ini informasi/data yang kurang lengkap dapat di lengkapi.

            Rencana asuhan menyeluruh tiak hanya meliputi yang sudah terindentifikasi atau setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga dapat dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang terjadi berikutnya, apakah dia membutuhkan penyuluhan, konseling atau rujukan bila ada masalahyang berkaitan dengan aspek sosio-kultural , ekonomi atau psikologi, setiap rencana

asuhan hrus disetujui oleh kedua belah pihak sehingga asuhan yang di berikan dapat efektif , karena sebagian dari asuhan akan dilaksanakan pasien.

Rencana Asuhan Pada Pesalinan Kala I:

1. Mengevaluasi kesejahteraan ibu, termasuk diantaranya: 1. Mengukur tekanan darah suhu, pernafasan setiap 2-4 jam apabila msih utuh setiap 1-2

jam apabila pecah ketuban pecah.

2. Mengevaluasi Kandung kemih Minimal setiap 2 jam.

3. Apabila di perlukan melakukan pemeriksaan urine terhadap protein, keton.

4. Mengevaluasi hidrasi turgor kulit.

5. Mengevaluasi kondisi umum : kelelahan dan kehabisan tenaga, perilaku dan respon terhadap persalinan, rasa sakit dan kemampuan koping.

2. Mengevaluasi kesejahteraan janin, termasuk diantaranya.

1. Letak janin, prensatasi , gerak dan posisi.

2. Adaptasi janin terhadap panggul , apakah DKP?

3. Mengukur DJJ  dan bagaimana polanya, dapat di evaluasi setiap 30 menit pada fase aktif, dan perlu dilakukan pengukuran DJJ pada saat: ketuban pecah, sesudah dilakukan anema (klisma), apabila tiba-tiba ada perubahan kontraksi selama proses persalinan, sesudah pemberian obat dan apabila ada  indikasi terjadi komplikasi medik dan obstetrik.

3. Mengevaluasi Kemajuan persalinan, termasuk melakukan observasi penipisan, pembukaan, turunnya bagian terendah, pola kontraksi (frekuensi, durasi dan intensitas), perubahan perilaku ibu, tanda dan gejala dari masa transisi dan mulainya persalinan kala II, serta posisi dari punctrum maximum.

4. Melaksanakan perawatan fisik ibu: menjaga kerbersihan dan kenyamanan, dan perawatan mulut.

5. Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga.

1. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah,ketakutan dan kesakitan.

1)   Berilah dukungan dan yakinlah dirinya

2)   Berilah informasi merngenai proses dan kemajuan persalinan.

3)   Dengarkan keluhannya dan cobalah lebih sensitif terhadap perasaannya.

1. Jika ibu tampak kesakitan, dukungan / asuhan yang dapat dilakukan :

1)   Lakukan perubahan posisi sesuai dengan yang di inginkan ibu.

2)   Sarankan ibu untuk berjalan.

3)   Ajaklah orang yang menemaninya (suaminya atau ibunya) untuk memijit atau menggosok punggung atau membasuh muka diantara kontraksi.

4)   Ajarkanlah sebentar kemudian di lepaskan di lepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi

1. Penolong tetap menjadi hak privasi dalam bersalin.2. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang

dilaksanakan  dan hasil-hasil pemeriksaan.

 

1. Melakukan skrining untuk mengantisipasi komplikasi pada ibu dan janin.

Menentukan apakah ibu memerlukan 13 Manajemen dasar, yaitu :

1. Apakah ibu perlu di klisma.2. Apakah ibu perlu di cukur,kalau ya variasi cukuran nya bagaimana?

3. Apakah ibu perlu dipasang jalur intravena?

4. Apakah ibu perlu diberi posisi tertentu atau pembatasan gerak, apabila ya sampai dimana  batasannya.

5. Apakah ibu perlu diberi makan, atau minum melaui oral, apabila ya makanan atau minuman apa saja yang diperbolehkan.    

6. Apakah ibu perlu di beri obat, apabila ya: obat apa, berapa banyak, dan kapan pemberiannya?

7. Frekuensi dari pemeriksaan tanda – tanda vital

8. Frekuensi dari pemeriksaan DJJ dan dengan alat apa pemeriksaan dilakukan.

9. Frekuensi pemeriksaan dalam

10. Identifikasi siapa yang akan mendampingi ibu dan peran nya apa si ibu.

11. Apakah ketuban perlu dipecahkan, kapan?

12. Menentukan kapan perlu untuk konsultasi pada dokter spesialis.

13. Kapan persalinan perlu dipersiapkan?

Rencana Asuhan Pada Persalinan Kala II

Data dasar untk menentukan kesejahteraan ibu dan janin selama kala II persalinan adalah kelanjutan dari data dasar yang dikumpulkan dan evaluasi dari kala I, yaitu melanjutkan evaluasi setiap tanda yang ditemukan dari riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan panggul dan pemeriksaan labolatorium yang telah dilakukan terhadapa ibu dan bayi selama proses persalinan.

Selanjutnya melanjutkan evaluasi kemajuan persalinan. Rata – rata lama persalinan kala II ( menurut Friedman ) 1 jam pada primi para dan 15 menit pada multi para. Pada umumnya persalinan kala II tidak lebih dari 2 jam pada primi para dan 1 jam pada multi para. Kontraksi selama persalinan kala II biasanya lebih sering, kuat dan lebih lama, kira – kira setiap 2 menit lamanya 60 – 900.

Manajemen pada persalian kala II termasuk bertanggung jawab terhadap:

1. Persiapan untuk pesalinan2. Manajemen persalinan

3. Membuat manajemen keputusan untuk persalinan kala II.

Manajemen pada persalinan kala II termasuk hal – hal sebagai berikut :

1. Frekuensi untuk memeriksaan tanda – tanda vital2. Frekuensi dari memeriksa denyut jantung janin.

3. Kapan ibu dipimpin meneran

4. Kapan melakukan persiapan persalinan

5. Posisi ibu waktu bersalin

6. Kapan ibu perlu kateter

7. Kapan menyokong perineum

8. Apakah ibu perlu dilakukan episiotomi, tipe dari episiotomi.

9. Kapan melahirkn kepala bayi, saat kontraksi atau diantara kontrasi

10. Kapan mengklem dan memotong tali pusat

11. Apakah perlu dikonsultasikan atau kolaborasi dengan dokter ahli.

Keputusan yang diaambil bermacam – macam tergantung pada ibu, harapannya, kondisinya dan situasi.

Melanjutkan Evaluasi janin

1. Evaluasi Presentasi, dan gerakan bayi2. Adaptasi bayi terhadap panggul (sinklitismus atau sinklitismus, moulase dan adanya kaput

susedaneum).

3. DJJ dan polanya.

Melanjutkan Evaluasi janin

Melanjutkan sceening tanda dan gejala komplikasi obstretic dan fetal distres.

Rencana Asuhan Pada Persalinan Kala III

1. Melanjutkan evaluasi setiap tanda – tanda bahaya yang ditemukan.2. Melanjutkan evaluasi kemajuan dari persalinan ( pelepasan plasenta dan pengeluaran

plasenta )

3. Melanjutkan evaluasi ibu termasuk mengukur tekanan darah, nadi, suhu, pernafasa, dan aktivitas gastrointestinal.

4. Memperhatikan tanda dan gejala perdarahan.

Rencana asuhan pada persalinan kala IV

1. Melakukan evaluasi terhadap uterus2. Inspeksi dan evaluasi serviks, vagina dan perineum

3. Inspeksi dan evaluasi terhadap plasenta, selaput plasenta dan tali pusat.

4. Menjahit luka jalan lahir akibat episiotomi atau laserasi.

Langkah ke. 6 Melaksanakan Perencanaan  

 Melaksanakan asuhan menyeluruh yang telah direncanakan secara efektif dan aman. Pelaksanaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau petugas kesehatan lainnya. Walaupun bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri, tetapi ia tetap memiliki  tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya ( misal memantau rencananya benar – benar terlaksana).

Bila perlu berkolaborasi dengan dokter misalnya karena adanya komplikasi. Manajemen yang efisien berhubungan dengan waktu, biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji ulang apakah semua rencana telah terlaksana.

Langkah ke. 7 Evaluasi

Pada langkah ini dievaluasi keefetifan asauhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah. Pelakasanaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apabila ada perubahan dan perkembangan pasien yang lebih baik. Ada kemungkinan bahawa sebagian rencana tersebut terlaksana dengan efektif dan mungkin sebagian belum efektif. Karena proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu evaluasi, kenapa asuhan diberikan sebelum efektif.

Dalam hal ini mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang belum efektif, melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses proses tersebut tidak efektif serta melakukan penyesuaian dan modifikasi apabila memang diperlukan. Langkah – langkah proses manjemen umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses berfikir yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen tersebut berlansung didalam situasi klinik.

Manajemen kebidanan yang terdiri atas tujuh langkah ini merupakan proses berfikir dalam mengambil keputusan klinis dlam memberikan asuhan kebidanan yang dapat diaplikasikan/ diterapkan dalam setiap situasi.

 

Contoh Format pendokumentasian manajemen kebidanan pada ibu bersalin.

 

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

…………………………………………………………………..

………………………………………………………………….

No. Register                      : ……………………………………………………………………..

Masuk RS Tanggal, Jam    : ……………………………………………………………………..

Dirawat di Ruang              : ……………………………………………………………………..

Biodata                              Ibu                                     Suami

Nama                   : ………………………………………………                                        

Umur                   : ………………………………………………                                        

Agama                 : ………………………………………………                                        

Suku/Bangsa       : ………………………………………………                                        

Pendidikan          : ………………………………………………                                        

Pekerjaan             : ………………………………………………                                        

Alamat                 : ………………………………………………                                        

No.Telepon/Hp    : ………………………………………………                                        

DATA SUBJEKTIF

1. Alasan Masuk Kamar Bersalin

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

1. Keluhan Utama

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

1. Tanda – Tanda Persalinan 1. Kontraksi uterus sejak tanggal………………………………. Jam ………………

Frekuensi     : ……….. Kali dalam 10 menit

Durasi          : ……….. Detik

Kekuatan     : Kuat / sedang / lemah

Lokasi ketidaknyamanan di …………………………………………………………

1. Pengeluaran per vaginam

Lendir darah       : ya / tidak

Air ketuban        : ya / tidak, Banyaknya……………. cc, warna……………

Darah                  : ya / tidak, Banyaknya……………. cc, warna……………

1. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin2. Riwayat kehamilan sekarang

HPM…………………….. HPL …………………………..

Manarche umur ……… tahun, siklus…………………. hari, lama………… hari,

Banyaknya ……………. cc

ANC teratur / tidak, frekuensi ………………………. kali, di ………………………

Keluhan / komplikasi sel;ama kehamilan

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Riwayat merokok/ minum – minuman keras / minum jamu ……………………

Imunisasi TT1 : ya / tidak, tanggal ……………………………………………………..

Imunisasi TT2 : ya / tidak, tanggal ……………………………………………………..

1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ………….. kali2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

Hamil

Persalinan Nifas

Tgl lahir

Untuk kehamilan

Jenis Persalinan

PenolongKomplikasi Jenis

kehamilanBB lahir

Laktasi KomplikasiIbu Bayi

                     

                     

                     

                     

 

1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

 

No.Jenis Kontrasepsi

Mulai memakai Berhenti / ganti cara

Tanggal Boleh Tempat Keluhan Tanggal Boleh Tempat alasan

                   

                   

                   

                   

1. Riwayat kesehatan 1. Penyakit yang pernah / sedang diderita

………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

1. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

1. Riwayat keturunan

………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….

  10.Makan terakhir tanggal…………..jam …………jenis………..

       Minum terakhir tanggal………….jam …………jenis………..

  11.Buang air besar terakhir tanggal………………jam …………

  12. Buang air kecil terakhir tanggal………………jam …………

  13.Istirahat / tidur dalam 1 hari terakhir ……….jam

   14.Keadaan Psiko sosio Spiritual / kesiapan menghadapi proses persalinan

          a.  Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan

              ……………………………………………………………………………….

              ……………………………………………………………………………….

          b . Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya ,dll)

               ………………………………………………………………………………..

               ………………………………………………………………………………..

          c . Tanggapan Ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

               …………………………………………………………………………………

               ………………………………………………………………………………..

 

    DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum   :…………kesadaran…………………

2. Status emosional :………………………………………….

 

 

1. Tanda vital

Tekanan darah : …………………….mmHg

Nadi                 : ……………………kali per menit

Pernafasan       :  …………………..kali per menit

Suhu                : ……………………oC

1. TB                   : …………………… cm

BB                   : sebelum hamil …. kg ,BB sekarang …. kg

LLA                 : ……………cm

1. Kepala dan leher

Edema wajah   : ……………………………………………………….

Cloasma gravidarum +/-

Mata                : ………………………………………………….

Mulut               : ………………………………………………….

Leher               : …………………………………………………..

1. Payudara         : ……………………………………………………

Bentuk            : ……………………………………………………

Puting susu     : ……………………………………………………

Colostrum       : …………………………………………………….

1. Abdomen         : …………………………………………………….

Pembesaran     : …………………………………………………….

Benjolan         : …………………………………………………….

Bekas luka      : …………………………………………………….

      Strie gravidarum     : …………………………………………………….

      Plapasi Leopold      : …………………………………………………….’

          Leopold  I           : …………………………………………………….

          Leopold  II          : ……………………………………………………

          Leopold III          : …………………………………………………..

          Leopold IV          : …………………………………………………..

          Osborn test          : …………………………………………………..

          TBJ                      : …………………………………………………….

         Auskultasi DJJ      : Puctum maksimum……………………….

                                         Frekuensi :……kali per menit(…/…/…)

          HIS                           : Frekuensi : …….kali dalam 10 menit

                                             Durasi      : ………….Detik

                                             Kekuatan : kuat / sedang / lemah

        Plaspasi supra pubik  : ……………………………………………………

1. Punggung                           : ………………………………………2. Pinggang: nyeri /tidak

 

1. Ekstremitas

Kekakuan otot dan sendi    : ……………………………………….

Edema                                 : ……………………………………….

Varices                                : ……………………………………….

Reflek  patela                      : ……………………………………….

Kuku                                   : ……………………………………….

 

1. Genetelia luar                     :  ………………………………………

Tanda chadwich                  : ……………………………………….

Varices                                : ……………………………………….

Bekas luka                           : ……………………………………….

Kelenjer bartholini               : ……………………………………….

Pengeluaran                          : ……………………………………….

1. Anus

Hemoroid                           : ……………………………………….

 

1. Pemeriksaan dalam , tanggal  : ……………………, oleh ………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

1. Pemeriksaan penujang

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

 

ASSESSMENT

1. Diagnosis kebidanan

         ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

1. Masalah

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

1. Kebutuhan

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

1. Diagnosis potensial

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

1. Masalah potensial

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien 1. Mandiri

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

 

 

1. Kolaborasi

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

c.Merujuk

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

 

PLANNING ( Termasuk pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)

Tanggal ……………………  jam ………..

 

                                                                                             Tanda tangan

(………………………)

 

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal…………………………………..Jam ……………………………….

 

DATA SUBJEKTIF

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

DATA SUBJEKTIF

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

 

ASSESSMENT

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

PLANNING

Tanggal ……………………………… jam ………………………………….

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

 

C.PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Pengertian

          Asuhan ibu postpartum adalah asuhan yang diberikan pada ibu segera setelah kelahiran , 6 minggu setelah kelahiran.

 

Tujuan

          Memberikan asuhan yang adekuat terstandar pada ibu segera setelah melahirkan dengan memperhatikan riwayat selama kehamilan , dalam persalinan dan keadaan segera setelah melahirkan .

 

Hasil yang diharapkan

          Terlaksananya asuhan segera / rutin pada ibu postpartum termasuk melakukan pengkajian , membuat diagnosis , mengidentifikasi masalah dan kebutuhan ibu , mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial , tindakan segera serta merencanakan asuhan.

 

Langkah 1. Pengkajian data

          Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang di butuhkan untuk mengevaluasi keadaan ibu.

 

 

 

Melakukan pemeriksaan awal postpartum

Meninjau catatan / record pasien

1. Catatan perkembangan Ante Partum Dan Intra Partum.2. Berapa lama ( jam/hari) pasien postpartum .

3. Pesanan sebelumnya dan catatan perkembangan .

4. Suhu , denyut nadi , pernafasan , dan tekanan darah , postpartum.

5. Pemeriksaan laboratorium dan laporan pemeriksaan tambahan.

6. Catatan obat obat.

7. Catatan bidan / perawat.

 

Menanyakan Riwayat Kesehatan dan Keluhan Ibu

1. Mobilisasi.2. Buang air kecil.

3. Buang air besar.

4. Nafsu makan

5. Ketidaknyamanan / rasa sakit.

6. Kekhawatiran .

7. Hal yang tidak jelas .

8. Makanan bayi .

9. Reaksi pada bayi .

10. Reaksi terhadap proses melahirkan dan kelahiran .

 

Pemeriksaan fisik

1. Tekanan darah , suhu , dan denyut nadi .2. Tenggorokan jika di perlukan .

3. Buah dada dan puting susu.

4. Auskultasi paru-paru , jika di perlukan .

5. Abdomen : kandung kencing , uterus , diastasis .

6. CVA.

7. Lochea : warna , jumlah , bau .

8. Perineum : edema , inflamasi , hematoma , pus , bekas luka episitomi / robek , jahitan , memar ; hemorrohoid (wasir/ambeien).

9. Extremitas : varises , betis apakah lemah dan panas , edema , tanda-  tanda homan , refleks.

 

Langkah 2. Interprestasi data dasar

          Melakukan identifikasi yang benar terhadapa masalah atau diagnosis interprestasi yang benar atas data- data yang telah di kumpulkan. Diagnosis , masalah dan kebutuhan ibi postpartum dan nifas tergantung dari hasil pengkajian terhadap ibu.

 

Contoh:

Diagnosis:

1. Postpartum hari pertama.2. Perdarahan nifas.

3. Subinvolusio.

4. Anemia postpartum.

5. Preeklamsia.

6. Post sectio caesaria.

 

Masalah:

1. Ibu kurang informasi.2. Ibu tidak pernah ANC.

3. Sakit mulas yang mengganggu rasa nyaman.

4. Buah dada bengkak dan sakit.

 

 

Kebutuhan :

1. Penjelasan tentang pencegahan infeksi .2. Tanda-tanda bahaya .

3. Kontak dengan bayi sesering mungkin( Bonding and attachment).

4. Penyuluhan perawatan buah dada.

5. Bimbingan menyusui .

6. Penjelasan tentang metode KB

7. Imunisasi bayi .

8. Kebiasaan yang tidak bermanfaat atau bahkan  dapat membahayakan .

 

Langkah 3. Mengindentifikasi diagnosis atau masalah potensial.

          Mengindentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan masalah atau diagnosis yang sudah diindentifikasi.

 

Contoh:

1. Hypertensi postpartum.2. Anemia postpartum.

3. Subinvolusio.

4. Ferbis postpartum.

5. Infeksi postpartum.

6. Masalah potensial :

1. Potensial bermasalah dengan ekonomi.

2. Sakit pada luka bekas episiotomi.

3. Nyeri kepala.

4. Mulas.

 

Langkah 4. Mengidentifikasi dan menetapakan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

          Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan /atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi pasien.

Contoh:

1. Ibu kejang , segera lakukan tindakan segera untuk mengatasi kejang dan segera berkaloborasi menuju ibu untuk perawatan selanjutnya.

2. Ibu tiba- tiba mengalami pendarahan , lakukan tindakan segera sesuai dengan keadaan pasien , misalnya bila kontaksi uterus kurang baik segera berikan uterotonica. Bila terindentifikasi

adanya tanda-tanda adanya sisa placent , segera berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan kuretase.

Langkah 5. merencanakan asuhan yang menyeluruh

          Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan langkah sebelumnya.

 

Contoh:

1. Kontak dini dan sesering mungkin dengan bayi.2. Mobilisasi / istirahat baring di tempat tidur.

3. Gizi(diet)

4. Perawatan perineum.

5. Buang air kecil spontan / kateter.

6. Obat penghilang rasa sakit, bila di perlukan.

7. Obat tidur , bila di perlukan.

8. Obat pencahar , bila di perlukan .

9. Pemberian methergine , jika diperlukan.

10. Tidak dilanjutkan IV , jika di berikan.

 

 

Asuhan lnjutan:

1. Tambahan vitamin atau zat besi , atau keduanya , jika di perlukan .2. Bebas dari ketidak nyamanan postpartum.

3. Perawatan buah dada.

4. Pemeriksaan laboratorium terhadap  komplikasi , jika di perlukan.

5. Rencana KB.

6. Rh immuno globulin , jika di perlukan.

7. Rubella vaccine 0.5 cc,s.c, jika di perlukan.

8. Tanda- tanda bahaya .

9. Kebiasaan rutin yang tidak bermanfaat bahkan membahayakan  .

 

 

 

 

 

Langkah 6 . Melaksanakan perencanaan

          Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efisiensi dan aman terhadap:

1. Kontak dini sesering mungkin dengan bayi.2. Mobilisasi / istirahat baring di tempat tidur.

3. Pengaturan Gizi(diet)

4. Perawatan perineum.

5. Buang air kecil spontan / kateter.

6. Obat penghilang rasa sakit, bila di perlukan.

7. Obat tidur , bila di perlukan.

8. Obat pencahar , bila di perlukan .

9. Pemberian methergine , jika diperlukan.

10. Tidak dilanjutkan IV , jika di berikan.

 

1. Pemberian tambahan  vitamin atau zat besi , atau keduanya , jika di perlukan .2. Bebas dari ketidak nyamanan postpartum.

3. Perawatan buah dada.

4. Pemeriksaan laboratorium terhadap  komplikasi , jika di perlukan.

5. Rencana KB.

6. Rh immuno globulin , jika di perlukan.

7. Rubella vaccine 0.5 cc,s.c, jika di perlukan.

8. Tanda- tanda bahaya .

9. Kebiasaan rutin yang tidak bermanfaat bahkan membahayakan  .

10. Penjelasan tentang Kebiasaan rutin yang tidak bermanfaat bahkan membahayakan .  

 

Langkah 7. Evaluasi

          Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah di berikan , ulangi kembali proses manajemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan tetapi belum efektif atau merencanakan kembali suhan yang belum terlaksana.

Contoh kasus :

          Ny. Wati sukarjo,P1AO(G1P1AO)diantar ke Unit Perawatan Nifas pada tanggal 9 September 2002 , pk.8.00 WIB . Ny. Melahirkan spontan pada tanggal 9 september 2002 pada pukul 05.00 WIB, nilai APGARA anak 9/10 , berat badan 3000 g,plasenta lengkap , perdarahan total 200cc. Tidak dilakukan episiotomi, perineum utuh.Data apalagi yang Anda butuhkan? Bagaimana rencana Anda hari ini.